Fratura do Colo do Fêmur

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Fratura do Colo do Fêmur
GENERALIDADES 
• Fraturas do quadril correspondem a 20% das cirurgias do trauma (50% são fraturas do colo) 
• Risco de fratura do quadril: 
• 40-50% mulheres 
• 13-22% homens 
• Fratura de colo: 
• 15% sem desvio 
• 85% desviadas 
Idade: 
• Homens jovens (3-5%): alta energia 
• Mulheres > 60 anos Raça e sexo: 
• Mulheres brancas são mais acometidas 
• Menos comum em negros Risco de nova fratura do quadril em 02 anos: 
• 10% mulheres 
• 5% homens 
• A 2º fratura (contralateral) é o mesmo tipo em 70% dos casos
• Ângulo entre colo e diáfise : 
• 130-135˚ 
• Anteversão : 
• 15-25
Irrigação Sanguinea : 
3 ORIGENS 
• Vasos capsulares (70%) 
• Vasos intramedulares (25%) 
• Vasos do ligamento Redondo (5%) 
Vasos Capsulares: 
• Femoral profunda – circunflexas medial e lateral – penetram a capsula – retinaculares
Primcipa: retinacular lateral – ramo da circunflexa medial 
Fatores de Risco 
Não modificáveis: 
• Idade (>60 anos) 
• Gênero (feminino) 
• Etnia (branco) 
• Fatores reprodutivos (osteoporose) 
• Histórico familiar (mãe com fratura de colo) 
Modificáveis: 
• Peso (IMC < 18,5)
• Tabagismo 
• Álcool 
• Nível de atividade física 
• Dieta e situação nutricional 
• Baixa exposição ao sol
Comorbidades: 
• HIV 
• Doença celíaca 
• Diabete melito 
• Fratura prévia 
• Hiperparatireoidismo primário 
• Anorexia nervosa 
• Doença hepática crônica 
• Doença renal crônica 
• Lesão à coluna vertebral 
• Depressão 
• Baixo peso corporal 
• Imobilidade 
• Transtornos neurológicos
• Esclerose múltipla 
• Lesão cerebral
* OSTEOPOROSE
A redução da massa óssea está presente em 84% dos pacientes com fratura do colo. 
• 1 DP: aumenta 2 vezes o risco de fratura de quadril 
• > 1,0 DP = Osteopenia 
• > 2,5 DP = Osteoporose 
• Outros transtornos metabólicos ósseos: osteomalácia, osteodistrofia renal (raros)
MECANISMO DE TRAUMA 
• QUEDA da própria altura 
• Cai e quebra?? 
• Quebra e cai??
* QUADRO CLINICO Impotência funcional ; 
Dor a mobilização 
Deformidade em rotação externa e encurtamento 
Investigar lesões associadas punho e ombro (tentativa de defesa de queda)
Obs.:
A fratura do colo do fêmur a Rotação externa é menor do que quando quebra a fratura transtrocanteriana 
Diagnóstico diferencial de fratura transtrocanteriana 
Anotações livro medcurso 
Substituição por endoprotese
Alguns ossos têm suprimento arterial precário e, portanto, a fratura em si ou a manipulação cirúrgica da fratura podem causam necrose avascular do osso, trazendo graves problemas futuros. O exemplo mais clássico é a cabeça do fêmur
Em pacientes idosos, a estratégia de escolha para tratar a fratura de colo de fêmur é a substituição da epífise femoral por uma endoprótese de quadril, de natureza metálica ou de polietileno
Essas próteses devem durar cerca de 15-20 anos, sem acarretar problemas. Por isso, num adulto jovem, vale mais a pena tratar a fratura do colo femoral sem endoprótese (mesmo correndo o risco da necrose avascular), pois a cirurgia para troca de prótese acabará sendo necessária no futuro, e este segundo procedimento é mais complicado
Fraturas de fêmur 
O fêmur é o maior e mais forte osso do corpo humano, sendo a sua principal função o suporte de carga e a marcha. Para que este osso execute a sua função de forma plena, ele precisa manter a sua forma e a sua angulação em relação à articulação do quadril, para que sirva adequadamente como braço de alavanca para a musculatura da coxa. Observe o fêmur em vista anterior e posterior
Dividimos as fraturas de fêmur em:
· Fraturas proximais (fraturas do quadril) (ex.: fratura do colo femoral, a intertrocanteriana (transtrocanteriana) e a subtrocanteriana
· Fraturas diafisarias (fraturas do fêmur propriamente dita) (ex.: ocorrem em um quadrado imaginário (“quadrado epifisário”), que tangencia a borda inferior da epífise distal e incluem as fraturas supracondilianas, condilianas e intercondilianas
· Fraturas distais (pertencentes aos grupos das fraturas de joelho) (ex.: ocorrem no corpo do fêmur entre as proximais e distais
Tratamento: geralmente cirúrgico 
FRATURA DO COLO FEMORAL INTRACAPSULAR 
Esta fratura predomina nos idosos e no sexo feminino, tendo como principal fator predisponente a osteoporose.
Mecanismo mais comum: queda da própria altura (trauma de alta energia)
O número de casos vem aumentando devido, especialmente, ao aumento da expectativa de vida. Esta fratura possui ainda uma mortalidade relativamente alta (25%), pelos problemas inerentes ao idoso acamado (pneumonia, TEP, escara de decúbito etc.), embora novos conceitos terapêuticos tenham melhorado bastante o prognóstico desta fratura
Esa fratura possui dois problemas importantes, que fazem ser suscetível a complicações:
1- Instabilidade: a cabeça e o colo do fêmur recebem o peso do corpo de forma angulada, trazendo instabilidade ao foco da fratura (tendencia ao desvio de fragmentos)
2- Necrose avascular: a cabeça do fêmur possui vascularização precária, pelas pequenas artérias retinaculares anteriores e posteriores, com uma discreta contribuição da artéria do ligamento redondo. Estes vasos são facilmente lesados durante o trauma, predispondo a necrose avascular da cabeça femoral 
Além disso, o hematoma intracapsular que se forma tem efeito compressivo sobre os vasos, contribuindo para a isquemia. Tanto a instabilidade quando a isquemia/necrose avascular contribuem o risco da pseudoartrose (não consolidação da fratura)
A suspeita clínica aparece quando nos deparamos com uma senhora idosa, com história recente de queda e dor no quadril e na coxa. Nos casos de fratura desviada, geralmente o paciente não consegue deambular nem apoiar o peso do corpo sobre o lado comprometido, por causa da dor. 
O exame físico revela rotação externa e encurtamento do membro além de impotência funcional do quadril. As radiografias em AP e perfil confirmam o diagnóstico nas fraturas desviadas FIG. 1 (Figura 2), (Figura 2).
Garden I: impactada (incompleta); 
● Garden II: completa, sem desvio;
● Garden III: desvio parcial (em varo, ou seja, com redução do ângulo colo-diafisário, que normalmente está em torno de 130º); 
● Garden IV: desvio (deslocamento) total.
Nas fraturas sem desvio, a clínica não é tão exuberante e o paciente pode conseguir sustentar peso e deambular, embora mancando (claudicação). A radiografia simples pode ser negativa ou inconclusiva nesses casos, havendo então a necessidade de um outro exame de imagem com maior sensibilidade (TC, RM, cintilografia óssea). Assim, no paciente idoso com história de queda e dor no quadril, claudicação e radiografias normais, devem ser solicitados outros exames (ex.: ressonância) para afastar a possibilidade de fratura do colo do fêmur
O prognóstico e o tratamento dependem da idade e do grau de desvio (deslocamento) da fratura. A classificação de Garden é a mais aplicada, sendo o prognóstico pior quanto maior o grau
TRATAMENTO 
O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser encarado como emergência ortopédica nas fraturas desviadas (deslocadas) em pacientes jovens e ativos (< 65 anos), executado de preferência dentro das primeiras 12h, para reduzir o risco de complicações, especialmente a necrose avascular. 
Mesmo nas fraturas Garden I e II, embora a terapia conservadora seja uma alternativa (para pacientes com risco cirúrgico proibitivo), a chance de evoluir para desvio é grande, além da necessidade de períodos prolongados de restrição ao leito, o que pode trazer uma série de complicações. Existem três opções de tratamento definitivo para as fraturas de colo de fêmur: 
1- Fixação interna
2- Endoprotese do tipo hemiartriplastia (unipolar ou bipolar)
3- Enoprótese do tipo artoplastia total 
Os pacientes com fraturas não desviadas (Garden I ou II) devem ser tratados com fixação interna, realizada pela inserção de três parafusos canulados através do colo femoral por via percutânea (sem a necessidade de acesso ao foco de fratura). Após a fixação interna, a carga é permitida após 4-6 semanasO tratamento das fraturas deslocadas (Garden III ou IV) depende da faixa etária… em pacientes com menos de 60-70 anos e ativos, a preferência é pela redução fechada + fixação interna. A prótese não é uma boa escolha, pois esses pacientes provavelmente viverão tempo suficiente para que a prótese comece a trazer problemas (15-20 anos).
Em pacientes com mais de 65 anos, geralmente sedentários ou menos ativos, a endoprótese é o procedimento de escolha, pelos resultados bem mais favoráveis (menor risco de necrose avascular e pseudoartrose) quando comparados aos da fixação interna (a não ser nos acamados). Esta estratégia também é obrigatória nos casos de complicação do tipo necrose avascular, artropatia prévia de quadril ou pseudoartrose
Endoprótese de Quadril 
Na maioria das vezes, é implantada uma endoprótese de polietileno ou metálica para fazer a substituição cabeça e colo femorais (hemiartroplastia). 
Com este método, a deambulação é mais precoce do que com a fixação interna (um grande benefício nos idosos!). 
Nos idosos, pela menor atividade física, a falha de prótese (ex.: lesão acetabular ou deslocamento) é menos provável do que em jovens... 
A hemiartroplastia pode ser do tipo unipolar (sem articulação própria) ou bipolar (com articulação própria). A segunda possui menor risco de falha, sendo indicada em pacientes entre 65-75 anos ou > 75 anos ativos. A primeira é reservada para pacientes > 75 anos, pouco ativos. 
A artroplastia total de quadril (substituição da cabeça e colo femorais e do acetábulo por duas próteses articuladas). Esta opção serve para os casos de pacientes com artropatia prévia de quadril