Ficha de Avaliação - Massoterapia

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BÔNUS 1 – WORKSHOP UMA NOVA VISÃO DA MASSAGEM – MÉTODO NATÁLIA TANAKA 
 
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# BÔNUS 1 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
Data: 
 
✓ IDENTIFICAÇÃO 
Nome completo: 
Data de Nascimento: Idade: 
Endereço Completo: 
Cidade: Estado: CEP: 
CPF: RG: 
Profissão: 
Estado Civil: 
Telefone: 
E-mail: 
Como conheceu o meu serviço? 
 
✓ HISTÓRIA CLÍNICA 
Diagnóstico Clínico: 
 
 
Queixa Principal: 
 
BÔNUS 1 – WORKSHOP UMA NOVA VISÃO DA MASSAGEM – MÉTODO NATÁLIA TANAKA 
 
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Na figura abaixo, indique os locais que você sente dor: 
 
 
 
 
Assinale com “A” (atualmente) ou “P” (passado) se você tem ou teve qualquer uma das seguintes 
condições patológicas: 
 
|__| Infecção ou Inflamação aguda |__|Lesões cutâneas |__| Febre 
|__| Alergias |__| Hipertensão |__| Diabetes 
|__| AVC (derrame) |__| Epilepsia |__| Tontura 
|__| Doença renal |__| Hepatite |__| Marcapasso 
|__| Doença cardiovascular |__| Câncer |__| HIV 
|__| Hemorragias |__| Varizes |__|Trombose, embolia 
|__| Fraturas ósseas |__| Claustrofobia |__| Síndrome do Pânico 
|__| Depressão |__| Fibromialgia |__| Outros 
 
 
Pratica algum tipo de exercício físico? |__| Sim |__| Não 
 Qual(is)? Frequência? 
 
 
Toma algum medicamento? |__| Sim |__| Não 
Qual(is)? Finalidade? 
 
BÔNUS 1 – WORKSHOP UMA NOVA VISÃO DA MASSAGEM – MÉTODO NATÁLIA TANAKA 
 
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Já fez alguma cirurgia? |__| Sim |__| Não 
Qual(is)? Há quanto tempo? 
 
 
Está gravida atualmente? |__| Sim |__| Não 
 Há quanto tempo? 
 
Fuma? |__| Sim |__| Não 
 
Bebe? |__| Sim |__| Não 
 
Usa lente de contato? |__| Sim |__| Não 
 
 
✓ EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
 
✓ EXAME FÍSICO: 
 
 
✓ AVALIAÇÃO SUBJETIVA DE DOR: