Apostila Saúde Coletiva

Prévia do material em texto

SAÚDE COLETIVA
PROF.A MA. MARIA CECILIA MEREGE
Prof. Me. Ricardo Benedito de Oliveira
REITOR
 (
Reitor:
Prof. Me. Ricardo Benedito de 
Oliveira
Pró-Reitoria Acadêmica
Maria Albertina Ferreira do 
Nascimento
Diretoria EAD:
Prof.
a 
Dra. Gisele Caroline 
Novakowski
PRODUÇÃO DE
 
MATERIAIS
Diagramação:
Alan Michel Bariani 
Thiago Bruno Peraro
Revisão Textual:
Fernando Sachetti Bomfim 
Marta Yumi Ando
Produção Audiovisual: 
Adriano Vieira Marques 
Márcio Alexandre Júnior Lara 
Osmar da Conceição Calisto
Gestão de Produção:
Aliana de Araújo Camolez
)Prezado (a) Acadêmico (a), bem-vindo
(a) à UNINGÁ – Centro Universitário Ingá.
Primeiramente, deixo uma frase de Sócrates para reflexão: “a vida sem desafios não vale a pena ser vivida.”
Cada um de nós tem uma grande responsabilidade sobre as escolhas que fazemos, e essas nos guiarão por toda a vida acadêmica e profissional, refletindo diretamente em nossa vida pessoal e em nossas relações com a sociedade. Hoje em dia, essa sociedade é exigente e busca por tecnologia, informação e conhecimento advindos de profissionais que possuam novas habilidades para liderança e sobrevivência no mercado de trabalho.
De fato, a tecnologia e a comunicação têm nos aproximado cada vez mais de pessoas, diminuindo distâncias, rompendo fronteiras e nos proporcionando momentos inesquecíveis. Assim, a UNINGÁ se dispõe, através do Ensino a Distância, aproporcionarumensinodequalidade, capaz de formar cidadãos integrantes de uma sociedade justa, preparados para o mercado de trabalho, como planejadores e líderes atuantes.
Que esta nova caminhada lhes traga muita experiência, conhecimento e sucesso.
© Direitos reservados à UNINGÁ - Reprodução Proibida. - Rodovia PR 317 (Av. Morangueira), n° 6114
 (
3
) (
3
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
 
01
)U N I D A D E
ENSINO A DISTÂNCIA
DISCIPLINA:
SAÚDE COLETIVA
SAÚDE COLETIVA: CONCEITOS E HISTÓRIA
PROF.A MA. MARIA CECILIA MEREGE
SUMÁRIO DA UNIDADE
INTRODUÇÃO	5
1. O QUE É SAÚDE COLETIVA E CONCEITOS INICIAIS	6
1.1. SAÚDE E SUAS INTERFACES	6
1.1.1. SAÚDE COLETIVA	6
1.2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO PROCESSO SAÚDE–DOENÇA	9
1.2.1. A DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA	14
1.3 HISTÓRIA DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE: QUADRO SANITÁRIO E TRANSIÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS NO BRASIL	16
1.3.1 DO DESCOBRIMENTO DO BRASIL ATÉ À CHEGADA DA FAMÍLIA REAL (1500 A 1889)	17
1.3.2. DA PROCLAMAÇÃO DA REPÚBLICA ATÉ 1930	20
1.3.3. A ERA VARGAS OU PERÍODO DA SEGUNDA REPÚBLICA (1930 – 1945)	24
1.3.4. PERÍODO DA REDEMOCRATIZAÇÃO OU DESENVOLVIMENTISTA (1945 – 1963)	26
1.3.5. PERÍODO DO REGIME MILITAR (1964 – 1984)	28
1.3.5.1. REFORMA SANITÁRIA	33
1.3.6. PERÍODO DA NOVA REPÚBLICA (1985 – 1988)	33
CONSIDERAÇÕES FINAIS	36
WWW.UNINGA.BR	4
INTRODUÇÃO
Bem-vindo(a), caro(a) aluno(a).
A saúde coletiva é um campo de conhecimentos e práticas que tem estado presente em muitos trabalhos, seja ao longo dos anos que medeiam a sua institucionalização no final dos anos 1970 seja ainda nos dias atuais. Em seu trabalho, Foucault (1979) registra as origens da medicina social, vinculada à polícia médica na Alemanha, à medicina urbana na França e à medicina da força do trabalho na Inglaterra. Essas três formas defendem a tese de que, com o capitalismo, ocorreu a passagem da medicina privada à medicina coletiva, desenvolvendo-se em fins do século XVIII e início do XIX e socializando o primeiro objeto, que foi o corpo como força de produção e força de trabalho. Isso só foi levado a sério na segunda metade do século XIX, quando se criam condições para a emergência da medicina social, devendo a medicina intervir na vida política e social, apontando os obstáculos que impedem o funcionamento normal do processo vital com vistas a afastá-los.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Logo, a saúde coletiva assume um papel político e técnico, visando à reformulação do setor saúde e à concepção da saúde como um direito do cidadão e dever do Estado, devendo a participação ser efetivada na busca pela implementação de uma política de recursos humanos em saúde coletiva, associada às condições de saúde da população e de incentivo à pesquisa.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), ao definir saúde como o completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas como a ausência de doenças, resvalou para uma concepção de saúde como um estado absoluto, cujo objetivo é a qualidade de vida. Sendo assim, trata-se de uma questão que ocupa a atenção de muitas pessoas, governos, empresas e comunidades, visto que, além de corresponder ao estado de vida, também é o modo como a pessoa leva a vida.
Vale ressaltar que a saúde contempla três dimensões: o estado vital, o setor produtivo e a área do saber, as quais são extremamente essenciais na identificação dos problemas e necessidades de saúde, bem como na explicação e modo de organização para enfrentamento dos problemas relacionados à saúde.
É um componente da economia, já que produz bens e serviços e hospitais, laboratórios, clínicas, centros e unidades básicas de saúde são estabelecimentos que ofertam serviço de saúde. Ao mesmo tempo, existem indústrias farmacêuticas, de equipamentos, vacinas, materiais médico- cirúrgicos, assim como empresas que comercializam planos de saúde e instituições responsáveis pela gestão, como o Ministério da Saúde e as Secretarias municipais e estaduais. Uma parte dessas organizações presta serviços de saúde; a outra parte produz bens, como medicamentos, vacinas e equipamentos.
 (
 
EDUCAÇÃO
 
A
 
DISTÂNCIA
)
 (
20
) (
WWW.UNINGA.BR
)
1. O QUE É SAÚDE COLETIVA E CONCEITOS INICIAIS
1.1. Saúde e suas Interfaces
Antes de ser trabalhada a expressão “Saúde Coletiva”, vale ressaltar que o termo saúde designa um conceito rico e complexo, de grande interesse filosófico, científico e prático.
Sendo assim, vale relembrar a definição mencionada na Introdução, segundo a qual a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1949, logo após a Segunda Guerra Mundial, conceituou saúde como o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças.
Essa definição é utópica, já que o homem nunca será completo: ele está sempre em busca de sua felicidade e aperfeiçoamento. No entanto, a definição acerta ao dizer que saúde não é a simples ausência de enfermidades.
Pelo que já se percebe, são várias as dimensões ou facetas do conceito de saúde, reconhecidas por diversos autores. Veja algumas:
I. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A questão conceitual da saúde como problemática filosófica (ou, mais precisamente, epistemológica), crucial para o reconhecimento dos saberes sistemáticos referidos a questões de vida, funcionalidade, competência, sofrimento, dor, aflição, incapacidades, restrições vitais e morte.
II. A saúde como fato, atributo, função orgânica, estado vital individual ou fenômeno natural, definido, negativamente, como a ausência de doenças e incapacidade ou, positivamente, como funcionalidades, capacidade, necessidades e demandas.
III. A medida da saúde no sentido de avaliação do estado de saúde da população, indicadores demográficos e epidemiológicos, análogos de risco, competindo com estimadores econométricos de salubridade ou carga de doença.
IV. O valor da saúde e, nesse caso, tanto sob a forma de procedimentos, serviços e atos regulados e indevidamente legitimados como mercadoria, quanto sob a forma de direito social, serviço público ou bem comum, por parte da cidadania global contemporânea.
V. A práxis da saúde, como conjunto de atos sociais de cuidado e atenção a necessidades e carências de saúde e qualidade de vida, conformados em campos e subcampos de saberes e práticas institucionalmente regulados, operados em setores de governo e de mercados, em rede sociais e institucionais.
1.1.1. Saúde coletiva
A saúde coletiva pode ser definida como um campo de produção de conhecimentos voltados à compreensão da saúde e à explicação de seus determinantes sociais, bem como ao âmbito de práticas direcionadas, prioritariamente, à sua promoção, prevenção deriscos e ao cuidado com agravos e doenças. Volta-se, ainda, à reorientação da assistência e à melhoria da qualidade de vida, privilegiando mudanças nos modos de vida e nas relações entre pessoas e instituições envolvidas no cuidado à saúde da coletividade, gerida pelo Estado.
Essa área busca entender a saúde/doença como um processo que se relaciona com a estrutura da sociedade, o homem como ser social e histórico, e o exercício das ações de saúde como uma prática social permeada por prática técnica que é, simultaneamente, social, sofrendo influências econômicas, políticas e ideológicas.
O objeto não é apenas o indivíduo, mas, sobretudo, os grupos sociais; portanto, a coletividade.
Embora a saúde coletiva, historicamente, tenha sido constituída, principalmente, por médicos, outros profissionais, como cientistas sociais, enfermeiros, odontólogos, farmacêuticos e também agentes oriundos de outras áreas do conhecimento (como engenheiros, físicos e arquitetos), contribuíram para sua construção. Trata-se, portanto, de uma área multiprofissional e interdisciplinar.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A Saúde Pública está ligada ao setor governamental e é voltada para os problemas de saúde que atingem a coletividade.
	a) A saúde, enquanto estado vital, setor de produção e campo de saber, está articulada à estrutura da sociedade através das suas instâncias econômicas e político-ideológicas, apresentando, portanto, uma historicidade.
	b) As ações de saúde (promoção, proteção, recuperação, reabilitação) constituem uma prática
social e trazem consigo as influências do relacionamento dos grupos sociais.
	c) O objeto da Saúde Coletiva é construído nos limites do biológico e do social e compreende a investigação dos determinantes da produção social das doenças e da organização dos serviços de saúde e o estudo da historicidade do saber e serviços de saúde e o estudo da historicidade do saber e das práticas sobre os determinantes. Nesse sentido o caráter interdisciplinar desse objeto sugere uma integração no plano do conhecimento, e não no plano da estratégia, de reunir profissionais com múltiplas formações.
	d) O ensino da Saúde Coletiva envolve a crítica permanente dos sucessivos projetos de redefinição das práticas de saúde surgidos nos países capitalistas, que têm influenciado a reorganização do conhecimento médico e a reformulação de modelos de prestação de serviços de saúde: Reforma Sanitária, Medicina Social, Medicina Integral, Medicina Preventiva e Medicina comunitária.
· Na medicina social o foco era a arte de conservar a saúde do homem, intervindo diretamente na sociedade e sofrendo influencias desta, tendo como finalidade o estudo e a cura das doenças, estando envolvido também na elaboração de leis.
· A reforma sanitária envolve ações de saúde e saneamento voltadas para o espaço
urbano e o controle de epidemias seguidas do desenvolvimento do Estado Nacional
· O modelo de medicina preventiva divide-se em medicina integral e medicina comunitária, as quais propuseram uma rearticulação dos conhecimentos biomédicos na dimensão social e populacional do adoecimento, ampliando a concepção do processo saúde- doença e seus determinantes que a medicina clinica vinha construindo quando enfatizava uma abordagem individual e biomédica.
	e) O processo ensino-aprendizagem não é neutro. Representa um momento de apropriação do saber pelo educando e pode ser acionado como prática de mudança ou de manutenção.
	f) O conhecimento não se dá pelo contato com a realidade, mas pela compreensão de suas
leis e pelo comprometimento com as forças capazes de transformá-la
	g) A participação ativa e criativa do educando e do educador no processo ensino-aprendizagem pressupõe o privilegiamento de uma prática pedagógica fundamentalmente dialógica e antiautoritária, na qual o aluno não se limita a receber conteúdos emitidos pelo professor. Ou seja, tanto o aluno como o professor aproveitam-se do momento para problematizar a realidade, o modo de pensa-la e o próprio processo de produção-transmissão-apropriação do conhecimento.
	h) Ensino da Saúde Coletiva remete a uma concepção ampla de prática. Nela se incluem a prática técnica, a prática teórica e a prática política, entendidas como dimensões da prática social. Nessa perspectiva, as práticas exercidas pelos alunos e professores tendem a se articular com os movimentos mais amplos das forças sociais.
	i) O conceito de inserção no complexo de saúde admite a participação de docentes e discentes em distintos níveis políticos -administrativos, técnico-administrativos e técnico- operacionais. A análise das práticas de saúde desenvolvidas pode delinear como prática pedagógica a prática das mudanças no complexo de saúde.
	j) O conceito de participação em saúde transcende o envolvimento dos grupos interessados no âmbito do planejamento, gestão e avaliação das ações de saúde. Esse conceito passa pela democratização da vida social, o que implica a ação organizada sobre o processo político.
Quadro 1 – Saúde Coletiva: quadro técnico de referência. Fonte: Paim (1982).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Por conseguinte, convém conhecer o significado de “políticas públicas”, “níveis de atenção à saúde”, “cuidados primários em saúde”, “atenção primária em saúde” e “atenção básica”, todos termos que nos acompanharão até o final deste material.
· Políticas públicas: são diretrizes que visam a nortear gestores e profissionais quanto às ações em determinada área da vida social, na busca de resultados de saúde voltados a determinadas situações de saúde ou a populações específicas. Sua formulação envolve a discussão entre vários atores da sociedade: governo, legisladores, representantes de associações civis e setores produtivos (comércio, indústria, transporte, entre outros), a fim de se obter um consenso, com várias proposições legisladas, isto é, transformadas em leis. Um bom exemplo é a Política Nacional do Idoso, a qual prevê ações que vão desde a assistência à saúde dessa população até à gratuidade no transporte público. Além dela, tem-se a Política Nacional da Atenção Básica, a Política Nacional de Promoção da Saúde, a Política Nacional de Humanização, entre outras a serem mencionadas no decorrer da apostila.
· Nível de atenção à saúde: trata-se da divisão dos serviços de saúde com base em suas características e complexidade tecnológica. Essas tecnologias podem ser divididas em: leve (calcada nas relações interpessoais, como técnicas de entrevistas), leve - dura (saberes estruturados, como a administração e a epidemiologia) e dura (uso de equipamento e normas institucionais). Todos os serviços de saúde utilizam três tipos de tecnologia, mas, em muitos deles, um ou dois tipos é/são mais relevante(s). No Brasil, temos três níveis de atenção: a atenção básica, com os serviços de vigilância em saúde e as Unidades Básicas de Saúde (UBS); a atenção secundária ou média complexidade, com os hospitais gerais e os ambulatórios; e a atenção terciária ou alta complexidade, com os hospitais e os serviços especializados (caso daqueles voltados para o tratamento de doenças específicas, como o câncer). Há descrito por alguns autores, ainda, a atenção quaternária, que seria a especialização da especialização, como a medicina nuclear.
· Cuidados primários em saúde: são definidos como cuidados de elevada complexidade tecnológica, alta penetração na comunidade, alta resolutividade dos problemas das populações, sendo socialmente aceitáveis. Os cuidados primários também se devem configurar como principal e primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, além de proporcionarem serviços de proteção da saúde, cura e reabilitação. Esse termo foi cunhado na Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários de Alma-Ata, em 1978.
· Atenção primária em saúde: forma de se reorganizarem os serviços de saúde, tendo os cuidados primários como estruturadores do sistema de saúde. Prevê a participação ativa da comunidade e de profissionais em sua organização e gestão e tem foco em um sistema desaúde (como no caso do Sistema Único de Saúde (SUS)).
· Atenção básica: denominação usada no Brasil, é equivalente à Atenção Primária em Saúde.
1.2. Evolução Histórica do Processo Saúde–Doença
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A saúde e a doença sempre estiveram presentes na vida dos seres vivos e, desde os primórdios, buscaram-se explicações para se compreender tais eventos, com base nos conhecimentos daquele determinado momento histórico.
Sendo assim, nos primórdios da civilização, a saúde apresentava uma “visão mágica”, sendo vista como algo natural. Portanto, não havia necessidade de se explicá-la; ela simplesmente acontecia. Já a doença, ou outros agravos de saúde, podia ser compreendida de duas formas: ou ela era provocada por situações nas quais se podiam claramente identificar a causa e o efeito (como em quedas ou ataques de animais) ou a doença possuía uma causa “misteriosa”, sobrenatural, não identificável (como as doenças transmissíveis e outras disfunções orgânicas, como doenças provocadas por deficiências nutricionais). Nesse caso, o sobrenatural explicava tudo o que os humanos não podiam compreender, em razão das limitações tecnológicas.
As doenças eram vistas como castigo dos deuses sobre as pessoas e sobre as populações que haviam falhado em cumprir suas obrigações morais e religiosas perante sua comunidade. Como estavam ligadas aos deuses, era papel dos sacerdotes ajudar os doentes e guiá-los na procura pela cura.
Nessa época, a sociedade já tinha hábitos que a protegiam contra o adoecimento, tais como: enterrar os dejetos, beber água limpa e se abrigar do frio e do calor intensos. Esses hábitos eram resultado da observação da natureza e da influência dela sobre as pessoas.
Já na civilização grega do século V a.C., a saúde e a doença foram explicadas a partir de conclusões advindas da observação atenta do homem, de seus costumes e suas relações com a natureza. Nesse período, Hipócrates, médico considerado o pai da medicina, descreveu como o modo de vida dos homens e sua relação com a natureza podiam resultar em uma vida saudável ou em adoecimento, além de orientar, de modo prático, como os homens deveriam viver se quisessem evitar o adoecimento: com moderação. Hipócrates defendia que a saúde era resultado do equilíbrio entre o homem e seu meio. Suas observações, a respeito do papel da natureza no desenvolvimento das doenças, influenciaram a organização dos espaços nas comunidades gregas em relação ao descarte de dejetos, ao acesso à água limpa, à higiene pessoal e à moradia.
Esses conhecimentos foram praticados no Império Romano a fim de se garantir a salubridade, com construções que perduram até hoje.
Na Pérsia, atual Irã, existiam hospitais onde as doenças eram separadas em virtude dos sintomas apresentados. A higiene e a alimentação eram fatores importantes no tratamento dos doentes, e as pessoas que lá trabalhavam eram treinadas para as suas funções. Medidas de proteção coletiva, escoamento de esgoto e separação da água potável também eram comuns nas grandes cidades.
Na Idade Média, conhecida como Idade das Trevas (séculos V a XV), marcada pela presença onipotente da Igreja, a qual dominou e enclausurou o conhecimento científico até então, toda e qualquer teoria que explicasse a vida sem se referir a Deus era considerada blasfêmia.
Nesse período, a organização das populações em feudos-comunidade girava em torno do senhor feudal, dono das terras e da população que nela habitava – fato que levou ao crescimento desordenado das cidades, gerando elevado aglomerado populacional. As cidades já não possuíam mecanismos para garantir o mínimo de higiene, o que gerava um ambiente ideal à proliferação de doenças transmissíveis e desembocava na expansão de doenças epidêmicas de grandes proporções, como a peste bubônica, o tifo e a varíola.
Devido à forte influência da Igreja na vida social, a doença passou a ser o foco das atenções, sendo considerada castigo divino, resultado da desobediência às normas da Igreja ou da impureza da alma, podendo ser curada somente se houvesse vontade divina para tal. Como exemplo disso, cite-se o tratamento conferido aos doentes mentais, os quais, considerados possuídos pelo demônio, eram queimados em praça pública, como parte do processo de “purificação” de suas almas.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Por cerca de dez séculos, as cidades ficaram à deriva no que diz respeito às regras sanitárias. Somente próximo ao fim da Idade Média, algumas medidas sanitárias foram tomadas a fim de melhorar a saúde da população, como a proibição de jogar animais mortos e restos de alimentos nas vias públicas. Nesse momento, também começou a tomar forma a Teoria dos Miasmas, que relacionava transmissão de doenças aos “maus ares” ou ares pútridos. Acreditava-se que o ar das casas e cidades era infectado e capaz de transmitir doenças. Com base nisso, a medicina utilizava os recursos que considerava corretos. Um exemplo: a peste bubônica, doença transmitida pela pulga do rato, foi causa de epidemias que dizimaram milhares de pessoas. Como os médicos acreditavam que a transmissão se dava pelo ar, esses mesmos médicos, ao visitarem os doentes, usavam vestimentas especiais que cobriam todo o corpo, além de uma máscara com um longo “bico”, que possuía ervas aromáticas em sua ponta e visava a “purificar” o ar contaminado.
Atualmente, ainda é possível identificar populações que explicam o adoecimento como sendo evento ligado ao poder divino e que desenvolveram rituais de cura a partir dessa concepção. Pense no Brasil, que é um País onde a religiosidade é muito presente no cotidiano das pessoas e onde se recorre a vários rituais na busca pela cura de doenças, rituais que podem ser utilizados paralelamente aos tratamentos tradicionais. Medicina moderna? Quantas vezes não se fazem cultos, novenas e outros rituais pela recuperação de um membro da família?
No Renascimento (a partir do século XV), houve uma ruptura entre a Igreja e o poder político, gerando mudanças importantes à sociedade ocidental. Com as Grandes Navegações, os europeus chegaram ao continente americano, onde encontraram novas civilizações (maia e asteca) e diversas populações indígenas. Nesse encontro, foram trocadas diversas doenças originárias das Américas e outras tantas originárias da Europa.
Reiniciaram-se as pesquisas na área da ciência no intuito de se compreender o funcionamento do mundo e do homem. Os estudos biológicos cresceram rapidamente, desde o desenvolvimento de teorias e equipamentos que auxiliassem na pesquisa de fenômenos naturais, como o funcionamento do corpo humano.
Pela primeira vez, a dissecação do corpo humano não foi considerada pecado, e vários estudos gregos e islâmicos foram resgatados, o que possibilitou aos cientistas europeus o conhecimento do interior do homem e a compreensão das relações entre os órgãos, ainda que de forma incipiente. A analogia entre o funcionamento do corpo humano e algumas máquinas era prática frequente entre os pesquisadores; daí a gênese da ideia de que a doença é um “defeito” da máquina humana, sem relação com o meio externo.
A teoria dos Miasmas ainda era forte à época, inclusive, os códigos sanitários foram estabelecidos visando a sanear as cidades. Porém, controvérsias em relação à origem das doenças começaram a surgir, tendo-se, de um lado, os cientistas que acreditavam que as doenças resultavam do contato exclusivo entre as pessoas, e, do outro, os cientistas que acreditavam ser o ambiente social um de seus principais causadores.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)O Renascimento foi uma revolução da cultura, das artes e da ciência na Europa, que influenciou todo o Ocidente, além ter sido um contraponto ao obscurantismo da Idade Média. Vários nomes ilustres da época são conhecidos até hoje, como Leonardo da Vinci, homem de múltiplos talentos: pintor, cientista e inventor. Com sua visão grandiosa sobre o futuro do homem, influencia diversos cientistas e artistas até hoje.
No Iluminismo, com a Revolução Industrial da segunda metade do séculoXVIII na Inglaterra, nasce uma nova forma de produção de bens de consumo, baseada na produção em larga escala, no uso de tecnologia e no emprego de grande quantidade de trabalhadores. Assim, desloca-se a força de trabalho das zonas rurais para as cidades, alterando-se a relação entre empregados e empregadores: aos empregadores, coube a riqueza, e, aos empregados, couberam péssimas condições de vida.
Nesse período, surge a Medicina Social, responsável por discutir o processo de adoecimento a partir das condições de vida das pessoas e propor formas de atuação para o controle das doenças e mortalidade. Tais formas extrapolavam a prática médica, compreendendo, inclusive, intervenções sobre a moradia dos trabalhadores e garantia de melhor alimentação a eles. Porém, não houve grande impacto à saúde da população, em sua maioria, empobrecida e analfabeta que era. Os proprietários dos meios de produção e os políticos tinham seus interesses financeiros a defender. Não lhes importava apoiar uma visão questionadora do processo saúde-doença que impactasse de forma negativa as questões econômicas.
Na era bacteriológica, os germes já eram conhecidos antes do século XIX. Porém, somente nessa época é que foram apresentadas as primeiras provas de que eles estavam relacionados a algumas doenças. Entre as ações mais significativas, citam-se:
· O médico alemão Robert Koch comprovou a transmissão do antraz;
· O químico francês Louis Pasteur e sua equipe centraram esforços na descoberta de mecanismos de infecção e formas de prevenção;
· O médico inglês Edward Jenner desenvolveu a vacina contra a varíola;
· O cirurgião inglês Joseph Lister propôs o uso de fenol como antisséptico antes das cirurgias;
· O médico húngaro Ignaz Semmelweis associou o fato de estudantes de Medicina saírem das salas de anatomia diretamente para as de parto, sem lavarem as mãos ou trocarem de roupa, a casos de febre puerperal, recomendando a lavagem de mãos como estratégia para se evitar infecção;
· A enfermeira inglesa Florence Nightingale recomendou, com base nas descobertas cientificas da época, que o ambiente hospitalar fosse limpo, ventilado e salubre, de modo a propiciar o tratamento e a recuperação dos doentes.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Com isso, uma nova teoria sobre o processo saúde-doença nasceu: a teoria bacteriológica, segundo a qual a doença tem uma causa única: a infecção. Essa visão foi importante para a identificação de vários agentes patogênicos e seu controle; no entanto, reduziu o olhar sobre o processo de adoecimento ao desconsiderar a influência dos fatores psicossociais (aqueles ligados ao funcionamento social e mental das pessoas), com inegável forte influência no processo saúde- doença.
No entanto, em meados do século XX, outras teorias surgiram devido à incapacidade de a teoria bacteriológica explicar a complexidade do adoecimento. Dentre elas, surgiu o Modelo Multicausal, o qual considerava a Multicausalidade do processo de adoecimento, sendo que a mais conhecida e utilizada até a atualidade é a História Natural da Doença (HND), proposta pelos pesquisadores americanos Leavell e Clark, em 1965.
Para esses pesquisadores, denomina-se história natural da doença o conjunto de processos interativos que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo até às alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte.
Esse modelo explicativo do processo saúde-doença divide o adoecimento em duas fases: a pré-patogênese, período anterior ao adoecimento, em que as manifestações patológicas ainda não se manifestaram; e a patogênese, que é o momento a partir do qual a doença já está instalada no ser vivo, já se encontrando ativas as manifestações patológicas. Ao mesmo tempo, a História Natural considera a interação entre agentes e fatores do ambiente do indivíduo como partes integrantes do processo de adoecimento. O modelo também prevê diferentes estratégias para a prevenção das doenças.
Figura 1 - Diagrama da história natural da doença. Fonte: Leavell e Clark (1976).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A pré-patogênese compreende interação entre os agentes patogênicos, o ambiente e o suscetível; no nosso caso, o “ser humano”, o hospedeiro que gera o estímulo para o aparecimento da doença.
Os agentes patogênicos podem ser: físicos (calor, radiação, frio etc.); químicos (substâncias psicoativas, substâncias tóxicas); biopatógenos (vírus, fungos, bactérias, príons etc.); nutricionais (tipo de alimentação); ou genéticos (alterações de genes). No entanto, lembre-se de que nenhum agente sozinho é capaz de desencadear doença.
O ambiente contribui de formas variadas e é considerado de modo amplo, desde o meio natural até o meio cultural. Por exemplo: morar em um local sem saneamento básico e sem educação sobre higiene torna as pessoas mais propensas às doenças diarreicas.
· Patogênese: período no qual a doença já está instalada, e as alterações no organismo são iniciadas, podendo o processo patológico resultar em cura, cronificação da doença, sequelas/invalidez ou até morte. Esse período é dividido em:
· Interação: momento no qual o estímulo entra em contato com o hospedeiro e começa a gerar doença. Por exemplo: uma pessoa contamina-se com o vírus HIV em uma relação sexual.
· Alteração dos tecidos: nessa fase, a doença provoca alterações nos tecidos do corpo humano. Seguindo-se com o exemplo anterior: o vírus HIV invade as células do indivíduo, multiplica-se e, depois, as destrói.
· Sinais e sintomas: em virtude das alterações dos tecidos, os sinais e os sintomas da doença começam a aparecer. No caso da infecção por HIV, com a destruição das células imunológicas, o indivíduo passa a ter infecções frequentes.
· Desfecho: a doença pode terminar de várias formas, com a cura total, a cura com sequelas, a cronificação ou a morte. A infecção por HIV, atualmente, possui um desfecho controverso, vez que alguns pesquisadores defendem que ela se tornou uma doença crônica; outros, que ela sempre levará à morte.
Baseado nessa lógica de desenvolvimento da doença, Leavell e Clark propuseram a classificação das ações preventivas, que devem ser voltadas para cada uma das fases descritas anteriormente. Tal classificação perdura até hoje nos guias de planejamento das ações preventivas. São três os níveis de prevenção:
· Primária: ações voltadas para atuar no controle dos fatores pré-patogênicos, evitando-se o aparecimento do estímulo e, consequentemente, da doença. Ou seja, prevê ações de proteção específica, como imunização, educação para a saúde, controle de vetores etc.
· Secundária: o foco é o indivíduo que já adquiriu a doença e que precisa de ações que evitem agravo ou a morte. Trata-se do diagnóstico, tratamento precoce e limitação da invalidez.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Terciária: nesse caso, a invalidez ou o defeito crônico provocado pela doença já estão instalados, sendo necessário foco na prevenção ou melhora da incapacidade. A atividade de reabilitação é seu principal trabalho, no intuito de reinserir socialmente o indivíduo para que ele tenha uma vida normal, mesmo com restrições.
Figura 2 - Níveis de Prevenção. Fonte: A autora.
1.2.1. A determinação social do processo saúde-doença
No intuito de entender essa teoria, convém conhecer duas expressões essenciais à compreensão dos assuntos tratados.
A primeira expressão é Determinantes Sociais de Saúde, a qual é definida como fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais, que influenciam a saúde positiva ou negativamente e que podem ser influenciados por decisões políticas ou individuais (ao contrário da idade, sexo e fatores genéticos, os quais também influenciam a saúde, mas não são modificáveis por aquelas decisões). Mais resumidamente, a expressão pode ser entendida como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.
A segunda expressão é Condicionantes de Saúde, as quais estabelecem limites a uma dada situação, isto é, condicionamuma situação a determinados fatores. Por exemplo: apenas mulheres podem engravidar; portanto, o sexo é fator condicionante para a gestação entre os humanos.
Sendo assim, observe a diferença entre as expressões. A primeira abrange os fatores que influenciam a saúde e que podem ser alterados por meio de decisões dos envolvidos ou externas a eles. Na segunda expressão, tem-se uma condição que não pode ser alterada já que é inerente à pessoa: idade, sexo, fatores genéticos, entre outras características.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)O debate sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) se dá desde 1960. Dentre os vários modelos que procuram representar graficamente os DSS, o adotado é o Modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), o qual dispõe os DSS em camadas hierárquicas.
Figura 3 - Determinação Social do Processo Saúde-Doença. Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991).
 (
O vídeo, disponível em:
https:/
/www.youtube.com/watch?v=ii-fbpUy4iE
 , permite entender quais são os determinantes sociais e como eles influenciam na saúde.
)
No centro da figura, aparece um grupo de indivíduos com suas características de idade, sexo e fatores hereditários. Esses são determinantes biológicos que não podem ser modificados por meio de políticas públicas. Os DSS, que podem e devem ser modificados pela ação humana, uma vez que são produtos da ação humana, são representados, em uma primeira camada, pelo estilo de vida dos indivíduos. Apesar de resultarem de escolhas pessoais, essas escolhas sofrem forte influência de determinantes culturais, econômicos, acesso a informações etc. A camada seguinte é representada pelas redes sociais e comunitárias, que expressam o nível de interações e de coesão entre indivíduos e grupos. O apoio social derivado dessas interações se revela, cada vez mais, um importante elemento para a promoção, proteção e recuperação da saúde.
A camada seguinte se refere às condições de vida e trabalho, que incluem o acesso aos serviços de saúde e educação. Finalmente, a camada mais externa se refere aos macrodeterminantes, relacionados a estruturas socioeconômicas, culturais e ambientais de uma dada sociedade.
 (
A entrevista, disponível em
https:/
/www.youtube.com/watch?v=ZPo0vKZL0IM 
,
permite entender os fatores que podem influenciar a saúde dos
brasileiros.
) (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Sendo assim, esse modelo integra vários componentes que interferem de forma negativa ou positiva sobre o processo saúde-doença e propõe a modificação das estruturas sociais, econômicas e políticas como parte fundamental para se alcançar a saúde plena (por exemplo: melhores salário e transporte, acesso igualitário aos serviços de saúde e cidades pensadas para pessoas, e não para carros).
1.3 História das Políticas Públicas de Saúde: Quadro San- itário e Transições Epidemiológicas no Brasil
Ao longo da evolução, o sistema de saúde do Brasil adquiriu características importantes que acompanharam as tendências políticas e econômicas de cada momento histórico. Citem-se certos aspectos que marcaram a história da organização desse sistema: a evolução da política de saúde se deu em estreita relação com a evolução política e social da sociedade brasileira, seguindo a ótica do capitalismo nacional, o qual, por sua vez, foi influenciado pelo capitalismo internacional.
 (
Política
 
de
 
Saúde
 
é
 
definida
 
como
 
a
 
ação
 
ou
 
omissão
 
do
 
Estado,
 
como
 
resposta
social
 
diante
 
dos
 
problemas
 
de
 
saúde
 
e
 
seus
 
determinantes,
 
assim
 
como
 
da
)
produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a
saúde dos indivíduos e da coletividade.
Sendo assim, torna-se necessário um breve resgate da história da política de saúde no Brasil, abordando-a por períodos históricos e relacionando-a ao contexto econômico e político de cada momento, desvelando-se com certas dificuldades e entraves estruturais que persistem até hoje.
1.3.1 Do descobrimento do Brasil até à chegada da Família Real (1500 a 1889)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Após a descoberta do Brasil, no período de 1500 a 1822, o Brasil foi colônia de Portugal. Tinha sua produção econômica realizada por meio dos ciclos do açúcar e da mineração, à base do trabalho escravo, com vistas ao comércio internacional, de acordo com os interesses da Coroa Portuguesa. Logo, não havia interesse de Portugal em investir em infraestrutura para a melhoria das condições de quem vivia no Brasil.
A população era composta, majoritariamente, por indígenas, escravos, senhores (muitas vezes, nobres e aventureiros portugueses) e poucos colonos degredados ou fugidos de Portugal e do restante da Europa. Como a economia estava pautada no extrativismo, bastava haver portos com estrutura mínima para o escoamento da matéria-prima explorada.
O perfil de adoecimento era marcado pela presença de doenças transmissíveis (DT), tanto as originais do país quanto as importadas (doenças que dizimaram milhares de indígenas em várias regiões e que ainda permanecem como um mal entre diversas tribos). São exemplos: a malária, introduzida em 1549; a varíola, em 1561; a febre amarela e a hanseníase, por volta de 1680. Essas doenças foram trazidas pelos colonizadores, pelos aventureiros e pelo comércio de negros africanos envoltos no trabalho escravo.
Não se pode falar da existência de uma política de saúde nos períodos colonial e imperial. No entanto, tomavam-se medidas que visavam a minimizar os problemas de saúde pública que afetavam a produção econômica e prejudicavam o comércio internacional. Essas medidas incluíam: o saneamento dos portos por onde escoavam as mercadorias; a urbanização e a infraestrutura nos centros urbanos, de maior interesse econômico e muito insalubres (Salvador, Recife, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Cuiabá e São Paulo); e campanhas para debelar as epidemias frequentes e prejudiciais à produção, além de afetarem a imagem brasileira perante os países com os quais o Brasil mantinha comércio internacional. Essas intervenções eram pontuais e, tão logo conseguiam controlar os surtos da época, eram prontamente abandonadas. A primeira campanha foi realizada em Recife e Olinda, entre 1685 e 1694, para debelar uma epidemia de febre amarela que afetava a produção e exportação da cana-de-açúcar.
Figura 4 - Brasil Colônia: Fonte: Ferreira (2017).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A assistência médica à saúde não existia. Quem tinha dinheiro (como os coronéis do café) ia à Europa ou era atendido pelos raros médicos que vinham da Europa para tratá-los. Quem não tinha dinheiro procurava a medicina popular, a fim de cuidar do espírito, fazer sangrias e fazer uso de ervas, como no caso dos índios, negros e brancos pobres. As Santas Casas de Misericórdia ainda não possuíam caráter de hospital propriamente dito. Eram voltadas a abrigar indigentes, pobres, viajantes e doentes mentais, sem cuidados apropriados. A primeira Santa Casa do Brasil foi inaugurada em 1543, em Santos (SP). As Santas Casas eram administradas pela Irmandade de Misericórdia, fundada em Lisboa por Dona Leonor de Lancastre, em 1498, enquanto ela regia o trono de seu irmão, Dom Manuel, em Portugal.
A situação da saúde no País passou a mudar por volta do século XVIII, quando houve um maior afluxo de médicos e nobres portugueses para o Brasil. As cidades começaram a aumentar. A grande preocupação nas cidades era com o lixo, que se acumulava nas vias públicas. Por isso, criaram-se órgãos que cuidavam da limpeza e da higiene das cidades, mas nada era feito em relação à saúde das pessoas.
Apenas com a vinda da família real portuguesa ao Brasil (a qual fugia de Napoleão Bonaparte, imperador francês) em 1808, começou-se a ter alguma preocupação com a saúde das pessoas nas cidades, o que se deve ao fato de toda a nobreza ter vindo junto, totalizando cerca de 15 mil pessoas.
Figura 5 - Santa Casa da Misericórdia. Fonte: Novo Milênio (2010).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Com isso, várias melhorias ocorreram no País. Coisas até então proibidas por Portugal, como indústrias (que eram poucas),passaram a ser permitidas, e diversos órgãos públicos foram criados, dentre eles: a fundação das Escolas de Medicina do Rio de Janeiro (1813) e da Bahia (1815); a criação da Imperial Academia de Medicina (1829 – órgão consultivo do Imperador para as questões de saúde pública); e a organização da Inspetoria de Saúde dos Portos (1828).
A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como cidade moradia da família real. Entretanto, problemas ocorriam, pois a corte esbanjava dinheiro, e quem arcava era o povo, que tinha de ceder suas casas para os membros da corte morarem.
 (
Carlota Joaquina, Princesa do Brasil: 
o filme ilustra, de forma divertida, a chegada da corte ao País. O link pode ser acessado em https://ok.ru/video/941498894967.
)
O desconforto político com a monarquia culminou na Proclamação da República, que tornou o Brasil uma República Federativa, derrubando a monarquia e aclamando como presidente do Brasil o Marechal Deodoro da Fonseca (1889), um dos líderes do Movimento Republicano.
1.3.2. Da Proclamação da República até 1930
A Proclamação da República, em 1889, determinou uma nova configuração da política brasileira e, consequentemente, das formas de se viver no País. Com a abolição da escravidão, em 1888, veio a necessidade de mais mão-de-obra para as fazendas – estimulando a imigração, principalmente, de europeus. A cafeicultura, como principal produção econômica (resultando, posteriormente, na República denominada Café com Leite, em que políticos apoiados por fazendeiros de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro se alternavam no poder), gerou lucros que eram investidos nas cidades e que mudaram a face do País, mais precisamente das grandes cidades litorâneas (como Rio de Janeiro, Santos e Salvador) e das cidades produtoras de café.
A situação de saúde da população apresentava-se sob o mesmo panorama do período anterior, com predomínio das doenças pestilenciais como cólera, febre amarela, malária, tuberculose, tifo, peste, varíola e gripe espanhola. As condições de saneamento básico eram bastante precárias, e várias epidemias matavam a população e dificultavam o recrutamento de trabalhadores da Europa, assim como o escoamento da produção local, já que os navios estrangeiros se negavam a parar em nossos portos, com medo das doenças epidêmicas.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Resgatando-se a teoria bacteriológica e seus avanços científicos, o governo brasileiro, então, encontrou a solução para resolver o problema das epidemias em nossas cidades litorâneas e nos principais portos do País. Destacaram-se dois médicos formados a partir dessa teoria: Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e Emílio Ribas, em Santos. Ambos atuaram no intuito de sanear as cidades que possuíam os maiores e mais importantes portos, estimulando, assim, o comércio internacional e fomentando a política de imigração, trazendo para as lavouras cafeeiras a mão de obra necessária à produção de café.
Oswaldo Cruz, médico e pesquisador, estudou no Instituto Pasteur, em Paris, e foi nomeado diretor-geral da Saúde Pública. Elegeu as Campanhas Sanitárias como modelo de intervenção de combate às epidemias rurais e urbanas, de conotação militar. Era um modelo de inspiração americana trazido de Cuba e se caracterizava pela centralização das estruturas administrativas, pela concentração de poder e por um estilo repressivo de intervenção médica nos corpos individual e social.
Entre as medidas tomadas, estavam o controle dos ratos e dos locais de procriação de mosquitos, assim como o estabelecimento da polícia sanitária, composta por agentes de polícia que acompanhavam os agentes de saúde na aplicação de medidas saneadoras a fim de controlar as doenças no Rio de Janeiro e em São Paulo e evitar manifestações e reações contrárias da população, tudo com vistas a garantir o cumprimento das ações.
No Rio de Janeiro, os cortiços e as casas do centro da cidade foram derrubados de forma violenta, deixando a população desabrigada (muitas pessoas foram para os morros, dando início ao cimento das favelas cariocas). Doentes de hanseníase eram levados aos sanatórios e proibidos de conviver com seus familiares.
 (
Rattus Rattus, Anima Saúde: 
o vídeo permite entender, de forma animada, os problemas enfrentados pelo Brasil no início do século
XX. O link está disponível
 
em
https:/
/www.youtube.com/watch?v=y3V
a
y6xPwKY.
) (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Figura 6 - Movimento Sanitário. Fonte: D’ávila (2018).
Nessa época, foi criado o Instituto de Manguinhos, no Rio de Janeiro, depois denominado Instituto Oswaldo Cruz, com a finalidade de pesquisa e desenvolvimento de vacinas.
Em 1904, houve imposição legal da vacinação contra a varíola, o que desencadeou uma revolta popular (Revolta da Vacina) liderada por opositores políticos do governo e médicos contrários à vacinação. A Revolta foi reprimida após poucos dias, depois da morte de alguns líderes populares.
 (
A
 
Revolta
 
da
 
Vacina:
 
causas,
 
revolta
 
e
 
consequências:
 
com
 
o
 
vídeo, 
fica mais fácil entender o motivo da Revolta e suas consequências. O link está disponível em https:/
/www.youtube.com/watch?v=mwacFba08m4
 
.
)
Revolta da Vacina: reação popular ocorrida no período de 10 a 16 de novembro de 1904, contra a Lei da Vacinação obrigatória de combate à varíola, aprovada em 31 de outubro de 1904. A população estava insatisfeita com as medidas autoritárias e policialescas das campanhas sanitárias comandadas por Oswaldo Cruz para combate de várias epidemias. Com a aprovação da Lei, permitiu-se a entrada nas residências de brigadas sanitárias acompanhadas por policiais para que se desse a vacinação à força. Então, movimentos estudantis e populares iniciaram manifestações, sob a liderança de políticos opositores do governo e de médicos contrários à vacinação. O centro da cidade do Rio de Janeiro se transformou em campo de guerra, e sua contenção se deu após forte repressão policial, da qual resultaram muitas prisões, feridos e mortes. Após o episódio, a vacinação se tornou opcional e, passado algum tempo, com a aceitação da medida, a epidemia de varíola foi controlada.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Com todo o ocorrido, pode-se dizer que Oswaldo Cruz alcançou seu objetivo no Rio de Janeiro, que era sanear a cidade e controlar as epidemias. Foi reconhecido, em poucos anos, como uma figura importante para o Brasil, responsável pela criação do Departamento Nacional de Saúde, embrião do Ministério da Saúde, além do Instituto de Manguinhos, como dito anteriormente.
Até a década de 1930, a saúde pública funcionou, principalmente, na forma de campanhas e com o apoio da polícia sanitária. Por isso, ficou conhecida como campanhista, sempre voltada para problemas de saúde que afetavam a população, mas, principalmente, motivada por interesses econômicos. Apesar disso, tal modelo trouxe avanços: além do controle das doenças transmissíveis, fundou-se, em 1923, a Escola Anna Nery, de enfermagem, com base no modelo norte-americano de formação, voltada à saúde pública. Além disso, diversos centros de saúde e uma rede de laboratórios públicos destinados à pesquisa foram criados.
Figura 7 - Revolta da Vacina. Fonte: René Jr. (2013).
Enquanto isso, a saúde individual permanecia parecida com a do Brasil colônia: médico para quem podia pagar, e curandeiros e Santas Casas para os pobres. Com a chegada dos imigrantes, houve discreta mudança. Muitos eram trabalhadores que atuavam politicamente em seus países, com ideias sobre a importância de sua união para garantir direitos básicos, como o direito de acesso à moradia e à saúde.
A organização dos trabalhadores resultou em diversas greves, que eclodiram no País entre os anos 1915 e 1920. Entre as reivindicações, estavam o trabalho com carga horária pré- determinada, salário justo, assistência à saúde e condições mais saudáveis de trabalho.
Em 1920, Carlos Chagas assumiu o Comando do Departamento Nacional de Saúde, inovando o modelo campanhista de Oswaldo Cruz, criando alguns programas que introduziram a propaganda e a educaçãosanitária da população como forma de prevenção contra as doenças. Nessa ocasião, criaram-se alguns órgãos para o controle da tuberculose, da lepra e das doenças sexualmente transmissíveis.
Muitas categorias se juntaram e formaram fundos financeiros mútuos, financiados pela contribuição de uma porcentagem sobre o salário de cada um e que atendiam a todos os que contribuíam. Esses fundos garantiam assistência médica individual ao trabalhador e a suas famílias, bem como pensões em caso de morte e invalidez. Ademais, funcionavam com regras determinadas pelos próprios trabalhadores em assembleias.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Com isso, em 1923, foi promulgada a Lei Elói Chaves, que determinava a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP), uma derivação dos fundos mútuos. A lei inovou ao determinar que o empregador também contribuísse com uma porcentagem para a formação do fundo comum. Essa é considerada o embrião da Previdência Social no País.
As primeiras CAPs foram instituídas nas empresas ferroviárias e, mais tarde, estendidas aos portuários, marítimos e outras áreas, dando início ao sistema previdenciário no Brasil, como resposta das empresas e do governo às reivindicações operárias.
Observa-se, ainda, o crescimento da medicina liberal, que era utilizada pela classe dominante e com poder aquisitivo, restando à maioria da população brasileira que não tinha direito às CAPs apenas os serviços oferecidos pelos escassos hospitais filantrópicos mantidos pela Igreja ou, é claro, a prática popular da medicina.
Figura 8 - Mapa Mental de Direito Previdenciário: Lei Eloy Chaves. Fonte: Mapas & Questões (2010).
Na área da saúde, o estado brasileiro caracterizou-se, ao longo desse período, por dois aspectos básicos: o primeiro se refere à estreita relação entre a política de saúde estabelecida e o modelo econômico vigente; o segundo se refere à clara dicotomia entre as ações de saúde pública e as ações de assistência médica.
Emergem, nessa conjuntura, dois modelos de intervenção nas questões de saúde: o sanitarismo campanhista e o curativo-privatista.
 (
O
 
modelo
 
sanitarismo
 
campanhista
 
envolve
 
uma
 
abordagem
 
coletiva
 
e
 
ambiental da
 
doença
 
e
 
se
 
caracteriza
 
pela
 
prática
 
autoritária.
 
O
 
modelo
 
clínico
 
curativo-
)
privatista, realizado por meio das CAPS e da medicina Iliberal, privilegia a
abordagem individual e medicalizante dos problemas de saúde e nega a relação da doença com as condições de vida dos indivíduos e coletividades.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)No decorrer dos anos 1920, o controle do governo federal passa a ser disputado por outros grupos sociais que se fortalecem econômica e politicamente no processo de urbanização e industrialização crescentes, surgindo rupturas no cenário político. Por sua vez, a crise econômica aprofunda-se no Brasil a partir da crise mundial de 1922 a 1929, o que trouxe impactos negativos à exportação do café.
Diante desse panorama, as oligarquias agrárias perdem força política, favorecendo a Revolução de 1930, comandada por Getúlio Vargas e por representantes da classe dominante, a qual também contou com o apoio da classe média urbana (representada por profissionais liberais, intelectuais, militares e tenentes) e das classes populares insatisfeitas com as condições de vida e trabalho. Assim, a Revolução de 1930 marcou o fim da hegemonia política dos grupos ligados ao café e à pecuária, insuflando a influência das indústrias mais voltadas para o mercado interno e o aumento do capital. Inicia-se uma nova fase política sob o comando de Getúlio Vargas, que se mantém no poder por 15 anos.
1.3.3. A Era Vargas ou Período da Segunda República (1930 – 1945)
A partir de 1930, o Brasil esteve sob o comando político do Presidente Getúlio Vargas, quando, então, foi promovida uma ampla reforma administrativa e política que culminou com a Constituição de 1934, iniciando-se o governo constitucional até 1937, e a ditadura do Estado Novo de 1937 a 1945. Trata-se de uma fase de forte centralização política e participação estatal nas políticas públicas, o que, aliado às políticas populistas, atribuiu ao presidente a alcunha de “o pai dos pobres”.
No período em questão, ocorre um deslocamento do polo dinâmico da economia para os centros urbanos, com grande investimento no setor industrial na região centro-sul, especialmente nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. Esse encaminhamento reforça, ainda mais, a importância econômica e financeira dessa região, agravando os desequilíbrios regionais ainda vigentes nos dias atuais. Essa política promove o êxodo rural, especialmente da região Nordeste para os centros econômicos do País, contribuindo para o processo de urbanização precária e desordenada e proliferação de favelas nas grandes cidades.
A crescente massa urbana constitui a mão-de-obra para o setor industrial crescente. Esse, por sua vez, passa a exigir cada vez mais investimentos de grande porte em infraestrutura. O Estado, como regulador das relações entre capital e trabalho, estabelece o salário mínimo, o que, junto a outras medidas, possibilita o acúmulo de capital necessário ao investimento na infraestrutura demandada pela industrialização, a exemplo da construção da Companhia Hidrelétrica do Vale de São Francisco e da Siderúrgica de Volta Redonda.
Mudanças na estrutura do Estado e uma legislação paralela foram criadas para a promoção da expansão do sistema econômico em projeto, colimando na criação do Ministério do Trabalho, da Indústria e Comércio e do Ministério da Educação em Saúde.
Foram promulgadas as leis trabalhistas nesse governo, as quais estabelecem uma relação contratual entre capital e trabalho e, ao mesmo tempo, garantem certos direitos sociais aos trabalhadores. Ao mesmo tempo, promoveu-se a vinculação dos sindicatos à estrutura do Estado, com exigência de pagamento de contribuição sindical por parte dos empregados sindicalizados. O crescimento acelerado da indústria se dá à custa das condições precárias de trabalho, aumentando os riscos e problemas de saúde aos trabalhadores urbanos, piorando as condições de vida e saúde dessa população, que não contava com moradia e saneamento adequados. Dessa forma, aos problemas antigos de saúde da população (doenças crônicas e epidêmicas), acrescentaram-se outros decorrentes da inserção no processo produtivo industrial e das condições precárias no modo de viver, tais como: acidentes de trabalho, doenças profissionais, estresse,
desnutrição e verminose.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Porém, as medidas adotadas iam em direção a manter a força de trabalho com condições de produção, valendo-se da assistência médica vinculada à Previdência Social, que, a partir de 1933, transformou o CAPS em Instituto de Aposentadoria e Pensões (IAPs). Passou-se a gestão ao Estado, sendo o seu presidente nomeado pelo Presidente da República e os representantes dos trabalhadores e patrões indicados pelos sindicatos atrelados ao poder executivo, mudando a prática da escolha por eleição direta.
O financiamento era de forma Tripartite, com participação dos empregados, empregadores e Estado, sendo este último o centralizador dos recursos financeiros.
A assistência médica, que era prerrogativa fundamental da CAPS (por meio de uma rede própria desenvolvida para esse fim), passou a ser secundária no período dos IAPs, instituto que priorizava a contenção de gastos, tendo em vista a política de acumulação do capital necessário ao investimento em outras áreas de interesse do governo.
A criação do Ministério da Educação e Saúde ocorreu em 1930, com a função de coordenar as ações de saúde pública no mesmo modelo do sanitarismo campanhista do período anterior. Essa fase correspondeu ao auge do sanitarismo campanhista na área de saúde pública, com a criação do Serviço Nacional de Febre Amarela, do Serviço de MaIária no Nordeste e da Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (SESP).
A política de saúde adotada reforça a antiga dicotomia: as ações de caráter coletivo sob a gestãodo Ministério da Educação e Saúde (modelo sanitarismo campanhista), separadas das ações curativas e individuais, vinculadas aos IAPS, reforçando a dualidade do modelo assistencial. Destaque-se que a população de maior poder aquisitivo utilizava os serviços privados de saúde integrantes da medicina liberal crescente, enquanto a maioria da população não vinculada à previdência contava apenas com os escassos serviços públicos e com as instituições de caridade, além das práticas populares de tratamento.
Durante a Segunda Guerra Mundial, um convênio com os EUA foi feito, levando ao surgimento do SESP (Serviço Especial de Saúde Pública), o qual foi moldado tendo como base o modelo norte-americano, com foco em prevenção e atuando nas áreas em que não havia cobertura dos serviços tradicionais, como a Amazônia. A atuação nessa região era estratégica para os EUA, já que a Amazônia era a segunda maior produtora de látex do mundo, material importante para a guerra. E a Indonésia, fornecedora principal dos EUA, encontrava-se em região constantemente atacada pelos países que formavam o Eixo, os quais lutavam contra os EUA na Segunda Guerra.
1.3.4. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Período da redemocratização ou desenvolvimentista (1945 – 1963)
O ano de 1945 foi marcado pelo fim da Segunda Guerra Mundial, com os EUA e as forças aliadas tendo saído vitoriosos sobre o fascismo e nazismo, com a derrota de Hitler. Ao mesmo tempo, os regimes ditatoriais se enfraquecem, e um clima de democratização surge no cenário mundial. Motivadas por esse clima e pela crise econômica brasileira, forças sociais, lideradas por opositores do regime, impõem a deposição do presidente Getúlio Vargas, em 29 de outubro de 1945.
Com isso, reinicia-se um período de redemocratização do País, com eleições para presidente e para a Assembleia Constituinte, seguindo-se a consolidação do populismo nacionalista, o pluripartidarismo de caráter nacional e maior efervescência nacional.
Após a eleição, inicia-se o governo de Eurico Gaspar Dutra (1946 – 1951), durante o qual é aprovada a quarta constituição, mantendo-se o regime presidencialista e os direitos trabalhistas do governo de Vargas. Ao mesmo tempo, declara-se ilegal o Partido Comunista Brasileiro, adotando-se medidas anti-inflacionárias e congelando-se o salário dos trabalhadores.
Eurico Gaspar Dutra lança o Plano Salte (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia), elaborado em 1948 e aprovado em 1950, destacando a saúde como uma das suas prioridades; porém, o plano não se consolidou na prática, já que a maior parte dos recursos foi destinada à área do transporte.
Pode-se dizer que o sanitarismo campanhista no governo de Dutra teve um caráter centralizador e autoritário. Críticas dirigidas à atuação da Fundação SESP surgem e há a proposta para a criação do Ministério da Saúde independente. Os casos de tuberculose, malária e outras doenças transmitidas por insetos reduzem devido às campanhas sanitárias.
No período de 1951 – 1954, ocorre o retorno de Getúlio Vargas por eleições diretas. Os projetos econômicos são retomados, expandindo-se a Companhia Siderúrgica Nacional, ampliando-se rodovias, criando-se usinas hidrelétricas e a Petrobrás, dentre outras medidas para garantir a infraestrutura necessária ao processo de industrialização que Getúlio desejava implementar, em uma política de caráter nacionalista.
Ao mesmo tempo, sedimenta-se o populismo como modalidade de relação entre governante e governados e que se caracteriza pela prática de contato direto com as massas populares, sem a intermediação do partido ao qual era filiado (o PTB), desqualificando a ideia de democracia representativa, em uma perspectiva de vínculo emocional com o povo para poder ser eleito e governar. Com isso, certas concessões sociais são feitas no intuito de adquirir o apoio popular para as medidas econômicas e políticas adotadas.
O Ministério da Saúde foi criado em 1953 independente à área da Educação, tendo sido destinado àquele cerca de um terço dos recursos do antigo Ministério da Educação e Saúde. Nesse período, havia dois tipos de sanitaristas com propostas distintas:
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Os que defendiam a manutenção do tradicional modelo do sanitarismo campanhista e a prática higienista da Fundação SESP.
· Os que desenvolviam a corrente de opinião do sanitarismo desenvolvimentista, sob o argumento da relação entre o nível de saúde da população e o grau de desenvolvimento econômico do País. Defendiam uma proposta de articulação das campanhas sanitárias à promoção de assistência e articulação de ações preventivas e curativas de acordo com as necessidades da população, a serem executadas em nível municipal. Porém, a atuação era limitada devido aos poucos recursos destinados à pasta, havendo, assim, pouca efetividade nas questões relativas à saúde pública brasileira.
Em 1954, Getúlio Vargas se suicida, passando a ser conhecido como o mártir do nacionalismo, herói popular e pai dos pobres.
Juscelino Kubitschek governa o País de 1956 a 1960, promovendo grandes transformações econômicas com o apoio do capital estrangeiro. Põe em ação o Plano de Metas, cujo objetivo é a construção de Brasília.
Seu governo se caracteriza pela ênfase no desenvolvimento, tendo as políticas sociais como paliativas. Nesse contexto, a saúde pública obtém modestas conquistas, enquanto os IAPS fortalecem o modelo de assistência médica curativa aos seus segurados na perspectiva de manutenção do trabalhador saudável para a produção. Aqueles que possuíam mais recursos e cuja categoria profissional exercia maior poder de pressão construíam hospitais próprios para o atendimento de seus segurados. Algumas empresas insatisfeitas com a atuação dos Institutos começaram a contratação de serviço médicos particulares, o que, mais tarde, viria a se constituir nas empresas médicas ou medicina de grupo, que terão espaço garantido na assistência previdenciária em anos seguintes. Amplia-se, assim, o modelo médico-assistencial privatista, que se tornou hegemônico dos anos 1960 aos 1980.
Segue-se um período tumultuado na política do País, com a vitória de Jânio Quadros, em 1961, e, em virtude de sua renúncia já no mesmo ano, a condução da política pelo seu vice, João Goulart, sofrendo forte oposição política da elite nacional, pelo fato de defender reformas de base e políticas sociais. A partir de uma articulação dos militares, da burguesia industrial e da elite nacional, foi planejado um golpe das forças armadas, que se concretizou no dia 31 de março de 1964, instaurando-se a ditadura militar, a qual perdurou até sua lenta, gradual e pactuada transição para o regime democrático, em 1985.
1.3.5. Período do regime militar (1964 – 1984)
Esse período perdurou por 20 anos, podendo ser dividido em três fases.
Na primeira fase (1964 – 1968), estabelecem-se eleições indiretas para presidente. Vários mandatos de parlamentares federais e estaduais são cassados. Há intervenção nos sindicatos, dentre outras medidas autoritárias e antidemocráticas.
Promoveu-se, nesse período, o processo de restauração da ordem na sociedade, entendido como repressão a qualquer discordância, modernização da estrutura econômica subordinada ao interesse do grande capital nacional e internacional, reestruturação do aparelho estatal, com a expansão de sua tecnoburocracia, levando, assim, ao desenvolvimento da industrialização, modernização e diminuição dos gastos sociais, favorecendo a acumulação capitalista.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Em 1974 a 1984, há abalo na política econômica, devido à crise do petróleo, recessão mundial e à redução dos empréstimos internacionais. Frente a isso, ocorre a concentração de renda nas mãos da minoria e o empobrecimento de grande parcela da população.
No campo da saúde, implantou-se, de modo gradual e intenso, um sistema de saúde caracterizado pelo predomínio financeiro das instituições previdenciárias e por uma burocracia técnica a priorizar a mercantilização da saúde. Nessa perspectiva, em 1966, promoveu-se a unificação dos Institutosde Aposentadorias e Pensões (IAPs), com a criação do Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social (INPS), subordinado ao Ministério do Trabalho e Previdência Social, de responsabilidade pelos benefícios previdenciários e pela assistência médica aos segurados e seus familiares. A medida uniformiza os benefícios para todas as categorias, mas acaba com a gestão tripartite (trabalhadores, empregadores e União) que existia até então nos IAPs, passando o INPS a uma gestão centralizada do ponto de vista administrativo e financeiro, com fins de capitalização.
Destaque-seque, até 1964, aassistênciamédicaprevidenciáriaeraprestada, principalmente, pelos hospitais, ambulatórios e consultórios médicos da rede de serviços próprios dos Institutos, passando-se, a partir de então, à contratação prioritária dos serviços privados de saúde.
O INPS passa a ser o grande comprador dos serviços privados de saúde, o que estimula o fortalecimento do setor privado e a prática médica baseada no “lucro”.
Ao mesmo tempo, mantém-se a expansão da medicina de grupo, caracterizada pela contratação de uma empresa médica para a assistência dos empregados, os quais deixam de contribuir para o INPS.
 (
Nesse
 
período,
 
a
 
medicina
 
em
 
grupo
 
era
 
orientada
 
pela
 
comercialização
 
da
 
saúde e
 
pelo
 
lucro,
 
destinando-se
 
a
 
trabalhadores
 
com
 
maior
 
poder
 
aquisitivo.
)
Ocorreu, no período, uma expansão da assistência médica da previdência a partir da inclusão dos trabalhadores rurais (1971), das empregadas domésticas (1972) e dos trabalhadores autônomos (1973). A ampliação da seguridade e da assistência médica a outras categorias traz um grande impacto aos gastos da previdência, já elevados, em decorrência do modelo assistencial, da forma de contrato com as empresas privadas que favoreciam a lucratividade, além de fraudes e corrupção frequentes, com grande ônus aos cofres previdenciários.
O Ministério da Saúde, com a missão de atuação em âmbito coletivo, é deixado em segundo plano, perdendo poder e privilégios políticos. Com recursos limitados, torna-se ineficiente para enfrentar os problemas de saúde pública que se agravavam no País em decorrência das condições precárias de vida impostas à maioria da população. Os sanitaristas perdem espaço político, com consequente desvalorização do modelo sanitarista campanhista de anos anteriores. As ações de saúde pública reduzem-se ao controle e à erradicação de algumas endemias, comandadas agora pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)O sistema previdenciário foi desvinculado do Ministério do Trabalho, passando-se à subordinação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), criado em 1974, o que não traz mudanças nas características dos serviços de saúde: o favorecimento do modelo clínico de caráter individual, curativo e especializado, em detrimento das ações coletivas e saúde pública; a expansão do complexo médico-assistencial privado, composto pelo hospital, pela indústria farmacêutica, por equipamentos médico-hospitalares e pela medicina de grupo; a lógica lucrativa do setor saúde; a desigualdade de acesso e diferenciação no atendimento de acordo com a clientela; além da exclusão de parcela importante da população do atendimento à saúde.
Com a criação do MPAS, também foi criado o Fundo de Apoio e Desenvolvimento Social (FAS), cujos recursos eram destinados ao financiamento da construção de hospitais. Esse Ministério elaborou o Plano Pronta Ação (PPA), que ampliava a contratação de hospitais e clínicas particulares para atendimentos de urgência a qualquer indivíduo, segurado ou não. Elevaram-se, assim, os gastos previdenciários e fortaleceu-se a dicotomia entre atenção preventiva e atenção curativa.
Com o alto custo da assistência (que é complexa, pouco resolutiva e insuficiente para a demanda), com a menor arrecadação financeira em tempos de crise econômica e com os desvios dos recursos (alimentados pela ânsia de lucro do setor privado), viveu-se um caos nos serviços públicos de saúde.
A insatisfação da sociedade aumenta, tendo em vista que a resolução dos problemas sociais por parte do Ministério da Saúde era lenta e insignificante. Com isso, movimentos sociais crescem e denunciam a ineficiência das estruturas de saúde pública previdenciária, reivindicando serviços de saúde e lutando por melhores condições de vida à população menos favorecida.
Em 1975, na V Conferência Nacional de Saúde, foi discutida a crise no setor saúde, sendo levantados os problemas da insuficiência, má distribuição e falta de coordenação dos serviços de saúde, além da inadequação e ineficácia.
Apresentou-se a proposta para a criação de um Sistema Nacional de Saúde, pela Lei 6.229, a qual definia as atribuições dos diversos Ministérios envolvidos com a questão da saúde, além das atribuições das instâncias federal, estadual e municipal. No entanto, a oposição dos empresários da saúde dificultou a regulamentação da lei, e o governo manteve sua intervenção política em alguns programas verticais, tais como: Programa Materno-infantil, Programa Nacional de Imunização, Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica etc.
Em 1977, efetivou-se uma nova reordenação burocrático-administrativa do sistema de saúde com a criação do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS). Tal sistema era composto pelos seguintes órgãos: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) – direcionado para o pagamento de benefícios aos segurados; Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) – encarregado da prestação de assistência médica individual e curativa por meio dos serviços privados contratados e conveniados aos trabalhadores urbanos e rurais; Fundação Legião Brasileira de Assistência (LBA) – com a finalidade de prestar assistência à população carente; Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAS); Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV); Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor (FUNABEM); e Central de Medicamentos (CEME).
Ao mesmo tempo, a política econômica no regime militar trouxe, como consequência, a concentração de renda, arrocho salarial, redução do poder de compra do salário mínimo, aumento de preços, colapso dos serviços públicos de saúde e transporte, além de precárias condições de vida à população brasileira, o que levou ao aumento da mortalidade e de morbidade por doenças endêmicas e algumas epidemias ainda persistentes (como exemplo, cite-se o aumento da mortalidade materna, mortes por doenças cardiovasculares e neoplasias).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A partir da Conferencia de Alma Ata, ocorrida em 1978, começa a ser difundido na América Latina e no Brasil, com apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Organização Pan- Americana de Saúde (OPAS), o conceito de Atenção Primária à Saúde e os princípios da medicina comunitária, que preconizava: a desmedicalização, o autocuidado de saúde, a atenção primária realizada por não profissionais de saúde e a participação da comunidade. Há a implantação de alguns programas vinculados aos departamentos de medicina preventiva na perspectiva de formação de estudantes da área de medicina, por meio de novas práticas e novas concepções para a organização dos serviços de saúde.
O Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina levanta críticas dos problemas sanitários do País, e uma abundante produção acadêmica apresenta severas críticas ao modelo assistencial e fundamentação teórica quanto à determinação social da saúde-doença, além de alternativas para a reestruturação do sistema de saúde, partindo da concepção de saúde como direito de cidadania.
Em 1976, iniciou-se o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) no Nordeste, até que, em 1979, teve abrangência nacional, promovendo uma grande expansão da rede ambulatorial pública, favorecendo a entrada de técnicos provenientes do movimentosanitário nos órgãos de Saúde do Estado e fazendo surgir novas experiências no campo da saúde pública.
Com a crise do regime militar, manifestações no processo eleitoral ocorrem e, em 1974, o partido MDB sai vitorioso. Cresce a redemocratização do País com a Lei da Anistia em 1977, a qual concede direito de retorno dos exilados e condenados por crimes políticos. Isso traz o fortalecimento do campo da saúde e a proposta de reformulação do setor. Gera-se o projeto denominado PREV-SAÚDE, discutido na VII Conferência Nacional de Saúde, no governo de João Figueiredo, projeto que não foi implementado devido a objeções dos dirigentes do INAMPS e à pressão dos empresários da saúde.
PREV-SAÚDE: Programa de Serviços Básicos de Saúde, que visava a uma reorientação do sistema vigente, por meio de uma integração entre dois Ministérios (da Saúde e da Previdência Social) e as Secretarias estaduais e municipais de saúde. Propunha-se à extensão da cobertura do serviço a toda a população, com ênfase na atenção primária à saúde e na participação comunitária.
O movimento social mantém-se articulado e pressiona o governo por mudanças no modelo de assistência previdenciária em crise crescente. Assim, em 1981, cria-se o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), ligado ao INAMPS, o qual propõe mudanças do modelo assistencial, tendo em vista a melhoria da qualidade da atenção, a ampliação de serviços para a população urbana e rural, a descentralização e a hierarquização dos serviços de saúde por nível de complexidade. Houve a entrada de vários sanitaristas nas áreas estratégicas do INAMPS e a fiscalização das prestações de contas dos prestadores de serviços credenciados. Para combater a fraude, passaram a exercer maior influência no processo de reforma do setor da saúde, mesmo mediante a disputa com o setor privado.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)A partir do CONASP, foi possível a criação, em 1983, do Programa de Ações Integradas de Saúde (AIS). Os governos estaduais, por meio de convênios com o Ministério da Saúde e da Previdência Social, recebiam recursos que eram repassados aos municípios, possibilitando a expansão da cobertura por meio da construção de Unidades Básicas de Saúde e a contratação e capacitação de recursos humanos para os serviços de atenção básica.
 (
As
 
Ações
 
Integradas
 
de
 
Saúde
 
(AIS)
 
tinham
 
como
 
objetivo
 
articular
 
todos
 
os serviços
 
que
 
prestavam
 
assistência
 
à
 
saúde
 
da
 
população
 
de
 
uma
 
região
 
e
)
integrar as ações preventivas e curativas com vistas à integralidade de atenção.
Por meio dessa AIS, o INAMPS repassava 10% de sua arrecadação para as Secretarias Estaduais de Saúde, propiciando a expansão dos serviços de saúde de atenção básica.
Pode-se dizer que essa ampliação ocorre como resposta das autoridades às reivindicações dos movimentos sociais e de saúde, que foram se fortalecendo por via da organização nos diversos espaços (da Academia, do sindicalismo, das comunidades e de várias associações). Na cidade de São Paulo, a participação do movimento de saúde foi decisiva para as conquistas que sucederam na história da saúde pública brasileira nos anos 1970 e 1980. Nos últimos anos do regime militar, o Brasil estava envolto em uma grande crise econômica, caracterizada por alta inflação e forte recessão econômica. Ao mesmo tempo, a participação social aumentava, fortaleciam-se os sindicatos e a oposição política, o que culminou no Movimento das Diretas Já, resultando na Emenda Dante de Oliveira, com garantia de eleições diretas para presidente naquele ano. No entanto, não foi aprovada e, em 1985, o Colégio Eleitoral escolheu Tancredo Neves, que concorreu com Paulo Maluf para a Presidência da República.
O movimento de Saúde na cidade de São Paulo nasceu na região leste no final dos anos 1970 e se espalhou para outras regiões de maneira articulada. Era composto por moradores das periferias, em sua maioria, mulheres que lutavam pela ampliação e qualidade dos serviços de saúde nos seus bairros, por saneamento básico, creches, educação e por outras políticas públicas consideradas como direito de cidadania e dever do Estado. Tal movimento se articulou aos demais, reforçando a luta pela Reforma Sanitária Brasileira.
Com a morte de Tancredo Neves, Sarney assume o poder, iniciando-se o Período da Nova República, em que novas conquistas foram obtidas pelo movimento da Reforma Sanitária e com o apoio de parlamentares, movimentos de saúde, trabalhadores da saúde, acadêmicos e entidades como CEBES e ABRASCO. Essas entidades foram fundamentais na politização, divulgação de conhecimentos, críticas e experiências inovadoras na área da saúde, propostas pela articulação da sociedade com vistas a mudanças na esfera sanitária, fortalecendo a proposta da Reforma Sanitária em construção ao longo dos anos 1970 e 1980.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)O Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES) foi criado em 1976, sendo que, por meio da Revista de Saúde em Debate, manteve -se um espaço para a divulgação dos problemas de saúde brasileiros, de crítica e propostas para a reforma do sistema de saúde. Já a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), criada em 1979, atuava na formação de profissionais com ênfase na saúde coletiva e articulação com a sociedade organizada e com o poder público para a reorganização das políticas públicas de saúde.
 (
Sugere-se a leitura do texto A questão democrática na área da saúde, disponível no link
https://cutt.ly/0tZsRBf
)
1.3.5.1. Reforma sanitária
A Reforma Sanitária refere-se ao projeto articulado ao longo dos anos 1970 e 1980 no Brasil, na perspectiva de reformulação do sistema de saúde, que acentuou, no período do regime militar, a sua característica de assistência médica curativa fortemente vinculada ao setor privado e lucrativo, eminentemente excludente, curativo, pouco resolutivo e dispendioso.
O projeto preconizava a criação de um sistema único de saúde, acabando com o duplo comando do Ministério da Saúde e do INAMPS, os quais executavam ações de saúde em perspectivas antagônicas.
A defesa desse projeto era encaminhada pelo movimento sanitário, que acumulava sanitaristas comprometidos com as mudanças do sistema de saúde e diversos atores sociais, dentre os quais lideranças populares, trabalhadores, sindicatos, parlamentares de esquerda, intelectuais, estudantes da saúde e entidades como CEBES e ABRASCO. Todos em luta contra as condições precárias de vida da população, contra as iniquidades do sistema de saúde, com vistas ao reconhecimento da saúde como direito social a ser garantido pelo Estado.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Esse projeto, cujo desenho e conteúdo consolidaram-se gradativamente ao longo do tempo, preconizava a transformação da relação entre Estado e sociedade, com clara defesa da participação social de forma institucionalizada nos rumos da política de saúde e pela construção da cidadania. Como ambição, tinha a universalização do direito à saúde, compreendida como qualidade de vida, e um modelo de atenção com ênfase na integralidade.
Nos anos 1980, o movimento sanitário usou como tática a ocupação dos espaços institucionais e a formulação e implementação de políticas de saúde frente à crise do INAMPS, o que propiciou o surgimento de alguns programas de expansão dos serviços e sua descentralização, como as Ações Integradas de Saúde – AIS (1983) – e o Sistema Unificado e Descentralizado da Saúde – SUDS (1987).
Teve como momento expressivo a realização da Vlll Conferência Nacional de Saúde, em 1986, oportunidade em que se debateu a mais completa reforma do setor saúde, com vistas à sua inscrição na Constituição Federal. Embora a maior parte das propostas discutidas e encaminhadas pelo movimento da Reforma Sanitária tenha sido inscrita no capítulo da saúde da nova Constituição em 1988, a reforma não se encerra nesse ato, uma vez que encaminhamentos para a devida implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) encontraram barreiras estruturaise conjuntura desfavorável no período pós-constituinte. É importante destacar que estão sempre presentes na sociedade outros projetos de interesse lucrativo do setor, os quais impõem barreiras à consolidação do SUS, manifestadas nas dificuldades de financiamento e repasses de recursos para a sua completa universalização e integralidade, desde o seu nascimento e com persistência nos dias atuais.
1.3.6. Período da Nova República (1985 – 1988)
José Sarney, ao tomar posse como Presidente da República em 1985, mantém o compromisso de Tancredo Neves, enviando a proposta de convocação da Assembleia Nacional Constituinte a ser composta pelos deputados federais e senadores, os quais seriam eleitos nas eleições para 1986 e pelos senadores já eleitos em 1982.
Com isso, a redemocratização da sociedade, diversas entidades e movimentos sociais se mobilizaram e estimularam a participação popular em vários estados no processo de discussão da nova Carta Constitucional, visto que o objetivo era que a sua elaboração se desse a partir da participação dos diversos segmentos sociais, e não apenas das elites econômicas e políticas; consequentemente, avançar-se-ia nos aspectos da democracia e na garantia dos direitos e deveres da cidadania.
Na ocasião, o quadro sanitário evidenciava a redução das doenças imunopreveníveis e da mortalidade infantil, a manutenção da mortalidade por doenças cardiovasculares e neoplásicas, o aumento da mortalidade por causas externas (acidentes, homicídios etc.), a epidemia da AIDS e o surgimento de epidemias de dengue em algumas capitais. Enquanto isso, persistiam as iniquidades, precariedades do sistema de saúde e os protestos populares pela conquista de direitos sociais, inclusive de saúde.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Tal clima de ebulição participativa e de lutas por ampliação da cidadania foi favorável para se colocar a saúde como agenda política e difundir as propostas da Reforma Sanitária. Assim, a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, criou espaço importante para o debate dos problemas do sistema de saúde e de propostas de reorientação da assistência médica e de saúde pública.
Figura 9 - VIII Conferência Nacional de Saúde e Reforma Sanitária Brasileira. Fonte: Conselho Nacional de Saúde (2019).
A Assembleia Nacional Constituinte foi instalada em fevereiro de 1987, sendo eleito Ulisses Guimarães para presidir a elaboração da nova constituição brasileira, que previa a participação social por meio de instrumentos jurídicos – as emendas populares, com propostas a serem incorporadas na Carta Magna.
Enquanto se elaborava o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde no processo constituinte, um decreto da União, de julho de 1987, transformava a AIS no Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), a ser implantado por meio de convênio entre os governos federal, estadual e municipal.
O SUDS representou certo avanço na medida em que possibilitou a formação dos conselhos estaduais e municipais de saúde, a desconcentração de recursos e poder da esfera federal para a estadual, o esvaziamento do INAMPS e o aumento (mesmo que insuficiente) da cobertura de serviços de saúde para a população. Vale ressaltar que a implantação do SUDS promoveu uma estadualização do INAMPS, por meio da fusão de suas estruturas às Secretarias estaduais de saúde. Como resultado, ocorreu uma concentração de poder nas Secretarias estaduais de saúde, as quais estabeleciam uma relação clientelista com os munícipios, repassando os recursos com mais facilidade quando o gestor municipal era da mesma agremiação partidária ou por outros interesses políticos.
Finalmente, em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, foi aprovado o Sistema Único de Saúde (SUS), que incorporou a maioria das propostas do movimento da Reforma Sanitária, apresentadas por emenda popular acompanhada da participação dos segmentos interessados. Não se deu de modo consensual, ocorrendo embate e conflitos entre os que defendiam os interesses privatistas e os que lutavam pela saúde pública e estatal. A aprovação do SUS com os princípios e diretrizes da Reforma Sanitária significou uma grande vitória da sociedade. Não obstante, foi criado em um período em que o Brasil se encontrava em grande instabilidade econômica, altas taxas de inflação e influências da conjuntura internacional neoliberal que, juntamente com o recuo dos movimentos sociais, trouxe sérias dificuldades para a sua regulamentação e implementação de seus princípios e diretrizes e da concretização das propostas da Constituição Cidadã.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Destaque-se que, no início dos anos 1990, o Governo de Fernando Collor de Melo reduziu em quase metade os recursos para o setor saúde, ao mesmo tempo em que os governos estaduais também reduziram sua participação orçamentária para a saúde.
Essas deliberações contrariam a política pública do SUS, que já nasce no caos em que estavam mergulhados os serviços de saúde e a descrença popular em relação ao Estado.
A reforma sanitária se deparou, no período de 1988 a 1992, com dois governos, o de Fernando Collor de Mello e o de Itamar Franco, os quais, embora distintos, reforçaram o projeto conservador em saúde, com a implantação distorcida do SUS e o apoio ao modelo médico- assistencial privatista reciclado de expansão da assistência médica supletiva. Nesse sentido, vale destacar que foram ampliadas no Brasil as diversas modalidades de assistência médica supletiva com interesse de lucro na saúde, tais como: medicina de grupo, cooperativas médicas e seguro- saúde, evidenciando o florescimento do projeto conservador antagônico à política pública de saúde defendida pela reforma sanitária.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta unidade, aprendemos que a humanidade percebe o processo saúde-doença de forma diferente em cada época histórica e que é a visão desse processo que determina como serão os cuidados de saúde. Na evolução dessa visão, tem-se o conceito ampliado de saúde, com uma perspectiva positiva da saúde, a qual vai além da doença e que considera toda a complexidade da vida humana nesse processo, demonstrando, assim, que somente o setor da saúde não pode prover todas as necessidades humanas.
Por conseguinte, o Brasil teve políticas de saúde diretamente influenciadas pelos eventos históricos e econômicos de cada época. Do descobrimento ao início da monarquia, não existiam políticas de saúde. Com a chegada da corte portuguesa, ocorreram certas mudanças na estrutura do País. No entanto, a saúde coletiva e a individual foram deixadas de lado. Somente a partir de 1900, devido à preocupação econômica, medidas de saneamento começaram a ser tomadas nos portos, sendo que as ações estavam voltadas ao controle das epidemias.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 
1
)Durante muitos anos, a saúde foi de responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde (atual Ministério da Saúde), e a assistência individual e curativa era ligada à Previdência Social. Ou seja, somente os trabalhadores que tinham carteira assinada ou pessoas que podiam pagar pelo serviço de saúde tinham acesso a ela. Somente em 1988, a saúde é reconhecida como direito pela Constituição, e o atendimento passa a ser universalizado, com a criação do SUS, levando- se, assim, a uma nova organização dos serviços de saúde, que visarão à promoção, proteção e recuperação da saúde, assim como estipularão a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes de maneira adequada.
 (
37
) (
37
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
 
02
)U N I D A D E
ENSINO A DISTÂNCIA
DISCIPLINA:
SAÚDE COLETIVA
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS): A DIFÍCIL CONSTRUÇÃO DE UM SISTEMA UNIVERSAL À SOCIEDADE BRASILEIRA
PROF.A MA. MARIA CECILIA MEREGE
SUMÁRIO DA UNIDADE
INTRODUÇÃO	39
1. O QUE É UM SISTEMA?	40
1.1. O SUS DENTRO DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL	42
1.2. LEIS ORGÂNICAS DE SAÚDE (LOS)	44
1.3. PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS	45
1.3.1. PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS	45
1.3.1.1 UNIVERSALIDADE	45
1.3.1.2. EQUIDADE	46
1.3.1.3. INTEGRALIDADE	48
1.3.2. PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS	49
1.3.2.1.A PARTICIPAÇÃO POPULAR E O CONTROLE SOCIAL EM SAÚDE	49
DESCENTRALIZAÇÃO	52
REGIONALIZAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO	53
FINANCIAMENTO E NORMAS OPERACIONAIS	55
FINANCIAMENTO	55
NORMAS OPERACIONAIS	58
PACTO PELA SAÚDE	65
PACTO PELA VIDA	66
SAÚDE DO IDOSO	67
CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA	68
REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA	68
FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE DE RESPOSTA ÀS DOENÇAS EMERGENTES E ENDEMIAS, COM ÊNFASE NA DENGUE, HANSENÍASE, TUBERCULOSE, MALÁRIA E INFLUENZA	69
PROMOÇÃO DA SAÚDE	69
FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA	69
PACTO EM DEFESA DO SUS	70
PACTO DE GESTÃO DO SUS	71
CONSIDERAÇÕES FINAIS	71
WWW.UNINGA.BR	38
INTRODUÇÃO
A unidade em questão visa a apresentar a estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS), os princípios que o guia, as leis que o regulam e as normas que orientam o funcionamento de seus serviços. Ao mesmo tempo, aborda as dificuldades para o funcionamento adequado e os desafios a serem superados para um funcionamento próximo ao ideal.
Pode-se dizer que o SUS é o sistema oficial brasileiro de saúde, estabelecido formalmente a partir da Constituição Federal de 1988, sendo parte do desenvolvimento social do País. É considerado como a política pública de maior impacto social, mesmo com todas as dificuldades. Poucos países possuem sistemas de saúde universais como o nosso. Canadá, Inglaterra e França possuem um sistema parecido com o SUS, exceto pelas diferenças culturais e pela organização.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)É composto pelo conjunto organizado e articulado de serviços e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde integrantes das organizações públicas de saúde das esferas municipal, estadual e federal, além dos serviços privados complementares, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada.
 (
 
EDUCAÇÃO
 
A
 
DISTÂNCIA
)
 (
44
) (
WWW.UNINGA.BR
)
1. O QUE É UM SISTEMA?
Para entender o SUS, primeiramente, é necessário entender o que é um sistema. Um sistema é um conjunto de elementos inter-relacionados, que interagem para desempenhar uma determinada função.
No caso do SUS, esse sistema visa a oferecer cuidados de saúde à população: preventivos, curativos, de reabilitação e de promoção, sendo possível entender melhor as partes desse sistema na figura a seguir.
Figura 1 - Elementos do SUS. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Lembre-se de que esses elementos se inter-relacionam, e nenhum pode existir sem o
outro.
· Recursos Financeiros: dizem respeito ao financiamento do sistema. Sem esses recursos, os prédios para abrigar os serviços não são construídos, insumos não são comprados, pessoas não são contratadas. Os recursos financeiros, isoladamente, não significam nada; eles devem ter uma aplicação. Eles advêm, primordialmente, do pagamento de impostos pela sociedade.
· Recursos humanos: não é possível oferecer assistência à saúde sem equipes preparadas para tal, e essa equipe não pode ser reduzida aos profissionais com formação em saúde, pois nenhum serviço funciona somente com esses profissionais. Já imaginou um hospital sem o pessoal da recepção e da higiene?
· Infraestrutura física e de equipamentos: é necessário alocar os profissionais e os usuários dos serviços em locais adequados para a assistência a ser prestada. Como fazer uma cirurgia em uma sala de vacina ou vice-versa?
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)
· Assistência à saúde, ensino e pesquisa: são os eixos fundamentais que orientam os serviços do SUS. O ensino e a pesquisa desenvolvem profissionais e técnicas de cuidado cada vez mais qualificados para prestar a assistência direta. Quando um acontece sem o outro, a assistência perde qualidade, e o ensino e a pesquisa se distanciam dos problemas reais da prática.
	
Instituições de pesquisa
	São responsáveis pelo desenvolvimento de pesquisa cientifica em diversas áreas: problemas de saúde mais prevalentes no País, avaliação dos serviços do SUS, formação de pesquisadores, desenvolvimento de novos medicamentos, tratamentos, vacinas. Exemplo: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca e Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro; o Instituto Butantan em São Paulo, entre vários outros no País, ligados aos governos federal ou estadual. As universidades públicas podem desenvolver pesquisas, mas estão sob a responsabilidade do Ministério da Educação e Cultura (MEC).
	
Instituto de controle de qualidade
	Voltados à realização de testes de produtos interessados à saúde (vacinas) e interligados a uma rede de Laboratórios de Saúde Pública (LACEN). Exemplo: Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) – unidade da fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), que colabora com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
	Laboratórios Farmacêuticos oficiais
	Formam a Rede Brasileira de Produção Pública de Medicamentos e produzem pesquisa farmacêutica e medicamentos utilizados nos serviços do SUS.
	
Agências Reguladoras
	Estabelecem regras para o setor pelo qual são responsáveis, fiscalizam a prestação de serviços públicos praticados pela iniciativa privada e também dos próprios serviços públicos (como no caso da Anvisa), além de controlar a qualidade da prestação desses serviços. Na área da saúde, temos duas agências reguladoras de interesse que são ligadas ao Ministério da Saúde (MS): Anvisa, voltada para a regulação e fiscalização da produção e circulação de bens de consumo e da prestação de serviços de interesse à saúde, como medicamentos, estabelecimentos comerciais e de saúde, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), voltada para a regulação das operadoras de planos de saúde privados.
	
Laboratórios de Análises Clínicas
	Realizam pesquisas e exames laboratoriais voltados para doenças de interesse da saúde pública (aquelas que atingem considerável parcela da população, como malária, leishmaniose, dengue, leptospirose e outras doenças característica do nosso País), que, geralmente, não são pesquisadas por laboratórios e empresas privadas. Esses laboratórios formam uma rede denominada Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (SisLab). Um dos componentes dessa rede são os laboratórios de Vigilância Sanitária, que, por sua vez, têm como base o INCQS e os laboratórios Estaduais de Saúde Pública (LACEN), todos ligados à Anvisa.
	
Serviços (ou equipamentos) de assistência direta à saúde
	Hospitais federais, estaduais, municipais e privados (prestadores de serviços para o SUS), Unidades Básicas de Saúde, policlínicas, unidades fluviais (embarcações com equipes de saúde da família, que atendem populações ribeirinhas), Serviços de Atendimento Médico de Urgência (Samu), ambulatórios, hemocentros e todos os outros estabelecimentos onde acontecem as atividades de assistência à saúde.
	Escolas técnicas do SUS
	Centros formadores voltados para a educação permanente de profissionais atuantes na rede de serviços públicos, totalizando 36 escolas no País, presentes em todos os estados.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Quadro 1 - Serviços que compõem o Sistema Único de Saúde. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
O sistema privado de saúde, com todos os seus convênios (e seus respectivos hospitais, ambulatórios etc.), também faz parte do SUS e é chamado de sistema suplementar. Esse sistema é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão ligado ao Ministério da Saúde.
1.1. O SUS dentro da Constituição Federal
As ideias que construíram o SUS foram legitimadas com a promulgação da Constituição de 1988, a qual lançou as bases doutrinárias de um sistema público de saúde para o Brasil, colocando em pauta três aspectos necessários à reforma sanitária: um conceito amplo de saúde que extrapola a visão biologicista; a saúde como direito de cidadania e obrigação do Estado; e a instituição de um sistema único pautado em princípios.
Na Constituição, a Saúde foi definida da seguinte forma:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acessouniversal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).
Logo, entende-se que os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País e que os indicadores de saúde da população devem servir de parâmetro para avaliar o desenvolvimento do País e o bem-estar da população. A saúde passa a ser direito de todos os cidadãos, assegurada pelo Estado por meio de recursos públicos de acordo com o previsto na Lei. Ao mesmo tempo, o sistema é considerado único, porque os princípios e diretrizes que regem a organização dos serviços e ações de saúde devem ser os mesmos nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal), que também terão comando único em cada nível de gestão.
Para garantir esse direito à saúde, a Constituição Federal de 1988 apresenta a descrição do SUS no Capítulo II (“Sobre a Seguridade Social”), dos artigos 196 a 200.
 (
Seguridade social é o conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinado a assegurar os direitos relativos à saúde,
 
à
)
previdência e à assistência social. É financiada com receitas de impostos e
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)contribuições sociais dos orçamentos da União, dos Estados e dos Municípios, cabendo ao poder público organizá-la de forma universalista e equitativa (artigo 194, da Constituição Federal).
· O artigo 196 explicita que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual deve garantir acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
· O artigo 197 define as ações e serviços de saúde como sendo de relevância pública.
· O artigo 198 constitui o sistema único de saúde, descrito como uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde, cuja organização deve pautar-se nas diretrizes: descentralização, com direção em cada esfera do governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas e sem prejuízo das atividades curativas; e participação da comunidade. Define, ainda, que o financiamento do sistema de saúde brasileiro será feito com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
· O artigo 199 mantém a assistência à saúde livre à iniciativa privada, explicitando, porém, que as instituições privadas poderão participar do SUS de forma complementar, segundo diretrizes do SUS e mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
· O artigo 200 apresenta as competências do Sistema Único de Saúde, detalhando as suas atribuições, as quais foram mantidas na Lei Orgânica da Saúde.
1.2. Leis Orgânicas de Saúde (LOS)
As Leis Orgânicas de Saúde são compostas pela Lei 8.080 e pela Lei 8.142. Explica-se: após a Promulgação da Constituição Federal, em agosto de 1990, o SUS foi regulamentado pela Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, a qual dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, além de regular as ações, a organização e o funcionamento dos serviços de saúde em todo o País. É explicitado no artigo 4º dessa Lei que o novo sistema de saúde compreende: “[...] o conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público” (BRASIL, 1990), além da participação da iniciativa privada de maneira complementar.
Sendo assim, a saúde é compreendida como um direito fundamental do ser humano, e o Estado deve prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício por meio de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos, além do estabelecimento de condições que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
No conjunto de ações e serviços dos SUS, referidos pela Lei 8.080/90, estão incluídos:
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)[...] atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para a promoção da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de agravos e doenças.
· serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal, quer seja pelos governos estaduais ou municipais), como em outros espaços, especialmente no domiciliar.
· ações de distintas complexidades e custos, que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica, pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes.
· intervenções ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condições sanitárias nos ambientes onde se vive e trabalha, na produção e circulação de bens e serviços, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental.
· instituições públicas voltadas para o controle de qualidade, pesquisa produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde (BRASIL, 1990).
Conformedescritona Lei 8.080, o SUSpoderecorreràiniciativaprivada(preferencialmente, às entidades filantrópicas e sem fins lucrativos) complementarmente, quando a disponibilidade de seus serviços for insuficiente para garantir o acesso e a integralidade de assistência aos cidadãos, desde que mantenha os seus princípios e mediante contrato de direito público ou convênio.
A Lei 8.142 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Consolida-se, assim, um importante espaço público de controle social, mediante a participação da população por meio das conferências e dos conselhos de saúde em todas as esferas de governo.
Em relação aos recursos financeiros do SUS, o artigo 33 descreve que tais recursos serão depositados em conta especial (os fundos de saúde), em cada esfera de atuação, e deverão ser movimentados sob o controle e fiscalização dos conselhos de saúde.
Ao mesmo tempo, vale ressaltar que a normatização do SUS vem sendo implementada por uma série de legislações que incluem as Leis Orgânicas da Saúde (8.080 e 8.142 de 1990) e outras leis, emendas, decretos, normas e portarias, editadas posteriormente, além de leis orgânicas estaduais e municipais necessárias em cada instância, previstas na legislação federal, que orientam o funcionamento do sistema.
1.3. Princípios e Diretrizes do SUS
O Sistema Único de Saúde norteia-se por princípios doutrinários e organizativos. Pode- se dizer que os princípios doutrinários expressam as ideias filosóficas que permeiam a criação e implementação do SUS e personificam o conceito ampliado de saúde e o princípio do direito à saúde. Já os princípios organizativos orientam o funcionamento do sistema, de modo a complementar seus princípios doutrinários.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)São três os princípios doutrinários: a universalidade, a equidade e a integralidade da atenção. Os princípios organizativos incluem: a descentralização, a regionalização e hierarquização do sistema e a participação e o controle social. Esses princípios apontam para a democratização nas ações e serviços de saúde, possibilitando o direito a todos, independentemente de contribuírem ou não para a previdência ou outros pré-requisitos, organizando-se descentralizadamente, de modo a facilitar o acesso e a participação dos cidadãos nas decisões e nos rumos da política de saúde.
1.3.1. Princípios Doutrinários
1.3.1.1 Universalidade
É a garantia constitucional de acesso de toda a população aos serviços de saúde, em todos os níveis de assistência, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. De acordo com a Lei 8.080/90, a saúde é um direito fundamental do ser humano, que deve ser garantido pelo Estado de forma igualitária, sem discriminações de quaisquer origens. O direito à saúde vai além do acesso à assistência médicae aos serviços de saúde, englobando o conjunto de políticas públicas que visam à melhoria das condições de vida da população.
Isso porque o perfil de saúde de uma coletividade depende de condições vinculadas à própria estrutura da sociedade, e a manutenção do estado da saúde requer a ação articulada de um conjunto de políticas sociais mais amplas, relativas ao emprego, salário, previdência, educação, alimentação, ambiente, lazer.
Figura 2 - Universalidade do SUS. Fonte: Concursos (2019).
 (
Os estrangeiros residentes no País também têm direito ao atendimento de saúde pelo SUS. Segundo a Constituição de 1988, em seu artigo 5º, “Todos são iguais
)
perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade” (BRASIL, 1988). Sendo assim, os serviços e equipes de saúde não podem se negar a atender estrangeiros, estejam eles legal ou ilegalmente em nosso País. Por exemplo: na cidade de São Paulo, a região do Bom Retiro (tradicionalmente ligada ao comércio de vestuários) possui uma grande comunidade de imigrantes latino-americanos (peruanos, bolivianos, colombianos), coreanos e chineses. A UBS responsável por esse território já possui estratégia diferenciada para atender imigrantes que falam espanhol: agente comunitário de saúde (ACS), imigrante, que conhece, além da Língua, a cultura desses povos, melhorando a aproximação e fortalecendo o vínculo entre as equipes e a comunidade.
1.3.1.2. Equidade
De acordo com o Ministério da Saúde, equidade significa assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que o caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. É definida como igualdade no acesso aos serviços e ações de saúde no artigo 196 da Constituição Federal.
O princípio da equidade assegura que a disponibilidade de serviços de saúde considere as diferenças entre os grupos populacionais e indivíduos, de modo a priorizar aqueles que apresentam maior necessidade em função de situação de risco e das condições de vida e saúde.
Nesse sentido, significa um princípio de justiça social, buscando-se corrigir iniquidades sociais e em saúde.
Observe que há distinção entre equidade em saúde e equidade no consumo de serviços de saúde. As desigualdades nos modos de adoecer e morrer são diferentes das desigualdades no acesso aos serviços de saúde, visto que as iniquidades em saúde refletem desigualdades tais, que têm determinantes mais complexos, não sendo o acesso aos serviços de saúde suficiente para diminuir as desigualdades no modo de viver e adoecer. No entanto, considera-se que a política assistencial proposta pelo SUS, de modo a garantir acesso universal e equitativo, representa uma das estratégias redistributivas de uma política de proteção social.
O sistema norte-americano de saúde não é universal. Os cidadãos têm acesso gratuito apenas a uma parte das ações de saúde. Para terem acesso a cuidados de saúde mais intensivos, devem procurar clínicas comunitárias (que contam com opções restritas de assistência à saúde) ou devem ser vinculados a um seguro-saúde (ou convênio). Isso seria tratar a população com equidade? Veja o
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)documentário SICKO - SOS Saúde, que mostra a organização do sistema de saúde nos Estados Unidos. O link de acesso é https://www.youtube.com/watch?v=VoBleMNAwUg .
Figura 3 - Diferença entre igualdade e equidade. Fonte: Mariani (2017).
1.3.1.3. Integralidade
É um princípio do SUS, compreendido a partir da Lei 8.080,
[...] como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema entre o setor de saúde e os outros setores da sociedade (BRASIL, 1990, grifo do autor).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)O foco primordial se dá na prevenção de doenças e promoção da saúde, sem prejuízo das ações de recuperação da saúde e reabilitação, envolvendo ações intersetoriais para o alcance de melhores níveis de saúde individual e coletiva.
	Promoção da Saúde
	Prevenção de doenças
	Recuperação da saúde
	Reabilitação
	Atuação sobre os determinantes sociais de saúde, com foco na melhoria das condições sociais e redução
das desigualdades sociais. A população deve ter participação ativa no processo. A articulação intersetorial é a estratégia de escolha para o planejamento de ações de promoção.
	Atuação sobre os fatores de risco, a fim de evitar adoecimento, sejam eles biológicos, ambientais ou psicossociais. Por exemplo: campanhas com orientações sobre alimentação saudável
e importância da atividade física regular. O foco está na atuação dos profissionais
e na adoção, pelos indivíduos, de hábitos saudáveis de vida.
	Atuação sobre o indivíduo/comunidade doente, visando à melhoria do quadro clínico, com controle/ eliminação da doença e prevenção de morte/ sequelas. Por exemplo:
tratamento de hipertensão arterial sistêmica (HAS).
	Atuação sobre as sequelas (físicas, sociais, psicológicas) causadas por doença ou agravos, visando à reinserção do indivíduo em sua família, comunidade e trabalho e à recuperação de sua capacidade vital. Por exemplo: indivíduo
que sofreu amputação de membro inferior, que recebe tratamento para colocação de prótese, considerando a adaptação física e psicológica para o uso do dispositivo.
Quadro 2 - Diferenças entre promoção da saúde, prevenção de doenças, recuperação da saúde e reabilitação.
Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
Pode-se dizer que a integralidade na saúde apresenta duas dimensões: a dimensão horizontal, que se refere à ação de saúde em todos os campos, exigindo, assim, a organização de todos os níveis de atenção, articulando-se a referência e a contrarreferência entre os serviços de pequena, média e alta complexidade de forma efetiva e resolutiva; e a dimensão vertical, a qual inclui a visão do ser humano como um todo, único e indivisível, extrapolando uma atenção fundamentada apenas no aspecto biológico. Com isso, nota-se um olhar nas questões que envolvem o afetivo, o biológico, o espiritual, o sociocultural, entre outras de cada pessoa que se cuida.
Pode-se dizer que a integralidade é mais que uma diretriz, referindo-se a um conjunto de valores pelos quais vale a pena lutar, relacionando-se a um ideal de sociedade mais justa e mais solidária. Propõe-se, assim, três conjuntos de sentidos ao termo “integralidade”: o primeiro se refere aos atributos de práticas profissionais de saúde; o segundo, aos atributos da organização dos serviços; e o terceiro, às respostas governamentais aos problemas de saúde.
Logo, o termo “integralidade”, mesmo representando diversos conceitos e indicando diversas possibilidades de atenção e organização dos serviços de saúde, está associado, em princípio, ao tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo.
 (
O vídeo sugerido permite entender melhor o que é o princípio da integralidade do SUS. O link de acesso é https:/
/www.youtube.com/watch?v=UNPip0rkKr4 
.
)
1.3.2. Princípios organizativos
1.3.2.1. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)A participação popular e o controle social em saúde
No intuito de entender o que representa essa diretriz, convém saber que o homem é um ser social, faz parte de um grupo e, para viver em sociedade, ele faz política. Política significa que organizamos e regulamos nosso convívio em sociedade, permitindo que todas as pessoas, em sua diversidade, vivam harmoniosamente. E, ao atuar politicamente no meio em que vivemos, estamos participando ativamente do nosso grupo social, de nossa comunidade, ajudando na tomada de decisões sobre assuntos que afetam diretamente nossa vida e a dos outros. Essa atuação faz parte de um processo democrático de todas as comunidades.
De acordo com o Ministério da Saúde, a participação e o controle social são a garantia constitucional de que a população, por meiode suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas públicas de saúde, do controle e de sua execução em diversos níveis, desde o local até o federal. Essa participação pressupõe a democratização do conhecimento do processo saúde-doença, gestão do sistema.
Como observado anteriormente, o SUS foi resultado de um processo democrático, com forte participação dos movimentos populares. Logo, a participação popular é um dos seus princípios, garantida por lei. A Lei n°8.142 determina que a participação popular deve acontecer em fóruns específicos, que são as conferências e os conselhos de saúde presentes em cada esfera do governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, consolidando a garantia de um importante espaço público no controle social, de modo a influir na gestão pública em relação à elaboração, ao controle e à fiscalização das políticas públicas.
Os conselhos de saúde representam instâncias de participação popular de caráter deliberativo sobre os rumos das políticas públicas de saúde nas três esferas de governo - municipal, estadual e federal. De acordo com a Lei 8.142, os conselhos de saúde são órgãos colegiados de caráter permanente e deliberativo, com a função de formular estratégias, controlar e fiscalizar a execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, devendo suas decisões serem homologadas pelo poder executivo, em cada esfera de governo.
Existem quatro níveis de conselhos, que vão desde os conselhos gestores (CGs) nos locais dos serviços até o Conselho Nacional de Saúde (CNS).
em lei:
Figura 4 - Conselhos de saúde e sua composição. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)A composição dos conselhos deve seguir algumas regras fundamentais conforme previsto
· A composição do conselho deve ser paritária, isto é, deve garantir que todos os conselheiros tenham o mesmo peso na hora da votação. Por isso, ele deve ser composto de 50% de usuários do SUS, 25% de trabalhadores e 25% de gestores.
 (
No
 
que
 
concerne
 
a
 
esse
 
percentual,
 
podem
 
ficar
 
dúvidas
 
se
 
isso
 
é
 
paridade;
 
porém, ao somarmos trabalhadores e gestores, tem-se 50% de pessoas ligadas ao
 
poder
)
público que, muitas vezes, votam e lutam por questões parecidas, o que pode
prejudicar os usuários.
· Os membros dos conselhos devem ser eleitos por voto ou indicados pelas associações que representam.
· O conselho deve elaborar um regulamento que oriente seu funcionamento, estabelecendo regras para a periodicidade de reuniões, presença de conselheiros, forma de votações, entre outras.
· Os conselhos devem eleger um presidente, que conduzirá as reuniões e votações, auxiliando nas deliberações. Em muitos conselhos, o presidente não tem direito a voto, podendo votar apenas em caso de desempate. Em alguns municípios, o presidente é gerente, determinado por lei ou regulamento.
As conferências de saúde são fóruns periódicos, importantes ao processo de democratização da política de saúde brasileira, garantido pela Lei 8.142/90 para regulamentar a participação social no SUS.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)A conferência nacional de saúde deve acontecer a cada quatro anos, com representação de vários segmentos sociais (trabalhadores, usuários, gestores e prestadores de serviços) para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes. Deve haver representação paritária entre os usuários e demais segmentos (trabalhadores, gestores e prestadores de serviços), podendo ser convocada pelo poder executivo ou pelo próprio conselho de saúde, devendo, ainda, ser precedida pelas conferências nos estados e municípios. As conferências estaduais devem ter periodicidade semelhante às nacionais e às municipais e devem ser bianuais, de acordo com a recomendação da 9ª Conferência Nacional de Saúde.
As conferências tiveram início em 1937. A mais importante e decisiva para mudanças do sistema de saúde vigente e para a criação do SUS foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986. Até 2014, já aconteceram 14 conferências nacionais. A última, em 2011, apresentou o tema “Todos usam o SUS”.
Os conselhos de saúde e as conferências de saúde constituem espaços institucionais importantes ao exercício do controle social, possibilitando à população participar das decisões, propor ações e programas para a resolução dos problemas de saúde, fiscalizar a aplicação dos recursos financeiros, avaliar a qualidade da assistência oferecida pelos serviços do SUS.
Também participam do controle social do SUS o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), cidadania implica o exercício simultâneo de três categorias de direitos: os direitos civis (liberdade pessoal, de ir e vir, de expressão, de pensamento, de religião), os direitos políticos (de associação, eleitorais) e os direitos sociais (condições de vida, trabalho, educação, saúde, assistência em situações de risco social).
1.3.2.2. Descentralização
Esse princípio organizativo do SUS é entendido como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os três níveis de governo: federal, estadual e municipal. A Lei 8.080 estabelece a descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com ênfase na municipalização e na regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. Fato que implica, além da gestão dos serviços públicos de saúde para os municípios, a transferência de poder decisório e de responsabilidade sobre conjunto de serviços (inclusive de prestadores privados) e de recursos financeiros, antes concentrados na esfera federal.
Essa descentralização busca superar a desarticulação entre os serviços e construir a coordenação das ações sob direção de um único gestor em cada espaço político-institucional (o secretário municipal no âmbito do município, o secretário estadual no âmbito do estado e o ministro da saúde).
Com isso, a distribuição das ações e responsabilidades ficou da seguinte maneira:
· Nível federal: Ministério da Saúde: liderança do conjunto de ações e desenvolvimento de políticas de saúde, fazendo a execução das ações diretamente apenas em casos de execução.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Nível estadual: Secretaria de Estado da Saúde: coordenação, desenvolvimento e avaliação das políticas de saúde, executando ações também em caráter de exceção e em algumas áreas estratégicas (como no controle do câncer de colo de útero e de mama), executando ações de maior complexidade (como no caso dos serviços assistenciais de referência) e, também, podendo executar ações de saúde em caso de carência do município ou omissão do gestor municipal.
· Nível municipal: Secretaria Municipal de Saúde: responsável pela programação, execução e avaliação do atendimento à saúde. Engloba a gerência das unidades de saúde e todo o processo envolvendo recursos humanos.
A descentralização, com ênfase na municipalização da gestão dos serviços de saúde, constitui-se em uma mudança significativa do sistema de saúde proposto pelo movimento da reforma sanitária brasileira. Parte-se do pressuposto de que a realidade local é a determinante principal para o estabelecimento de política de saúde. No entanto, a descentralização não se esgota na municipalização, devendo ser seguida de uma organização regionalizada e hierarquizada para maior integração da rede de serviços, levando-se em consideração as necessidades e realidades locais e regionais.
O processo de descentralização proposto implicou uma profunda redefinição das antigas atribuições dos vários níveis de governo, com grande ênfase do poder municipal sobre a saúde, cabendo a ele a maior responsabilidade pela promoção das ações de saúde diretamente voltadas a atender as necessidades dos usuários do SUS.
Municipalizar a saúde significa reconhecer o município comoprincipal responsável pela saúde da população. Isso implica a transferência de recursos para as cidades de modo que os gestores municipais possam exercer, com autonomia e de forma plena, as funções de coordenação, negociação, planejamento, acompanhamento e avaliação, além do controle sobre os recursos financeiros, as ações e os serviços de saúde prestados aos seus munícipios.
1.3.2.3. Regionalização e Hierarquização
A regionalização refere-se à forma de organização do sistema de saúde com base territorial e populacional proposta pela Constituição Federal e pela Lei Orgânica da Saúde – 8.080 – e visa a uma adequada distribuição de serviços para a promoção da equidade de acesso, otimização dos recursos e racionalidade de gastos.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Ou seja, em um sentido mais amplo, a regionalização pode ser definida como o esquema de implantação de serviços em espaço definido, organizado e integrado dentro de uma disposição hierárquica, na qual é possível a máxima capacidade resolutiva no nível primário de atenção e utilização dos demais níveis conforme as necessidades dos usuários. Objetiva distribuir de forma racionalizada e equânime os serviços de uma determinada área geográfica, promovendo a integração das ações de saúde e redes assistenciais, o que garante a continuidade do cuidado.
Adquire sentido mais organizativo para a rede de serviços de saúde, destacando- se como estratégia prioritária no âmbito da política nacional de saúde, destacando-se como macroestratégia de reorganização assistencial, capaz de organizar sistemas funcionais de saúde ou redes articuladas, propiciando acesso universal e integral aos usuários do sistema o mais próximo possível do seu domicílio.
Caracteriza-se, portanto, em um processo político que envolve mudanças na distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações entre diferentes atores sociais (governo, organizações públicas e privadas, gestores, profissionais e usuários) em um determinado espaço geográfico, devendo incluir formulações, implantações de estratégias, instrumentos de planejamento, integração, gestão, regulação e financiamento para uma rede de ações e serviços no território.
Um importante resultado do processo de regionalização é a possibilidade de se trabalhar a realidade local, com seus determinantes e suas características populacionais. Pense em uma cidade no Ceará e outra em Santa Catarina. Os determinantes de saúde são os mesmos? As potencialidades para resolver problemas são iguais? As pessoas reagem da mesma forma diante das dificuldades? A resposta mais provável para essas perguntas é “não”. Por isso, é fundamental que a assistência à saúde seja pensada dentro dos municípios, que conhecem como ninguém sua realidade. O que pode ser certo no Ceará, talvez, seja um erro gigante em Santa Catarina, e vice- versa.
A regionalização é preconizada desde a macroestrutura (do governo federal até o municipal) até à organização dos serviços. As Unidades Básicas de Saúde (UBS), por exemplo, possuem uma área de abrangência pela qual são responsáveis, delimitada geograficamente a partir das características de sua população. Quando essa área é determinada, restringe-se a quantidade de pessoas que serão atendidas por unidade, o que facilita o planejamento e a oferta de ações de saúde. Muitas pessoas reclamam que podem não ser atendidas na unidade em que querem, mas definir uma área é importante para que a equipe da UBS possa estudar quais os problemas dessa região e, daí, ofertar serviços adequados ao perfil da população. Sem essa delimitação, seria preciso atender a quem chegasse, e a assistência ficaria reduzida ao que é denominado queixa-conduta: se o problema é uma dor de cabeça, trata-se essa dor e pronto; caso ela esteja relacionada a outros problemas de saúde, dificilmente a equipe identificará, pois não haverá um acompanhamento da pessoa ao longo do tempo.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)O princípio da hierarquização parte da classificação dos serviços, considerando a complexidade tecnológica de cada um deles. Segundo ele, o sistema de saúde deve se organizar por níveis de atenção de complexidade crescente, com fluxos assistenciais estabelecidos entre serviços de modo a garantir assistência integral e resolutiva à população. De acordo com o Ministério da Saúde, o acesso da população à rede deve iniciar-se pelo serviço de atenção básica, que é o primeiro nível de atenção à saúde e apresenta maior contato com a população. Deve estar qualificado para atender e resolver os principais problemas de saúde que chegam nesse nível. Os casos não resolvidos nesse nível devem ser referenciados para outros serviços que comportam maior complexidade tecnológica (secundário e terciário).
Figura 5 - Hierarquização e Regionalização. Fonte: Clara (2014).
A rede regionalizada e hierarquizada permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
Quadro 3 - Princípios do SUS conforme a Lei 8.080. Fonte: Brasil (1990).
1.4. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Financiamento e Normas Operacionais
1.4.1. Financiamento
Para que todas essas diretrizes funcionem, é preciso haver regulamentação e dinheiro.
O financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) é previsto pela Lei Orgânica de Saúde (LOS) (Leis n° 8.080/90 e 8.142/90), mas as regras para o repasse financeiro aos estados e municípios passaram por várias alterações com o decorrer dos anos. Os recursos são provenientes dos impostos pagos pela população, de forma direta (como o IPVA – Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores, pago direto ao estado; o ISS – Imposto Sobre Serviços, ao município) ou indiretamente (por exemplo, quando compramos um produto, pagamos parte do ICMS – Imposto sobre Circulação de Mercadorias). Outra fonte de recursos provém das contribuições sociais de empregadores e empregados (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS; contribuições previdenciárias para o Instituto Nacional de Seguridade Social).
A Lei nº 8.142/90 determina expressamente que os recursos financeiros federais devem ser repassados diretamente da União para os estados e municípios e que, obrigatoriamente, eles devem ter Fundo de Saúde (no qual os recursos financeiros do SUS serão depositados em cada esfera de atuação), Conselhos de Saúde, um plano de saúde (que deve ser atualizado periodicamente), relatórios de gestão, contrapartida de recursos (o município também deve investir recursos) e uma comissão responsável pela elaboração de planos de carreira, cargos e salários dos servidores públicos.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Figura 6 - Repasse fundo a fundo. Fonte: Campinas (2013).
Ao mesmo tempo, a Lei 8.080 especifica, em seu artigo 35, critérios para o repasse dos recursos da esfera federal para as esferas estaduais e municipais. Segundo o primeiro critério, 50% dos valores devem ser distribuídos aos municípios com base no número de habitantes; o segundo critério estabelece que os outros 50% serão repassados de acordo com alguns requisitos que incluem perfil demográfico e epidemiológico, características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área, desempenho técnico no período anterior, níveis de participação do setor de saúde nos orçamentos estaduais e municipais, previsão do plano quinquenal de investimentos da rede, ressarcimento de atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
Fundo de Saúde é uma conta especial que engloba todos os recursos destinados à saúde, provenientes das diferentes esferas do governo. A conta deve ser fiscalizada e controlada pelos conselhos de saúde, pelas assembleias legislativas e câmaras municipais.
Atualmente, o valor atribuído a cada esfera de governo para custeio dos serviços e ações de saúde é definido pela Emenda Constitucional n° 29 de 2000. De acordo com essa emenda, cadaesfera governamental deve destinar um aporte de recursos mínimos de sua receita para aplicação na área da saúde. Os estados devem disponibilizar 12%, e os municípios, 15% de suas receitas. A União deve investir 5% a mais do que havia investido no ano anterior, sendo que, nos anos seguintes, esse valor deve ser corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
Para entender quais são as despesas com ações e serviços públicos de saúde e, assim, direcionar os gestores públicos para o uso correto das verbas, a Resolução n° 322, de 8 de maio de 2003, explicita:
· vigilância epidemiológica e controle de doenças.
· vigilância sanitária.
· vigilância nutricional, controle de deficiências nutricionais, orientação alimentar e a segurança alimentar promovida no âmbito do SUS.
· educação para a saúde.
· saúde do trabalhador.
· assistência à saúde em todos os níveis de complexidade.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)assistência farmacêutica.
· atenção à saúde dos povos indígenas.
· capacitação de recursos humanos do SUS.
· pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, promovidos por entidades do SUS.
· produção, aquisição e distribuição de insumos setoriais específicos, tais como medicamentos, imunobiológicos, sangue e hemoderivados, além de equipamentos.
· saneamento básico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a ações próprias de pequenas comunidades em nível domiciliar ou aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) e outras ações de saneamento a critério do Conselho Nacional de Saúde.
· serviços de saúde penitenciários, desde que firmado Termo de Cooperação específico entre os órgãos de saúde e os órgãos responsáveis pela prestação dos serviços.
· atenção especial aos portadores de deficiência.
· ações administrativas realizadas pelos órgãos de saúde no âmbito do SUS e indispensáveis à execução das ações indicadas nos itens anteriores.
Ao mesmo tempo, essa mesma Resolução estabelece como serão realizados o acompanhamento e a monitoração do repasse e da utilização dos recursos: o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde fornece os dados para a fiscalização e o controle da aplicação dos recursos, além dos Tribunais de Contas da União, estados e municípios. Além desses dois órgãos previstos na Resolução, o uso dos recursos também pode ser auditado pelo Sistema Nacional de Auditoria do SUS.
 (
Para que a população saiba como controlar os gastos públicos, a Controladoria Geral da União desenvolveu a 
Cartilha Olho 
Vivo
, que pode ser acessada pelo link https:/
/www.cgu.go
v
.br/
 Publicacoes/controle-social/arquivos/cartillhaolhovivo_baixa_ v2.pdf.
) (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Figura 7 - Fluxo de Financiamento do SUS. Fonte: Kühr (2013).
1.4.2. Normas operacionais
Para se cumprir a legislação, apoiar o processo de descentralização e melhorar as questões referentes aos repasses financeiros, muitas estratégias foram elaboradas ao longo dos anos. Dentre elas, a elaboração da Norma Operacional Básica (NOB) e da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), as quais foram expedidas pelo Ministério da Saúde e visaram a estimular e facilitar o processo de municipalização (descentralização) por meio de regras específicas sobre como os recursos de saúde devem ser aplicados, definindo formas de gestão para estados e municípios.
Figura 8 - NOBs e NOAS. Fonte: Kühr (2013).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Norma Operacional Básica SUS 01/91 (NOB 01/91): aprovada pela resolução n°258 e editada pelo Instituto de Assistência Médica e Previdenciária (INAMPS) em julho de 1991, sendo responsável pela criação do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) como formas de pagamentos dos prestadores de serviços hospitalares e ambulatoriais, respectivamente. As internações hospitalares seriam dimensionadas pelo parâmetro de 10% da população por ano, sendo alocadas nos estados, os quais repassariam aos municípios a proporção de 0,83% ao mês, desde que atendessem às exigências estabelecidas. Quanto às atividades ambulatoriais, criou-se a UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial), valor que, multiplicado pela população, produzia o valor máximo (teto) de cada estado. Para cada estado, foi estabelecido um per capita em função de alguns critérios, tais como: populacional, capacidade e desempenho da rede de serviços e série histórica de custeio.
Com a NOB, os hospitais públicos e privados serão pagos por produção de serviços.
A NOB-SUS 01/91 definiu que o repasse de recursos se daria por meio de convênio a ser firmado entre os gestores, mediante algumas exigências, tais como: formação de conselhos de saúde, criação dos fundos de saúde e elaboração dos planos municipais, além dos instrumentos de acompanhamento, controle e avaliação da execução das ações e serviços de saúde de cada instância (estado e municípios).
Norma Operacional Básica – NOB-SUS 01/92 (NOB 01/92): determinou a alocação dos recursos do INAMPS para constituir o Fundo Nacional de Saúde e, quanto às formas de pagamento, mantiveram-se pelo SIH/SUS (internações hospitalares) e SIA/SUS (informações ambulatoriais). Foi responsável pela criação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
Norma Operacional Básica – NOB-SUS 01/93 (NOB 01/93) – a ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei: garante a assistência integral, universalizada e equânime, regionalizada e hierarquizada para a prática de responsabilidade sanitária em cada esfera de governo, em todos os pontos do sistema. Foi publicada pela portaria n°545 e trouxe algumas características diferentes e importantes. São elas:
a. é resultado do trabalho do Grupo Especial de Descentralização e foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, após amplo processo de discussão e negociação envolvendo diversos atores da área da saúde.
b. foi editada pelo Ministério da Saúde e não pelo INAMPS, buscando regulamentar não somente o financiamento, mas também o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações de saúde.
c. garante o repasse automático e regular de recursos fundo a fundo, sendo os municípios autônomos para decidir sobre sua aplicação.
d. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)cria a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) no âmbito de cada estado e determina o funcionamento da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no nível federal, as quais funcionam como espaço de pactuação permanente entre os gestores do SUS para discussão, negociação e execução das políticas de saúde e viabilização de parcerias na realização das ações e serviços de saúde, buscando-se a regionalização e a hierarquização necessárias para a integralidade da atenção. Assim, a gestão do SUS se dá de forma compartilhada, envolvendo, além dos gestores do próprio SUS, representantes da sociedade no processo decisório e organizativo.
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é a instância que reúne gestores das três esferas de governo, formada por representantes do Ministério da Saúde, do CONASS (Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde). Já a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é a instância que reúne o gestor estadual e gestores municipais com representação paritária, constituída por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde dos Estados (COSEMS).
e. determina as modalidades de gestão: incipiente, parcial e semiplena.
· Gestão semiplena: recebem diretamente todos os recursos federais para a gestão dos serviços públicos e privados de saúde.
· Gestão incipiente: os recursos federais são repassados para a esfera estadual, que depois os transfere.
· Gestão parcial: recebem parte dos recursos federais para o custeio do sistema público de saúde.
Norma Operacional Básica – NOB-SUS 01/96 (NOB 01/96), intitulada “Gestão Plena
com responsabilidade pela saúde do cidadão”,foi instituída pela portaria n° 2203, a qual passa a classificar a destinação dos recursos, isto é, onde eles devem ser aplicados pelos municípios.
Sendo assim, essa NOB propõe-se a reformular e aperfeiçoar a gestão do SUS, buscando:
(I) redefinir os papéis de cada esfera do governo para garantia do comando único; (II) criar os instrumentos gerenciais para que os estados e municípios assumam seu papel de gestores do SUS, superando o papel de prestadores de serviços; (III) estabelecer mecanismos e fluxos de financiamentos com transferências automáticas, com base em programações ascendentes pactuadas e integradas; (IV) introduzir a prática de acompanhamento, avaliação e controle, baseados em resultados decorrentes de programações com critérios epidemiológicos, entre outros aspectos.
A partir disso, muitos convênios entre municípios e União passam a ser assinados a fim de garantir a adesão dos primeiros aos programas estratégicos do MS, como o Programa Saúde da Família, além da criação do Piso de Atenção Básica (PAB), valor predeterminado per capita, multiplicado pelo número de habitantes, voltado para ações da AB, o teto financeiro da assistência, com incentivo à parte para ações de vigilância em saúde e assistência farmacêutica.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Os conceitos de gerência e gestão foram delimitados nessa NOB, implicando papéis distintos para os que assumem a gerência e os que assumem a gestão. As modalidades de gestão, criadas na NOB 01/93 na esfera municipal, foram revogadas e substituídas apenas por duas formas: a Gestão Plena da Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal, as quais apresentam responsabilidades diferenciadas para o gestor municipal, além de valores distintos para o financiamento das ações de saúde, conforme a complexidade das atribuições assumidas.
 (
Gerência é a administração de uma unidade ou órgão de saúde
 
(ambulatório,
hospital, instituto, fundações etc.), que se caracteriza como prestador de
 
serviço
)
ao sistema. Gestão é a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de
saúde (municipal, estadual ou nacional) mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.
	Gestão Plena da
Atenção Básica
	Credencia o gestor municipal para responder pelas ações básicas de
saúde, ficando as ações de maior complexidade a cargo do Estado.
	Gestão Plena do Sistema Municipal
	Credencia o gestor municipal para responder por todas as ações e serviços de saúde do município, incluindo as ações básicas e as ações hospitalares e de maior complexidade.
Quadro 4 - Tipos de Gestão e responsabilidade. Fonte: Paim e Almeida Filho (201
Para a esfera estadual, a NOB-SUS 01/96 também criou duas modalidades de gestão: Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. Ao estado, além do papel de apoio logístico e de atuação estratégica para consolidação dos sistemas de saúde municipais, foram atribuídas as funções de: (I) exercer a gestão do SUS, no âmbito estadual;
(II) promover as condições e incentivar o poder municipal para que assuma a gestão da atenção integral à saúde de seus municípios; (III) assumir, transitoriamente, a gestão da atenção à saúde nos municípios que ainda não se habilitaram a uma das formas de gestão; (IV) promover a integração e a modernização dos sistemas municipais, compondo assim o SUS estadual.
Ao nível federal, também atribuiu o papel de apoio logístico e atuação estratégica para consolidação dos sistemas estaduais de saúde e as funções de: (I) assumir a gestão do SUS no âmbito federal; (II) promover as condições e incentivar o gestor estadual no desenvolvimento dos sistemas municipais; (III) promover a integração e a modernização dos sistemas estaduais, compondo, assim, o SUS nacional.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Ao mesmo tempo, a NOB-SUS 01/96 introduziu alterações significativas no mecanismo de repasse de recursos financeiros com transferência regular e automática fundo a fundo, da esfera federal para os estados, municípios e Distrito Federal, como forma de favorecer a autonomia desses na gestão descentralizada do SUS. Com isso, houve a implantação do Piso de Atenção Básica (PAB) e da Programação Pactuada e Integrada (PPI).
	
Piso de Atenção Básica (PAB)
	
Um montante de recursos financeiros para fins de custeio das ações e procedimentos da atenção básica, definido a partir de um valor per capita nacional, multiplicado pela população total do município a ser transferido automaticamente do fundo de saúde federal para o fundo municipal de saúde (PAB fixo). Ao mesmo tempo, o município pode receber um valor acrescido (PAB variável), a título de incentivo, no caso de desenvolver algumas ações ou programas propostos, tais como: Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), Programa Saúde da Família (PSF), Assistência Farmacêutica Básica, Programa de Combate às Carências Nutricionais.
	
Programação Pactuada e Integrada (PPI)
	
Instrumento de harmonização, modernização e integração do SUS, nas esferas municipal, estadual e federal, resultante do processo de pactuação e negociação entre os gestores estadual e municipal, que deve expressar a organização regionalizada e hierarquizada dos serviços. Essa programação envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e epidemiológica e controle de doenças – para fins de alocação de recursos, explicitação do pacto entre os gestores das três esferas de governo, controle, avaliação e auditoria. É elaborado com a participação das Comissões Intergestores em cada nível e o Conselho de Saúde. Deve ser ascendente (pactuado, primeiro, entre gestor municipal e conselho municipal de saúde, seguido da programação e pactuação ao nível de estado e da União, com as respectivas comissões intergestores (CIB e CIT) e conselhos de saúde).
Quadro 5 - Funções do PAB e do PPI. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
Figura 9 - As reestruturações da Norma Operacional Básica para regulamentação do SUS. Fonte: Kühr (2013).
Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS- SUS 01/2001 (NOAS 01/2001): editada pela portaria n°95, com o objetivo de promover maior qualidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção. Ao mesmo tempo, buscou compatibilizar três princípios organizativos:
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Regionalização e organização da assistência, a qual estabeleceu para as Secretarias Estaduais de Saúde e o Distrito Federal as competências de:
· 	Elaborar o plano diretor de regionalização (PDR) de modo a garantir a todos os cidadãos o acesso aos serviços de saúde de qualquer nível de atenção, considerando que as ações básicas de saúde devem ser oferecidas o mais próximo da residência dos municípios.
· Ampliar o acesso e a qualidade da atenção básica, estabelecendo estratégias mínimas para habilitação dos municípios na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA); com isso, os menores municípios devem assumir, no mínimo, ações de controle de tuberculose, eliminação de hanseníase, controle de hipertensão arterial e da diabetes mellitus, saúde da criança, saúde da mulher e saúde bucal, a depender do perfil epidemiológico.
· Qualificar as microrregiões na Assistência à Saúde, definindo-se um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional.
· Organizar os serviços de média complexidade, os quais podem ser oferecidos em nível microrregional, regional ou estadual. Refere-se a um conjunto de serviços ambulatoriais e hospitalares que visam a atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demanda a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos de apoio diagnóstico e terapêutico que não justifiquem a sua oferta em todos os municípios do País.
· Programar a política de atenção de alta complexidade/custo no SUS,realizada pelo gestor estadual em vinculação com a política nacional e com a participação solidária do Ministério para a garantia dessa assistência no nível estadual/regional. Cabe ao gestor estadual a delimitação da área de abrangência, a garantia de acesso para a população de referência entre municípios, a utilização de mecanismos de regulação, o controle e a avaliação do sistema.
· Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS, definindo-se:
· O processo de programação da assistência, em que o Ministério da Saúde é responsável pela coordenação do processo no âmbito nacional, devendo as secretarias estaduais de saúde coordenarem o processo de programação pactuada e integrada.
· As responsabilidades de cada nível de governo na garantia de acesso da população referenciada, atribuindo-se aos gestores estaduais, com apoio do gestor federal, a responsabilidade pela organização das referências entre estados e, com o apoio dos gestores municipais, a garantia de acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência.
· O processo de controle, avaliação e regulação da assistência, em que as funções devem ser coerentes com o processo de planejamento, programação e alocação de recursos e servirem de base para revisão de prioridades e diretrizes com vistas ao alcance de melhores resultados e impactos positivos na saúde da população. Preconiza o fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS nas seguintes dimensões: avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão; relação com prestadores de serviços; qualidade da assistência e satisfação dos usuários; resultados e impacto sobre a saúde da população.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Atualização de critérios de habilitação de estados e municípios, a qual atualizou as condições de gestão estabelecidas na NOB anterior, sendo definidas duas formas de gestão, tanto para estados como para municípios.
· Estados: Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual.
· Municípios: Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena do Sistema Municipal.
Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS- SUS 01/2002 (NOAS 01/2002), instituída pela portaria n°373, contemplando as propostas do Conselho Nacional de Secretários de Saúde quanto ao comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidades e o fortalecimento da gestão estadual sobre as referências intermunicipais. Para tanto, estabelece que:
· o município-sede do módulo assistencial pode habilitar-se em Gestão Plena de Sistema Municipal (quando em situação de comando único municipal) ou Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (quando em situação de comando único estadual);
· o limite financeiro da assistência em cada estado ou do Distrito Federal deve ser programado e apresentado de modo a incluir: a) relação de todos os municípios do estado; b) condição de gestão ou o nível de governo responsável pelo comando único de média e alta complexidade; c) parcela de recursos financeiros para o atendimento da população sob gestão municipal; d) parcela de recursos financeiros para atendimento das referências municipais; e) parcela de recursos financeiros para população residente sob gestão estadual; f) outros recursos sob gestão estadual; g) limite financeiro global (que inclui os itens c, d, e, f).
· cabe aos Estados a gerência de unidades públicas de hemocentros/núcleos de hemoterapia e de laboratórios de referência para controle da qualidade, vigilância sanitária e vigilância epidemiológica e a gestão sobre o sistema de hemocentros/núcleos de hemoterapia públicos e privados e laboratórios de saúde pública.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)
· como prerrogativa dos Estados, a transferência de recursos referentes ao financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média complexidade, qualificados em regiões ou microrregiões quando o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.
 (
Mapa
 
Mental
 
NOBs
 
e
 
NOAS:
 
o
 
vídeo
 
permite
 
entender
 
melhor
 
as normas operacionais. O link de acesso é https:/
/www.youtube.com/watch?v=dc-f9CYKZX
g
 
.
)Logo, como resultado da implantação das diretrizes advindas das NOBs, observa-se uma grande descentralização das ações e serviços de saúde para os municípios, ampliando o papel dos municípios como gestores do sistema de saúde. No entanto, as NOAS fortalecem o papel do gestor estadual ao designá-lo como coordenador da organização do processo de regionalização das redes de serviços e das referências intermunicipais de seu território, estabelecendo mecanismos para a regulação do acesso por meio da implantação de unidades responsáveis pela regulação de urgências consultas, leitos e outros serviços, uma vez que são mais restritas à assistência à saúde.
Quadro 6 - Resumo das funções das Normas Operacionais. Fonte: Carvalho (2001).
1.5. Pacto pela Saúde
Surge a partir da Portaria n°399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, como uma ferramenta de responsabilização pública de cada esfera governamental na consolidação do SUS, após inúmeras tentativas de transposição dos entraves regionais e operacionais no setor da saúde, por meio da luta pela descentralização, regionalização e hierarquização das ações e serviços.
Como uma oportunidade aos gestores federados no âmbito do SUS, de avanço estratégico nessa área, o Pacto pela Saúde visa à qualificação e implementação do processo de descentralização, organização e gestão do sistema de saúde do Brasil, à luz da evolução e aprimoramento do processo de pactuação intergestores.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Entre seus objetivos, destacam-se os de elencar, aperfeiçoar e definir responsabilidades sanitárias e de gestão por meio de três componentes: o Pacto pela Vida (PV), o Pacto em Defesa do SUS (Pdsus) e o Pacto de Gestão (PG).
Figura 10 - Administração pública: o pacto pela saúde como uma nova estratégia de racionalização das ações e serviços em saúde no Brasil. Fonte: Fadel (2009).
1.5.1. Pacto pela vida
É o compromisso firmado entre os gestores do SUS em relação às prioridades que apresentam impacto sobre a saúde da população brasileira. Essas prioridades são estabelecidas por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais, cabendo aos estados, regiões e municípios acordarem as ações necessárias para o alcance das metas e dos objetivos propostos.
Para tanto, o Pacto pela Vida determina metas sanitárias mobilizadoras, partindo de compromissos sanitários e de gestão, que deverão ser atingidas pelo SUS, estando estruturadas em uma política de resultados que demonstrem a realidade de cada estado ou município, respeitados os compromissos orçamentários e financeiros para o alcance dos resultados.
As prioridades pactuadas são descritas no quadro a seguir.
	1.
	Saúde do Idoso
	2.
	Controle do câncer do colo do útero e da mama
	3.
	Redução da mortalidade infantil e materna
	4.
	Fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza
	5.
	Promoção da saúde
	6.
	Fortalecimento da atenção básica
Quadro 7 - Vertentes das prioridades no Pacto pela Vida. Fonte: Brasil (2006).
1.5.1.1 Saúde do Idoso
Considera-se idosa toda pessoa acima de 60 anos. Os trabalhos a serem realizados deverão seguir algumas diretrizes, dentre as quais estão:
· Promoção do envelhecimento ativo e saudável.
· Atenção integral e integrada à saúde do idoso.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Implantação de serviços de atenção domiciliar.
· Acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitando-se o critério de risco.
· Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS, na área do idoso.
· Divulgação e informação sobre a política nacional de saúde da pessoa idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS.
· Dentre as ações estratégicas estabelecidas no pacto, estão:
· Caderneta de saúde do idoso: que deve conter as informações relevantesao acompanhamento da saúde da pessoa idosa por parte dos profissionais de saúde.
· Manual de atenção básica à saúde do idoso: que serve de apoio às ações de saúde do idoso e se fundamenta nas diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa.
· O Programa de educação permanente na área do envelhecimento: que pode ser realizado na modalidade de ensino à distância com o objetivo de capacitar os profissionais que trabalham na rede de atenção básica, abordando assuntos referentes às repercussões do processo de envelhecimento para a saúde individual e para a gestão dos serviços.
· 	Acolhimento: o processo de acolhimento às pessoas idosas nas unidades de saúde deve ser reorganizado como forma de enfrentamento das dificuldades atuais de acesso.
· Assistência farmacêutica: por meio do desenvolvimento de ações que tenham como finalidade a qualidade na dispensação dos medicamentos e no acesso a eles por parte da população que deles necessita para melhorar sua qualidade de vida.
· Atenção diferenciada na internação e na atenção domiciliar: garantindo-se que toda pessoa idosa internada em hospital possa aderir ao programa de Atenção Domiciliar – que visa à valorização do efeito favorável do ambiente familiar no processo de recuperação, passando, nesse ambiente, a ser avaliada de maneira global por equipe multidisciplinar.
1.5.1.2. Controle do câncer do colo do útero e da mama
Define os objetivos e metas para o controle do câncer do colo do útero e da mama para o ano de 2006.
Quanto ao controle do câncer do colo uterino, espera-se cobertura de 80% do exame preventivo e incentivo para realização da cirurgia de alta frequência.
Quanto ao controle de câncer da mama, espera-se ampliar para 60% a cobertura de mamografia e realizar a punção em 100% dos casos necessários.
1.5.1.3. Redução da mortalidade infantil e materna
Os objetivos e metas estabelecidos para o ano de 2006 foram:
· redução da mortalidade infantil em 5%.
· redução em 50% dos óbitos por doença diarreica e em 20% por pneumonia.
· apoio na elaboração de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças prevalentes.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)criação de comitês de vigilância do óbito em 80% dos municípios com população acima de 80.000 habitantes.
· redução em 5% da mortalidade materna.
· garantia de insumos e medicamentos para tratamento das síndromes hipertensivas no parto.
· qualificação dos pontos de distribuição de sangue para que acendam às necessidades das maternidades e outros locais de parto.
1.5.1.4 Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza
Figura 11 - Condutas adotadas de acordo com as doenças. Fonte: Brasil (2006).
1.5.1.5 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Promoção da saúde
Com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável.
Dentro dessa prioridade, os objetivos pactuados são: (I) elaboração e implementação de uma política de promoção da saúde, sendo responsabilidade dos três gestores; (II) mudança de comportamento da população por meio da internalização da responsabilidade individual da prática de atividade física regular, alimentação adequada e saudável e combate ao tabagismo; (III) articulação e promoção dos diversos programas de promoção de atividades físicas já existentes, além de apoio à criação de novos programas; (IV) promoção de medidas concretas pelo hábito da alimentação saudável; e (V) elaboração e pactuação da Política Nacional de Promoção da Saúde, de modo a contemplar as especificidades dos estados e municípios.
1.5.1.6 Fortalecimento da Atenção Básica
Entre os objetivos propostos para o fortalecimento da atenção básica (AB), está a adoção da estratégia Saúde da Família. Preconiza-se a sua ampliação nos grandes centros urbanos e sua consolidação nos pequenos e médios municípios. Outro objetivo nessa direção é a garantia da infraestrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas por esses serviços. O financiamento da atenção básica é definido como responsabilidade das três esferas de gestão.
A portaria que estabelece o Pacto pela Saúde (399) também determina a revisão dessas metas e objetivos do Pacto pela Vida e de Gestão do SUS no biênio 2010- 2011. A portaria n°2669, de 03/11/2009, traz os itens anteriormente citados, além do acréscimo de novas metas e objetivos como: (I) fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite e AIDS, além da saúde mental do trabalhador; (II) fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência; (III) atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; (IV) e saúde do homem.
 (
Por meio do vídeo, é possível compreender os objetivos do Pacto pela Saúde. O link pode ser acessado em https:/
/www.youtube.com/watch?v=cRtqixwU7I4.
)
1.5.2 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Pacto em defesa do SUS
Essa dimensão tem como objetivo discutir a questão da saúde pública e da repolitização do SUS, buscando a consolidação da política pública de saúde como política de Estado, e não de governo. Os gestores das três esferas do governo e outros atores envolvidos nesse Pacto devem expressar os compromissos com a consolidação da reforma sanitária e desenvolver e articular ações que visem a qualificar e assegurar o Sistema Único de Saúde como política pública. Nessa perspectiva, firmam um pacto pela: repolitização da saúde; promoção da cidadania; garantia de financiamento de acordo com as necessidades do sistema. As ações propostas são:
· articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento da cidadania.
· estabelecimento de diálogo com a sociedade.
· ampliação e fortalecimento de relações com os movimentos sociais.
· elaboração e publicação da carta dos direitos dos usuários do SUS.
· regulamentação da Emenda Constitucional nº 29 pelo Congresso Nacional, com aprovação do Projeto de Lei nº 01/93.
· aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão.
Figura 12 - As prioridades do pacto em defesa do SUS. Fonte: Brasil (2006).
1.5.3 Pacto de Gestão do SUS
O Pacto de Gestão do SUS descreve nove eixos de ação, baseados nos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, a partir dos quais o documento propõe-se a definir as responsabilidades sanitárias de cada instância governamental.
Estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado, de forma a diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o quê, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Essencialmente, trata-se de um direcionamento para a efetivação de um sistema de saúde que garanta o respeito às diversidades regionais, desde o planejamento até à execução e avaliação das ações, seguindo uma pauta de eficiência em saúde e maior transparência financeira e garantindo a participação social. São eles:
1. Descentralização: estabelece as corresponsabilidades no âmbito do processo de descentralização, partindo do Ministério da Saúde na proposição de políticas, participação no cofinanciamento, cooperação técnica, avaliação, regulação, controle e fiscalização, além da mediação de conflitos. Caminha no sentido de oficializar as Comissões Intergestores Bipartite- CIB (compostas por representantes da gestão da esfera estadual e municipal do governo) e as Comissões Intergestores Tripartite - CIT (compostas por representantes da gestão da esfera federal, Distrito Federal, estadual e municipal do governo) como espaço legítimo para a pactuação e deliberação dos pactos rumo à descentralização.
2. Regionalização: propõe orientar o processo de descentralização na perspectiva de construir redes de atenção à saúde capazes de garantir o direito à saúde, à integralidade no cuidado e no acessoaos diferentes níveis, resolubilidade e qualidade de assistência. Para tanto, propõe-se a expressão Região de Saúde, definida como recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificados pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais de redes de comunicação e infraestrutura de transporte compartilhados do território.
Para a configuração dessas redes, cabe também a pactuação de responsabilidades exclusivas do gestor municipal, tais como: atenção básica e ações básicas de vigilância em saúde, além de responsabilidades do gestor estadual quando da necessidade de complementação de serviços de média complexidade por meio da constituição de macrorregiões, o que deve ser pactuado na ClB, relevando a maior resolubilidade (que se relaciona com a ideia de eficiência – atingir o resultado pretendido com menor dispêndio de tempo e recursos), além de se considerar:
(I) a contiguidade entre os municípios; (II) o respeito à identidade expressa no cotidiano social, econômico e cultural; (III) a infraestrutura de transportes e de redes de comunicação e fluxos assistenciais (que podem ser alterados, se necessário) e devem garantir a autossuficiência em atenção básica de cada município e, ao menos, parte da média complexidade na região.
As Regiões de Saúde podem ser:
· Intramunicipais: organizadas dentro de um mesmo município de grande extensão territorial e densidade populacional.
· Interestaduais: conformadas a partir de municípios limítrofes em diferentes estados.
· Fronteiriças: conformadas a partir de municípios limítrofes com países vizinhos. Nesse caso, cabe ao Ministério da Saúde fomentar a organização da saúde.
· A gestão das regiões de saúde deverá ser realizada por um colegiado de gestão regional, constituído por representantes dos diferentes municípios/ estados, de acordo com o funcionamento na CIB. Esse colegiado é responsável pelo planejamento e regulação da implementação do plano de saúde para a região.
3. Financiamento do SUS: enumera-se como princípios gerais: (I) responsabilidade das três esferas de gestão – União, Estados e Municípios –; (II) redução das iniquidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contemplada na metodologia de alocação de recursos, considerando as dimensões étnico-raciais e sociais; (III) repasse fundo a fundo; (IV) financiamento de custeio com recursos federais constituídos, organizados e transferidos em blocos de recursos. Ao mesmo tempo, propõe cinco blocos para envio dos recursos federais:
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Atenção Básica: seu financiamento é de responsabilidade das três esferas do governo. Os recursos federais deverão ser alocados sob a forma de dois componentes, o Piso da Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável, a serem transferidos fundo a fundo, sendo os valores do PAB Fixo transferidos mensalmente e os valores alocados no PAB variável, que se destinam ao custeio de estratégias específicas, transferidos segundo a implantação deles (Estratégia Saúde da Família; Agentes Comunitários de Saúde; Saúde Bucal; Compensação de especificidades regionais; Fator de Incentivo da Atenção Básica Indígena; Incentivo à Saúde no Sistema Penitenciário).
· Atenção de Média e Alta Complexidades: os recursos para seu financiamento compõem o Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do Distrito Federal, dos Estados e dos Municípios, sendo importante para o custeio de procedimentos como transplantes e ações estratégicas emergenciais de caráter temporário, implementadas com prazo pré-definido e procedimentos novos por seis meses, que serão submetidos à análise.
· Vigilância em Saúde: os recursos para o seu financiamento compõem o Limite Financeiro de Vigilância em Saúde dos Estados, Municípios e do Distrito Federal e representam o agrupamento de ações da Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Sanitária, a serem repassados mensalmente em valores definidos em Portaria específica, visando ao controle de riscos sanitários, regulação, controle e avaliação de produtos e serviços associados ao conjunto de atividades.
· Assistência Farmacêutica: configura-se como o provimento de insumos e medicamentos, bem como de ações assistenciais propriamente ditas. Divide-se em três componentes:
· Básicos, que se subdividem em duas partes: fixa, que é o valor com base per capita para ações de assistência farmacêutica para a Atenção Básica, e variável, em que o valor se baseia no per capita para ações de assistência farmacêutica dos Programas de Hipertensão e Diabetes, exceto insulina; asma e rinite; saúde mental; saúde da mulher; alimentação e nutrição e combate ao tabagismo.
· Estratégicos, que consistem em financiamento para ações de assistência farmacêutica de programas estratégicos como tuberculose, hanseníase, malária e leishmaniose, chagas, entre outras doenças endêmicas de abrangência nacional; programa de DST/ AIDS; Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados; Imunobiológicos e Insulina.
· Medicamentos de dispensação excepcional, que envolvem os medicamentos para tratamento de patologias que compõem o grupo 36 – Medicamentos da Tabela Descritiva do SAI/SUS e são de responsabilidade do MS e dos estados, a partir da emissão de APAC (Autorização para Pagamento de Alto Custo).
· Gestão do SUS: financiamento com base em portaria específica, que visa a custear ações que promovam a organização do sistema de saúde por meio de sub-blocos: regulação, controle, avaliação e auditoria; planejamento e orçamento, programação; regionalização; participação e controle social; gestão de trabalho; educação em saúde; incentivo à implantação de políticas específicas.
4. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Planejamento do SUS: processo de institucionalização da prática e planejamento em saúde sob forma do Sistema de Planejamento do Sistema Único de Saúde, de modo que este se dê de maneira articulada, integrada e solidária entre as três esferas de gestão. O Sistema tem como objetivo pactuar as diretrizes gerais para o processo de planejamento no SUS e os instrumentos para tal em cada nível de gestão. As necessidades de saúde da população devem nortear o planejamento, devendo haver integração de instrumentos e articulação de propostas em todas as esferas.
5. Programação Pactuada Integrada (PPI): rediscute-se a PPI apresentada em 1999, devendo definir a programação das ações de saúde em cada território e nortear a alocação dos recursos financeiros para a saúde a partir de critérios e parâmetros pactuados entre os gestores. Sendo assim, deve expor os pactos de referência entre municípios, gerando a parcela de recurso destinada à própria população e à população referenciada.
6. Regulação da Atenção à Saúde e Regulação Assistencial: baseia-se em alguns conceitos que nortearão uma política única de regulação da atenção à saúde proposta pelo Pacto de Gestão do SUS:
· Contratação: conjunto de atos que envolvem desde a habilitação dos serviços prestados até à formalização do contrato na sua forma jurídica.
· Regulação do acesso à assistência ou regulação assistencial: conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a eles.
· Complexos reguladores: uma das estratégias de regulação assistencial, consistindo na articulação e integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com a contratação, controle assistencial e avaliação e outras funções da gestão, como programação e regionalização. Os complexos reguladores podem ter abrangência intramunicipal, municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional.
· Auditoria assistencial ou clínica: processo regular que visa a aferir a qualidade do atendimento. A regulação deve assumir como premissas: a) a descentralização, municipalização e comando único; b) a busca da escala adequada e da qualidade;
e) a complexidade da rede de serviços locais; d) a efetiva capacidade de regulação;
e) o desenhoda rede estadual da assistência; f) o processo de construção da PPI e o processo de regionalização; g) o desenho das redes; h) a primazia do interesse e da satisfação do usuário do SUS. A regulação dos prestadores de serviços deve ser assumida por um único gestor, preferencialmente, pelo município. A regulação das referências intermunicipais é responsabilidade do gestor estadual. Diferentes arranjos de operação dos complexos reguladores (em caso de referência interestadual) são propostos.
7. Participação e controle social: define ações para o fortalecimento desse princípio organizativo do SUS, a saber: (I) apoiar os Conselhos de Saúde, conferências de saúde e os movimentos sociais em saúde; (II) apoiar o processo de formação dos conselheiros;
(III) estimular a participação e avaliação dos cidadãos nos serviços de saúde; (IV) apoiar os processos de educação popular em saúde; (V) apoiar a implantação e implementação de ouvidorias; e (VI) apoiar o processo de mobilização social e institucional em defesa do SUS e na discussão do pacto.
8. (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Gestão do trabalho: o pacto se importa com o desenvolvimento de uma política de recursos humanos em saúde, que garanta autonomia aos entes gestores na contratação de profissionais, segundo suas necessidades, mas que também garanta o estabelecimento de vínculos de trabalho que valorizem o trabalho e o trabalhador do SUS. Estão previstos: (I) estudos em relação ao financiamento estratégico de recursos humanos; (II) a consolidação da carreira em saúde; e (III) o fomento das relações de trabalho dentro da legalidade, que protejam o trabalhador. Propõe-se, ainda, a utilização dos componentes: (I) estruturação da gestão do trabalho no SUS (com a proposta de criação de setores que lidem com a questão da gestão do trabalho no SUS em estados e municípios); (II) a capacitação de recursos humanos para o trabalho com a gestão do trabalho; e (III) o desenvolvimento do Sistema Gerencial de Informações, com fins de reunir dados que viabilizem a tomada de decisões na área de Gestão do Trabalho.
9. Educação na saúde: reafirmando a Política Nacional de Educação Permanente como meio de capacitação em serviço para o trabalhador do SUS, definindo que a proposição de ações em educação permanente é atribuição das três esferas do governo, em parcerias formadas, inclusive, entre instituições de ensino, serviços e representantes do controle social, propondo ações tanto para o campo da formação como do trabalho.
Figura 13 - Critérios dos eixos estruturantes para recortes territoriais que permeiam o pacto da Gestão. Fonte: Brasil (2006).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)
 (
Para conhecer melhor o Pacto pela Saúde, você pode ler os livros disponíveis
 
no
 
site
 
do
 
Departamento
 
de
 
Atenção
 
Básica,
 
cujo
 
link
 
é o
 
http://conselho.saude.gov.br/webpacto/index.htm.
)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta unidade, foi possível entender que o SUS foi criado como resultado da VIII Conferência Nacional de Saúde e que seu marco legislatório é a Lei Orgânica de Saúde, que engloba as Leis n° 8.080/90 e 8.142/90.
Ao mesmo tempo, notou-se que, para o funcionamento adequado do SUS, são necessários três princípios que regem o sistema: a universalização, a equidade e a integralidade, e que, para que esses princípios sejam colocados em prática, são necessárias as diretrizes: participação popular, descentralização/regionalização e hierarquização. Ademais, aprendeu-se como são utilizados os recursos financeiros do SUS, por meio das regras que orientam a gestão.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE
 
2
)Além disso, viu-se que os Pactos pela Saúde, que são a política orientadora do repasse de recursos financeiros em vigor, e os papéis dos gestores nesse processo visam à melhoria da gestão do sistema e possuem metas que são consideradas prioritárias para o cuidado de saúde das populações.
 (
77
) (
77
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
 
03
)U N I D A D E
ENSINO A DISTÂNCIA
DISCIPLINA:
SAÚDE COLETIVA
MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SUS
PROF.A MA. MARIA CECILIA MEREGE
SUMÁRIO DA UNIDADE
INTRODUÇÃO	78
1. HISTÓRICO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE	79
1.1. NÍVEL DE ATENÇÃO EM SAÚDE	85
1.2. DO PROGRAMA AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE À ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA	91
1.2.1 PROGRAMA DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE	91
1.2.2. PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA À ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA	93
1.2.3. PROCESSO DE TRABALHO	101
1.3. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA (PNAB)	103
1.4. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)	106
1.5. REGULAÇÃO DA SAÚDE: AGÊNCIAS REGULADORAS SETORIAIS	122
CONSIDERAÇÕES FINAIS	125
INTRODUÇÃO
A reorganização dos serviços e a reorientação das práticas e do processo de trabalho em saúde têm sido um dos temas centrais do debate conceitual e político no âmbito do SUS. A trajetória desse debate tem sido marcada pela crítica e redefinição de ideias oriundas de movimentos internacionais de reforma dos sistemas de saúde, às quais se articulam, dinamicamente, propostas surgidas da experimentação prática e elaboração de alternativas que refletem a especificidade das condições nas quais se desenvolve o processo de reforma sanitária no Brasil.
Sendo assim, a presente unidade discute os aspectos organizativos que compõem a assistência à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Para tanto, apresenta conceitos e definições básicas sobre os níveis de atenção em saúde, regionalização e hierarquização, bem como descreve a constituição das redes de atenção à saúde e sua influência na organização da assistência.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Ademais, apresenta a relação entre atenção primária, secundária e terciária e a articulação entre os níveis de atenção por meio da referência e contrarreferência como estratégias de garantia de acesso a todas as modalidades de assistência e à tecnologia disponível e necessária ao restabelecimento e manutenção da saúde.
Por fim, definem-se redes, apresentando-se as características dos sistemas de saúde, sobretudo, os fragmentados e os baseados em rede, descrevendo-se a relação entre atenção primária, secundária e terciária.
 (
 
EDUCAÇÃO
 
A
 
DISTÂNCIA
)
 (
100
) (
WWW.UNINGA.BR
)
1. HISTÓRICO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
Desde o início do século XX, pesquisadores, profissionais e pensadores da área da saúde discutem e pesquisam sobre qual a melhor conformação de um sistema de saúde, seus objetivos, como devem ser formados os profissionais que atuam nele, quais serviços devem oferecer à população e em quais locais, quanto custará e quem irá financiá-lo, entre outras tantas questões. Pensando nisso, em 1920, na Inglaterra, houve a primeira proposta governamental de organização de um primeiro nível de atenção à saúde, pelo ministro da Saúde, chamado Bertrand Dawson, o qual apresentou um relatório, chamado Relatório Dawson, que propunha um modelo de atenção à saúde baseado na delimitação de territórios para atuação e na hierarquização dos serviços de saúde, tendo como base da assistência os centros de saúde - unidades equipadas para ações preventivas e curativas a serem prestados sob a condução de profissionais generalistas, capazes de resolver as demandas de saúde mais comuns da população residente no local e interagir
com outros serviços da rede.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)O relatório organizava o modelo de atenção em nível primário, secundário e terciário, envolvendo serviços domiciliares, suplementares e hospitais de ensino, em que o médico com formação generalista seria responsável pela resolução dos problemas e, caso não os conseguisse solucionar com os recursos disponíveis, deveria encaminhar o paciente para centros secundários, nos quais haveria especialidades das diversas áreas e, se necessário, para os hospitais, quando indicada cirurgia ou internação.
Contrapôs-se, assim, ao modelo flexineriano criado por Abrahan Flexner, cujo enfoque era a cura e o tratamento, ou seja, o reducionismo biológico e a atenção individual, centrando- se na doença quando estava presente, o que levava à baixa resolutividade. A atençãomédica e a busca por hospitais eram o foco, demandando alta tecnologia e especialidades para o tratamento, elevando o custo da atenção dos serviços de saúde, o que preocupava as autoridades locais.
	MODELO FLEXNER
	MODELO DAWSON
	
Enfoque na cura-tratamento Atenção por episódios Centrado no médico Centrado no hospital
Alta tecnologia e especialização
	Enfoque na prevenção e retratamento Vigilância de riscos Multiprofissionais
Rede assistencial Hierarquizado Profissionais generalistas
Quadro 1 - Modelos de Atenção Primária à Saúde. Fonte: Remondi (2014).
A Atenção Primária à Saúde, denominada também de Atenção Básica no Brasil, é conceituada como um conjunto de práticas integrais em saúde, de fácil acesso (visto que é o primeiro contato do paciente), direcionadas a responder a maioria das necessidades individuais e coletivas.
No entanto, vale ressaltar que, enquanto nos países europeus, esse serviço se referia ao primeiro contato integrado a um sistema de saúde de acesso universal, nos países periféricos, correspondia a programas seletivos, focalizados e de baixa complexidade, gerando altos custos ao sistema de saúde, associado ao uso indiscriminado de tecnologia médica e à baixa resolutividade, sem possibilidade de acesso aos níveis secundários e terciários, gerando, assim, iniquidade no sistema de saúde, falta de acesso a cuidados básicos, mortalidade infantil e precárias condições sociais, econômicas e sanitárias.
Baseado nessa situação, um marco histórico mundial de atenção primária à saúde foi a I Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde, organizada pela OMS (Organização Mundial da Saúde) e Unicef (Fundo das Nações Unidades para a Infância), realizada em 1978, em Alma-Ata, cidade do Cazaquistão, antiga União Soviética. Propôs-se um acordo (chamado Saúde para Todos no Ano de 2000) entre os países membros no intuito de atingir o maior nível de atenção à saúde até o ano de 2000, chamado Declaração Alma- Ata.
Essa Declaração foi pactuada e assinada entre 134 países (o Brasil esteve ausente), definindo a APS, denominada de cuidados primários de saúde.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas e apropriadas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (ALMA ATA, 1978, grifo do autor).
Ao mesmo tempo, afirma a responsabilidade dos governos pela saúde de seus povos por meio de medidas sanitárias e sociais, reiterando a saúde como direito humano fundamental e como uma das mais importantes metas sociais mundiais, sendo necessária a ação de vários setores sociais e econômicos, além do setor da saúde.
Representa, assim, o primeiro nível de contato com o sistema de saúde, devendo-se levar a saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham, integrando um processo permanente de assistência sanitária, que inclui a prevenção, a promoção, a cura e a reabilitação.
A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental.
A chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos, particularmente entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos países, é política, social e economicamente inaceitável e constitui, por isso, objeto da preocupação comum de todos os países.
O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de Saúde para Todos no Ano 2000.
A atenção primária à saúde:
· Envolve, além do setor saúde, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a educação, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros setores.
· Engloba cuidados essenciais; é baseada em métodos e tecnologias apropriados, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis;
· Direciona-se aos principais problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de proteção, cura e reabilitação, conforme as necessidades;
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Seu acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar;
· Representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham;
· É o primeiro elemento de um processo permanente de atenção sanitária que inclui, pelo menos: educação, no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle; promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada; provisão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico; cuidados de saúde materno-infantis, inclusive planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas; prevenção e controle de doenças endêmicas; tratamento apropriado de doenças e lesões comuns; e fornecimento de medicamentos essenciais;
· Deve ser apoiada por sistemas de referência integrados, levando à progressiva melhoria da atenção integral à saúde para todos, dando prioridade aos que têm mais necessidade.
Quadro 2 - Declaração Alma-Ata, 1978. Fonte: Remondi (2014).
Em 1979, a Fundação Rockefeller promoveu uma reunião na Itália, contando com diversas agências internacionais (Banco Mundial, Fundação Ford, a agência canadense Centro Internacional para Pesquisa e Desenvolvimento e a estadunidense Agência Internacional para o Desenvolvimento), onde foi discutida uma nova perspectiva, a Atenção Primária à Saúde Seletiva, como proposta para complementar as proposições de Alma-Ata, com vistas ao controle de doenças em países em desenvolvimento. Propôs-se uma oferta multilateral de um pacote de intervenções de baixo custo para combater as principais doenças em países pobres, tendo um grande impacto na mortalidade em países em desenvolvimento.
Com isso, nos anos seguintes, quatro intervenções (conhecidas como GOBI, devido a suas iniciais em inglês) passaram a ser difundidas entre os países pobres, com suporte da Unicef: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil (growth monitoring), reidratação oral (oral rehydration), aleitamento materno (breast feeeding) e imunização (immunization). Ao mesmo tempo, incorporaram-se a esse pacote alguns programas, como as chamadas FFF: suplementação alimentar (food supplementation), alfabetização feminina (female literacy) e planejamento familiar (family planning).
A concepção de APS foi criticada por desconsiderar melhorias socioeconômicas e a garantia das necessidades básicas para a melhoria da saúde da população (por exemplo, o uso da terapia de reidratação oral, tecnologia efetiva para o tratamento de diarreia, que não poderia substituir medidas de saneamento como o acesso à rede geral de abastecimento de água e de esgoto, efetivas na promoção da saúde e na prevenção de doenças oriundas da veiculação hídrica). Nota-se, portanto, que o enfoque principal ocorre nos problemas específicos de forma isolada, desconsiderando os determinantes sociais do processo saúde-enfermidade.
A discussão sobre saúde se ampliou,e movimentos sociais em âmbito internacional passaram a enfatizar a compreensão da saúde como direito humano, a necessidade de se abordarem os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde e a necessidade de se estabelecerem políticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e de legislação para reduzir desigualdades e alcançar a equidade em saúde.
No ano de 2000, ocorreu a primeira Assembleia de Saúde dos Povos, em Bangladesh, pelo Movimento para Saúde dos Povos, contendo com ativistas de saúde de todas as partes do mundo, no intuito de compartilhar experiências e fomentar a ação da sociedade em luta pelo direito universal à saúde. Lança-se a Carta dos Povos pela Saúde, a qual atua junto aos movimentos populares para que exerçam pressão sobre os governos, exigindo-se que:
· incorporem saúde e direitos humanos na constituição e legislação de cada país.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)incidam sobre os determinantes sociais da saúde; implantem políticas sociais abrangentes com participação social; garantam direitos sociais e humanos.
· todos se unam para ações locais e globais no intuito de garantir o direito à saúde de forma abrangente, incluindo a proteção do meio ambiente com redução do excesso de consumo e estilos de vida não sustentáveis.
· promovam a paz mundial.
· transformem o sistema de comércio global a fim de que deixe de violar os direitos sociais, ambientais, econômicos e de saúde dos povos.
· se dê a atenção primária à saúde integral, com base nos preceitos de Alma-Ata, com acesso universal e equitativo, independentemente da capacidade de pagamento de cada pessoa a um sistema de saúde democrático provido de recursos suficientes, desmistificando as tecnologias médicas e de saúde (inclusive medicamentos) e exigindo que sejam submetidas às necessidades de saúde dos povos, e não aos interesses econômicos do complexo produtivo da saúde.
Em 2002, Barbara Starfield, médica e pesquisadora estadunidense, caracteriza a atenção primária, definindo atributos essenciais dos serviços de atenção primária, o que é reconhecido por especialistas e difundido no Brasil. São eles:
· A prestação de serviços de primeiro contato, ou seja, a porta de entrada do sistema de saúde, procurado regularmente a cada vez que o paciente precisa de atenção em caso de adoecimento ou para acompanhamento rotineiro de sua saúde. Para que o serviço seja a porta de entrada do sistema de saúde, deve-se prestar atenção em dois requisitos:
· o primeiro requisito é que o serviço seja acessível à população, eliminando-se barreiras financeiras, geográficas, organizacionais e culturais, o que possibilita a utilização por parte dos usuários a cada novo episódio.
· o segundo requisito é que se deve ter o encaminhamento por profissionais de atenção primária para acesso à atenção especializada. Com isso, o serviço primário torna-se o ponto de início da atenção, porta de entrada preferencial e exerce papel de filtro para acesso aos outros níveis, referenciando o paciente conforme a necessidade.
Sistemas integrados de saúde, em que o médico generalista atua como porta de entrada obrigatória (gatekepeer), são reconhecidos como menos onerosos e mais aptos para conter progressão dos gastos ambulatoriais.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Longitudinalidade: a assunção de responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade da relação profissional equipe-unidade de saúde-paciente ao longo da vida, independentemente da ausência ou da presença de doença. É fato que se relaciona com o atributo anterior, pois, para que se estabeleça vínculo no curso da vida, é necessário que exista fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo, sendo que um bom acolhimento é fundamental para o fortalecimento do vínculo. Para tanto, a unidade de saúde precisa ser capaz de identificar sua população eletiva, definindo uma população de referência, seja por meio da adscrição territorial seja por meio da inscrição voluntária ou pelo registro de pacientes em uma unidade de saúde de escolha do usuário, gerando uma relação humanizada e criando uma atenção mais integral, o que proporciona maior satisfação dos usuários.
	Vínculo
	Acolhimento
	Adscrição territorial
	Estabelece-se na relação equipe de saúde-usuário, construída ao longo do tempo com base na confiança do usuário nos profissionais e na responsabilização da equipe pelo cuidado e promoção da saúde dos usuários.
	Implica bem receber, escutar, oferecer proteção e amparo e dar resposta capaz de resolver o problema apresentado pelo usuário.
	A unidade atende somente a população residente em determinada área. Para isso, delimita-se uma área geográfica de abrangência da unidade de saúde; os residentes na área são cadastrados pela unidade, e a unidade é de uso exclusivo desses moradores.
Quadro 3 - Termos importante para APS. Fonte: Remondi (2014).
· A garantia de cuidado integral, considerando-se os âmbitos físico, psíquico e social da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde, ofertando serviços preventivos e curativos. Além da garantia de todos os tipos de serviços para todas as faixas etárias, sendo que, mesmo que não ofereça diretamente o serviço, a unidade de APS deve assegurar, por meio de encaminhamento, o acesso a serviços especializados para consultas e internações e para outros serviços de suporte, com internações domiciliares e serviços sociais.
· Coordenação das diversas ações e serviços indispensáveis para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas e garantir a continuidade do cuidado, evitando duplicidade e interrupção das intervenções. Para o exercício da coordenação pela equipe de APS, são necessários: tecnologias de gestão clínica, mecanismos adequados de comunicação entre profissionais dos diversos pontos de atenção, registro adequado de informações e seu uso pelos profissionais dos diversos serviços. É extremamente importante a disponibilidade de informação acerca dos problemas prévios, o que requer a existência de prontuário de acompanhamento longitudinal (ao longo da vida) do paciente, o envio de informação adequada ao especialista (referência) e o seu retorno ao generalista (contrarreferência) após o encaminhamento a profissional especializado, para apoio na elucidação diagnóstica ou na decisão e no manejo terapêuticos.
· Orientados para a comunidade.
· Centrados na família, para bem avaliar como responder às necessidades de saúde de seus membros.
· Terem competência cultural para se comunicar e reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos populacionais.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Nota-se um movimento de renovação da atenção primária por agências internacionais de saúde – Organização Mundial da Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), culminando, em 2005, na divulgação do documento intitulado Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas, pela OPA/OMS, no qual se defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente, por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à qualidade, à ênfase na promoção e prevenção, à intersetorialidade, à participação social e à responsabilização dos governos.
Diante disso, em 2008, o Relatório Mundial de Saúde da OMS, intitulado Atenção Primária à Saúde: Agora mais do que nunca, levou a um novo impulso na revitalização da APS. Aponta a atenção primária à saúde como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção, não mais como um programa “pobre para pobres”, integrando um conjunto de reformas para garantir a cobertura universal e institucionalizando a participação social. Simultaneamente, reconhece que, para a atenção primária integral ser de qualidade, necessita- se de mais investimentos já que é o modo mais eficiente de aplicação de recursos em saúde. Propõe uma atenção primária centrada na pessoa, que responda às necessidades de saúde individual e coletiva, estabelecendo uma relação duradoura, com atenção integral e contínua,responsabilizando-se pela saúde de todos os integrantes da comunidade (mulheres e homens, jovens ou idosos, ao longo de todo o ciclo de vida, do nascimento até a morte), promovendo autonomia e participação das pessoas para enfrentar os determinantes da má saúde.
	Primeiras tentativas de implementação da APS (atenção primária seletiva)
	Preocupações atuais das reformas pró-APS (atenção primária integral)
	· Acesso a um pacote básico de intervenções em saúde e de medicamentos essenciais para as populações rurais pobres;
· Concentração em saúde materno-infantil;
· Focalização em pequeno número de doenças selecionadas, principalmente infecciosas e agudas;
· Melhorias em higiene, água, saneamento e educação para a saúde das comunidades;
· Tecnologias simples por trabalhadores de saúde comunitários, não profissionais e voluntários;
· Participação vista como mobilização de recursos locais;
· Gestão de recursos escassos e redução de postos de trabalho;
· Atenção primária como a antítese do hospital;
· APS é barata e requer apenas um modesto investimento.
	· Transformação e regulamentação dos sistemas de saúde existentes, com o objetivo de acesso universal e de proteção social da saúde;
· Preocupação com a saúde de todos os membros da comunidade;
· Resposta integral às expectativas e necessidades das pessoas, alargando o espectro de riscos e doenças cobertas;
· Promoção de condições e estilos de vida saudáveis e mitigação dos efeitos dos riscos sociais e ambientais;
· :Equipes de trabalhadores da saúde para facilitar o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos;
· Participação institucionalizada da sociedade civil em políticas e mecanismos de responsabilização e prestação de contas;
· Aumento dos recursos para a saúde para alcance de cobertura universal;
· Atenção primária como coordenadora de uma resposta integrada em todos os níveis - garantindo continuidade da atenção e enfrentamento de problemas crônicos;
· APS não é barata; requer investimentos consideráveis, porém, é mais eficiente do que qualquer outra alternativa.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Quadro 4 - Comparação das características de implementação da APS seletiva e da APS integral renovada. Fonte: WHO (2012).
1.1. Nível de Atenção em Saúde
Para entender os níveis de atenção em saúde, é necessário conceituar o que é “modelo de atenção à saúde”, tema bastante discutido em debates internacionais, como na Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). A Organização define modelo de atenção como uma forma de organização das unidades de prestação de serviços de saúde, ou seja, um modo de organização dos estabelecimentos de saúde, envolvendo combinações tecnológicas estruturadas, a saber: centros de saúde, policlínicas e hospitais, visando à resolução de problemas e ao atendimento de necessidades de saúde individuais ou coletivas. A organização dos serviços pode assumir um formato de rede, entendida como um conjunto de estabelecimentos voltados para a prestação de serviços do mesmo tipo (por exemplo, rede ambulatorial, rede hospitalar) ou para serviços de distintos níveis de complexidade tecnológica, interligados por mecanismos de referência e contrarreferência, constituindo, assim, redes integradas de atenção a problemas ou grupos populacionais específicos, que são a base para o funcionamento do sistema de saúde.
E, para a implantação e funcionamento desse modelo de atenção, convém lembrar o artigo 198, da Constituição Federal, o qual disciplina que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único; logo, a atenção à saúde está organizada segundo níveis de complexidade: básico (primário), secundário e terciário, os quais são chamados de baixa, média e alta complexidades, respectivamente.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Para compreender o que são esses níveis de complexidade, lembre-se de que, ao se qualificarem os conceitos de regionalização e hierarquização como acesso da população à rede por meio da integração entre os serviços a fim de resolver os principais problemas e necessidades de saúde, os serviços não são homogêneos, pois oferecem tecnologias, práticas clínicas e de cuidado, insumos, diagnose, terapia e procedimentos diferentes, os quais se distribuem em ações frequentemente realizadas e básicas e em outras mais especializadas e complexas. Essa heterogeneidade classifica os serviços em níveis de atenção primário, secundário e terciário.
Figura 1 - Níveis de atenção à Saúde. Fonte: A autora.
Observe, na figura anterior, que a base mais larga representa a atenção básica e o volume de pessoas que podem ter suas demandas atendidas e solucionadas nesse tipo de atenção.
É o primeiro nível de atenção à saúde (contato preferencial dos usuários), que se orienta por todos os princípios do sistema, inclusive a integralidade. Emprega tecnologia de baixa densidade e procedimentos menos complexos. Deve ser a porta de entrada no sistema e estar preparado para resolver até 85% dos problemas de saúde da população.
Tem como objetivos:
• Oferecer acesso universal e serviços abrangentes.
• Implementar ações intersetoriais de promoção de saúde e prevenção de doença.
• Coordenar e expandir a cobertura para níveis mais complexos de cuidado, uma vez que filtra e organiza o fluxo de serviços, analisando critérios de risco, resiliência, vulnerabilidade.
Os serviços que integram a atenção básica são: Unidade Básica de Saúde; ambulatórios e serviços que ofereçam ações como vacinas, consultas com médicos generalistas e com outros profissionais de saúde; equipes de consultório de rua; o Programa Melhor em Casa, de atendimento domiciliar; o Programa Brasil Sorridente, de saúde bucal; o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)As UBS devem ter uma estrutura física mínima para os atendimentos. Sua construção precisa estar de acordo com as regras preconizadas pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional Vigilância Sanitária (Anvisa) e obedecer às regras de sinalização, de ambiência (ambiente confortável e acolhedor) e de controle de infecções. Os serviços de atenção domiciliar possuem configurações diferentes em cada município e têm como característica principal atender aos usuários que possuem restrições de locomoção e positivos que necessitam de cuidados especiais, como sondas e respiradores. Além de atenderem ao usuário, todas fornecem instrumentos para que as famílias possam cuidar adequadamente de seus entes que possuem restrições.
Por conseguinte, note que a pirâmide vai se estreitando, até chegar à alta complexidade, sendo nítido que apenas parcela da população precisa de atendimentos de alta complexidade.
Logo, o serviço de média complexidade corresponde ao nível secundário de atenção à saúde e compreende-se de serviços e ações que agregam profissionais e recursos tecnológicos especializados/complexos para o apoio diagnóstico e tratamento e visam a atender às demandas de saúde que não podem ser devidamente sanadas por tecnologias de baixa densidade.
São as policlínicas/ambulatórios e os hospitais locais e regionais, unidades mistas. Contempla o Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT), capaz de realizar diagnósticos tais como laboratórios e ambulatórios de cirurgia.
	PROCEDIMENTOS
	EXEMPLOS
	Procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros profissionais de nível superior e nível médio
	Consultas com cardiologistas, fonoaudiólogos, enfermeiros especialistas, entre outros.
	Cirurgias ambulatoriais especializadas
	Cirurgias de retirada de lipoma e outras cirurgias que demandem hospitalização.
	Procedimentos traumato-ortopédico
	Colocação de gesso, tala gessada etc.
	Ações especializadas em odontologia
	Cirurgias para retirada de dentes inclusos.
	Análise clínica, anatomopatologia e Citopatologia
	Biopsias, coleta de líquor etc.
	Radiodiagnóstico e exames ultrassonográficos
	Ultrassom obstétrica, radiografia com contraste das vias urinárias, entreoutros.
	Diagnóstico
	Médico especialista realizando diagnóstico por meio de exames clínicos e laboratoriais.
	
Terapias especializadas, fisioterapia
	Reabilitação por equipe multiprofissional (atendimento a pessoas com sequela de acidente vascular cerebral, acidentados no trânsito etc.).
	Próteses e órteses
	Confecção e adaptação para próteses de membros.
	
Anestesia
	Pacientes especiais que precisam de anestesia para tratamento odontológico, anestesia nas cirurgias ambulatoriais.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Quadro 5 - Procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais. Fonte: Brasil (2007)
.
Figura 2 - Organização das práticas de saúde na rede de atenção no nível secundário. Fonte: Erdmann et al. (2013).
Já o serviço terciário corresponde ao nível de alta complexidade, sendo definido como procedimentos que envolvem alta tecnologia, com muitos equipamentos e profissionais com conhecimento extremamente especializado. São, assim, de alto custo, devendo ser integrados com a atenção básica e os serviços de média complexidade.
A atenção terciária deverá estar disponível quando houver necessidade de ser utilizada. Seus procedimentos estão relacionados no Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e alguns deles no SIA (que demandam maiores recursos financeiros), os quais são sistemas que dão suporte para o faturamento dos procedimentos realizados nos serviços de saúde do SUS.
As principais áreas que compõem a alta complexidade são procedimentos em oncologia e cirurgia cardiovascular. Outros exemplos são: transplantes, parto de alto risco, traumas e partes ortopédicas, diálises, neurocirurgias, tratamento de doenças no aparelho auditivo, oncologia, cardiologia, cirurgias reparadoras (mutilações, queimaduras graves, enxertos), dentre outros. Também estão descritos no atendimento de nível terciário procedimentos ambulatoriais como: exames que envolvam a medicina nuclear, medicamentos excepcionais, prótese, marca-passo, stand cardíaco, ressonância magnética, hemoterapia, quimioterapia e radioterapia. Todos esses procedimentos e exames envolvem um nível de atenção terciário do SUS.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)São realizados, predominantemente, por prestadores privados contratados, hospitais gerais e hospitais públicos de ensino.
	Procedimentos
	Exemplos
	Assistência ao paciente portador de doença renal crônica.
	Hemodiálise, diálise peritoneal.
	Cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos da cardiologia intervencionista.
	Todas as cirurgias cardíacas, cateterismos com ou sem colocação de stent.
	Genética Clínica.
	Atendimento a famílias e portadores de doenças genéticas como síndrome de Down, síndromes neuromusculares, entre outras.
	Cirurgia reprodutiva e fertilização assistida.
	Tratamentos para casais com problemas de infertilidade.
	Distrofia	muscular	progressiva;	osteogênese imperfecta; fibrose cística.
	Tratamentos	para	distrofia	muscular,	osteogênese imperfecta, fibrose cística.
	Assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica).
	Cirurgia Bariátrica.
	Assistência	aos	pacientes	portadores	de queimaduras.
	Enxertias, curativos especiais, suporte em Unidade de Terapia Intensiva.
	Procedimentos para a avaliação e o tratamento dos transtornos respiratórios do sono.
	Tratamento de apneia do sono.
	Cirurgia e reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema estomatognático.
	Cirurgia de má formação facial, reconstrução em caso de traumas/cânceres.
	Procedimentos em fissuras labiopalatais.
	Correção de lábio leporino.
	Cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical.
	Cirurgias de cabeça e pescoço para vários fins: retirada de tumores, reconstrução, entre outros.
	Cirurgia de implante coclear e assistência em otologia.
	Implante de um dispositivo eletrônico no ouvido interno, para recuperar a audição.
	Terapia nutricional.
	Dietas especiais para pessoas com sequelas de doenças neurológicas, distúrbios nutricionais.
	Procedimentos de neurocirurgia.
	Neurocirurgia em geral: traumas, tumores, entre outros.
	Assistência em traumato-ortopedia.
	Colocação de fixadores externos, frações esqueléticas.
	Laboratório de eletrofisiologia.
	Exames invasivos do coração.
	Procedimentos endovasculares extracardíacos.
	Intervenções para resoluções de problemas cardiovasculares como tromboses, estenoses venosas, minimamente invasivos.
	Assistência ao paciente oncológico.
	Do diagnóstico à reabilitação, por equipe multidisciplinar (por exemplo, dos exames diagnósticos, cirurgia, quimioterapia à colocação de prótese mamária nos casos de câncer de mama).
Quadro 6 - Procedimentos e áreas de alta complexidade do Sistema de Informações Hospitalares. Fonte: Brasil (2007).
Figura 3 - Redes de Atenção à Saúde. Fonte: Lima (2016).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Observe as duas flechas aos lados da pirâmide (figura 2): referência e contrarreferência, que representam o modo de “caminhar” dentro dos serviços de saúde, vez que o usuário do serviço de saúde pode caminhar dentro do mesmo nível de complexidade ou para outros níveis, de acordo com sua necessidade.
Veja um exemplo de referenciamento: o usuário é atendido na Atenção Básica e precisa de um exame, da opinião de um especialista ou de um tratamento não disponível na AB. Ele é encaminhado para um serviço mais complexo pelo médico, por meio de um relatório (guia) de referência. Cada município tem a sua forma de regular esse processo. Em alguns, o usuário marca o atendimento diretamente no local; em outros, a guia é retida pela unidade de emissão, que fica responsável pelo agendamento. Quando é atendido no outro local, o usuário deve entregar esse relatório ao profissional, que fará a sua avaliação e tomará uma conduta, a qual deve ser comunicada na mesma guia para o profissional que solicitou a avaliação. Isso é uma contrarreferência.
Essa organização não serve para impedir as pessoas de serem atendidas onde elas querem; serve para que elas recebam o cuidado adequado para sua condição de saúde. Não se pode esquecer de que, quanto mais complexo o cuidado, mais caro ele é, e quem paga por isso é a população. Outro fator importante é que existem indicações clínicas para se encaminhar um usuário de um serviço a outro; não basta sua vontade de ser atendido em outro local. Daí a importância da elaboração de protocolos ou linhas de cuidado voltados para condições de saúde específicas, explicitando quais as melhores decisões clínicas a serem tomadas diante do quadro apresentado pelo usuário.
Não existe uma linha de “mando entre os níveis de atenção; nenhum serviço é melhor que o outro, e ninguém é chefe de ninguém. Existem, sim, parceiros para oferecer o melhor cuidado de saúde. Essa organização também é uma forma de oferecer os cuidados integrais definidos pela Lei Orgânica de Saúde (LOS).
 (
O vídeo sugerido permite compreender como funcionam os três níveis de atenção à saúde no SUS. O link está disponível em https://noticias.r7.com/minas-gerais/balanco-geral-mg/ videos/sus-30-anos-entenda-os-tres-niveis-de-atencao-do- sistema-03102018.
)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)1.2.	Do Programa Agente Comunitário de Saúde à Estraté- gia Saúde da Família
1.2.1 Programa de agentes comunitários de saúde
Na origem da Estratégia Saúde da Família, é possível identificar a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACs), em 1991, pela fundação Nacional de Saúde (FNS), para o enfrentamento das altas taxas de mortalidade infantil e materna no Nordeste, logo ampliado para os estados da região Norte em situação de emergência sanitária, devido à epidemia de cólera. O PACS foi inspirado por diversas experiências existentes no País, como o Projeto Casa Amarela, em Recife, e o do Vale do Ribeira, em São Paulo, iniciativas focalizadas nos estados do Paraná e do Mato Grosso do Sul e, principalmente, os agentes comunitários do Ceará, única experiência de abrangência estadual.
Porém, devido àausência de cobertura médico-sanitária nas regiões Norte e Nordeste, os agentes comunitários foram capacitados para outras atribuições como: cadastramento da população, diagnóstico comunitário, identificação de áreas de risco e promoção das ações de proteção à saúde da criança e da mulher com prioridade, em face da vulnerabilidade desses grupos, assim como atendimento às demandas políticas das Secretarias municipais de Saúde.
Houve a institucionalização do ACS no âmbito da política nacional, permitindo-se entender que as ações executadas pelos ACS são importantes para o funcionamento da unidade básica de saúde, mesmo que feitas fora das unidades de saúde, rompendo-se com o preconceito da realização de serviços de atenção à saúde por pessoal da comunidade sem formação profissional específica, desde que habilitado por seleção pública e com capacitação em processo de educação permanente e supervisionado por um profissional da saúde de nível superior, o enfermeiro, na base operacional de todo o processo de trabalho dos agentes comunitários, na proporção máxima de 30 ACS por enfermeiro.
Esse agente comunitário de saúde tem um papel importante no acolhimento, por ser um profissional que faz parte da comunidade e por permitir o contato com a equipe, criando-se, assim, vínculos, o que proporciona o contato direto com a equipe de saúde e melhor atendimento. Os ACS devem ser compostos por pessoas da própria comunidade para atuarem junto à população e deverão ser contempladas por um número mínimo de pessoas, que pode variar de 400 a 750 pessoas. As ações determinantes para cada localidade deverão ser levantadas e descritas de acordo com a necessidade local por meio de um levantamento dos dados da comunidade e
suas particularidades.
Como atribuições, o ACS deverá: (I) realizar visitas domiciliares, pelo menos, uma vez por mês em cada família; (II) identificar as situações de risco; (III) programas relacionados à amamentação e puericultura; (IV) realização de atividades educacionais; (V) realização de cadastramento e diagnóstico; bem como (VI) mapeamento local. Ao todo, a rotina de um ACS envolve:
· Cadastramento/Diagnóstico: é a primeira etapa de trabalho e consiste em registrar a ficha de cadastro do sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB).
· Mapeamento: mapa de registro da localidade das residências das áreas de risco para a comunidade, suas particularidades e acessórios sociais.
· Identificação de microáreas de risco: identificar os locais de riscos, vulnerabilidade.
· (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Realização de visitas domiciliares: visitas no domicílio para verificar condições de saúde, doenças na família, particularidades e manutenção da assistência à saúde.
· Ações coletivas: promover reuniões, encontros específicos, grupos de educação permanente, grupos de gestantes, levantamentos sociais.
· Ações intersetoriais: ações diversas, podendo ser na educação ou ações comunitárias.
As atividades desenvolvidas permitem cumprir os princípios básicos do SUS: universalidade, integralidade, descentralização e participação da comunidade, devendo o município estar habilitado quanto às condições de gestão, segundo a NOB SUS 01/96, e o projeto de implantação ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
 (
Leia o Programa Agentes Comunitários de Saúde – PACS, cujo link
é 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pacs01.pdf.
)
O PACS foi considerado o antecessor do Programa Saúde da Família, porque conformou os elementos centrais da concepção de sua intervenção: a definição de responsabilidade sobre um território e a adscrição de clientela; o enfoque das práticas de saúde na família e, não, nos indivíduos; a priorização das ações preventivas diante dos problemas; a integração dos serviços de saúde com a comunidade; e uma abordagem mais ampla e não centrada apenas na intervenção médica.
1.2.2. Programa de Saúde da Família à estratégia saúde da família
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Em 1994, em resposta a demandas de secretários municipais de saúde por financiamento para organização da rede básica de saúde que possibilitasse, especialmente, a incorporação de outros profissionais de saúde ao PACS, foi concebido o Programa de Saúde da Família (PSF) pelo Ministério da Saúde. Para seu desenho, além da inspiração do PACS, contribuíram experiências exitosas de vários municípios e estados brasileiros, a exemplo do Programa de Médicos de Família de Niterói e do Grupo Hospitalar Conceição em Porto Alegre, assim como, no nível internacional, modelos de APS, especialmente no Canadá, em Cuba, na Suécia e na Inglaterra, que serviram de guias para a concepção do modelo brasileiro.
Ao se analisarem os primeiros documentos normativos que definiram os princípios e as diretrizes da proposta preconizada, notam-se os principais elementos potencializadores de mudanças no modelo de organização da APS: caráter substitutivo; porta de entrada do sistema local; garantia de integralidade da atenção, mediante o acesso dos pacientes aos serviços de saúde segundo suas necessidades; territorialização; ampliação do objeto e espaços de intervenção – do indivíduo e da unidade para famílias, comunidade e meio ambiente; trabalho multiprofissional; incentivo a ações intersetoriais, à participação popular e ao controle social; educação permanente das equipes e instrumentos de acompanhamento e avaliação.
Inicialmente, o PSF é definido como um modelo de assistência à saúde, que visa a desenvolver ações de promoção e proteção à saúde do indivíduo, da família e da comunidade (foco de cuidado), utilizando-se do trabalho de equipes de saúde, responsáveis pelo atendimento na unidade local de saúde e na comunidade, no nível de atenção primária.
Os princípios éticos, morais e jurídicos são respeitados em todas as instâncias. Muda-se o modelo de atenção, sendo o viver saudável algo pontual nessa mudança de atendimento. Salienta- se a importância da família e da equipe nesse processo, tendo a melhoria na qualidade de vida como pauta para as políticas de atenção à saúde.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Quadro 7 - Conceitos fundamentais da Estratégia Saúde da Família. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Os principais pontos da proposta de 1994 e seus objetivos são os seguintes:
	Características da proposta:
	· Cada equipe básica do PSF seria responsável pela cobertura de uma área geográfica onde habitassem de 800 a 1000 famílias.
· Composição das equipes: um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde.
· Regime de trabalho de dedicação exclusiva e residência obrigatória na comunidade para os agentes comunitários de saúde.
· Atendimento integral a cada pessoa das famílias.
· Participação da comunidade no controle de qualidade dos serviços prestados pelo PSF.
· O PSF como a porta de entrada do sistema de saúde.
	Objetivos, entre outros:
	· Melhorar o estado de saúde da população, por meio de um modelo de assistência voltado à família e à comunidade, que inclua desde a proteção e a promoção da saúde até a identificação precoce e tratamento de doenças.
· Divulgar o conceito de saúde como direito do cidadão.
· Promover a família como o núcleo básico da abordagem no atendimento à saúde da população, em um enfoque comunitário.
· Prestar atendimento básico de saúde de forma integral a cada membro da família, identificando as condições de risco para a saúde do indivíduo.
· Humanizar o atendimento e estabelecer um bom nível de relacionamento com a comunidade.
· Organizar o acesso ao sistema de saúde.
· Ampliar a cobertura e melhorar a qualidade do atendimento no sistema de saúde.
· Promover a supervisão e a atualização profissional para garantir boa qualidade e eficiência no atendimento.
· Proporcionar atenção integral, oportuna e contínua à população, no domicílio, em ambulatórios e hospitais.
· Incentivar a participação da população no controle do sistema de saúde.
Quadro 8 - Características e objetivos do PSF. Fonte: Brasil (2007).
A atençãobásica, por meio da PSF, prioriza um atendimento de qualidade, contemplado com a inserção da tecnologia em todo o contexto do atendimento, permitindo melhoria no atendimento e democratização do seu uso. Está pautada e legitimada nas normatizações e na legislação vigente, sendo que o uso indiscriminado dessa tecnologia poderá acarretar inúmeros problemas aos gestores.
A alta complexidade não é isolada pelo PSF, interagindo com todos. Cada município organizará suas ações e padronizará o atendimento. Por exemplo: realizar um planejamento das ações, pautado no levantamento realizado pela vigilância da saúde, que deverá elaborar um planejamento de saúde por meio de todas as ferramentas de ação.
A partir do marco inicial, outros documentos foram sendo produzidos e, em 2006, o PSF passa a ser considerado não mais como um programa, na tradição corrente do Ministério da Saúde, mas como uma Estratégia Saúde da Família (ESF), o que se deve ao fato de que o termo “programa” pressupõe tempo determinado, ou seja, algo que acabará, já “estratégia” indica algo permanente e contínuo, sem prazo para findar.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Com a mudança, a Estratégia Saúde da Família pretende melhorar e ampliar o atendimento à população, por meio da organização das atividades em um território definido e expansão das equipes que compõem a ESF, consolidando, assim, normas e leis potenciais no processo de reorientação do trabalho, propiciando o enfrentamento e a resolução dos problemas identificados, caracterizando a atenção primária à saúde qualificada e resolutiva.
Figura 4 - Fatores atuantes na Estratégia Saúde da Família. Fonte: A autora.
 (
Em
 
síntese,
 
a
 
história
 
do
 
PSF
 
pode
 
ser
 
dividida
 
em
 
dois
 
momentos:
 
o
 
primeiro
 
se inicia
 
com
 
sua
 
criação
 
e
 
se
 
estende
 
até
 
1996,
 
marcado
 
pela
 
extensão
 
de
 
cobertura
)
a grupos populacionais mais vulneráveis, inserido precariamente na estrutura
ministerial e com financiamento firmado por meio de convénios. O segundo momento se dá a partir de 1996, em que passa a ser considerado uma estratégia de mudança do modelo assistencial.
As diretrizes operacionais da Estratégia Saúde da Família, visando à reorganização da atenção primária, definem a unidade de saúde da família como unidade ambulatorial pública de saúde, destinada a realizar assistência contínua nas especialidades básicas, por intermédio de equipe multiprofissional.
Nos documentos normativos, a unidade de saúde da família tem papel de porta de entrada preferencial do sistema local, assegurando a referência e contrarreferência para os demais níveis do sistema.
Figura 5 - A lógica da Estratégia Saúde da Família. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)A equipe multiprofissional deve ter a definição de seu território de abrangência e a população que reside em sua área. Deve ser composta, no mínimo, por médico generalista ou especialista em Saúde da família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS), com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes. Quando ampliada, conta, ainda, com profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar de consultório dentário e/ou técnico em saúde bucal. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil pessoas,
sendo a média recomendada de 3 mil pessoas de uma determinada área. Elas passam a ter corresponsabilidade no cuidado à saúde, segundo a portaria 2488/2011. Já a portaria n°2436/2017 determina que a população adscrita por equipe de Atenção Básica (EAB) e de Saúde da Família (ESF) seja de 2.000 a 3.500 pessoas.
O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS ou 150 famílias por ACS, e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família. Na nova portaria, n° 2436, o número de ACS por equipe não é estabelecido, devendo ser definido com base populacional, critérios demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com a definição local.
 (
A entrevista trazida no link permite entender o que é o NAS.
 
Para acessar, vá até https:/
/www.youtube.com/watch?v=JleGg7fHSZU 
e 
https:/
/www.youtube.com/watch?v=VNDkmxtn30w
.
)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Quadro 9 - Princípios da Estratégia Saúde da Família. Fonte: Brasil (2007).
Quadro 10 - Característica do processo de trabalho da Saúde da Família. Fonte: Brasil (2007).
Para apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a resolubilidade da APS, o Ministério da Saúde criou, em 2008, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), os quais são constituídos de equipes com profissionais de diferentes áreas do conhecimento, a exemplo de psicólogos, assistentes sociais, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas e profissionais da educação física, para atuar em parceria com as equipes de saúde da família no intuito de melhorar a assistência ofertada para toda a população, elevando a abrangência das ações e dos atendimentos em saúde no território sob responsabilidade.
A implantação dos NASF se constituiu em um passo importante para a consolidação da Saúde da Família, ampliando o escopo de ações da APS e contribuindo para o estabelecimento de uma rede de cuidados em nove áreas estratégicas: saúde da criança, do adolescente e do jovem; saúde da mulher; atividade física e práticas corporais; práticas integrativas e complementares; reabilitação e saúde integral da pessoa idosa; alimentação e nutrição; saúde mental; serviço social; e assistência farmacêutica.
O NASF faz parte da atenção básica, está vinculado ao território de atuação da UBS da família, devendo buscar dentro do SUS a integralidade do cuidado. Os profissionais que o compõem precisam atuar de maneira integrada à Equipe Saúde da Família e apoiar os profissionais da equipe de saúde da família, atenção básica e academia da saúde por meio da educação permanente, das ações de prevenção e do tratamento. Deverão proporcionar a todos uma inserção em saúde, melhorando a qualidade de todos, as discussões de casos, as consultas, as referências e as contrarreferências, que são determinantes para a qualidade do atendimento. Garante-se, assim, o acompanhamento longitudinal de responsabilidade das equipes, ajudando no fortalecimento dos princípios, na coordenação do cuidado nas redes de atenção à saúde e servindo de Apoio Matricial em Saúde.
Quadro 11 - Apoio Matricial e Equipe de Referência. Fonte: Brasil (2007).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)O NASF pode ser dividido em duas modalidades, NASF 1 e NASF 2, podendo ser compostos pelos seguintes profissionais: médico acupunturista; assistente social; profissional/ professor de Educação Física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico ginecologista/ obstetra; médico homeopata; nutricionista; médico pediatra; psicólogo; médico psiquiatra; terapeuta ocupacional; médico geriatra; médico internista (clínica médica), médico do trabalho, médico veterinário, profissional com formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sanitarista.
Com Portaria 3.124, de 28 de dezembro de 2012, houve a criação do NASF 3, permitindo- se que qualquer município brasileiro faça a implantação da equipe NASF, desde que possua, pelo menos, uma Equipe saúde da família.
Cabe lembrar que os gestores municipais são responsáveis pela definição da composição de cada um dos NASF, utilizando-se, para tanto, de dados epidemiológicos e necessidades locais de acordo com informações fornecidas pelas equipes de saúde.
Quadro 12 - Modalidades dos NASF. Fonte: Brasil (2011).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Devido às diferenças sazonais e geográficas do nosso País, algumas estratégias de saúde da família, juntamente com o NASF, precisarão utilizar outros tipos de equipes como as equipes fluviais e as equipes ribeirinhas. Entre outras particularidades, cabe ao gestor e às equipesrealizar planejamentos direcionados a cada uma delas. Outros pontos específicos dependerão da demanda identificada no trabalho, que poderão, por exemplo, estar relacionados à saúde mental, ambulatorial e especializada.
 (
Entenda melhor o que é o NASF e seu funcionamento por meio do link https:/
/www.youtube.com/watch?v=J6xL8SnAd0k 
.
)
.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura 6 - Vigilância da Saúde. Fonte: A autora.
1.2.3. Processo de trabalho
· O dia a dia das ESF é bem complexo, pois diversas atividades devem ser realizadas no intuito de se atender às demandas de saúde da população e trabalhar de acordo com os pressupostos do SUS e da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), que será apresentada posteriormente. A UBS deve ter uma estrutura física que possibilite a execução das atividades com conforto e privacidade, tanto para a equipe quanto para os usuários.
· A fim de compreender melhor como as ESF trabalham, observe, a seguir, a descrição de cada atividade, as quais devem ser realizadas com objetivos definidos pelos profissionais, levando-se em consideração seu nível de formação e especialidade. Por exemplo: apenas um enfermeiro pode determinar os objetivos de sua consulta de puericultura, e o médico é o único que pode recomendar um tratamento medicamentoso para um hipertenso. As consultas são exclusivas do pessoal com formação em nível superior, em suas diversas categorias: enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos etc.
· As reuniões são atividades fundamentais, pois elas preveem a participação de toda a equipe e podem ter objetivos diversos: organização dos processos administrativos, discussões de caso (entre a ESF, com ou sem a participação do NASF e/ou outros serviços) e educação permanente dos membros da equipe, por exemplo. As reuniões também podem acontecer com a comunidade para a discussão de problemas comuns a todos, visando a soluções conjuntas.
· As consultas podem ser individuais ou compartilhadas. Elas são realizadas no intuito de cuidar de problemas de saúde específicos e podem ser feitas por um profissional (a forma mais conhecida) ou compartilhada, situação em que dois profissionais de especialidades diferentes podem atender o mesmo caso. Um exemplo: uma enfermeira e uma nutricionista podem atender, juntas, a um caso de obesidade, pois as duas possuem conhecimento a contribuir na definição de uma conduta. O seguimento também pode ser compartilhado ou intercalado entre elas.
· As Visitas Domiciliares (VD) são outra ferramenta usada para os cuidados de saúde. Elas são feitas diariamente pelos ACS, que levantam dados, fornecem orientações básicas sobre saúde e fazem inspeção das casas para prevenção de dengue. Todos os profissionais realizam VD, com objetivos diferentes (de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde), os quais devem ser discutidos e definidos pelas equipes durante as reuniões.
· As ações educativas podem, e devem, acontecer de diversas formas: dentro das consultas, nas VD, nos grupos educativos, em forma de palestras dentro da unidade e na comunidade. As equipes devem abordar temas de interesse da comunidade e que sejam relevantes em relação à situação de saúde local: se existem hipertensos, diabéticos e obesos em grande número, é interessante realizar discussões sobre alimentação saudável, prática de atividade física, sinais e sintomas das doenças etc. Isso se aplica a todas as necessidades de saúde.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Lembre-se do conceito ampliado de saúde, o qual considera que a saúde é resultado da interação de diversos fatores e que não é possível cuidar da saúde apenas nos serviços de saúde. Muitas vezes, são as UBS que identificam problemas na comunidade, os quais elas não podem resolver sozinhas, mas podem articular ações com outros setores a fim de tentarem, juntos, uma solução. Essas articulações são as ações intersetoriais.
Veja este exemplo: na área de abrangência de uma UBS, existe um córrego coberto por construções irregulares. A população joga muito lixo no local e, durante as chuvas, sempre ocorre inundação. O papel da UBS é articular ações com outros setores a fim de ajudar a resolver o problema, além de realizar as atividades inerentes a ela – verificar se as pessoas estão com o calendário vacinal atualizado (muitas doenças podem ser transmitidas via água contaminada) e orientar sobre o uso de água limpa e o descarte de lixo, por exemplo. Ademais, também pode ajudar a população a articular-se com outros setores, como habitação, limpeza urbana e assistência social, pois o problema possui várias faces. Todas essas atividades são ofertadas pelas UBS com ESF e NASF, devendo haver reunião entre a equipe e NASF no intuito de discutirem o diagnóstico encontrado e traçarem metas, definindo, assim, as propostas de condutas terapêuticas a serem adotadas como relatado no exemplo, dividindo-se responsabilidades quanto às que serão realizadas como rotina, além daquelas já mencionadas (curativos, vacinas etc.), feitas por todos os serviços de AB e, no final, reavaliar a evolução e, caso necessário, propor correções.
 (
Além disso, sugere-se a leitura do texto 
Projeto terapêutico 
singular na produção do cuidado integral: uma construção coletiva, 
cujo link é 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
 arttext&pid=S0104-07072011000300010.
)
1.3. Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Está presente desde 2006, tendo sido reafirmada na segunda edição, em 2011, pela Portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011, sendo revisada e publicada uma nova política pela Portaria 2.436, de 21 de setembro de 2017. A PNAB claramente explicitou a eleição da Saúde da Família como estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica no Brasil pelos gestores da esfera federal do SUS, assim como dos gestores estaduais e municipais, representados, respectivamente, pelo CONASS e o CONASEMS, inovando, assim, a organização do SUS, visto que coloca a AB como nível central dentro do sistema, com diversas responsabilidades, dentre elas: coordenar a integralidade da assistência por meio de articulação das ações curativas, de promoção à saúde e de prevenção de doenças/agravos.
Figura 7 - Processo de trabalho da ESF e NASF. Fonte: Rocha (2018).
 (
Com o vídeo PNAB - 
O que mudou?
, é possível compreender as mudanças ocorridas no PNAB. O link é https:/
/www.youtube.com/watch?v=F-rSw1VghO0.
)
Essa política se apoia no entendimento de que a Estratégia Saúde da Família é a ação prioritária para expansão e consolidação da atenção básica, pois favorece uma reorientação do processo de trabalho das equipes de atenção primária, amplia a resolutividade e o impacto na situação de saúde da população e propicia uma relação custo-efetividade favorável.
Fica clara a integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Básica para atingir os resultados com base nas necessidades de saúde da população, considerando-se os determinantes, riscos e danos à saúde, assim como a integralidade da atenção à saúde nas perspectivas intra e intersetorial.
Figura 8 - Fatores envolvidos na Atenção Básica. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Outras estratégias Atenção Básica podem ser reconhecidas desde que sigam os princípios e diretrizes previstos na portaria e tenham caráter transitório, necessitando-se estimular a conversão em Estratégia Saúde da Família.
Fato comprovado ao se observar como a portaria descreve a Atenção Básica:
Caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvidas por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária (BRASIL, 2017).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura9 - Fatores importantes da PNAB. Fonte: Brasil (2017).
Além do descrito na figura, a portaria traz os princípios e diretrizes do SUS e da RAS, que devem ser seguidos e trabalhados na Atenção Básica.
· Os princípios: universalidade, equidade e integralidade.
· As diretrizes: regionalização e hierarquização, territorialização, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade, longitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado (responsabilidade entre as equipes), ordenação da rede e participação da comunidade.
Simultaneamente, a portaria aborda outros aspectos importantes como:
· A infraestrutura e o funcionamento da Atenção Básica.
· As responsabilidades são comuns a todas as esferas do governo.
· Participação do agente de combate às endemias (ACE) na Equipe Saúde da Família.
· Criação do Gerente de Atenção Básica, preferencialmente, com nível superior, visando a ajudar no gerenciamento da UBS e outros profissionais da saúde para que disponibilizem maior tempo para atendimento na UBS e para visitas domiciliares.
· Como proceder à educação permanente dos profissionais que integram a Atenção Básica.
· Atribuições de cada profissional que compõe a equipe de saúde da família.
 (
Recomenda-se a leitura da Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017.
)
1.4. Redes de Atenção à Saúde (RAS)
O conceito de RAS tem sido largamente utilizado para auxiliar na reorganização e na integração da rede de serviços, buscando-se novas formas de cuidar integralmente das necessidades de saúde.
 (
A
 
origem
 
das
 
RAS
 
ocorre
 
na
 
década
 
de
 
1920,
 
no
 
Reino
 
Unido,
 
com
 
o
 
relatório
 
de
Dawson
 
apresentando
 
a
 
proposta
 
de
 
organização
 
de
 
sistema
 
regionalizado
 
de
)
saúde, devendo ser acessível a toda a população, ofertando cuidados preventivos
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)e curativos tanto nos domicílios como nos centros de saúde. A relevância maior da RAS ocorre no final da década de 1990 com a publicação da Portaria GM nº 4.279, de dezembro de 2010.
As RAS são arranjos que articulam diversos serviços, de todos os níveis de atenção, para atender a determinadas necessidades de saúde. Ou seja, é composta por um conjunto de unidades, de diferentes funções, diferentes densidades tecnológicas e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território, de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. Sua construção se baseia na constatação dos problemas de saúde, e sua distribuição é uniforme à população, no espaço e no tempo, envolvendo tecnologias de diferentes complexidades e custos. Sendo assim, a organização dos serviços é fundamental para que eles ofereçam as ações necessárias e de forma adequada. Para tanto, é importante definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribui-las geograficamente (regionalização).
Figura 10 - Aspectos comuns presentes nos diversos conceitos da RAS. Fonte: Mendes (2011).
Possibilita-se, portanto, a distribuição de estabelecimentos de saúde em um determinado território de modo que os serviços básicos são disseminados e descentralizados, enquanto os serviços especializados são concentrados e centralizados.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Com a RAS, o sistema de classificação deixa de ser representado como uma pirâmide, passando a ser representado com todos os serviços na forma de círculo, atuando de forma integrada, horizontal, tendo a AB como o elo entre todos. Com isso, tem-se a interação entre os serviços e evita-se o isolamento entre eles, a fragmentação e a autarquização, isto é, a falta de comunicação entre si.
Figura 11 - Mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para Redes de Atenção à Saúde. Fonte: Mendes (2011).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura 12 - Redes de atenção à saúde - Poliarquia. Fonte: Brasil (2017).
Várias são as redes de atenção à saúde. Elas podem ser encontradas em decorrência das ações desenvolvidas, do perfil clínico e epidemiológico de usuários atendidos e das formas como elas articulam e prestam atendimentos.
Por conseguinte, elas voltam-se às ações individuais e coletivas; ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência, admitindo, para isso, diferentes composições das suas unidades.
Na Portaria nº4.279/2010, a RAS institui para o SUS que, no âmbito da saúde, todos os aspectos devem focar a população de forma integral, por meio de serviços contínuos e de cuidados que promovam, exclusivamente, o bem-estar e a promoção à saúde.
As redes de atenção devem prestar assistência de forma cooperativa e interdependente, com intercâmbio constante de seus recursos, estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde, funcionando como um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário, com atenção integral e intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas. Além disso, devem funcionar sob coordenação da Atenção Primária à Saúde (APS), de forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos e com responsabilidades sanitárias econômicas inequívocas por sua população.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura 13 - Elementos Constitutivos da RAS. Fonte: Monteiro (2015).
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)
Figura 14 - Componentes da Estrutura Operacional da RAS. Fonte: Monteiro (2015)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Dentre os valores das redes de atenção à saúde, considera-se o fato de elas estarem voltadas às necessidades de saúde da população, a flexibilidade em seus arranjos e a construção da confiança entre seus participantes. Elas proveem cuidados clínicos integrados, preocupam- se com a gestão das mudanças, promovem o ajuste estrutural da oferta de serviços, alinham governança, gerência e cuidados diretos dentro de uma nova visão, valorizam a prestação dos serviços por equipes multidisciplinares, fortalecem a governança sistêmica e promovem um contínuo aumento da qualidade dos serviços.
Figura 15 - Conceito e conteúdos básicos da RAS. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
• Vale ressaltar que o conceito da RAS está pautado em cinco características:
• Organizada por critérios de eficiência microeconômica na aplicação de recursos.
• Objetiva, pela provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada à saúde.
• Construída mediante o planejamento, a gestão e o financiamento intergovernamentais operativos.
• Voltadas para as necessidades populacionais de cada espaço regional singular.
• Integradas a partir da complementaridade de diferentes densidades tecnológicas.
Portanto, atende à Lei Orgânica da Saúde (LOS) nº 8.080/90, a qual afirma que, quando recebido pelo sistema de saúde, o cidadão será encaminhado ao serviço de referência daquela região. O acesso ocorrerá, preferencialmente, pela rede básica, e os casos mais complexos serão encaminhados aos serviços especializados, que podem estar organizados de forma municipal ou regional, dependendo do porte e da demanda do município.
Dessa maneira, na rede de atenção à saúde, a responsabilização pela atenção ao usuário e a articulação entre os serviços devem ser efetivas para garantirem não apenas o acesso nominal, mas a continuidade do cuidado/tratamento.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Logo, os usuários serão encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário, de forma que possam retornar, por meio do sistema de referência e contrarreferência, à sua unidade de origem (encaminhado a um hospital e retornar para a Unidade Básica de Saúde próxima de sua residência, por exemplo) para acompanhamento. Isso implica um fluxo adequado de informações entre os serviços que compõem o sistema, sejam hospitais, postos de saúde ou outras unidades públicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes municípios ou estados.
É essencial que a Atenção Primária à Saúde seja bem estruturada para ser resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar a rede conformedescrito na PNAB, visando ao cumprimento das funções centrais de acolher, escutar, dar vazão às demandas sanitárias existentes.
Quadro 13 - Funções da APS com base na PNAB. Fonte: Brasil (2006).
Vale ressaltar que, associados aos fatores descritos anteriormente, são necessários o uso de critérios gerenciais e a eficiência econômica, a que se chama microgestão, com vistas à resolução integrada de atenção à saúde. Descrevem-se, a seguir, 6 ferramentas de microgestão para a implantação e adequado funcionamento da RAS.
• Diretrizes clínicas: chamadas de protocolos ou linhas-guia, que melhoram a comunicação entre as equipes e serviços, orientando as linhas de cuidado, pois se baseiam em evidências que norteiam as decisões dos profissionais no caso clínico quanto a ações de prevenção, promoção e assistência. Exemplo: diretriz para diagnóstico e tratamento da tuberculose.
• Linhas de cuidado: articulação de recursos e práticas entre atenção primária, secundária e terciária, envolvendo o acolhimento e a condução dos usuários para as vias de diagnóstico e tratamento na rede de saúde. Exemplo: linha de cuidado do parto e puerpério, da hipertensão e diabetes.
• Gestão da condição de saúde: envolve procedimentos curativos e reabilitadores, baseando- se na população local, identificando indivíduos em risco e tendo como foco a promoção da saúde, a ação preventiva com intervenção precoce para o alcance dos resultados satisfatórios com custo reduzido.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)• Gestão de caso: plano de cuidado baseado no profissional de saúde e no usuário, com o objetivo de planejar, monitorar e avaliar as ações e serviços de saúde baseados na necessidade do indivíduo.
• Auditoria clínica: focada no usuário do serviço de saúde no intuito de se melhorar a eficiência clínica e maximizar os resultados clínicos. Exemplo: retenção de prontuários clínicos para análise dos procedimentos realizados pela equipe e, assim, conhecer e melhorar o serviço de pediatria.
• Lista de espera: com base nas necessidades e riscos dos usuários, esses são ordenados em determinados pontos de atenção à saúde, garantindo transparência ao sistema de saúde.
No Brasil, a implantação da RAS descreve os serviços especializados e possui resultados satisfatórios nas agendas de saúde, tanto a nível federal e estadual como a nível municipal. Como exemplo, tem-se: Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial e Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, Rede de Atenção à Urgência e Emergência, Rede de Atenção às Doenças Crônicas.
Rede de Atenção à Urgência e Emergência: tem como objetivo articular e integrar, no âmbito do SUS, o acesso humanizado e integral a todos os usuários em situação de urgência e emergência. Segundo a portaria n°1.600, de 7 de julho de 2011, em seu art. 4°, os seguintes componentes são:
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura 16 - Componentes da Rede de Atenção à Urgência e Emergência. Fonte: Brasil (2011).
Para entender o funcionamento da RAS à urgência e emergência, leia este exemplo: uma UBS deve atender usuários que estejam com sinais e sintomas de infarto agudo do miocárdio ou em parada cardiorrespiratória; no entanto, a UBS não deve ficar com esses pacientes “internados” em seus serviços, pois não conta com medicamentos e equipamentos de média/ alta complexidade indicados para o acompanhamento desses casos. Suas equipes devem estar preparadas para oferecer cuidados primários, que visem a evitar a morte ou a piora do quadro por falta de atendimento. Por sua vez, o pronto-socorro de um hospital geral deve estar mais bem equipado, com medicamentos e equipamentos com tecnologia mais avançada, pois deve oferecer cuidados de maior complexidade tecnológica.
Note que cada serviço pode oferecer um cuidado específico, de acordo com a necessidade do usuário, mas o usuário será sempre responsabilidade da AB. Depois de ser atendido por todos esses serviços, o caso deve ser reportado à sua UBS de referência, com a emissão de todos os relatórios médicos necessários para a continuidade do cuidado pela equipe de Atenção Básica.
 (
Leia a Portaria que instituiu a RAS de Urgência e Emergência.
O link é
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/ 
prt1600_07_07_2011.html
)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
).
Figura 17 - Rede de Atenção à Urgência e Emergência. Fonte: CSPSUA (2014).
Rede Cegonha: é uma estratégia do Ministério da Saúde, fundamentada nos princípios da humanização e assistência para estruturar e organizar a atenção à saúde materno-infantil, visando a implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério; e às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Figura 18 - Componentes da Rede Cegonha. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Como exemplo do funcionamento da Rede Cegonha, tem-se: uma mulher procura a UBS (AB), pois sua menstruação está atrasada. Ela é acolhida pela equipe de enfermagem, que lhe faz um teste de gravidez cujo resultado é positivo. A enfermeira da unidade realiza a primeira consulta, solicita exames, fornece orientações e marca a segunda consulta com um médico dali a um mês. A gestante é atendida pelos dois profissionais, que detectam que ela está com pressão arterial alta, e o médico a encaminha para o Pré-Natal de Alto Risco, no ambulatório (média complexidade). Esse serviço dá início ao acompanhamento da gestante, mas a equipe da UBS continua monitorando o caso, por meio de visitas domiciliares e consultas. Ao final da gestação, a mulher tem indicação de parto cesárea e é encaminhada à maternidade de alto risco (atenção terciária). Após o parto, ela volta à UBS a fim de receber os cuidados de puerpério e iniciar o atendimento de puericultura do bebê, até os 2 anos de idade. Tudo isso deve ser registrado em prontuários e relatórios que podem e devem ser compartilhados entre os serviços para que os profissionais tenham acesso à informação clínica da gestante e da criança.
 (
Leia
 
a
 
Portaria
 
que
 
instituiu
 
a
 
Rede
 
Cegonha
 
por
 
meio
 
do link 
http://bvsms.saude.gov. 
br/bvs/saudelegis/gm/2011/ prt1459_24_06_2011.html.
)
Rede de Atenção Psicossocial: instituída pela portaria 3.088, de 23 de dezembro de 2011, essa rede adotou uma proposta de ampliação e qualificação ao acesso a ações de tratamento, além da reabilitação para usuários de crack, álcool e outras drogas, bem como para indivíduos com sofrimento ou transtornos mentais.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Os componentes e divisão de atendimento dessa rede são descritos no quadro a seguir.
Figura 19 - Componentes da Rede Psicossocial. Fonte: Brasil (2011).
Ao se falar em rede de Atenção Psicossocial, um fator importante a ser considerado são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os quais devem ser compostos por equipe multiprofissional e devem atuar com uma visão interdisciplinar no atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo, devendo as atividades ser realizadas em espaços coletivos (prioritariamente), articulando-se com outros pontos de atenção.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)As modalidades de organização dos Centros de Atenção Psicossocial são: CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS AD, CAPS AD III e CAPS i.
Quadro 14 - Modalidades de CAPS e suas funções. Fonte: Brasil (2011).
 (
Leia
 
a
 
Portaria
 
que
 
instituiu
 
a
 
Rede
 
de
 
Atenção
 
Psicossocial,
 
por meio do link 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
 prt3088_23_12_2011_rep.html.
)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura 20 - Rede de Atenção Psicossocial. Fonte: Soares e Cruz (2016).
Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: instituída pela Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012, tem como objetivo:
• ampliar o acesso e qualificaro atendimento às pessoas com deficiência temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável, intermitente ou contínua no SUS.
• promover a vinculação das pessoas com deficiência auditiva, física, intelectual, ostomia e com múltiplas deficiências e suas famílias aos pontos de atenção.
• garantir a articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento e classificação de risco.
Mas o que seria pessoa com deficiência? A Lei n° 13.146, de 6 de julho de 2015, considera a pessoa com deficiência
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)[...] aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas (BRASIL, 2015).
Figura 21 - Conceito de Deficiência. Fonte: A autora.
 (
Leia a Portaria que instituiu a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, por meio do link 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
 saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html.
)
Rede de Atenção às Doenças Crônicas: instituída pela Portaria n° 483, de 1° de abril de 2014, com base na mudança da situação de saúde no Brasil, marcada por uma transição demográfica acelerada, levando ao aumento da população idosa, associado ao aumento do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, que podem ocasionar o aumento de doenças crônicas na fase adulta. Expressa-se, assim, por uma situação de tripla carga de doenças, distribuídas em: doenças Infecciosas, violência urbana e doenças crônicas, sendo esta última responsável por uma elevada taxa de mortalidade.
 (
120
) (
WWW.UNINGA.BR
)
Ao mesmo tempo, a Portaria n°483 estabelece que essas doenças têm início gradual, com duração longa ou incerta, apresentando, geralmente, múltiplas causas e cujo tratamento demanda mudanças no estilo de vida em um processo de cuidado contínuo, que usualmente não leva à cura.
Para tanto, segundo a Portaria 483/2014, a rede tem como objetivos:
• realizar a atenção integral à saúde das pessoas com doenças crônicas, em todos os pontos de atenção, por meio de ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde.
• fomentar a mudança no modelo de atenção à saúde, por meio da qualificação da atenção integral às pessoas com doenças crônicas e da ampliação das estratégias para promoção da saúde e para prevenção do desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)As prioridades de atenção dessa rede são: drenos cardiovasculares, obesidade, câncer e doenças cardiovasculares.
Figura 22 - Prioridades da Rede de Atenção a Doenças Crônicas. Fonte: CONASS (2014).
Para garantir a integralidade e longitudinalidade do cuidado à saúde, tem-se objetivos específicos e pontos de atenção, os quais são discriminados nas figuras a seguir.
Figura 23 - Objetivos da Rede de Atenção a Doenças Crônicas. Fonte: Brasil (2014).
 (
125
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Figura 24 - Pontos de Atenção da Rede de Atenção a Doenças Crônicas. Fonte: CONASS (2014).
1.5. Regulação da Saúde: Agências Reguladoras Setoriais
Antes de se conhecerem as agências reguladoras no setor da saúde, convém saber que regulação se refere ao conjunto de ações e medidas realizadas pelo Governo, como a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado, observados por empresas para garantir o interesse público.
A vasta e crescente extensão do campo da saúde (ou seja, das teorias, saberes e práticas envolvidos com a complexidade dos processos promoção-saúde-doença-cuidado) associa-se a distintos padrões de intervenção estatal. De modo simplificado: podem ser identificados dois modelos a partir da amplitude e intensidade das ações governamentais. No primeiro, a saúde, o mal-estar, a doença e, especialmente, a assistência médico-hospitalar poderiam se expressar em unidades monetárias de troca. Em contraste, no segundo modelo, a saúde é um valor social, manifestado como direito social, integrante da cidadania. Consequentemente, no âmbito estatal, o modelo de enquadramento da saúde modula o conceito de bem público. A saúde e seus correlatos (vida, risco, doença, cuidado, cura) e a organização de sistemas de atenção (incluindo prevenção de doenças ou eventos mórbidos, saúde ambiental e ocupacional) podem ser consideradas, total ou parcialmente, como bens públicos. Portanto, a natureza e os conteúdos da regulação estatal decorrem de valores mercantis e sociais atribuídos à saúde em diferentes momentos históricos e distintos modos de produção social.
As agências envolvidas na regulação dos serviços ofertados em saúde são: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada em 1999, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 2000, as quais estão vinculadas ao Ministério da Saúde.
A ANS é uma autarquia, criada pela Lei 9.961/2000, responsável pela regulação do mercado de Planos Privados em Saúde no Brasil.
A ANVISA também é uma autarquia, criada pela Lei n° 9.782/99, responsável pela promoção da saúde da população, por meio do controle sanitário e fiscalização de diversos produtos, como medicamentos, alimentos, cosméticos, serviços, além de portos, fronteiras e aeroportos.
Sugere-se a leitura da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e Lei n° 9.782, de 26 de janeiro de 2000.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)Essas agências ampliaram e reorganizaram os espaços de atuação governamental na saúde e, após mais de 10 anos de funcionamento, a ANVISA e a ANS consolidaram expertise técnica e política na regulação das distintas interfaces entre Estado-Mercado e Sociedade.
	
	ANS
	ANVISA
	Missão
	Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
	Promover e proteger a saúde da população e intervir em riscos decorrentes da produção e do uso de produtos e serviços sujeitos à vigilância sanitária, em ação coordenada com os estados, municípios e o Distrito Federal, de acordo
com os princípios do SUS, para a melhoria da qualidade de vida da população brasileira.
	Visão
	Ser reconhecida como indutora de eficiência e qualidade na produção de saúde.
Contribuir para a construção de um setor de saúde suplementar, cujo principal interesse seja a produção da saúdem, sendo centrado no cidadão.
Realizar ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
Observar os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade.
Incluir todos os profissionais de saúde. Respeitar a participação da sociedade. Estar adequadamente articulado com o Ministério da Saúde.
	Ser legitimada pela sociedade como uma instituição integrante do SUS, ágil, moderna e transparente, de referência nacional e internacional na regulação e no controle sanitário.
	Valores
	A ANS tem por valores institucionais a transparência dos atos, que são imparciais e éticos, o conhecimento como fonte da ação, o espírito de cooperação e o compromisso com os resultados.
	Ética e responsabilidade como agente público.
Capacidade de articulação e integração.
Excelência na gestão.
Conhecimento como fonte para a ação.
Transparência. Responsabilização.
Quadro 15 - Missão, visão e valores das agências reguladoras da saúde. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)
Vale ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborou o Plano de Gestão Anual para 2020, contendo os seguintes eixos: equilíbrio da saúde suplementar, aperfeiçoamento do ambiente regulatório, articulação institucional e fortalecimento da governança institucional, visando a melhorar a qualidade regulatória da agência.
.
Figura 25 - Eixos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Fonte: ANS (2019)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partirdesta unidade, foi-se possível compreender que a Atenção Básica é a porta de entrada e principal referência do usuário do SUS. Viu-se que, no Brasil, existe a PNAB, a qual define como os serviços devem funcionar e determina as atribuições das equipes e profissionais que atuam na AB.
Estudou-se, também, o processo de hierarquização, que é a divisão dos serviços de acordo com a complexidade tecnológica usada para prestar o cuidado de saúde. Percebeu-se que esses serviços devem ser organizados em RAS, melhorando, assim, a resolutividade e o acesso do usuário à rede.
 (
SAÚDE COLETIVA 
| UNIDADE 3
)O território é a base de todas as ações de AB, e seu reconhecimento é o primeiro passo para as equipes levantarem dados sobre o perfil da população e planejarem as ações de atenção à saúde. A ESF, na atualidade, é a ferramenta mais importante para reorganizar a AB e o SUS, levando as ações de saúde para mais perto da população por meio de atividades realizadas diariamente.
 (
126
) (
126
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
 
04
)U N I D A D E
ENSINO A DISTÂNCIA
DISCIPLINA:
SAÚDE COLETIVA
ESTRATÉGIA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS, AGRAVOS E RISCOS
PROF.A MA. MARIA CECILIA MEREGE
SUMÁRIO DA UNIDADE
INTRODUÇÃO	128
1. RISCO, VULNERABILIDADE E FATORES DE RISCO EM SAÚDE	129
1.1. CONCEITO DE RISCO E VULNERABILIDADE EM SAÚDE	129
1.1.1. FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO	131
1.2. PROMOÇÃO DA SAÚDE E POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE	133
1.2.1. PROMOÇÃO DA SAÚDE	133
1.2.2 CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE	135
1.2.3. POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE	142
1.3. HUMANIZAÇÃO EM SAÚDE E A POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO (PNH)	144
1.3.3. HUMANIZAÇÃO	144
1.3.4. POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO	147
1.4. VIGILÂNCIA EM SAÚDE	152
1.4.1. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (VE)	156
1.4.2. VIGILÂNCIA SANITÁRIA (VS)	157
1.4.3. VIGILÂNCIA AMBIENTAL (VA)	159
1.4.4. VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR (VISAT)	159
1.4.5. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO	160
1.5. COMUNICAÇÃO EM SAÚDE	161
1.5.1. COMUNICAÇÃO	161
1.5.2. COMUNICAÇÃO EM SAÚDE: O QUE É E COMO OCORRE?	163
1.6. EDUCAÇÃO EM SAÚDE	169
1.6.1. CONCEITUANDO EDUCAÇÃO	169
1.6.2. COMO PLANEJAR AS ATIVIDADES EDUCATIVAS?	171
1.6.2.1. AS PALESTRAS/AULAS EDUCATIVAS	172
1.6.2.2. OS GRUPOS EDUCATIVOS	174
CONSIDERAÇÕES FINAIS	177
WWW.UNINGA.BR	127
INTRODUÇÃO
Com a promulgação da nova Constituição Federal, em 1988, criou-se o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo a saúde como um direito universal dos cidadãos e um dever do Estado. Com isso, a cobertura do sistema público de saúde, que, antes, era restrita aos segurados da previdência social, passou de 30 para 190 milhões de pessoas.
Ao mesmo tempo, a sociedade brasileira tornou-se, predominantemente, urbana, e cresceu o acesso à água potável, saneamento básico e serviços públicos, como educação e saúde. O perfil ocupacional, o padrão dietético-nutricional e a frequência da prática de atividade física também se modificaram.
A expectativa de vida aumentou (segundo o último censo, de 2019, a expectativa de vida atinge 76,3 anos) e a taxa de fecundidade diminuiu, resultando na diminuição do percentual de crianças e adolescentes e no aumento do percentual de idosos.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Associada à urbanização e à criação do sistema universal e integral de atenção à saúde, aos avanços sociais e ao envelhecimento da população, novos agravos, doenças e fatores de riscos ganharam relevância, como questões de saúde pública. No entanto, a manutenção de uma grande parcela populacional em situação de pobreza fez com que certos problemas de saúde, que já tinham sido superados ou controlados em países desenvolvidos, ainda persistam no Brasil.
Doenças infecciosas, como dengue, tuberculose, HIV/AIDS, infecções relacionadas com a assistência à saúde (bactérias, fungos, vírus, que atingem o corpo humano, principalmente o trato respiratório, urinário e corrente sanguínea), leishmaniose visceral (calazar) e leptospirose são doenças que atingem elevada parcela da população atual, sendo significativas para os serviços de saúde. Ao mesmo tempo, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (tais como o excesso de peso e obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e neoplasias malignas) associadas às causas externas (caracterizadas por um conjunto de lesões (quedas, queimaduras, afogamentos, envenenamentos, acidentes de trânsito) e violências (agressões, homicídios, suicídios, tentativa de homicídios e de suicídio, abusos físicos, psíquicos e sexuais)) se tornaram os grandes problemas de saúde no Brasil em função das elevadas morbidades e mortalidades, dos altos custos que impõem à sociedade e aos serviços públicos no campo da saúde e fora dele, por atingirem desproporcionalmente a população idosa, adulta e jovem.
Logo, novas políticas tiveram de ser adotadas na busca de melhores resultados de saúde. Essas políticas se voltam a determinadas situações ou a populações específicas. E a vigilância em saúde se tornou essencial para se manter a atenção aos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença.
 (
 
EDUCAÇÃO
 
A
 
DISTÂNCIA
)
 (
128
) (
WWW.UNINGA.BR
)
1. RISCO, VULNERABILIDADE E FATORES DE RISCO EM SAÚDE
1.1. Conceito de Risco e Vulnerabilidade em Saúde
Risco pode ser definido como a probabilidade de um evento ocorrer, desfavorável à saúde na maioria das vezes (ao se falar em probabilidade, fique claro que o evento pode ou não ocorrer).
Esse conceito é largamente utilizado em saúde. A partir dele, são definidas várias ações voltadas para a redução de riscos, prevenindo-se, assim, o adoecimento ou agravos de saúde.
Vale ressaltar que o processo saúde-doença é complexo, com vários fatores interagindo ao mesmo tempo. Logo, quando se fala que noção de risco está ligada à relação causa-efeito, em que um não acontece sem o outro, pode acontecer de não ser possível definir qual dos fatores envolvidos influenciou diretamente no evento.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Durante muito tempo, o conceito de risco, sozinho, perpetuou na área da saúde como norteador das decisões em relação à prevenção de doenças, até o desenvolvimento da noção de vulnerabilidade, a qual parte do princípio de que a doença é resultado da interação entre diversos fatores individuais (biológicos, psicológicos) e coletivos (contexto cultural e socioeconômico), que não podem ser separados e que aumentam a suscetibilidade de a pessoa contrair a doença.
Figura 1 - Componentes essenciais da vulnerabilidade em saúde. Fonte: Brasil (2016).
A vulnerabilidade apresenta três aspectos importantes:
· dimensão individual: todos os indivíduos são suscetíveis às doenças. As pessoas possuem modos diferentes de receber, analisar e utilizar informações sobre saúde, pois os indivíduos são seres únicos, com uma “bagagem de vida” específica. Por isso, eles não usam as informações da mesma forma e com os mesmos resultados. Por exemplo: muitas pessoas sabem que fazer sexo seguro é uma das formas mais eficazes de se evitar ser contaminado por doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Todas as pessoas que sabem disso utilizam preservativo em todas as suas relações sexuais? Se ele(a) é casado(a) ou vive um relacionamento estável, provavelmente pensará: por que devo usar? Confiamos um no outro. Muitas outras pessoas pensam do mesmo modo, pois confiança é a base de um relacionamento amoroso, além de ser muito desconfortável desconfiar do outro.
Em virtude desse pensamento, muitos não usam preservativo em 100% de suas relações sexuais, expondo-se à contaminação, pois têm receio de discutir o assunto com o(a) parceiro(a) para não o(a) magoar. Logo, a vivência individual pode tornar as pessoas mais ou menos vulneráveis ao adoecimento.
· dimensão social: afirma que a dimensão individual é fortemente influenciada pelas questões sociais (o acesso aos meios de comunicação; o nível de educação; a religião; a cultura local; a disponibilidade de recursos materiais e financeiros; ter liberdadepara tomar decisões dentro do grupo social no qual se está inserido; e muitos outros aspectos). Para as mulheres, ainda hoje, é difícil discutir questões íntimas com o parceiro, como o uso de preservativo. Em muitos casos, essa discussão pode gerar violência, pois muitos homens pensam que as mulheres não têm o direito de questioná-los sobre sua vida sexual, em razão do machismo de nossa sociedade. Muitas vezes, ouve-se: mas o que foi que ela fez?, quando uma mulher apanha de seu companheiro. É como se a violência contra a mulher pudesse ser justificada por suas atitudes e questionamentos.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)dimensão institucional (ou programática): na vida cotidiana, há relações e convívio com diversas instituições: igrejas, escola, serviços de saúde, locais de lazer e de cultura, entre outros. Todas essas instituições podem influenciar positiva ou negativamente nossas vidas, pois podem reforçar comportamentos e atitudes, possibilitar ou não a reflexão e a transformação de valores pessoais e coletivos, estimular ou desestimular o desenvolvimento pessoal. Por exemplo: na igreja, aprendem-se valores como a importância de cuidar de si e do outro – o que pode ser positivo em relação às doenças mentais, como a depressão, pois as pessoas tendem a ser mais solidárias com os problemas alheios (apoiando quem tem depressão) e pensam mais positivamente sobre sua vida (protegendo-se contra o adoecimento).
· 	A dimensão programática também se refere aos serviços públicos oferecidos e ao acesso das pessoas a eles. Como uma pessoa que mora em uma região que não possui serviços de saúde pode tratar de seus problemas de saúde? Como ela saberá como proceder frente às doenças? Portanto, a ausência e a má organização dos serviços também podem tornar as pessoas mais vulneráveis ao adoecimento.
A expressão grupo de risco, usada com muita frequência para definir pessoas com maior chance de contrair certas doenças (a AIDS, por exemplo), não é mais utilizada entre pesquisadores e profissionais de saúde, pois pode desencadear uma visão preconceituosa sobre os indivíduos que possuem risco maior para o adoecimento.
 (
130
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
A entrevista ajuda a compreender o tema 
vulnerabilidade em saúde
.
Acesse em https:/
/www.youtube.com/watch?v=ltXNLxRaW_g.
)
1.1.1. Fatores de risco e proteção
Fatores de risco são definidos como “[...] condições ou características que aumentam as chances de uma pessoa desenvolver uma doença e podem ser de origem hereditária, socioeconômica/ambiental e comportamental” (ANS, 2019).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Alguns fatores de risco podem ser modificados, reduzindo a ameaça do desenvolvimento de agravos relacionados a ele, como tabagismo e o sedentarismo. Outros não podem ser modificados, como os fatores de risco ligados à genética: pessoas com síndrome de Down são mais propensas ao hipotireoidismo. Outros ainda só podem ser modificados perante a melhoria das condições vida, por exemplo, condições de moradia imprópria.
Muitas doenças são consideradas fatores de risco que podem auxiliar no desenvolvimento de novas doenças, como a hipertensão arterial sistêmica, o tabagismo e o alcoolismo.
Já os fatores de proteção definem-se por si só, ou seja, protegem as pessoas do adoecimento. Por exemplo: muitas pesquisas já indicaram que jovens que possuem uma vida comunitária e religiosa experimentam menos drogas e se envolvem menos em delitos. Outro fator de proteção é o apoio familiar e o convívio social: idosos que convivem com suas famílias e possuem vida social vivem mais e com melhor qualidade de vida.
Vários são os fatores protetores, e é papel dos profissionais de saúde reforçar a importância deles para a manutenção da saúde dos indivíduos e da coletividade.
Atualmente, há preocupação constante com os fatores de risco para as DANT (Doenças e os Agravos Não Transmissíveis), sendo que os agravos de saúde são situações nas quais o indivíduo ou a coletividade são afetados de forma negativa, mas sem necessariamente ocorrer doença típica, por exemplo, acidentes de trânsito ou violência doméstica, visto que grande parte das DTs (Doenças Transmissíveis) já foi controlada.
Dentre os fatores de risco mais comuns para as doenças crônicas, tem-se:
· Obesidade: definida como acúmulo de tecido adiposo no organismo, que afeta a vida do indivíduo. É considerada uma doença multifatorial (desenvolve-se por causas múltiplas: biológicas e psicossociais), afetando 15% dos brasileiros adultos e 33% das crianças. Está associada ao aumento de risco cardiovascular e ao diabetes, além de impactar negativamente na morbidade (adoecimento) e na mortalidade em geral. Quanto maior o excesso de peso, maior o risco. Quando o excesso de peso é combinado a fatores de risco, a probabilidade de adoecimento aumenta. As ações de prevenção e tratamento da obesidade devem partir de várias bases: educação alimentar, prática de atividades físicas, mudança nas rotinas diárias, ações voltadas para os produtores de alimentos com restrição de determinados componentes (como quantidade de sódio, açúcar e gorduras saturadas), entre outras.
 (
138
) (
WWW.UNINGA.BR
)
· Sedentarismo: com o avanço da tecnologia e as mudanças em nosso modo de viver, as pessoas passaram a realizar atividades nas quais o esforço físico é pouco exigido, tornando-se sedentárias. O sedentarismo é a baixa atividade física (com pouco gasto das calorias ingeridas pela alimentação) ou a falta dela, porém, o corpo foi feito para ser usado. Logo, o sedentarismo traz consequências para a saúde, pois aumenta o risco de doenças cardiovasculares, osteomusculares (que afetam os ossos, articulações e músculos), endócrinas (diabetes), dentre outras. A prática de exercício físico, desde que feita uma avaliação inicial por profissional da saúde, contribui para a melhoria da capacidade cardiovascular e resistência física, alivia e evita dores, auxilia na manutenção da pressão arterial e no controle de doenças como diabetes, além de ajudar na liberação de substâncias do cérebro (como as endorfinas), as quais proporcionam sensação de bem- estar.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Alimentação inadequada: a vida moderna, a “vida corrida” (sobretudo, para quem mora nos grandes centros), a falta de tempo para cozinhar a própria comida e a publicidade maciça sobre alimentos pouco saudáveis levaram ao maior acesso à compra de produtos industrializados e fast-food, consumindo-se, assim, alimentos com pouco ou nenhum valor nutricional, ricos em gorduras saturadas, sódio e açúcar e pobres em fibras, alterando-se o metabolismo humano e propiciando condições para o desenvolvimento de doenças como hipertensão e diabetes. Para uma alimentação saudável, é necessário que o acesso aos alimentos, com preço acessível e de boa qualidade, seja garantido, assim como se devem respeitar as tradições culinárias. A alimentação, além de ser variada e colorida, deve conter alimentos de todos os grupos nutricionais, ser harmoniosa, estar em quantidade adequada e ser segura quanto à higiene.
· Tabagismo: o uso de cigarro e de outros produtos à base de nicotina é importante fator de risco para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, cânceres, problemas respiratórios e dermatológicos. No Brasil, estima-se que cerca de 14,8% da população acima de 15 anos seja fumante, o que representa grande impacto nos custos do SUS, em razão das internações por doenças relacionadas ao fumo, e nos custos pessoais, associados ao gasto com a compra de tabaco e derivados e à própria saúde. Não existe margem segura em relação ao uso de derivados de nicotina. Mesmo um fumante de somente dois a três cigarros por dia está propenso a sofrer problemas de saúde. Logo, são necessárias: (I) capacitações dos profissionais de saúde para abordagem do fumante, (II) marketing com foco nos males do cigarro e nos benefícios de se parar de fumar, (III) restrição de propaganda e de locais em que se é permitido fumar e (IV) legislação que limita a quantidade de nicotina nos cigarros eoutros produtos do tabaco.
· Uso de álcool: o consumo de álcool, apesar de culturalmente aceito e incentivado em nossa sociedade, é um fator de risco importante para as DANT quando usado de forma abusiva. Além de contribuir para o desenvolvimento de doenças como a hipertensão arterial, cânceres de estômago, de cabeça e pescoço, o uso crônico pode configurar-se como doença: o alcoolismo. Nos acidentes de trânsito e episódios de violência doméstica, pode-se constatar a participação de pessoas que fizeram uso abusivo de álcool, o que também ocorre nos acidentes de trabalho. O alcoolismo também é causa primária de diversas internações hospitalares, como em casos de cirrose hepática. O uso moderado de álcool, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é de uma dose para mulheres e duas doses para homens, o que se deve ao fato de a mulher possuir mais gordura corporal e acumular o álcool por mais tempo no organismo, ficando, assim, mais exposta aos efeitos deletérios da substância.
Uma dose corresponde a 14 g de álcool, o que corresponde, por exemplo, a uma lata de cerveja de 350 ml, a uma dose de destilado (aguardente, uísque) de 40 mL ou a uma taça de 150 mL de vinho tinto. Cada dose de álcool demora cerca de uma hora para ser metabolizada pelo organismo.
· Estresse: pode ser definido como uma reação a situações que produzem sensação de inquietude e ansiedade. As causas podem ser internas (padrões de reações emocionais da pessoa) ou externas (situações que o indivíduo não pode controlar, como brigas ou violência). A pessoa com estresse crônico pode apresentar insônia, irritabilidade, dores musculares, fadiga e até chegar a um quadro de exaustão mental e física. O estresse é componente ativo em várias doenças e agravos, desde os transtornos mentais, como ansiedade e depressão, até o infarto agudo de miocárdio, pois altera bioquimicamente o organismo ao aumentar a liberação de substâncias como a adrenalina, a qual mantém o corpo em estado de alerta contínuo. A fim de enfrentar o estresse, indica-se alimentação saudável, prática de exercícios físicos, lazer e exercícios de relaxamento.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Os fatores de risco apresentados anteriormente estão intimamente ligados aos determinantes sociais de saúde; sendo assim, não é possível enfrentá-los de forma individual. É importante que as pessoas saibam que são responsáveis pela própria saúde e que, por estarem em constante interação com o meio social, mudanças nesse meio impactam na qualidade de vida do indivíduo.
1.2. Promoção da Saúde e Política Nacional de Promoção da Saúde
1.2.1. Promoção da saúde
O conceito de promoção da saúde é muito antigo e tem sido lapidado e discutido por especialistas da área de saúde pública há mais de 70 anos. Como observado no modelo de História Natural da Doença, a promoção da saúde era considerada uma parte da prevenção primária. Atualmente, ela é conceituada como uma estratégia completamente diferente da prevenção de doenças.
A promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal, na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas, visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. Compreende os macrodeterminantes dos processos saúde-doença, buscando transformá-los favoravelmente em direção à saúde.
Figura 2 - Conceito de Promoção da Saúde. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
A prevenção de doenças, como a própria expressão sugere, refere-se à busca por se fazer com que os sujeitos não sejam acometidos por nenhuma enfermidade ou que saiam dessa condição o quanto antes. Assim, o seu foco é a doença, no que diz respeito à sua detecção, controle e enfraquecimento.
Na perspectiva da prevenção, evitar a doença constitui o grande objetivo de enfoque; já, para a promoção da saúde, a busca por uma melhor qualidade de vida e saúde é o que se constitui no ponto principal.
A promoção da saúde foi assim denominada pela primeira vez pelo médico Henry Sigerist, no início do século XX, o qual a colocou entre as quatro funções da Medicina, sendo as outras: prevenção de doenças, tratamento dos doentes e reabilitação.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Na década de 1970, foi publicado o Informe Lalonde, proposto pelo ministro da saúde canadense em 1974, o qual foi a base para a elaboração das conferências internacionais de Promoção da Saúde. Nesse documento, discute-se o campo da saúde (apresentam-se os quatro componentes da saúde: biologia humana, ambiente natural e social, estilo de vida das pessoas e sistema de saúde (organização dos serviços de saúde)), apresentam-se os determinantes de saúde e aponta-se que as ações da área de saúde não são exclusivas da Medicina. Sendo assim, para o relator do documento, a promoção da saúde significava a necessidade de se educar e de se fazerem reformas estruturais no Estado, com envolvimento de outros setores além da saúde, a fim de oferecer real qualidade de vida à população.
 (
O
 
vídeo
 
Promoção
 
da
 
Saúde
 
relata
 
o
 
que
 
é
 
a
 
promoção
 
da
 
saúde
 
e como atuar na atenção básica. O link de acesso é 
https:/
/www.can
a
lsaude.fiocruz.br/canal/videoAberto/promocao-
 
da-saude-SDC-0242.
)
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
).
Quadro 1 - Promoção da Saúde: conceito, princípios e diferenças da prevenção. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
1.2.2 Conferências internacionais de promoção da saúde
O conceito amplo de saúde, entendida como produção social resultante das interações entre os processos ecológicos, biológicos, socioeconômicos e culturais, tem sido contexto de discussão das conferências internacionais de promoção da saúde, cujas proposições visam a subsidiar os governos para a elaboração de políticas públicas que contribuam para promover a qualidade de vida e, consequentemente, o bom nível de saúde para suas populações.
Para tanto, vale lembrar da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, ocorrida em Alma-Ata em 1978, que propôs a meta chamada Saúde para Todos no Ano de 2000, enfatizando-se a necessidade de se integrar, aos cuidados com atenção médica, o combate dos fatores determinantes da doença, compreendendo tais fatores para além das causas biológicas e, portanto, a insuficiência do modelo biomédico para promover saúde.
Foram realizadas sete conferências de caráter internacional/global: Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundsvall (1991 ), Jacarta (1997), Rede de Megapaíses (1998), México (2000), Bangkok (2005) e quatro de caráter sub-regional na América Latina: Bogotá (1992), Caribe (1993), São Paulo (2002), Buenos Aires (2007), mantendo-se, assim, a motivação e o interesse no intuito de contribuir para avanços significantes no campo da promoção da saúde
Em 1986, ocorreu, em Ottawa, no Canadá, a Primeira Conferência Internacional de Promoção da Saúde, que culminou na elaboração e divulgação de um documento chamado Carta de Ottawa, na qual se definiu que:
Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente (CARTA DE OTTAWA, 1986).
Nessa conferência de Ottawa, foram contemplados cinco campos que abrangem ações necessárias à complexidade de políticas de promoção da saúde:
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Implementação de políticas públicas saudáveis: que diminuam as desigualdades sociais por meio de ações sobre os determinantes dos problemas de saúde. Um bom exemplo de como uma política pública pode ajudar uma cidade a ficar saudável é o transporte: pensar na redução de veículos particularesnas ruas e a priorização do transporte coletivo e de qualidade ajuda a tornar a cidade mais saudável, por reduzir o trânsito, o tempo de deslocamento das pessoas entre os vários pontos da cidade e a poluição do ar.
· Criação de ambientes saudáveis: melhorando o meio ambiente, conservando recursos naturais e fazendo o acompanhamento sistemático do impacto que as mudanças no meio ambiente produzem sobre a saúde.
· Reforço da ação comunitária: a fim de que os serviços e os Estados fortaleçam os cidadãos e suas comunidades para que eles participem ativamente da organização do sistema de saúde, ajudando a tomar decisões e definir metas e prioridades. Por exemplo: às vezes, o governo local considera prioritária a construção de um hospital em uma região, mas a população discorda e considera melhor que se resolvam os problemas resultantes de um córrego que provoca enchentes no local. Nem sempre a visão do Estado e dos profissionais de saúde é a mesma da população. No Brasil, o fortalecimento da participação da população é necessário, pois muitas decisões sobre como as cidades devem funcionar partem apenas do governo local.
· Desenvolvimento de habilidades pessoais: apoia-se o desenvolvimento pessoal por meio de educação, cultura e intensificação das habilidades vitais. As pessoas devem ser estimuladas a aprender por toda a vida. Hoje, muitos idosos estão aprendendo a usar a Internet, que é uma ferramenta importante de comunicação e interação e, se bem utilizada, pode reduzir o isolamento social.
· Reorientação dos serviços de saúde: de modo que eles deem ênfase à saúde, atuando de forma a atingir a integralidade do cuidado (integralidade visa a garantir um cuidado que abranja a promoção, a prevenção, o tratamento e a reabilitação, com foco na pessoa, na família e na comunidade, não somente no corpo biológico). Outra questão essencial é o trabalho intersetorial, isto é, aquele que envolve outros setores da sociedade e da comunidade: o comércio, os transportes e a educação.
Em 1988, a Segunda Conferência Internacional de Promoção da Saúde ocorreu em Adelaide, Austrália (chamada Declaração Adelaide). Com o tema Políticas Públicas Saudáveis, deu continuidade aos consensos das Conferências de Alma-Ata e Ottawa. A partir da compreensão de saúde como um direito humano fundamental e, ao mesmo tempo, como um sólido investimento social, as recomendações foram no sentido de que os governos deveriam priorizar o investimento em políticas públicas saudáveis que promovessem saúde e garantia de acesso da população aos meios essenciais para a qualidade de vida, tendo por princípio básico a justiça social.
Nessa conferência, as áreas prioritárias para a promoção de políticas públicas saudáveis foram saúde da mulher, alimentação e nutrição, tabaco, álcool e criação de ambientes saudáveis. A Terceira Conferência Internacional de Saúde ocorreu em Sundsvall, Suécia, em 1991, (chamada Declaração de Sundsvall), com o tema Criação de Ambientes Favoráveis à Saúde, evidenciando a situação de extrema pobreza e privação em um ambiente de risco. Relata que as dimensões física, social, espiritual, econômica e política confluem para as condições de vida das pessoas, abrangendo a casa, a coletividade, o trabalho e o lazer, estendendo-se, ainda, às condições determinantes do acesso aos recursos para viver e as oportunidades para ter maior
poder de decisão.
Essa conferência enfatizou quatro aspectos para a criação de um ambiente favorável e promotor de saúde:
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Dimensão social: envolve a forma como os processos sociais, normas, valores e costumes influenciam a saúde.
· Dimensão política: participação democrática em decisões e na descentralização dos recursos e responsabilidades, além do compromisso com os direitos humanos.
· Dimensão econômica: estabelecer novos prazos para pagamento de débitos quanto aos recursos para a saúde e o desenvolvimento sustentável.
· Necessidade de aproveitar todo o potencial das mulheres para o desenvolvimento das políticas de promoção da saúde.
A Conferência em questão propôs quatro estratégias essenciais para a ação em saúde pública no intuito de promover a criação de ambientes favoráveis no nível da comunidade:
· Prioridade às ações comunitárias, sobretudo aquelas propostas por grupos organizados de mulheres.
· Capacitação das comunidades para exercer o controle sobre sua saúde e ambiente.
· Formação de alianças entre os setores de saúde e meio-ambiente.
· Mediação dos interesses conflitantes na sociedade, de forma a promover o acesso igualitário a ambientes favoráveis à saúde.
Em 1992, houve um marco importante na discussão acerca da promoção da Saúde na América Latina. Na Colômbia, ocorreu a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde de Bogotá, chamada de Declaração de Santa Fé de Bogotá. Nesse encontro de caráter sub-regional, ampliaram-se as perspectivas do movimento de promoção da saúde e aprofundou-se a discussão sobre a relação entre saúde e desenvolvimento, uma vez que a realidade de iniquidades sociais da América Latina constitui questão fundamental no enfrentamento das desigualdades sociais em saúde.
Os compromissos pactuados versaram sobre a participação de todos os atores sociais em prol da melhoria da saúde, incluindo movimentos sociais, governantes, comunidades e indivíduos
· o acesso universal tornando a saúde prioridade de ações.
Carta do Caribe é o nome dado ao documento publicado na segunda conferência sub-regional na América Latina, ocorrida em 1993, em Trindad y Tobago, a partir da qual se propuseram seis estratégias que contemplam o princípio de equidade em saúde:
· Elaboração de políticas públicas saudáveis.
· Reorientação dos serviços de saúde.
· “Empoderamento” das comunidades para alcançar o bem-estar.
· Criação de ambientes favoráveis à saúde.
· Desenvolvimento/implementação de habilidades pessoais para a saúde.
· Construção de alianças, especialmente com os meios de comunicação.
A quarta Conferência Internacional de Saúde realizou-se em 1997, em Jacarta, Indonésia, tendo recebido o nome de Declaração de Jacarta. Foi a primeira a ocorrer em um país em desenvolvimento. Teve como temática Novos protagonistas para uma nova era: orientando a promoção da saúde pelo século XXI adentro. Outra característica do evento foi a inclusão do setor privado no apoio a ações promotoras de saúde.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Os países participantes referendaram a formulação de uma aliança mundial para a promoção a saúde, visando a priorizar as ações recomendadas pela conferência. Destacam-se como prioridades para a promoção da saúde no século XXI:
· Promoção da responsabilidade social para com a saúde.
· Aumento dos investimentos para fomentar a saúde.
· Expansão de parcerias para consolidar a saúde.
· Aumento da capacidade comunitária e direito de voz ao indivíduo.
· Asseguramento de infraestrutura para a promoção da saúde.
Em Genebra, na Suíça, em 1998, constituiu-se a Rede de Megapaíses, a qual foi extremamente importante na política de promoção à saúde, uma vez que estimou que, a partir do ano 2000, 11 países terão uma população de 100 milhões ou mais, e esses países juntos corresponderão a mais de 60% de pessoas no mundo, de acordo com Heidmann, Almeida, Boehs, Wosny e Monticelli (2006). Para tanto, como meta, esses autores sugerem: melhorar a base de informações da promoção, desenvolver da saúde, aumentar a intersetorialidade e as parcerias para melhorar a distribuição dos recursos para a saúde.
Em 2000, a quinta Conferência Internacional de Promoção da Saúde, ocorrida na cidade do México, teve como tema a Promoção da Saúde: Rumo à Maior Equidade e recomendou as seguintes ações:
· Colocar a promoção da saúde como prioridade fundamental das políticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais.
· Assumir um papel de liderança para assegurar a participação ativa de todos os setores, incluindo a sociedade civil, na implementação das ações de promoção da saúde que fortaleçam e ampliem as parcerias na área da saúde.
· Apoiara preparação de planos nacionais de ação para promoção da saúde, utilizando, se necessário, da capacidade técnica da OMS e dos seus parceiros nessa área.
O terceiro encontro de caráter sub-regional na América Latina foi a Ill Conferência Latino-Americana de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde, na cidade de São Paulo, em 2002, em uma iniciativa conjunta da União Internacional Promoção da Saúde e Educação em Saúde, do Ministério da Saúde, da OPAS e da Universidade de São Paulo. No evento, ficou comprovado que a promoção da saúde contava com uma massa crítica significativa no País, que, ideologicamente, subsidia a Saúde Coletiva nos diversos espaços de discussão e produção teórica. Com o tema Promoção da Saúde num Mundo Globalizado, teve lugar em Bangkok, na Tailândia, em 2005, a sexta Conferência Internacional de Promoção da Saúde, chamada Carta de Bangkok. Foi extremamente importante para tornar a promoção da saúde um compromisso global, considerando as doenças transmissíveis e crônicas. Buscou-se alcançar a saúde, baseando-
se em quatro compromissos:
· desenvolvimento da agenda global.
· responsabilidade de todos os governos.
· meta principal da comunidade e da sociedade civil.
· necessidade para boa administração prática.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Diante do exposto, é notório que as Conferências nos levam a constatar que a Promoção de Saúde não se limita a uma área específica de intervenção, mas se volta, fundamentalmente, a um estado positivo de saúde e bem-estar. Logo, deve-se atribuir ao indivíduo um papel ativo e responsável por sua saúde e pela saúde das outras pessoas, em uma concepção de saúde holística. Para tanto, em 2004, foi criada a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da
OMS, integrando lideranças de todo o mundo, dentre políticos, sociedade civil e pesquisadores, tendo como responsabilidade fomentar a criação de comissões nacionais em todo o mundo, incentivando a implementação de políticas públicas de saúde, que contemplassem a melhoria das condições de saúde da população e o enfrentamento de suas iniquidades.
No Brasil, em 2006, foi criada a Comissão Nacional de Determinantes Sociais em Saúde (CNDSS) com o objetivo de dar visibilidade aos determinantes sociais da saúde no contexto brasileiro, permitindo a incorporação desses conhecimentos na formulação de políticas públicas, encerrando-se o trabalho em 2008, com o apontamento da situação da saúde no Brasil e recomendações para sua melhoria.
Em 2007, realizou-se, em Buenos Aires, a Conferência Internacional de Saúde para o Desenvolvimento de Direitos, Fatos e Realidade, com o tema De Alma-Ata à Declaração do Milénio. Na Declaração de Buenos Aires, representantes de mais de sessenta países participantes reafirmam a saúde como direito fundamental dos seres humanos e o compromisso em desenvolver estratégias equânimes de saúde com ênfase na APS. Tal documento relaciona-se com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (oito objetivos globais que os países-membros da ONU assumiram no intuito de diminuir a extrema pobreza até 2015), considerando a saúde como fundamental para o cumprimento de suas metas e realçando a necessidade do compromisso dos países em termos políticos e financeiros.
Figura 3 - Objetivos do Milênio e objetivos de desenvolvimento sustentável. Fonte: Carvalho (2019).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)No ano de 2015, os países componentes da ONU se reuniram e analisaram os resultados obtidos. Baseando-se nos objetivos do Milênio, viram que os resultados foram satisfatórios, já que a pobreza global diminuiu, aumentou-se o número de crianças que frequentam a escola primária, a mortalidade infantil diminuiu drasticamente, o acesso à água potável expandiu-se e o investimento para combater a malária, a AIDS e a tuberculose foi significativo para salvar milhões de pessoas. Com isso, definir-se-iam os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), contando com 17 metas como integrantes da nova agenda de desenvolvimento para finalizar o trabalho dos ODMs até 2030.
 (
140
) (
WWW.UNINGA.BR
)
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)
Quadro 2 - Resumo das Conferências Internacionais de Saúde. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
 (
144
) (
WWW.UNINGA.BR
)
1.2.3. Política Nacional de Promoção da Saúde
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Os princípios da Promoção da Saúde foram reforçados na agenda do SUS com a elaboração, pelo Ministério da Saúde, do documento intitulado Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), pela Portaria n° 687, de 30 de março de 2006, a qual tem como objetivo geral promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes - modo de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços.
Quadro 3 - Objetivos específicos da PNPS. Fonte: Brasil (2006).
Dentre os focos de atuação, tem-se:
· Enfrentamento dos fatores de risco por meio de ações intersetoriais e de educação para a saúde.
· Alimentação saudável: garantir acesso ao alimento por meio de ações que reduzam a pobreza e promovam a inclusão social, promover ações intersetoriais de combate à fome e à pobreza extrema, estimular a agricultura familiar, disseminar informações sobre alimentação saudável, implementar ações de vigilância nutricional (coletando dados sobre o crescimento e o desenvolvimento infantil por meio do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan).
· Prática corporal/atividade física: estimular a realização de atividade física na sociedade, aumentar a oferta de atividades/práticas corporais na AB, realizar pesquisas sobre práticas corporais.
· Prevenção e controle do tabagismo: reforçar a política de controle do tabaco, criando um contexto social desfavorável para o uso do fumo (restrição de venda e de propaganda, restrição de locais para uso de fumo, entre outros); aumentar o acesso do fumante a métodos eficazes de cessação do tabagismo.
· Redução da morbimortalidade (adoecimento e morte) por uso abusivo de álcool e outras drogas: educação para hábitos saudáveis, voltada a crianças e adolescentes; divulgação de informações sobre o impacto do uso de álcool e de drogas; apoio à restrição de propaganda de bebidas alcoólicas.
· Redução da morbimortalidade por acidente de trânsito: ações intersetoriais de educação no trânsito; desenvolvimento de leis que desestimulem o uso de álcool por motoristas.
· Promoção da cultura de paz e de não violência: capacitação de gestores e profissionais para acolhimento e condução dos casos de violência doméstica e sexual; estímulo para articulação intersetorial para fins de redução de turismo e exploração sexuais; incentivo aos municípios para elaboração e implantação de planos de enfrentamento da violência.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Promoção do desenvolvimento sustentável: reorientação das práticas de saúde, que devem considerar o meio ambiente e a sustentabilidade das ações; apoio às ações intersetoriais que visem à sustentabilidade social.
Esses são os pontos de atuação da PNPS. Eles não tratam, de forma direta, dos fatores de risco ou de como atuar clinicamente, tampouco, de modo individual, sobre esses fatores. As ações são voltadas para os determinantes de saúde, pois, ao atuarem de forma ampla, melhora-se a qualidade de vida da população, e os resultados serão gerais – o que provoca mudanças em todas as camadas da sociedade, atingindo-se a coletividade, chegando-se até os indivíduos.
Entre as ações definidas pela portaria, o Programa Saúde na Escola (PSE) merece destaque. Esse programa tem, entre seus objetivos, educar as crianças para que elas cuidem da própria saúde e, assim, influenciem a família e a comunidade. Uma das estratégias é a integração das escolas com os serviços de saúde da Atenção Básica (AB), oportunidade para os profissionais de saúde e os educadores trabalharem em conjunto, planejando e executando ações voltadas aos temas de saúde.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Quadro4 - Estratégia de atuação no PSE. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
Diante dos fatores de risco, o papel dos profissionais de saúde é atuar no cotidiano como educadores dos usuários dos serviços, divulgando informações de saúde comprovadas e recomendadas cientificamente, estimulando as pessoas a terem hábitos saudáveis e a participarem ativamente de suas comunidades, associações e outros fóruns de discussão que falem sobre os problemas comuns a todos, de modo que possam ser formuladas propostas de melhoria. Somente ações sociais amplas, vindas das comunidades e sociedade, causarão impacto positivo, no que tange aos riscos em saúde, e reduzirão a vulnerabilidade das comunidades ao adoecimento.
1.3. Humanização em Saúde e a Política Nacional de Humanização (PNH)
1.3.3.Humanização
O tema humanização em saúde emergiu junto ao crescente desenvolvimento técnico- científico da medicina em meados do século XX, junto às transformações ocorridas na formação médica, desde o Relatório Flexner, de 1920. Veio a influenciar as demais profissões da saúde, pautadas no paradigma científico das ciências biológicas ou biomedicina. As práticas de saúde como práticas sociais foram, ao longo do século passado, crescentemente se baseando na racionalidade científica, incorporando tecnologias duras e colocando em segundo plano, ou subsumindo, as denominadas tecnologias leves ou relacionais.
A palavra “humanização” vem do Latim humanizar + ação, que, por sua vez, deriva de humanus – “relativo ao homem, próprio do homem; que convém ao homem”. A palavra “humanização” significa, então, o ato ou efeito de humanizar(-se), de tornar(-se) benévolo ou mais sociável, ameno, tolerável.
No campo da saúde, o termo humanização envolve transformações profundas nas práticas sanitárias, tanto no âmbito da gestão quanto no da atenção, apontando para a necessidade de democratização das relações entre os sujeitos envolvidos na produção do cuidado. Segundo Benevides e Passos (2005), humanização pode ser definida “[...] como a valorização dos processos de mudança dos sujeitos na produção de saúde”, o que possibilitará um reposicionamento dos sujeitos (trabalhadores da saúde, usuários e gestores) implicados nas práticas de saúde para transformar a realidade, com vistas à construção de novos modos de organizar serviços de saúde e produzir cuidado com maior qualidade para quem trabalha e para quem é atendido nos serviços de saúde.
Sendo assim, duas questões tornam-se importantes em torno da humanização: em que consiste humanizar o cuidado em saúde? E a outra: o que seria desumanizá-lo?
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Dentre as práticas identificadas como desumanizadoras, tem-se:
Figura 4 - Práticas identificadas como desumanizadoras. Fonte: A autora.
Para se produzir humanização do cuidado, oito condições necessárias e suficientes foram organizadas em três dimensões: ideológica, das interações e psicológicas, as quais poderão ser vistas na figura a seguir.
Figura 5 - Humanização do cuidado. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)A problemática da humanização faz-se presente desde a década de 1990, quando se inicia o processo de implantação e implementação do SUS, principalmente, quanto aos direitos dos pacientes e humanização do parto. Movimentos sociais se organizaram e associações em defesa do consumidor surgiram no intuito de batalhar em defesa dos direitos do paciente, particularmente, de grupos mais vulneráveis como idosos, portadores de HIV e de transtornos mentais.
Logo, vários projetos isolados ou independentes surgiram como proposta de humanização em saúde no contexto do SUS, conforme se vê na tabela seguinte.
	Desenvolvimento histórico e propostas
	Carta do Usuário
	1999
	Programa de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos de Saúde
	1999
	Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares – PNAS
	1999
	Programa Centros Colaboradores para a Qualidade e Assistência Hospitalar
	2000
	XI Conferência Nacional de Saúde – “Acesso, qualidade e humanização na atenção à Saúde com controle social”
	2000
	Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
	2000
	Normas de Atenção Humanizada de Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru
	2001
	Programa de Acreditação Hospitalar
	2001
	Programa Nacional de Humanização da Atenção Hospitalar – PNHAH
	2000 – 2002
	Política Nacional de Humanização - PNH
	2003 – Atual
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Quadro 5 - Propostas de Humanização em saúde. Fonte: Brasil (2006).
A Política Nacional de Humanização conhecida como HumanizaSUS é considerada marco da história da humanização no Brasil, conquistando movimentos sociais e pela Reforma Sanitária brasileira, que continuou sua luta pela implantação e qualidade do SUS.
1.3.4. Política Nacional de Humanização
A PNH, ou HumanizaSUS, é uma política criada pelo MS, cuja elaboração e implantação se deu após ampla discussão com os setores da sociedade envolvidos com a humanização do SUS. Foi pactuada entre a Comissão lntergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Saúde, no ano de 2003.
A PNH, portanto, é uma política do e para o SUS, formulada a partir de experiências exitosas do “SUS que dá certo”, operada com base em um compromisso ético-político de assegurar o direito à saúde, à resolubilidade e à qualidade da atenção à saúde, valorizando os usuários, os trabalhadores e os gestores.
Assim, tem como objetivo principal qualificar a gestão e a atenção à saúde, isto é, induzir inovações nas práticas gerenciais e nas práticas da saúde, colocando, para os diferentes coletivos/ equipes envolvidas nessas práticas, o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organização dos serviços e novos modos de produção e circulação de poder, em uma perspectiva de desenvolver democracia institucional nas organizações de saúde. Baseia-se em três macro- objetivos, conforme descritos na figura a seguir.
Figura 6 - Macro-objetivos da PNH. Fonte: Brasil (2003)
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
).
Quadro 6 - Propósito da Política Nacional de Humanização. Fonte: Brasil (2003).
Sendo assim, a PNH proposta contém princípios, diretrizes e dispositivos que visam a efetivar os princípios do SUS, enfatizando a reorganização dos processos de trabalho, por meio do desenvolvimento de coletivos e grupalidades que permitam a ampliação da capacidade de análise e de intervenção nas organizações de saúde.
A humanização envolve a valorização dos sujeitos implicados no processo de produção de saúde, a partir de valores como autonomia, protagonismo, construção de vínculos solidários, desenvolvimento de redes de cooperação e participação coletiva nos processos de gestão, com vistas à mudança dos modelos de atenção e gestão em saúde. Com tudo isso, tem-se a valorização da dimensão subjetiva e coletiva na produção de saúde e nos modos de gerir o processo de trabalho no SUS, a construção de novas grupalidades e o fortalecimento do compromisso com a defesa dos direitos de cidadania, particularmente, o direito à saúde.
A PNH possui três princípios que se articulam entre si, sendo indissociáveis um do outro.
São eles:
· O princípio da inseparabilidade (indissociabilidade) entre gestão e atenção, clínica e política, o qual designa que os modos de gerir (centralizado, verticalizado ou descentralizado, democrático, por exemplo) têm influência sobre os modos de cuidar (centrados na doença ou centrados no sujeito que adoece e em seu contexto social e familiar, por exemplo), e vice-versa.
· O princípio da transversalidade, que pressupõe abertura ao outro e ampliação dos graus de comunicação e interações entre os sujeitos do cuidado (gestores, trabalhadores/ profissionais e usuários), compartilhamento de saberes, poder, afetos, aumento de grupalidades, com vistas a promover mudanças nas práticas de saúde.
Este último princípio caracteriza a PNH como política transversal, a qual atravessa as diferentes ações e instâncias do SUS, englobando os diferentes níveis e dimensões da atenção e da gestão,visando a:
· Materializar os princípios do SUS em modos de operar os diferentes equipamentos e sujeitos na rede de produção de saúde.
· Criar condições de possibilidades para a realização de trocas solidárias e comprometidas com a produção de saúde e de sujeitos.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Ofertar um eixo de articulação das práticas em saúde, valorizando a dimensão subjetiva nelas contida.
· Disseminar atitudes e ações humanizadoras na rede SUS.
· Princípio baseado no protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos, que, baseado em orientações éticas, é capaz de acionar a vontade e o desejo de mudança, construindo redes de corresponsabilização, em uma perspectiva de produção de novas subjetividades e de valorização dos diferentes sujeitos envolvidos na produção de saúde: trabalhadores de saúde e gestores.
· Para efetivar seus princípios nas práticas cotidianas de gestão e atenção, ou seja, nas práticas de saúde, a PNH propõe um método, um modo de fazer, denominado Método da Tríplice Inclusão, consistente na inclusão de todos os sujeitos do cuidado nos processos de produção de saúde; inclusão dos coletivos, redes e movimentos sociais; inclusão dos analisadores sociais, ou seja, dos conflitos ou perturbações advindos da inclusão dos sujeitos e coletivos sociais, promovendo a gestão dos conflitos.
· O conjunto das diretrizes da PNH engloba uma série de orientações ético-políticas, destacando-se:
· O acolhimento, prática da escuta ativa, uma atitude que permite a abertura à recepção das necessidades de saúde que se expressam na forma de demandas para os serviços e profissionais de saúde. Por ser uma diretriz ética, é inegociável e, por isso, uma direção fundamental para a construção de redes de atenção. Ao mesmo tempo, deve ser operado no encontro entre trabalhador-usuário dos serviços de saúde, inserido no campo das tecnologias leves/relacionais, cuja execução potencializa a escuta qualificada, a construção de vínculos e corresponsabilização, bem como a construção de projetos terapêuticos que contemplem as necessidades de saúde do usuário.
· Clínica ampliada, entendida como um compromisso radical com o sujeito doente, uma vez que busca ampliar o objeto de saber e de intervenção da clínica. Sendo assim, engloba certos eixos fundamentais, como:
· compreensão ampliada do processo saúde-doença.
· construção compartilhada dos diagnósticos e terapêuticas.
· transformação dos meios ou instrumentos de trabalho.
· suporte para os profissionais de saúde.
Em síntese, esses eixos apontam para o reconhecimento do sujeito em seu processo de adoecimento, considerando sua singularidade, a corresponsabilização na construção de projetos terapêuticos, o reconhecimento dos limites de cada profissional e das tecnologias disponíveis, além do compromisso ético e político do trabalhador com a produção da saúde, em uma perspectiva da integralidade.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Gestão participativa e co-gestão, criação de espaços de participação nos processos de tomada de decisão e execução das ações. Configura, portanto, uma proposta de democratização da gestão, que implica a ampliação do nível de transversalização entre os sujeitos envolvidos na produção do cuidado em saúde. Esse modelo é centrado no trabalho em equipe, na construção coletiva e em espaços coletivos que garantam o compartilhamento do poder por meio de análises, decisões e avaliações construídas coletivamente.
· Valorização do trabalho e do trabalhador, que implica o respeito às potencialidades e aos limites do trabalhador, bem como implica o reconhecimento pelo seu desempenho, como condições para a humanização do serviço. Logo, a valorização do trabalhador significa:
· permitir e garantir a sua inclusão na gestão, na construção das organizações de saúde.
· assegurar condições de trabalho dignas, com ambientes e remunerações adequados.
· assegurar que as organizações de saúde não se transformem em cabides de emprego tampouco em lugares de práticas e atitudes inaceitáveis, como o descaso com o sofrimento e com a vida dos diferentes sujeitos que participam dos processos de trabalho.
Portanto, valorizar o trabalhador e o trabalho em saúde é tarefa decorrente da ampliação da nossa capacidade de produzir processos civilizatórios e democráticos mais extensos, plurais e regidos pelo interesse público.
· Defesa dos direitos dos usuários do SUS, na perspectiva de assegurar o respeito à dignidade da pessoa humana no seu processo de busca por cuidado no âmbito dos serviços de saúde.
· Fomento de grupalidades, coletivos e redes, incentivando a construção coletiva da saúde, formando redes de apoio informais para a comunidade, fortalecendo as redes formais já existentes.
 (
150
) (
WWW.UNINGA.BR
)
O documento base do HumanizaSUS para gestores e trabalhadores traz certos dispositivos que compõem o leque de ofertas para contribuir com a transformação e com mudanças nas práticas de gestão e atenção. O HumanizaSUS na Internet é o mais recente e importante no debate e divulgação da humanização no SUS.
	Ferramentas que compõem a PNH
	
Acolhimento com classificação de risco.
	Sistemas de escuta qualificada para usuários e trabalhadores da Saúde: gerência de “porta aberta”, ouvidorias, grupos focais e pesquisa de satisfação.
	
Equipes de referência e apoio matricial.
	Projeto “Acolhendo os Familiares/Rede Social Participativa”: Visita Aberta, direito acompanhante e envolvimento no projeto terapêutico.
	
Projeto Terapêutico Singular (PTS).
	
Programa de Formação Saúde e Trabalho.
	
Projeto de Saúde Coletiva ou no Território.
	
Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP).
	Projetos	de	construção	coletiva	da ambiência.
	Programa de qualidade de vida e saúde para os trabalhadores da saúde.
	
Colegiados de Gestão.
	
Contratos Internos de Gestão.
	
Grupo Trabalho de Humanização (GTH).
	HumanizaSUS na Internet.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Quadro 7 - Dispositivos da PNH. Fonte: Brasil (2003).
Diante do exposto, nota-se que o desafio da PNH não é humanizar o humano, mas enfrentar, lidar e alterar as relações de poder, trabalho e afeto, produtoras de práticas desumanizadas. Logo, a PNH deve ser vista como uma oferta de mudança que apresenta potencial de transformar o SUS e de aproximá-lo de suas exigências discursivas com base na reconstrução das relações mais afirmativas dos valores que orientam a política pública de saúde, fortalecendo, assim, o direito à saúde e os princípios da universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social.
 (
158
) (
WWW.UNINGA.BR
)
Figura 7 - O que busca a Política Nacional de Humanização? Fonte: Brasil (2003).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Apresentação da Política Nacional de Humanização: o vídeo explica como funciona a PNH. O link de acesso é o
https://www.youtube.com/watch?v=njIUC3y7Z0I ; https://www.youtube.com/watch?v=AuQeUnBpmBA .
1.4. Vigilância em Saúde
A vigilância mantém atenção sobre os fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, acompanhando o comportamento desses fatores e das doenças na população.
Todo serviço de saúde deve ser integrado aos serviços de vigilância (UBS, hospitais, ambulatórios, laboratórios, dentre outros), pois são eles que alimentam os sistemas de informação da vigilância e executam ações locais de controle dos agravos/doenças.
A vigilância é um serviço tão importante dentro do SUS, que teve suas funções definidas na Constituição de 1988 (Seção II), in verbis:
Art. 200. Ao sistema único de saúde, compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I. controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II. executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III. participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
IV. fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seuteor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;
V. participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VI. colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (BRASIL, 1988).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Consoante o art. 200, da seção II, a vigilância deve atuar em diversas frentes, visando à prevenção e proteção da saúde, com responsabilidade pela fiscalização e controle de diversas situações que podem ocasionar o adoecimento da população, ou seja, situações que expõem o indivíduo e a coletividade a riscos.
A portaria n° 1.378/2013 regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde pela União, estados, Distrito Federal e municípios, relativas ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Também define práticas e processos de trabalho que fazem parte de ações de vigilância:
· Vigilância da situação de saúde da população, com a produção de análises que subsidiem o planejamento, estabelecimento de prioridades e estratégias, monitoramento e avaliação das ações de saúde pública.
· Detecção oportuna e adoção de medidas adequadas para a resposta às emergências de saúde pública.
· Vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis, dos acidentes e violências.
· Vigilância de populações expostas a riscos ambientais em saúde; vigilância da saúde do trabalhador.
· Vigilância sanitária dos riscos decorrentes da produção e do uso de produtos, serviços e tecnologias de interesse à saúde.
· Outras ações que, de maneira rotineira e sistemática, podem ser desenvolvidas em serviços de saúde públicos e privados nos vários níveis de atenção, laboratórios, ambientes de estudo e trabalho e na própria comunidade.
No intuito de contribuir para o funcionamento das ações de vigilância, desde o nível central (MS) até o local (municípios), a vigilância em saúde foi dividida em 4 subsistemas, com objetivos diferentes, mas modos de trabalho semelhantes, conforme demonstrado na figura a seguir.
Figura 8 - Divisão da Vigilância em Saúde. Fonte: Brasil (2003).
No nível central (MS), as vigilâncias estão divididas da seguinte forma:
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) - possui atividades privativas (que só ela pode realizar), como o registro de novos produtos, substâncias e medicamentos; coordenação do Sistema Nacional de Vigilâncias Sanitárias; regulação das questões sanitárias em conjunto com órgãos governamentais de outras áreas (como o Ministério da Agricultura).
· Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) - é composta pelas vigilâncias epidemiológica, ambiental e de saúde do trabalhador, que coordenam os programas nacionais voltados para prevenção e controle de vários agravos/doenças e o Programa Nacional de Imunizações (PNI).
Nos municípios, existe variação na estrutura dos serviços de vigilância. Alguns seguem a estrutura ministerial; outros possuem divisões diferentes. No entanto, deve-se lembrar que o SUS é descentralizado e regionalizado, logo, os municípios têm poder para organizar os serviços de acordo com suas necessidades e possibilidades (entre elas, as financeiras e a disponibilidade de profissionais). Em muitas cidades, principalmente as menores, as equipes de saúde da família realizam grande parte das ações de vigilância.
Anvisa e SVS fazem parte do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS), que, além desses órgãos, tem em sua estrutura a rede de laboratórios de saúde pública (Lacen), voltada para o diagnóstico, a investigação e a pesquisa das doenças de interesse da coletividade, como tuberculose, hanseníase e influenza. Ademais, compõe-se do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), da Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, que é referência para questões normativas relativas aos processos de qualidade dos serviços e insumos, ligados à vigilância sanitária.
Como aspectos comuns das vigilâncias que integram a vigilância em saúde, tem-se:
· Poder de polícia administrativa - os serviços de vigilância podem restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual em defesa dos interesses da coletividade. Essa condição é mais utilizada nas atividades da Vigilância Sanitária (VS). Por exemplo: um restaurante que não obedece às regras de higiene em relação ao preparo, ao armazenamento e à distribuição de alimentos e, assim, coloca as pessoas em risco, pode ser fechado se, após orientações sobre o correto manejo dos alimentos, não houver melhoria da situação de higiene. Os únicos profissionais que podem determinar esse tipo de ação são aqueles reconhecidos como autoridades sanitárias pelo poder público.
· Por ser um bem público, a vigilância não pode ser exercida por entidades privadas.
· Toda vigilância é responsável por ações ou atividades que lidam com determinantes e condicionantes de saúde e com a noção de risco e vulnerabilidade.
· Devem trabalhar com território delimitado e de forma intersetorial.
· Trabalham com processos investigativos, no intuito de descobrir a origem do problema e caracterizá-lo, os quais podem ser desencadeados por:
· Notificação.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Identificação durante ações de fiscalização.
· Denúncia.
· Problemas que fogem ao controle, como surtos de determinadas doenças (surto é a ocorrência de um número expressivo de casos em uma região delimitada. Por exemplo: diarreia em uma creche).
Quadro 8 - Exemplo de como atua a vigilância. Fonte: Giovanella (2012).
 (
As vigilâncias também devem trabalhar com as 
informações geradas pelos 
diversos serviços
, que possibilitam o 
reconhecimento do perfil epidemiológico
)
das regiões e o planejamento de ações preventivas e de controle de agravos/
doenças. Além das informações geradas por órgãos oficiais, as vigilâncias devem investigar rumores, notícias que circulam entre a população, que podem indicar a presença de doenças ainda não identificadas pelos profissionais. Profissionais de várias formações atuam nos serviços de vigilância em saúde, como biólogos, enfermeiros, agentes de zoonoses, médicos, assistentes sociais, veterinários, entre outras categorias. Todos contribuem com seus conhecimentos em uma atuação multidisciplinar.
1.4.1. Vigilância Epidemiológica (VE)
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)É uma das mais antigas em funcionamento no País, com estrutura mais bem definida e mais facilmente reconhecida pela população e pelos profissionais de saúde, criada pela Lei n° 6.259, de outubro de 1975.
É conceituada como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
Apresenta várias funções relacionadas à coleta e ao processamento de dados, à análise, à intepretação, à divulgação dos dados, a recomendações de medidas preventivas e à avaliação dos resultados de suas ações.
O foco de trabalho da VE envolve as Doenças Transmissíveis (DT) e as Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT), além de seus fatores de risco e os determinantes/condicionantes do processo saúde-doença, articulando ações preventivas com outros setores.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Quadro 9 - Exemplo de ação completa envolvendo a VE e os serviços de saúde. Fonte: Giovanella (2012).
 (
As
 
DANTs
 
correspondem
 
às
 
doenças
 
como
 
hipertensão
 
arterial,
 
diabetes
 
mellitus,
entre
 
outras.
 
Os
 
agravos
 
são
 
situações
 
com
 
impacto
 
negativo
 
sobre
 
a
 
saúde
)
individual e/ou coletiva, mas que não se configuram como doença típica, como
as quedas e a violência - denominadas de causas externas. A vulnerabilidade das populações passa a ser fator importante no desenvolvimento de doenças, pois, antes, o risco era o fator preponderantena determinação de suas ações.
1.4.2. Vigilância Sanitária (VS)
A Vigilância Sanitária (VS) também foi definida pela Lei n ° 8.080/90, no art. 6°, parágrafo 2°, como “[...] um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde” (BRASIL, 1990), abrangendo:
· O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, relacionam-se com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo.
· O controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde.
Na definição das ações, fica bem claro que os serviços de VS têm como foco de trabalho os bens de consumo: medicamentos, alimentos, cosméticos; e os serviços de interesse à saúde (hospitais, ambulatórios, restaurantes, farmácias, laboratórios, supermercados).
Entre as atividades da VS, está a fiscalização de estabelecimentos em que ocorrem a produção e a prestação de serviços. O objetivo é avaliar se o local obedece às normas regulamentadoras da Anvisa e da própria VS municipal ou local, no que diz respeito a elementos como: construção, fluxos, processos de trabalho, matéria-prima, qualidade no processo.
Pense na fiscalização de uma farmácia: os medicamentos estão armazenados em local adequado (ventilado, sem luz solar direta, afastados das paredes, sobre prateleiras)? Os medicamentos controlados estão guardados em local seguro? Existe controle das receitas aviadas? Existe controle das datas de validade dos medicamentos, com descarte adequado daqueles que estão fora do prazo de validade?
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)A fiscalização pode ser realizada como rotina do serviço ou quando existe uma denúncia. A fiscalização rotineira é a ideal; no entanto, em muitos locais, a quantidade de profissionais da VS é insuficiente, fazendo muitos municípios fiscalizarem os estabelecimentos apenas quando há denúncias.
Caso encontradas irregularidades, o primeiro papel dos profissionais da VS é educar os responsáveis pelo estabelecimento, orientando-os quanto às normas que estão deixando de ser seguidas e quanto a como regularizar a situação. Nesse momento, determina-se prazo para a regularização.
Quando não cumpridas as orientações, uma multa será aplicada e novo prazo será determinado. O fechamento ou a lacração do estabelecimento só acontece após várias tentativas de se resolver o problema.
Figura 9 - Resumo das atividades inertes à VS. Fonte: Giovanella (2012).
1.4.3. Vigilância Ambiental (VA)
A Vigilância Ambiental começou a ser operacionalizada recentemente, sendo normatizada por meio da Instrução Normativa n ° 1, de 7 março de 2005, que regulamenta a Portaria n ° 1.171/2004/GM. Nela, a Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) é definida como
[...] o conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção da mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde (BRASIL, 2005).
A VA tem suas ações voltadas para:
· Prevenção e controle dos fatores de risco relacionados à água para o consumo humano, ao ar, ao solo, aos contaminantes ambientais, às substâncias químicas, aos desastres naturais, aos acidentes com produtos perigosos, aos fatores físicos e ao ambiente de trabalho.
Nos municípios, a organização da VA é diversa. Em alguns, ela faz parte da VE; em outros, compartilha ações com a VS, sendo as estruturas montadas de acordo com as realidades locais.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Hoje, o profissional que pode ser identificado facilmente e que representa parte do trabalho desenvolvido pela VA é o agente de zoonoses (também chamado de agente de controle de endemias), o qual realiza atividades educativas junto à população e ações de manejo ambiental, visando a organizar o meio ambiente a fim de evitar doenças. Um exemplo é educar a população para o correto descarte de lixo, combatendo a presença de roedores e insetos.
1.4.4. Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT)
A Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) visa à promoção da saúde e à redução da morbimortalidade da população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos.
A VISAT é a mais jovem das vigilâncias e está em processo de construção em todos os níveis de atenção.
Entre seus objetivos, destacam-se:
· Caracterização do perfil geral dos trabalhadores.
· Intervenção nos fatores de risco e determinantes do processo saúde-doença da população economicamente ativa.
· Produção, análise e divulgação de informações sobre a saúde do trabalhador.
Além das ações preventivas inerentes aos serviços de vigilância, deve, também, atuar ativamente na promoção à saúde.
A VISAT deve realizar inspeções de locais de trabalho, coletando dados em documentos, entrevistando trabalhadores e observando os processos de trabalho. Ao mesmo tempo, usa seu poder de polícia administrativa e tem seus profissionais de nível superior como autoridades sanitárias.
Uma de suas dificuldades é seu foco de atenção: o ambiente, os processos e as relações de trabalho, pois grande parte dos trabalhadores é empregada e, muitas vezes, as ações de vigilância podem ir de encontro aos interesses dos empregadores, gerando conflitos entre as partes. Sendo assim, é necessário que a VISAT tenha apoio do poder público e capacidade de negociação para a resolução de conflitos.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Sua estrutura é formada pelos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), órgãos estaduais que oferecem apoio às instâncias municipais, os quais podem ter sua própria rede de serviços de atenção à saúde do trabalhador, que, em algumas situações, devem trabalhar de forma articulada com a atenção básica, sendo importantes o fomento e a articulação das vigilâncias.
Figura 10 - Áreas de atuação da Vigilância em Saúde. Fonte: IFNMG (2018).
1.4.5. Sistemas de informação
Os dados utilizados na vigilância são originários de diversas fontes, analisados pelas equipes dos serviços de vigilância e divulgados para a rede de serviços de diferentes formas: boletins, revistas, especializadas, sites na Internet. Todas as informações devem gerar decisões que resultem em ações. Por exemplo: se a vigilância epidemiológica local recebeu notificações de casos de meningite em uma determinada região, ela deve analisar esses dados, organizá-los, divulgá-los para os serviços de saúde e orientar quais as medidas necessárias para o controle da transmissão e da propagação da doença nesse local.
Atualmente, existem diversos sistemas de informação no País. Parte deles está descrita a
seguir.
· SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica): é alimentado pelas equipes de saúde da família. Tem como função fornecer dados sobre as características demográficas das regiões atendidas pela ESF e sobre doenças autorreferidas.
· SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação): é o sistema-base para as ações de vigilância epidemiológica, alimentado pelas notificações e investigações das doenças de notificação compulsória no País.
 (
160
) (
WWW.UNINGA.BR
)
· SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos): suas informações provêm das declarações de nascidos vivos, documentos emitidos pelos serviços nos quais acontece o parto e, em caso de parto domiciliar, no serviço de primeiro atendimento, ou cartório. Desse documento, constam as informações de filiação materna, dados sobre o pré-natal e nascimento.
· SIM (Sistema de Informação de Mortalidade): os dados são gerados a partir das certidões de óbitos, que podem ser preenchidas somente pelo médico que certificou a morte ou pelos Serviços de Verificação de óbitos (SVO) e/ou Instituto Médico-Legal (IML).
· CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos deSaúde): cadastro que contém informações de todos os trabalhadores de serviços de saúde, tanto da rede pública quanto da rede suplementar (serviços privados) e a descrição dos serviços: equipamentos, estrutura física e serviços oferecidos.
· SI-PNI (Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações): apresenta dados provenientes de todos os serviços que executam ações de vacinação, sobre doses administrativas, tipos de vacina, faixa etária, entre outras informações.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)SINITOX (Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas): recebe dados sobre intoxicações e envenenamentos dos centros regionais de informação, presentes em todas as regiões do Brasil.
As informações geradas por esses sistemas estão disponíveis em diversos sites. Entre eles, o DATA-SUS, o qual concentra as informações de saúde do País e desenvolve tecnologias de informação para o SUS.
1.5. Comunicação em Saúde
1.5.1. Comunicação
A palavra “comunicar” vem do Latim comunicare, que significa “por em comum”.
É definida como o conjunto de estratégias para a transmissão de mensagens. Para tanto, deve ser estabelecida uma relação de troca, no intuito de que se entenda a mensagem, visto que, quando ela não é compreendida, não houve comunicação, mas tão somente transmissão de informação.
Logo, para que exista comunicação, é necessário se expressar de maneira correta e dominar o conteúdo a ser repassado aos indivíduos. Dessa forma, é possível influenciar na cooperação, participação, liderança e solidariedade.
Há dois tipos de comunicação:
· Verbal: mais frequente e habitual, conceituada como a troca de informações que se utiliza de linguagem escrita (e-mail, chat) ou oral (o falar, em que o ritmo, a entonação e o tom da voz influenciam).
Nesse caso, dois fatores são extremamente importantes: a clareza da informação ao se falar e/ou escrever o texto, o qual precisa ser claro para a compreensão por parte da pessoa que recebe a informação. E a objetividade, quando se é direto para expressar o que se deseja informar. Logo, ao se comunicar com objetividade, deve-se falar ou escrever com exatidão, sem incorporar informações desnecessárias à situação comunicativa.
 (
168
) (
WWW.UNINGA.BR
)
· Não verbal: são os instrumentos utilizados para comunicação, que não envolvem a linguagem oral ou representações por sinais gráficos, escritos. São exemplos a linguagem corporal, expressões faciais, gestos, cores, sinais, sons.
A postura de uma pessoa é extremamente importante na transmissão de mensagens visto que, ao se analisar a posição do corpo (ombros caídos, mãos abertas, braços esticados), é possível analisar o comportamento da pessoa e, assim, a expressão de seu caráter e atitude.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Para que a comunicação ocorra de forma correta, é necessária uma sequência de elementos interligados para que a mensagem chegue ao destinatário de forma segura e clara.
Quadro 10 - Elementos do Processo Comunicativo. Fonte: Shannon (1948).
 (
O
 
vídeo
 
Linguagem,
 
Pensamento,
 
Mídias,
 
Hibridismo
 
e
 
Educação
, de Lucia Santaella, demonstra a linguagem como veículo de comunicação. O link é https:/
/www.youtube.com/watch?v=laNhz7Kf1Ac.
)
1.5.2. Comunicação em saúde: o que é e como ocorre?
Antes de conceituar comunicação em saúde, é necessário conhecer os problemas presentes na comunicação da área da saúde devido ao avanço da tecnologia, os quais interferem arduamente na equipe médica e na relação médico-paciente quanto à transmissão de informações e ao vínculo entre paciente, comunidade e profissionais da saúde. São eles:
Quadro 11 - Principais Problemas na Comunicação na Saúde. Fonte: A autora.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Comunicação em saúde envolve a utilização de estratégias para orientar, informar, divulgar e contribuir para as decisões das pessoas e comunidades, visando à prevenção de doenças, proteção, promoção da saúde e participação coletiva nas decisões referentes à saúde. É importantíssima uma ótima comunicação entre o público, profissionais da saúde e governo.
O modelo biomédico (amplamente aceito durante grande parte da história médica, que apresenta uma visão mecanicista, ou seja, baseada somente na cura da doença para que se tenha saúde) deve ser complementado com o modelo holístico, o qual se aprofunda nas dimensões sociais, físicas e psíquicas do paciente, analisando a relação saúde-doença como um processo que depende da interação de diversos fatores, não tendo ponto fixo e, sim, um estado.
Para essa finalidade, o Sistema Único de Saúde, visando a regularizar as práticas de comunicação educativas e humanizadoras, balizando-se pela Lei 8.080, em seu artigo 7°, estabelece:
· A integralidade da assistência, a qual é vista como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.
· O direito de as pessoas assistidas a terem informação sobre sua saúde.
· A divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário.
· A utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades.
· A alocação de recursos e a orientação programática.
· A participação da comunidade.
Portanto, a comunicação em saúde deve ser vista como prática de cidadania por consentir que as diferentes classes sociais tenham acesso à informação de modo a fazer parte de seu cotidiano. É necessário o conhecimento da realidade brasileira e ter o Sistema Único de Saúde (SUS) como responsável pelos modelos de comunicação, contando com profissionais capacitados para o esclarecimento do que lhes é de direito, visando a garantir e a fortalecer a autonomia dos indivíduos e das comunidades, e não apenas normatizar condutas. Amplia-se, assim, a participação.
Figura 11 - O que é Comunicação em Saúde. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Contemplando o exposto anteriormente, pode-se dizer que comunicar-se corretamente é importante, mas não substitui uma boa anamnese, a qual garante a humanização no tratamento. Conforme a PNH, é o sucesso da consulta já que se estabelecem estratégias para interagir e para que o paciente ganhe confiança no médico.
Para o entendimento, lembre-se do Programa Saúde da Família e dos Agentes Comunitários da Saúde, já mencionados anteriormente, os quais devem estar inseridos na comunidade de abrangência e devem zelar pelo cuidado da saúde da família, com visitas domiciliares, orientações sobre autocuidado, registro de nascimentos e estímulo à participação da comunidade nas atividades promovidas. Necessita-se, para tanto, do diálogo em todas as atividades executadas para a compreensão e integração dos públicos atendidos de forma efetiva.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Figura 12 - Eixos da comunicação em saúde. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
Figura 13 - Objetivos da comunicação em saúde. Fonte: Nogueira-Martins e De Marco (2010).
Com isso, a participação comunitária, no âmbito dos serviços ofertados aos usuários e no âmbito da comunidade, torna-se importante no intuito de apoiar o sistema público e privado nos serviços de atenção à saúde.
Quadro 12 - Ações de comunicação em saúde. Fonte: Martins (2003).
Na comunicação em saúde, a linguagem utilizada na transmissão de informações é importante, uma vez que há diferentes pessoas, em diferentes regiões com diversas culturas e vocabulários. Sendo assim, a forma como o profissional se expressa, seja com palavras seja com gestos, influenciará no acato da informação por parte do receptor.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Vale lembrar que a linguagem desempenha funções e, dependendo da relevância que se deseja dar a cada ato da comunicação, pode-se alcançar o objetivo pretendido como o de cativar, assustar, acalmar ou convidar o receptor, tudo dependendo da forma como se enuncia algo.
São seis as funções da linguagem:
· Fática: ao se testar o canal de comunicação ou o receptor. São exemplosexpressões como “olá!” e “entendeu?”.
· Poética: recurso linguístico visando a embelezar a mensagem. Exemplo: em uma campanha publicitária para estimular a amamentação, lê-se “Amamentação em todos os momentos: mais saúde, carinho e proteção”.
· Conativa: verbos de chamado, convocação, solicitação. Exemplo: ande, faça, compre, venha etc. Nesses casos, o ouvinte é colocado em destaque e estimulado.
· Referencial: mensagem de cunho informativo. Exemplo: “Nos últimos cinco anos, o mosquito da dengue vem sendo controlado para evitar a transmissão da doença”.
· Emotiva: no intuito de despertar sentimentos em outra pessoa. Exemplo: música, poesia e romances.
· Metalinguística: salienta um tema a partir da mesma veiculação desse tema. Exemplo: um filme sobre filmes; um programa de TV que discute programas de TV.
São exemplos de práticas de comunicação em saúde: aulas, palestras, eventos comunitários e/ou softwares educativos, fóruns de discussão, peças teatrais, campanhas (semanais, quinzenais, mensais, anuais), feiras, visitas de agentes de saúde, workshops (oficinas).
Ao mesmo tempo, é necessário capacitar os profissionais da saúde por meio do desenvolvimento de certas habilidades para que, dessa forma, consigam interagir com diferentes públicos.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Quadro 13 - Habilidades de comunicação do profissional da saúde. Fonte: Martins (2003).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)
 (
Um
 
método
 
novo
 
para
 
comunicação
 
de
 
más
 
notícias
 
e
 
muito
 
utilizado
 
é
 
o
 
protocolo 
Spikes
,
 
que
 
envolve
 
seis
 
passos
 
que
 
proporcionam
 
mais
 
segurança
 
ao
 
profissional
)
da saúde. Há quatro objetivos principais: (I) conhecer o que o paciente e seus
familiares estão entendendo da situação como um todo; (II) prover as informações com base no que o paciente e sua família suportam ouvir; (III) acolher qualquer reação que possa vir a acontecer; e (IV) ter um plano de ação.
	SPIKES
	Sigla
	Significado em
inglês
	Significado em Português
	Ações
	
S
	
Setting up
	
Preparando- se para o encontro
	· Treinar antes é uma boa estratégia.
· Manter a calma.
· Procurar um lugar calmo.
· Manter um acompanhante junto com o paciente para deixá-lo seguro.
· Escutar o que o paciente diz e mostrar atenção e carinho.
	
P
	
Perception
	
Percebendo o paciente
	· Investigar o que o paciente já sabe sobre o que está
acontecendo.
· Procurar usar perguntas abertas.
	
I
	
Invitation
	
Con v idando para o diálogo
	· Identificar se o paciente quer ser totalmente informado sobre o que está acontecendo ou se prefere que um familiar tome as decisões por ele.
· Mesmo que o paciente não queira saber detalhes, mantenha-se disponível.
	
K
	
Knowledge
	
Transmitindo
as informações
	· Usar palavras adequadas ao vocabulário do paciente.
· Iniciar a frase com “infelizmente, não trago boas notícias” pode ser um bom começo.
· Usar frases curtas e perguntar, com certa frequência,
como o paciente está e o que está entendendo.
· Caso o prognóstico seja muito ruim, evitar termos como “não há mais nada que possamos fazer”.
· Sempre deve existir um plano.
	
E
	
Emotions
	
Expressando 
emoções
	· Esperar a resposta emocional que pode vir; dê tempo ao paciente: ele pode chorar, ficar em silêncio, em choque.
· Aguarde e mostre compreensão.
· Mantenha sempre uma postura empática.
	
S
	
Strategy	and Summary
	
Resumindo e organizando estratégias
	
· 	Deixe claro para o paciente que ele não será abandonado, que existe um plano ou tratamento, curativo ou não.
Quadro 14 - Protocolo Spikes. Fonte: Lino et al (2011).
1.6. Educação em Saúde
1.6.1. Conceituando educação
Educação pode ser definida como um processo natural, que acontece no dia a dia de um indivíduo a partir de vivências pessoais como integrante de um grupo social (família, comunidade, escola, igreja) ou de forma intencional, podendo existir um objetivo na educação de uma pessoa, que expressa uma necessidade do grupo social em que ela está inserida.
O ser humano passa toda a vida em processo educacional, ensinando/aprendendo diferentes formas de lidar com o mundo ao redor. Usam-se os termos ensinando/aprendendo, pois a educação não é uma via de mão única: todos aprendem e ensinam o tempo todo, seja por meio de uma ação estruturada (como uma aula), na qual professor e aluno trocam informações e experiências, seja de forma natural, quando observamos as pessoas que estão ao nosso redor e acrescentamos à nossa vida o que aprendemos dessa observação.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Logo, Educação em Saúde constitui um conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção de doenças e promoção da saúde; ou seja, trata-se de um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido no campo da saúde, intermediado pelos profissionais de saúde, atinge a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreensão dos condicionantes do processo saúde-doença oferece subsídios para a adoção de novos hábitos e condutas de saúde.
Portanto, vem a auxiliar na construção de um indivíduo autônomo, capaz de tomar decisões em relação à saúde, à de sua família e da comunidade. Ressalte-se, ainda, que, ao educar uma pessoa para a saúde, deve-se partir do princípio de que todos possuem conhecimento sobre saúde. Por isso, é fundamental que, no exercício da educação, faça-se o exercício da escuta.
Além de uma escuta atenta, o profissional que educa deve considerar que os adultos, principalmente, só aprendem quando estão receptivos ao conhecimento – quando possuem interesse – e que todo conhecimento gerado deve possuir um significado para a vida.
Figura 14 - A família e a profissão de professor no papel educativo. Fonte: Sousa (2019).
Figura 15 - Educação em Saúde e suas faces. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Paulo Freire, famoso educador e pedagogo brasileiro, pregava a educação libertária, pois ele acreditava que a educação tem o poder de transformar as pessoas e as comunidades, possibilitando que elas atuem de forma política e ativa em suas famílias e comunidades, tornando suas vidas mais dignas e livres.
Ele foi um dos vários intelectuais latino-americanos que ajudou a desenvolver o conceito e os pressupostos da educação popular, com uma pedagogia centrada em alguns pontos:
· o diálogo entre educador-educando.
· a vida cotidiana das pessoas, a qual passa a ser o ponto de partida da ação educativa diante do questionamento de situações diárias.
· uma ação horizontal entre profissional e população, na qual não existe “hierarquia” (não existe mais o famoso “eu sei, você não sabe”).
Partindo desses pressupostos, no Brasil, desenvolveu-se uma nova maneira de educação em saúde, a Educação Popular em Saúde (EPS), a qual visa a integrar as faces política, pessoal, comunitária e espiritual do ser humano no processo educacional, possibilitando um desenvolvimento integral das pessoas envolvidas nessa ação, ou seja, envolve trabalhadores e usuários, equipes de saúde e espaços das práticas populares de cuidado entre o cotidiano dos conselhos e dos movimentos populares.
A EPS é considerada, também, uma estratégia para a promoção da saúde ao abrir mais espaços para a participação da população nos serviços de saúde, educando-a a partir de suas necessidades reais.
Por ser tão importante, há uma política chamada Política Nacional de Educação Popular em Saúde (PNEP-SUS), a qual orienta como devem acontecer essas ações, garante espaços de discussão e a instrumentalização de profissionais para atuarem a partir dos pressupostos da EPS. Ao mesmo tempo propõe atividades em quatro eixos estratégicos, descritos na figura a
seguir:
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Figura 16 - Eixos da Educação Popular em Saúde e suas faces. Fonte: Brasil (2013).
 (
Aproximação com os fundamentos da educação popular em
 
saúde
: 
o
 
vídeo
 
permite
 
conhecer
 
melhor
 
o
 
processo
 
educação
 
em
 
saúde.
 
O link pode ser acessado por https:/
/www.youtube.com/watch?v=jozIwGZ0hc8.
)
1.6.2.Como planejar as atividades educativas?
Ao executar atividades educativas no campo da saúde, os profissionais devem partir da realidade local e das necessidades identificadas pela comunidade e pelos profissionais, sendo necessário validar junto à comunidade a necessidade identificada. Ou seja, deve-se esclarecer com a população se a necessidade sentida pela equipe é a mesma sentida pela população, pois, do contrário, corre-se o risco de não haver a participação de todos.
Por conseguinte, ao planejar essas atividades, os profissionais devem avaliar as condições nas quais elas serão realizadas e quais recursos estão disponíveis. Para tal finalidade, responder certas perguntas, ao iniciar o planejamento, pode ajudar:
· Onde a atividade será realizada? Na UBS, na casa de algum morador, em uma igreja, na praça? Cada lugar determinará quais equipamentos poderão ser usados.
· Para quem vou falar? Cada faixa etária exige uma linguagem diferente e abordagem específica.
· O que posso usar/ o que tenho disponível para auxiliar as discussões? Cartazes, música, televisão, imagens, lousa para anotações. Para cada conteúdo, pode-se usar mais de um tipo de recurso audiovisual. No entanto, lembre-se de que nem sempre recursos com mais tecnologia, como datashow, existirão ou serão os mais adequados para a situação.
Dentre as atividades educativas, a Palestra e os Grupos Educativos são bastante utilizados e importantes no campo da saúde; sendo assim, veja como planejar cada um deles a seguir.
1.6.2.1. As palestras/aulas educativas
Antes de iniciar, pense se já assistiu a alguma palestra ou aula que eram um tédio absoluto. Em caso afirmativo, é provável que pouca coisa tenha sido aprendida nessa situação, pois, provavelmente, você estava em um papel passivo, apenas recebendo informações.
Palestras ou aulas expositivas são uma faca de dois gumes: se não usadas corretamente, reforçam aspectos negativos sobre o que está sendo dito ou fazem as pessoas adormecerem. O profissional não pode perder de vista o fato de que as pessoas só aprendem quando veem significado e utilidade naquilo que estão aprendendo.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Outro problema que pode resultar de uma aula ou palestra mal planejadas e executadas é o fato de o profissional ficar “ditando regras” de comportamento, “mandando” as pessoas fazerem isso ou aquilo, defendendo que sua forma de fazer é a melhor e desqualificando o conhecimento prévio das pessoas sobre o assunto.
Bons palestrantes/educadores ouvem e observam as pessoas que estão presentes, estimulando a participação de todas e construindo conhecimento a partir do que é colocado pela população.
Para o planejamento, após aquelas perguntas iniciais (Onde? Para quem? Quais recursos posso usar?), muitas outras devem ser respondidas.
Dessa forma, a escolha do tema é importante, pois pode ser resultado de uma observação da equipe de saúde ou do diagnóstico de saúde realizado pela unidade. Outras vezes, o tema é uma demanda da própria comunidade, como também é possível apresentar temas determinados pelo gestor (durante uma epidemia, por exemplo, é uma obrigação dos serviços de saúde realizar aulas/palestras sobre as formas de prevenção da doença em questão).
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)
	Pergunta orientadora
	Descrição
	Exemplo
	
Qual o tema da palestra?
	Defina um tema que tenha sido identificado como importante para o público e os profissionais.
	
Prevenção de dengue.
	Por que você vai falar sobre esse assunto?
	Qual a relevância do tema para essa população?
	A cada verão, aumenta o número de casos de dengue na cidade.
	
O que você espera que o público aprenda sobre o assunto?
	
Defina em uma frase o que as pessoas devem ter aprendido ao final de sua palestra, ou que tipo de atitude você espera a partir dessa atividade.
	As pessoas devem ter aprendido a evitar a proliferação do mosquito vetor da dengue, por meio do manejo ambiental (organização do espaço domiciliar, evitando o acúmulo de água em objetos que podem virar criadouros do mosquito) e executar essas ações.
	Qual o público-alvo?
	Seu público será definido por faixa etária, sexo, condição de saúde?
	Moradores adultos da área de abrangência da unidade.
	
Qual o local e o horário em que acontecerá a atividade?
	Defina o local, considerando a quantidade de pessoas que participarão da atividade. Evite palestras com muita informação e pouca atividade.
	
A praça do bairro, das 14 h às 15h.
	
Quais são as informações importantes para levar a esse público?
	Levante informações sobre o que você falará, por meio de pesquisa e conversando com a equipe do serviço em que você atua.
	
As características da dengue, o ciclo de vida do mosquito vetor, as formas de manejo ambiental.
	
Como a apresentação deve ser elaborada?
	Escreva sua palestra. Ela deve ter: introdução, desenvolvimento e conclusão.
	Use a linguagem do dia a dia, evite usar termos técnicos em excesso e, se utilizá- los, esclareça-os.
	
Quais recursos podem ser utilizados na apresentação?
	
Seja criativo. Avalie quais recursos o espaço escolhido comporta.
	Você escolheu fazer uma palestra com simulação: você pode usar figuras coladas em uma cartolina para acompanhar sua fala e acrescentar uma atividade “prática”: espalhe pela praça recipientes que podem acumular água (vasos, garrafas, calhas etc.) para serem encontrados e esvaziados pelas pessoas que estão assistindo à sua palestra.
	
Quais os resultados da minha atividade?
	
O que as pessoas aprenderam com a sua aula?
	As pessoas aprenderam novas formas de cuidar de suas casas para evitar a dengue? Nas visitas dos ACS, elas encontram uma quantidade menor de recipientes que podem abrigar larvas do mosquito?
Quadro 15 - Passos para planejar uma aula. Fonte: Brasil (2007).
Na introdução do tema, o palestrante pode começar apresentando os motivos que determinaram a escolha do assunto e perguntar o que as pessoas sabem sobre ele. Então, a partir do que for falado, iniciar a palestra. Durante o desenvolvimento do tema, o palestrante deve estimular a participação da população, com questionamentos sobre como os ouvintes lidam com as questões relacionadas ao assunto do dia a dia.
Na conclusão da atividade, deve-se fazer um resumo breve sobre o que foi falado, de preferência, com a participação das pessoas, estimulando a reflexão sobre o assunto. O palestrante também deve ficar atento à duração da discussão, pois a atividade deve ter começo, meio e fim. Se o tempo for extrapolado, a tendência do palestrante, principalmente o iniciante, é acelerar a fala para acabar rápido. Nessa situação, muitas informações importantes são esquecidas e não sobre espaço para uma reflexão conjunta sobre o que foi apresentado.
1.6.2.2. Os grupos educativos
Os grupos educativos partem do pressuposto de que o conhecimento é construído a partir da troca de experiências entre os membros desse grupo. Por isso, toda estrutura de grupo deve garantir o espaço para a troca, não sendo o profissional o foco central das ações, mas sim um facilitador, ou seja, aquele que ajuda a organizar e a conduzir o grupo, participando com seu conhecimento técnico-científico quando necessário.
No planejamento de um grupo, os questionamentos são os mesmos utilizados para a palestra. As atividades em grupo são realizadas em vários encontros, nos quais temas diferentes sobre o mesmo assunto são discutidos a cada sessão.
É fundamental deixar os objetivos de grupo muito claros, bem como o que será realizado a cada encontro, para que o profissional não se perca em meio a tantas informações.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Os grupos não são uma série de palestras, o profissional pode decidir quais os assuntos relevantes e apresentar informações sobre eles. Mas é o grupo que construirá um novo conhecimento sobre como lidar com sua saúde, a partir das informações trocadas no encontro.
Os grupos podem ser abertos ou fechados:
· Nos grupos abertos, as pessoas podem “entrar e sair” quando quiserem. Um grupo pode receber novas pessoas a cada encontro,não havendo uma regra em relação ao número de encontros que cada pessoa deve frequentar.
· Nos grupos fechados, os encontros são restritos aos participantes iniciais, e novos membros não são aceitos após iniciadas as atividades.
Cada grupo pode ter um número de encontros e intervalos entre eles (periodicidade) pré-definidos pelo profissional ou os participantes podem ajudar a decidir qual será a dinâmica. O responsável pelo grupo pode programar atividades diferentes e criativas para serem realizadas em cada encontro, sempre lembrando que as atividades devem ter relação com o tema discutido.
A estrutura dos encontros é sempre parecida, havendo uma pequena diferenciação no primeiro e no último encontros:
· No primeiro encontro, deve-se acordar um contrato de convivência com o próprio grupo, estabelecendo o que pode ou não ser feito: atender celular, trazer crianças (no caso de grupos voltados para adultos), sair para conversar com outras pessoas, não falar todo mundo junto, respeitar e ouvir quando o outro está falando, não ofender membros do grupo, não usar palavras de baixo calão, manter sigilo sobre o que as pessoas falam no grupo, entre outras regras. Cada vez que uma regra for quebrada, é papel do profissional responsável pela condução do grupo relembrar quais foram as regras acordadas no início das atividades e a importância de respeitá-las. Novos acordos podem ser feitos no decorrer dos encontros, mas sempre com a participação ativa dos integrantes.
· Em todos os encontros, deve-se iniciar relembrando o que foi discutido no encontro anterior e, a partir daí, introduzir o tema de discussão do dia, fazendo uma ligação entre eles. Ao final, os participantes devem apresentar as reflexões sobre o encontro do dia e o que aprenderam.
· No encontro final, o condutor do grupo pode apresentar uma síntese de tudo o que foi discutido no decorrer dos grupos, estimulando os participantes a expressarem o que aprenderam e o que fazem de diferente para manter sua saúde após a participação no grupo.
Trabalhar com grupos pode ser gratificante, mas exige habilidade dos profissionais de comunicação e organização para que o grupo não se perca no caminho. É muito comum os grupos fechados começarem com um número razoável de participantes e verem esse número diminuir ao longo dos encontros. Também é comum que os grupos abertos comecem com um número pequeno de integrantes, fiquem grandes com o passar dos encontros e, depois, esvaziem novamente.
O profissional não pode desanimar diante desses percalços, pois, mesmo com um número pequeno de participantes, um ótimo trabalho de educação pode ser realizado. A avaliação de como o grupo é recebido pelos integrantes deve acontecer o tempo todo, pois, com base nela, o profissional pode ajustar a prática, de forma a responder realmente às necessidades de educação para a saúde da comunidade em que atua.
 (
Na
 
área
 
de
 
Educação
 
em
 
Saúde,
 
as
 
abordagens
 
podem
 
ser
 
de
 
4
 
maneiras:
 
radical, preventiva,
 
educativa
 
e
 
desenvolvimento
 
pessoal
,
 
as
 
quais
 
devem
 
se
 
basear
 
em
)
evidências epidemiológicas de que os fatores associados para a melhoria da
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)saúde são os sociais, comportamentais e ambientais.
Figura 17 - Tipos de abordagens e atuação. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
Concomitantemente à educação, também é um elemento funcional no treinamento e aperfeiçoamento dos profissionais da saúde com o objetivo de que estejam capacitados para cuidar, tratar e acompanhar a saúde individual e coletiva com uma visão ética e humanística nos desempenhos técnico e profissional necessários. Desse modo, já que educação em saúde envolve um conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção de doenças e promoção da saúde, é importante diferenciar certos conceitos concernentes ao tema.
· Educação continuada: veio a ser inserida em programas de educação profissional como uma das estratégias para a capacitação desses grupos. Incluem-se aqui os profissionais de saúde já no exercício de suas atividades laborais, devendo ser entendida como o conjunto de práticas educacionais planejadas no sentido de promover oportunidades de desenvolvimento do funcionário, com a finalidade de ajudá-lo a atuar mais efetiva e eficazmente na sua vida institucional, estando voltada para melhorar ou atualizar a capacidade do indivíduo, em função das necessidades dele próprio e da instituição em que trabalha.
· (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Educação permanente: é definida como uma atualização cotidiana das práticas, seguindo os novos aportes teóricos, metodológicos, científicos e tecnológico disponíveis, contribuindo para a construção de relações e processos que emergem do interior das equipes, com seus agentes e práticas organizacionais. Incluem práticas interinstitucionais e/ou intersetoriais, sendo uma estratégia para a qualificação dos profissionais e de reestruturação dos serviços, a partir da análise dos determinantes sociais e econômicos, mas, sobretudo, de valores e conceitos dos profissionais. Propõe transformar o profissional em sujeito, colocando-o no centro do processo ensino-aprendizagem.
A educação é um processo político, no qual a sociedade opera de forma constante sobre o desenvolvimento da pessoa, com o intuito de integrá-la ao modo de ser da sociedade.
Figura 18 - Complexidade da saúde e a inserção da educação permanente. Fonte: Paim e Almeida Filho (2014).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Saúde Coletiva, desde antigamente, tem se envolvido com lutas teóricas, paradigmáticas, políticas e ideológicas, implicando repercussões não somente no conhecimento científico, mas permeável a outros tantos saberes.
Ao mesmo tempo, o indivíduo e a coletividade estão expostos a fatores de risco no meio ambiente em que vivem, elevando, assim, a chance de adoecerem. No entanto, a presença de fatores de proteção pode reduzir essa chance.
Para tal situação, tem-se a vigilância em saúde, a qual é um sistema nacional, responsável por vigiar a situação de saúde das populações por meio de atividades que visam a acompanhar os determinantes de saúde e os fatores que podem causar adoecimento, além de identificar precocemente alterações para atuar sobre elas.
Consequentemente, a promoção da saúde, que está presente ao longo da história da humanidade, desde a preocupação do homem com sua saúde e bem-estar, vem ganhando cada vez mais espaço por meio de políticas públicas relevantes, contendo objetivos, estratégias para os profissionais da saúde e o papel dos serviços de saúde em sua execução.
 (
SAÚDE
 
COLETIVA
 
|
 
UNIDADE
 
4
)Deve-se ter na comunicação e na educação em saúde duas ferramentas fundamentais ao desenvolvimento de atividades diárias por parte dos profissionais da saúde com base em seus conhecimentos científicos. Ademais, deve-se respeitar o conhecimento da população e integrar- se nele, visando a que o indivíduo desenvolva cada vez mais habilidades ao cuidar da sua saúde e de modo adequado.
REFERÊNCIAS
ALMA ATA. CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS DE
SAÚDE. Declaração de Alma Ata sobre cuidados primários. URSS, 12 de setembro de 1978. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_alma_ata.pdf. Acesso em: 6 abr. 2020.
ANDRADE. L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família. In: CAMPOS, G. W. et al. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Editora Fiocruz, 2006.
ANS. Eixos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2019. Disponível em: http:// www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sobre-a-ans/5048-ans-aprova-agenda-regulatoria-para-o- periodo-2019-2021. Acesso em: 7 abr. 2020.
AYRES, J. R. C. M. et al. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS, 2006. Disponível em: http://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/Livro_Sus.pdf. Acesso em:6 abr. 2020.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, [1988]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ constituicao.htm. Acesso em: 6 abr. 2020.
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF: Presidência da República, [1990]. Disponível em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em: 6 abr. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Política Nacional de Atenção Básica. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ documento_base.pdf. Acesso em: 6 abr. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Coordenação de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais para os pactos pela vida, em defesa do SUS e de gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
BUSS, P. M. Promoção e educação em saúde no âmbito da Escola de Governo em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, 1999.
 (
 
ENSINO A
 
DISTÂNCIA
)
REFERÊNCIAS
CAMPINAS. Repasse fundo a fundo. 2013. Disponível em: http://www.saude.campinas.sp.gov. br/fms/fms_empenhos.htm. Acesso em: 7 abr. 2020.
CAMPOS, G. W. S. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec, 2003.
CARTA DE OTTAWA. Secretaria Regional da Saúde. Instituto de Administração da Saúde IP- RAM. 1986. Disponível em: http://www.iasaude.pt/attachments/article/152/Carta_de_Otawa_ Nov_1986.pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.
CARVALHO, F. Os 17 objetivos de desenvolvimento sustentável. In: Blog do Mata Nativa. 2019. Disponível em: https://www.matanativa.com.br/blog/os-17-objetivos-de-desenvolvimento- sustentavel/. Acesso em: 7 abr. 2020.
CARVALHO, G. A inconstitucional administração pós-constitucional do SUS através de normas operacionais. Ciência Saúde Coletiva, São Paulo, v. 6, n. 2, 2001.
CLARA, F. Regionalização e hierarquização (vigilância epidemiológica e saúde pública. Slide Share. 2014. Disponível em: https://www.slideshare.net/fernandaclaradasilva/regionalizao-e- hierarquizao-vigilncia-epidemiolgica-e-sade-pblica. Acesso em: 7 abr. 2020.
CONASS. Rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas – Brasil. Slide Share. 2014. Disponível em: https://pt.slideshare.net/CONASS/rede-de-ateno-sade-das-pessoas-com- doenas-crnicas-brasil. Acesso em: 7 abr. 2020.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. VIII Conferência Nacional de Saúde e Reforma Sanitária Brasileira. 2019. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ultimas-noticias- cns/592-8-conferencia-nacional-de-saude-quando-o-sus-ganhou-forma. Acesso em: 7 abr. 2020.
CONCURSOS. Universalidade do SUS. 2019. Disponível em: https://concursos2019.inf.br/wp- content/uploads/2018/06/Concurso-SUS-2019-1.jpg. Acesso em: 7 abr. 2020.
CRUZ, C. O.; RIERA, R. Comunicando más notícias: o protocolo SPIKES. São Paulo: USP, 2016.
CSPSUA. Rede de Atenção à Urgência e Emergência. 2014. Disponível em: https:// promoversaude.ning.com/profiles/blogs/rede-de-urg-ncia-e-emerg-ncia-portaria-1600-de-7- de-julho-de-2011. Acesso em: 7 abr. 2020.
DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Sweden: Institute for Futures Studies, 1991.
D’ÁVILA, C. Vacinação no Brasil, uma história centenária. Brasiliana Fotográfica. 2018. Disponível em: http://brasilianafotografica.bn.br/?tag=saude-publica. Acesso em: 7 abr. 2020.
ERDMANN, A. L. et al. A atenção secundária em saúde: melhores práticas na rede de serviços.
Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 21, 2013.
REFERÊNCIAS
FADEL, C. B. et al. Administração pública: o pacto pela saúde como uma nova estratégia de racionalização das ações e serviços em saúde no Brasil. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro, v. 43, n. 2, 2009.
FERREIRA, I. 7 segredos da História do Brasil que você não ouve por aí. Fatos Históricos. 2017. Disponível em: https://fatosdesconhecidos.ig.com.br/7-segredos-da-historia-do-brasil-que- voce-nao-ouve-por-ai/. Acesso em: 7 abr. 2020.
GIOVANELLA, L. et al. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012.
IFNMG. Áreas de atuação da Vigilância em Saúde. 2018. Disponível em: https://www.ifnmg. edu.br/mais-noticias-janauba/414-janauba-noticias-2018/19957-novo-curso-de-vigilancia-em- saude-integrado-ao-ensino-medio-ofertado-pelo-ifnmg-campus-avancado-janauba-periodo- de-inscricoes-20-12-2018-a-07-01-2019-prova-13-01-2019. Acesso em: 7 abr. 2020.
KÜHR, E. Organização do financiamento em saúde. Slide Share. 2013. Disponível em: https:// pt.slideshare.net/EduardoKhr1/aula-3-organizao-do-financiamento-em-saude. Acesso em: 7 abr. 2020.
LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Medicina Preventiva. Rio de Janeiro: MEC/FENAME, 1976.
LIMA, T. A porta de entrada do SUS e o tratamento contínuo. Rede Humaniza SUS. 2016. Disponível em: http://redehumanizasus.net/94461-seja-bem-vindo/. Acesso em: 7 abr. 2020.
LINO, C. A. et al. Uso do protocolo Spikes no ensino de habilidades em transmissão de más notícias. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, 2011.
MAPAS & QUESTÕES. Mapa Mental de Direito Previdenciário: Lei Eloy Chaves. 2010. Disponível em: https://mapasequestoes.com.br/blogs/newsmq/questoes-previdenciario- historico-da-seguridade-social. Acesso em: 7 abr. 2020.
MARIANI, T. Equidade de gênero foi pauta da última Conversa Temática. Escoteiros do Brasil. 2017. Disponível em: https://www.escoteirosrs.org.br/single-post/equidadedeg%C3%AAnero. Acesso em: 7 abr. 2020.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
MINAYO, M.C.S.; HARTZ, Z.M.A.; BUSS, P.M. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário.
Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, 2000.
MONTEIRO. L. Operacionalização das Redes de Atenção à Saúde (RASs). Rede Humaniza SUS. 2015. Disponível em: http://redehumanizasus.net/92656-operacionalizacao-das-redes-de- atencao-a-saude-rass/. Acesso em: 6 abr. 2020.
 (
180
) (
WWW.UNINGA.BR
)
REFERÊNCIAS
MARTINS, L. A. N. Saúde mental dos profissionais de saúde. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, São Paulo, v. 1, n. 1, 2003.
NOVO MILÊNIO. Santa Casa da Misericórdia. 2010. Disponível em: http://www.novomilenio. inf.br/santos/h0260d10.htm. Acesso em: 7 abr. 2010.
PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook, 2014.
PAIM, J. S. O que é o SUS? Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009.
REBEn. Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREVSAÚDE). Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 34, n. 1, 1981.
REMONDI, F. A. Redes de Atenção à saúde. Slide Share. 2014. Disponível em: https://pt.slideshare. net/feliperemondi/redes-de-ateno-sade-e-ateno-bsica. Acesso em: 7 abr. 2020.
RENÉ JR. A Revolta da Vacina e os médicos cubanos, ignorância e preço. Jornal GGN. 2013. Disponível em: https://jornalggn.com.br/midia/a-revolta-da-vacina-e-os-medicos-cubanos- ignorancia-e-preco/. Acesso em: 7 abr. 2020.
ROCHA, S. H. D. N. O processo de trabalho do NASFAB do município de Boa Vista. 2018. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/geral/Apresentacao_ Samanta_Hosokawa.pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.
ROSEN, G. Da Polícia Médica à Medicina Social: ensaios sobre a história da assistência médica. Rio de Janeiro: Graal, 1980.
SANTOS FILHO, L. História Geral da Medicina Brasileira. São Paulo: Hucitec, 1991. 2 v.
SHANNON, C. E. A Mathematical Theory of Communication.The Bell System Technical Journal, [s. l.], v. 27, 1948.
SOARES, A.; CRUZ, D. P. A rede de atenção psicossocial. Marco Zero Conteúdo. 2016. Disponível em: https://marcozero.org/a-rede-de-atencao-psicossocial/. Acesso em: 7 abr. 2020.
SOUSA, R. Orientação Educacional. Brasil Escola. 2019. Disponível em: https://educador. brasilescola.uol.com.br/orientacao-escolar. Acesso em: 7 abr. 2020.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
TOLEDO, S. R. K. Saúde Coletiva para iniciantes: políticas e práticas profissionais. 2. ed. São Paulo: Ética, 2014.
 (
182
) (
WWW.UNINGA.BR
)
REFERÊNCIAS
VIANA, A. L.; DAL POZ, M. Reforma de Saúde no Brasil: o programa de Saúde da Família. Rio de Janeiro: UERJ, 1998.
WALDMAN, E. A. Vigilância como prática de saúde pública. São Paulo: Hucitec, 2006.
WHO - World Health Organization. Global Health Expenditure Database. Genebra: WHO, 2012. Disponível em: https://apps.who.int/nha/database. Acesso em: 6 abr. 2020.