Aula 1 - P1 - Urgência e Emergência

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AULA 1 – P1 
Dr. Agostinho – 03/02/2020 – Resumo da aula 
Anderson Bastos - Lucas Ribeiro – Guilherme Neves 
 
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INTRODUÇÃO: 
“Sempre costumo dizer que primeiro 
precisamos engatinhar, depois caminhamos e 
subsequentemente corremos” ... nesse primeiro 
momento nós precisamos começar a 
engatinhar, e é o que faremos nessa primeira 
aula sobre “OXIGENAÇÃO E MANEJO BÁSICO 
DAS VIAS AÉREAS”. 
O manejar básico de vias aéreas é aquele em 
que qualquer profissional de saúde (enfermeiro, 
técnico de enfermagem, fisioterapeuta, médico) 
deve ter conhecimento para realizar. O que nós 
vemos muito, são médicos que se colocam em 
um patamar pensando que esse patamar básico 
não compete a ele, mas na verdade é uma forma 
de se esconder por não saber realizar 
adequadamente. 
A OXIGENAÇÃO TECIDUAL: 
Os Pulmões são ponto inicial do nosso circuito 
eles que vão carregar as hemoglobinas com 
oxigênio. Depois das hemoglobinas carregadas 
nossa vasculatura, chegando aos tecidos, onde o 
oxigênio vai ser descarregado. 
Nós vamos perceber nesse processo a 
interligação dos sistemas: respiratório, 
cardiovascular e hematopoiético. 
A importância do oxigênio é simples, ele é o 
aceptor final de elétrons, não existe vida sem 
oxigênio. 
No fim de todo o processo, nós temos como 
resultante o gás carbônico, que é transportado 
dos tecidos para os pulmões através do plasma. 
Então, o sistema respiratório vai interligar o 
sangue ao meio externo, porque é desse meio 
externo que precisamos captar o oxigênio. Uma 
vez captado, o oxigênio chega nos pulmões, é 
depositado na hemoglobina, para que ela 
carregue para os tecidos. A grande “locomotiva” 
de todo esse sistema é o coração, é ele quem vai 
atuar bombeando e fazendo com que o oxigênio 
atinja os tecidos. Isso vai resultar na formação 
de gás carbônico, que difundido no plasma 
retorna e é excretado pelos pulmões. 
O que nós precisamos entender, é que qualquer 
que seja o problema que venha a ocorrer dentro 
desse desenho esquemático, eu vou 
comprometer a oferta de oxigênio. Seja o 
problema no sistema respiratório, 
cardiovascular ou hematopoiético. 
INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA 
“É a incapacidade do meu sistema respiratório 
em captar oxigênio e/ou remover gás carbônico 
do sangue e dos tecidos”. 
De uma forma didática, se imaginarmos uma 
corrente respiratória, qualquer elo dessa 
corrente que for quebrado pode resultar em 
insuficiência respiratória. Vamos ver e discutir 
sobre os elos dessa corrente: 
Para que a gente respire, é preciso que tenha um 
disparo que pode ser voluntário ou involuntário. 
Nós respiramos involuntariamente por ação da 
ponte e do bulbo, mas se quisermos respirar de 
maneira voluntária nós vamos usar o córtex e o 
tálamo. Então, é o disparo que vai fazer com que 
o impulso elétrico caminhe pelo sistema 
nervoso periférico. Nós devemos lembrar que 
para que esse impulso elétrico chegue até a 
musculatura que responde a respiração, ele 
passa pelo N. Frênico (que inerva o Diafragma – 
surge de C3 a C5) e os nervos intercostais (de T1 
a T11). Esse impulso elétrico vai atingir a 
musculatura, se eu quero inspirar nós vamos ter 
atuação do músculo diafragma, dos músculos 
intercostais externos e a porção condral dos 
músculo intercostais internos. 
O diafragma se assemelha a duas montanhas, 
quando esse diafragma se contrai ele perde essa 
conformação, e tende a ficar retificado, quando 
ele se retifica o conteúdo abdominal desce e 
jogado para frente, nesse momento estamos 
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inspirando, é quando aumentamos o diâmetro 
da nossa caixa torácica supero inferiormente. 
Associo a isso a contração dos intercostais 
externos e a porção condral dos intercostais 
internos, que vão auxiliar na abertura do gradil 
costal, aumentando o diâmetro latero 
lateralmente e antero posteriormente. Todo 
esse mecanismo faz com que seja gerada uma 
pressão negativa, o que desencadeia a entrada 
do ar pelas vias aéreas. Para que a musculatura 
trabalhe, é preciso ter um arcabouço integro 
(ossos íntegros). 
Devemos lembrar que as vias aéreas superiores 
são: epifaringe, mesofaringe e hipofaringe; E as 
inferiores são traqueia, brônquio, bronquíolos e 
alvéolos pulmonares. 
Logo, se algo ruim acontece a musculatura, com 
o arcabouço, com as pleuras, pode haver então 
insuficiência respiratória. 
=> RESUMINDO: Então, ocorre o disparo 
nervoso, a musculatura contrai (arcabouço e 
pleuras íntegros), gera uma pressão negativa, o 
ar entra para os pulmões levando oxigênio 
(cerca de 21%), chega aos alvéolos pulmonares, 
e são os alvéolos que vão fazer com que esse 
oxigênio inspirado ganhe a corrente sanguínea, 
e a hemoglobina (presente nas hemácias) vai 
captar o oxigênio, o coração então bobeia o 
sangue e faz com que a hemoglobina leve o 
oxigênio para onde ele é necessário. -> logo, 
sempre que estivermos diante de um quadro de 
insuficiência respiratória temos que pensar qual 
elo da corrente que se fuderam. 
CLASSIFICAR A INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA (IR): 
Nós podemos classificar a insuficiência 
respiratória através do exame de gasometria 
arterial. Dentre todas as análises que a 
gasometria mostra, nós temos a pressão parcial 
de oxigênio arterial e a pressão parcial de gás 
carbônico arterial. 
Através da gasometria, podemos classificar a 
insuficiência respiratória em TIPO 1 ou 
HIPOXEMICA, que é quando nós temos uma 
pressão parcial de oxigênio arterial menor que 
60. Podemos classificar em TIPO 2 ou 
HIPERCAPNICA, quando nós temos uma pressão 
parcial de gás carbônico arterial acima de 50 
(desde que esse paciente não seja um retentor 
crônico – DPOC, PICKWICK [obeso]). E podemos 
ainda classificar em TIPO 3 ou MISTA, que é 
quando ocorre associação das duas anteriores. 
Nós podemos ainda classificar a insuficiência 
respiratória quanto a evolução, podendo ser 
aguda, crônica ou crônica-agudizada. 
CLÍNICA: 
Ao nos depararmos com um paciente que tem 
uma IR do Tipo 1, nós vamos notar como sinais 
clínicos: 
1. Dispneia; 
2. Taquidispneia; 
3. Uso de musculatura acessória; 
4. Tiragem intercostal, supra esternal e 
supra clavicular; 
5. Batimento de aletos nasais; 
6. Cianose; 
7. Sinais de liberação adrenérgica, até 
mesmo sinais de HAS; 
8. Taquicardia; 
9. Sudorese; 
10. Alteração do estado mental pela 
hipóxia (confuso, letárgico, agitado); 
Na Tipo 2, nós vamos ver um Torpor, que pode 
evoluir para narcose, ou seja, nós estamos 
retendo muito gás carbônico. Além disso, temos 
também outras características, então como 
sintomas da Tipo 2, podemos destacar: 
1. Torpor; 
2. Tremores de extremidade; 
3. Vasodilatação cutânea; 
Normalmente a do Tipo 3 se inicia com uma do 
Tipo 2, e logo depois vai haver 
comprometimento a troca de oxigênio, 
evoluindo para o Tipo 3. 
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Então, ao longo do caminhar do período, vão ser 
ensinadas normativas (sistematizações), para 
facilitar a abordagem de pacientes que mostram 
gravidade no pronto atendimento. 
Vamos imaginar que estamos na UPS de plantão 
na sala vermelha, e nesse momento chega um 
paciente se queixando de muita falta de ar. Nós 
temos logo que imaginar que “Falta de ar” 
denota alguma gravidade, pode ser que não seja 
nada, mas pode ser algo grave, nós só 
saberemos depois de examinar. 
Nosso primeiro passo assim que o paciente é 
colocado no leito é checar a segurança do nosso 
cenário (se ele for tuberculoso, se ele é vítima de 
trauma – tudo isso pode trazer riscos para a 
equipe e para que isso não aconteça é preciso 
ter um controle de cenário). Por isso, sempre 
iniciaremos qualquer abordagem controlandoo 
cenário, o que muitas vezes se resume apenas 
em EPI’S. 
Uma vez controlado o cenário, o próximo passo 
vai ser avaliar o nível de consciência. Nós vamos 
usar o princípio do AVDI: o “A” é de Alerta, o “V” 
é do paciente que só responde a estímulos 
Verbais, o “D” os que só respondem aos 
estímulos Dolorosos, e o “I” é o que não 
responde a nada, Inconsciente. Isso é 
importante pois de cara eu quero descartar a 
Inconsciência quando eu avalio a AVDI, pois a 
Inconsciência pode vir como uma parada 
cardiorrespiratória e com isso eu precisarei 
atuar de forma imediata. 
Para a aula de hoje, nós vamos descartar a 
inconsciência para o nosso paciente, vamos 
pensar que ele de certa forma ou está alerta, ou 
respondeu aos estímulos verbais ou aos 
dolorosos, ou seja, dizemos que ele se move. 
“Quem se move ganha MOVE” 
 
 
 
MOVE: 
M – MONITORIZAÇÃO 
O – OXIGENOTERAPIA 
V – VENÓCLIZE 
E – EXAME 
OBS.: quando o paciente está inconsciente 
devemos chamar por ajuda e, quando estamos 
no intra hospitalar, pedir o carrinho de parada. 
Caso estejamos no extra hospitalar, pedimos 
ajuda, pedimos o DEA, e ligamos 192 ou 193. 
MONITORIZAÇÃO: 
Através dessa monitorização nós podemos 
colher algumas informações importantes: 
• Saturação arterial (oximetria de pulso): 
o oxímetro vai no dedo, ele nos dá uma 
curva (pletismografica) em que cada 
elevação da onda condiz a um pulso e 
nos dá um valor absoluto em percentil. 
O valor de corte de saturação usado 
pelo ACLS é de 94%. 
• Traçado eletrocardiográfico: não serve 
para dar diagnóstico, para isso é 
preciso um ECG de 12 derivações, mas 
esse traçado serve para nos ajudar a 
interpretar se está bradcardico, 
taquicárdico, se é regular ou irregular. 
• Pressão arterial; 
• Temperatura; 
OBS.: é importante ficar atento aos valores de 
frequência cardíaca do oxímetro, para saber se 
está havendo um valor fidedigno, é importante 
se atentar a onda de pulso gerada pela leitura do 
oxímetro, e comparar a contagem de FC do 
oxímetro deve ser igual ou muito próxima a 
contagem do eletro. 
Logo, qualquer lugar em que for trabalhar tem 
pelo menos que ter um oxímetro, um 
esfigmomanômetro, algum aparelho (seja ele 
uma merda) que te dê algum traçado 
eletrocardiográfico ao monitor, e um 
termômetro para aferir a temperatura. 
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OXIGENOTERAPIA: 
Nós vamos precisar ofertar oxigênio para nosso 
paciente, sempre que ele tiver um valor de 
saturação menor que 94%. 
Nós temos alguns dispositivos que nos auxiliam 
na oferta de oxigênio, vamos sempre lembrar de 
cada um deles: 
a) Copo Umidificador: nós precisamos 
umidificar o oxigênio que é ofertado, esse 
copo acoplado na fonte de oxigênio vai 
conter água destilada, e as bolhas 
formadas vão servir para umidificar o ar. 
b) Fluxometro: é onde o copo umidificador é 
acoplado, ele tem uma válvula e uma 
esfera que marca o valor em L/min de 
oxigênio ofertado ao paciente. 
c) Cateter Nasal Tipo Óculos: chamado de 
“seca meleca”, ele é conectado ao 
Fluxometro e levando a fonte de oxigênio 
ao paciente. Com esse cateter nasal é 
possível ofertar de 1 a 6 L/min e aí eu mudo 
em termos de percentis o quanto de 
oxigênio eu estou a ofertar, eu saio de 21% 
(ar ambiente) chegando de 25% a 45%. Não 
é possível ofertar mais pois esse é o limite 
do dispositivo, isso denota que eu não 
posso ofertar oxigênio em altas pressões 
para o meu paciente que está fudido com 
cateter nasal tipo óculos, nesses casos eu 
preciso pensar em outro dispositivo. É a 
interface mais usada quando se deseja 
aportar um baixo fluxo de O2. 
OBS.: então, a escolha do meu dispositivo 
depende primeiro da disponibilidade (se o seu 
fundo de quintal só tiver um tipo, você usa 
aquele), e também vai depender do contesto 
clínico do paciente, e a tolerância do paciente 
para com o dispositivo. 
d) Máscara Tipo Venture: essa máscara é 
muito interessante pois é possível ter uma 
fração inspirada de oxigênio muito 
fidedigna, e é ajustada de acordo com a cor 
do dispositivo que você escolhe para 
acoplar (existe um conjunto de cinco 
dispositivos, com 5 cores, para se acoplar à 
máscara – no próprio dispositivo, cada cor 
vem indicando com a FO2 e vem indicando 
a quantos L/min você deve colocar o 
Fluxometro). 
e) Máscara Facial Simples; 
f) Máscara Com Reservatório, Não 
Reinalante: a máscara que contém um 
reservatório eu consigo ofertar frações 
inspiradas maiores de oxigênio. A não 
reinalante significa que, quando eu expiro, 
ela tem um mecanismo valvular que 
permite a saída do ar expirado com CO2 
(impede que ele retorne), e quando eu 
inspiro a válvula se fecha e eu não inspiro o 
mesmo gás carbônico que eu inspirei. 
g) Máscara com Reservatório, com 
Reinalação Parcial: aqui a única diferença 
para a anterior é que não tem o 
mecanismo valvular. Muito usada no pré-
hospitalar pelos bombeiros. 
h) OBS.: nas máscaras com reservatório nós 
não podemos utilizar baixos fluxos, porque 
o paciente vai ficar respirando o conteúdo 
do reservatório plástico, se eu não aportar 
uma quantidade suficiente de oxigênio – 
ou seja, se o paciente respirar mais do que 
está chegando – você vai sufocar o 
paciente. 
i) Máscara Tipo Tenda: essa é que 
normalmente nós vemos na terapia 
intensiva, na sala de emergência. 
Então, o importante é interpretar que os 
dispositivos como a máscara tipo tenda e a com 
reservatório permitem que eu oferte um 
quantitativo bacana de oxigênio para o 
paciente. Em contrapartida o cateter nasal tipo 
óculos, máscara tipo venture e a facial simples já 
não permitem um aporte grande de oxigênio. 
Por isso, eu preciso entender qual dispositivo eu 
preciso para aquele determinado paciente, por 
exemplo, não dá para colocar um seca meleca 
em um paciente grave. 
� Então, nós já monitorizamos, vamos optar 
por oxigeno terapia úmida suplementar (se 
necessário), utilizando-se o valor de corte 
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de 94%. A forma mais simples de corrigir 
uma quebra nos elos da nossa corrente é 
ofertar mais oxigênio – se quebra um 
desses elos eu preciso aumentar a minha 
oferta de oxigênio (sair de 21% e chegar 
até 80% se for o caso). 
 
VENÓCLIZE: 
 É um acesso venoso periférico. 
 
EXAME: 
Quando falamos em exame, não estamos 
falando de exames complementares, estamos 
falando da avaliação que o médico vai fazer. 
Essa avalição passa primeiro pela avaliação da 
patencia das vias aéreas, porque muitas vezes 
eu vou ter uma via aérea que não está pérvia. A 
principal causa de obstrução de vias aéreas em 
um paciente clínico é a queda de língua (ela 
acontece por exemplo no caso de um paciente 
hipoxemico que já chega comatoso e por isso 
desencadeia queda de língua – perde-se o tônus 
muscular e a língua cai tocando a parede 
posterior da faringe e o ar não passa), outras 
causas de obstrução vão ser: corpo estranho, 
trauma direto. 
Diante de uma situação em que eu tenho 
comprometimento da patencia das vias aéreas, 
eu preciso fazer com que aquela via aérea se 
torne novamente patente... porque se não, por 
mais que eu suplemente oxigênio, ele não vai 
chegar onde eu quero. Por isso, eu tenho que 
abrir mão de alguma coisa básica para tornar 
aquela via aérea pérvia – pode ser feita com as 
manobras manuais, 
a) Manobras Manuais: são manobras que 
visam retirar a língua da parede posterior 
da faringe. Uma delas á a inclinação da 
cabeça com elevação do queixo, ou temos 
a manobra de inclinação da cabeça com 
elevação e tração da mandíbula. Lembrar 
sempre que, quando eu suspeito de 
traumatismo raquimedular, ou já tenho 
ciência disso, eu não posso inclinar a 
cabeça,nesses casos eu só faço elevação 
do queixo ou elevo e traciono a mandíbula, 
sem inclinar a cabeça. A manobra é um 
trampolim para uma conduta mais 
especifica caso necessário. 
Existem também dispositivos básicos que eu 
posso usar para que, além de abrir, manter 
continuadamente aberta aquela via aérea, sem 
que eu precise de esforço (apenas a inserção do 
dispositivo). 
b) Cânula Orofaríngea: entra pela boca e se 
aloja na faringe. O certo é que o seu serviço 
te disponibilize um conjunto com todos os 
tamanhos, para que você possa medir qual 
se adequa ao tamanho do paciente. A 
gente faz a medida da seguinte forma, a 
distância entre a boca e o ângulo da 
mandíbula (ou também pode ser até o lobo 
da orelha), e eu vejo qual a cânula de 
tamanho ideal para o doente. A 
contraindicação para cânula orofaríngea é 
em pacientes que tem o reflexo nauseoso 
preservado, eles vão ter náuseas e até 
vomitar... injuria facial não é 
contraindicação, pode ser preditor de 
dificuldade para introdução da cânula, mas 
não de contraindicação. Nós temos duas 
técnicas para introdução da cânula, 
idealmente vamos hiperestender a cabeça 
(desde que não exista contra indicação – 
trauma raquimedular), pegar a 
extremidade distal da cânula, com a parte 
côncava voltada para o céu da boca, vamos 
abrir a boca (manobra de contar dinheiro) 
e explorar a cavidade oral, eu vejo que não 
tem nenhum corpo estranho e posso 
começar a introduzir o dispositivo, vou 
iniciar a introdução com a ponta voltada 
para o palato, vou passar sentindo o palato 
duro, e quando chegar e sentir o palato 
mole eu viro a cânula (agora a parte 
convexa está para o céu da boca), e aí é só 
acabar de descer. E uma outra forma é 
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utilizando o abaixador de língua, como na 
maioria das vezes ninguém tem um 
abaixador de língua nós usamos o 
indicador, é uma técnica indicada para 
crianças com até 8 anos que não tem 
palato duro completamente formado, 
nesse caso você não roda a cânula, já entra 
com ela na posição. 
 
c) Cânula Nasofaríngea: ela entra pelo nariz e 
se aloja na faringe. O correto também é 
que o serviço tenha um conjunto que 
disponibilize vários tamanhos de cânula 
para que seja escolhido o ideal, a 
mensuração do tamanho vai da aleta nasal 
até o lobo da orelha. Ela é muito bem 
tolerada em pacientes lúcidos, logo ela é 
uma boa escolha quando o paciente tem 
reflexo nauseoso e você não consegue 
introduzir a cânula orofaríngea. A única 
contraindicação formal para esse 
dispositivo é a suspeição ou certeza de 
fratura de base de crânio. No momento de 
introduzir, vamos olhar se não há desvio de 
septo, e caso tenha desvio ou outro fator 
relevante vamos optar por escolher a 
narina melhor (mais viável para 
introdução), vamos introduzir fazendo 
movimento rotacional até introduzir por 
inteiro. É importante sempre lembrar de 
lubrificar a cânula Nasofaríngea (gel 
anestésico – lidocaína geleia, KY). Se eu não 
consigo na narina direita eu posso tentar 
na esquerda, é possível que sangre. 
 
d) E nós temos, para finalizar, o procedimento 
de ventilação com pressão positiva, as 
vezes nós temos um bacinete bradipneico, 
uma IR tipo 3 (hipoxemico e hipercapnico), 
eu não vou conseguir transportar esse 
paciente apenas com oxigenioterapia 
suplementar, eu preciso ventilar. A forma 
básica de se fazer isso é com o uso de um 
dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu). 
 
e) Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara: 
formado por uma bolsa, um reservatório, 
uma válvula e uma máscara. Sempre que 
eu utilizar esse dispositivo, ele deve ter um 
reservatório e eu devo enriquecê-lo com 
oxigênio umidificado. Eu não consigo 
ventilar esse paciente se a via aérea não 
estiver pérvia, por isso eu preciso sempre 
ter certeza de que esse fator está em 
ordem. E posso ventilar usado 
paralelamente uma manobra manual ou 
eu posso ventilar por um dispositivo básico 
(cânula oro ou naso), e se o paciente 
estiver entubado eu posso também utilizar 
o ambu acoplado no tubo (não tem 
máscara). Ela pode ser realizada tanto com 
um único socorrista ou com dois. A 
máscara lembra um triangulo e deve ser 
bem acoplada a anatomia do rosto, 
devemos segurar a máscara fazendo um 
“C” (com os dedos na maneira de segurar) 
acima da máscara e um “E” na parte 
inferior da máscara para firmar a máscara, 
ou seja, o “C” veda a máscara e o “E” vem 
por baixo do mento ajudando esse vedar e 
também fazendo hiperextensão da cabeça 
para que a via aérea fique pérvia. Não há 
necessidade de apertar a bolsa do ambu 
até o talo, pode ser feita uma ventilação a 
cada 5-6 segundas. Quando é feito com 
dois socorristas um fica lateral ao paciente 
e é ele que vai apertar o ambu, e o outro 
vai ficar atrás do paciente e vai fixar a 
máscara com as duas mãos (dois “C” e dois 
“E”), isso torna a ventilação mais fidedigna. 
É preciso sempre lembrar de verificar se a 
via aérea está pérvia, se tiver obstruído nós 
não vamos conseguir ventilar nunca.