Aula Tecnicas de Tratamento_TRIM_EENM_BIOfeedback_SPC (1)

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Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) 
Profª Maria Luiza Rangel
Kwakkel et al. 2016
A TRIM é baseada em pesquisas de neurociência básica, realizada a partir de protocolos de desaferentação em primatas não humanos (rizotomia dorsal), pelo Dr. Edward Taub durante a década de 70 e 80. 
Terapia de Restrição e Indução ao Movimento (TRIM) 
The concept of forced
use was revived several decades later by Knapp20 and in
studies by Taub,21 who applied the deaff erented monkey
model by dorsal rhizotomy of the nerves of the upper
limb to show that these animals would not use an
insensate limb unless behavioural strategies were used
to overcome learned non-use
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1) atividade gradual e intensiva do membro superior parético, para aumentar o uso específico do membro afetado, 6h por dia durante duas semanas. 
2) Uso forçado – através da constrição do membro superior não parético em uma luva para promover o uso do membro parético durante 90% do tempo acordado
3) métodos comportamentais para aumentar a adesão desenvolvidos para transferir os ganhos obtidos na terapia para o dia a dia do paciente. 
TRIM - Três componentes do protocolo original
protocol for the original form of CIMT
contains three components or treatment packages: fi rst,
intensive, graded practice of the paretic upper limb to
enhance task-specifi c use of the aff ected limb for up to
6 h a day for 2 weeks (ie, shaping whereby patients are
progressively trained for tasks that progressively
increase in diffi culty; fi gure 1); second, constraint or
forced use therapy, with the non-paretic upper limb
contained in a mitt to promote the use of the impaired
limb during 90% of the total hours awake; and third,
adherence-enhancing behavioural methods designed to
transfer the gains obtained in the clinical setting or the
laboratory to patients’ real-world environment (ie, a
transfer package)
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TRIM modificada: 
Não inclui os três componentes da TRIM original. É uma intervenção com o uso repetitivo do membro superior parético, em tarefas específicas, aplicada em diferentes doses, combinada com a restrição do membro superior não parético (luva, tala, tipoia)
Uso Forçado
Inclui apenas a restrição do uso do membro superior não parético. Sem nenhuma outra intervenção associada.
Outros termos utilizados em reabilitação
Estimular a plasticidade do sistema nervoso; 
Aumentar a função do membro superior parético;
Melhorar coordenação dos membros superiores e do tronco, com melhora do equilíbrio e do posicionamento do centro massa; 
Melhorar movimentos e controle motor principalmente nas fases sub-aguda e crônica dos distúrbios neurocinéticos; 
Estudos sobre AVE 
Objetivos da TRIM
“não uso aprendido” ou “desuso aprendido” - a limitação do movimento não é por incapacidade de mover, mas pelo desuso
“Uso forçado” – reorganização cortical dependente da experiência / uso 
treinamento repetitivo e sustentado, o qual reverte à perda da representação cortical do membro, que tem sido causada pelo não-uso 
Principios que fundamentam a TRIM
Maior parte dos estudos foi realizada com pacientes com pelo menos 3 meses após AVC
Com hemiparesia leve a moderada
Extensão voluntária de punho e um ou mais dedos do lado parético 
Sem espasticidade ou dor intensas
Função cognitiva preservada (MiniMental -24)
Capazes de ficar de pé sem apoio (relação com quedas e reações de proteção)
Quais pacientes se beneficiam da TRIM?
https://www.youtube.com/watch?v=8h0e2TzukBs
https://www.youtube.com/watch?v=oxYGFQKCsi0
Contensão Induzida 
https://www.youtube.com/watch?v=01yY6bnmYNs
Estimulação Elétrica Neurofuncional (EENF)
Refere-se á utilização de equipamentos que geram corrente elétrica para estimulação no nível motor, ou seja, geram contração muscular.
Diferentemente dos equipamentos de eletroanalgesia (TENS), a EENM tende a passar pelo limiar sensitivo, atuando basicamente no limiar motor, o qual exige uma corrente com pulsos de maior duração.
Os estímulos elétricos tendem a gerar uma despolarização do motoneurônio inferior e consequentemente todas as etapas fisiológicas da contração. 
Portanto, para que se tenha o resultado esperado com esses recursos, há a necessidade de uma fibra nervosa eferente integra
Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM)
Manutenção ou recuperação da força
Substituição da cinesioterapia em algumas condições
Evitar flacidez, hipotrofia e os sinais clássicos da inatividade muscular. 
Os três aparelhos mais comuns utilizados no Brasil são os de:
Estimulação Elétrica Funcional (FES)
Corrente Russa
Corrente Aussie.
Objetivos gerais da EENM
preservação da massa e da função muscular durante períodos prolongados de desuso ou imobilização, como, por exemplo, em pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva (UTIs)
recuperação da massa e da função muscular seguida de prolongados períodos de desuso ou imobilização, como, por exemplo, em período pós-operatório
melhora da função muscular em diferentes populações, como idosos e atletas, e na reabilitação de pacientes com doenças cardiopulmonares
Usos da EENM
Estimulação elétrica Funcional (F.E.S.)
Terapia realizada no neurônio motor intacto para iniciar a contração de músculos parcialmente paralisados, de modo a produzir movimento funcional. 
O paciente deve realizar ou ao menos tentar realizar o movimento associado ao estímulo do equipamento e não se submeter a uma simples terapia passiva.
A Eletroestimulação Funcional (FES) foi descrita como sendo a estimulação de músculos, que foram privados do controle nervoso, com o objetivo de proporcionar contração muscular que produza um movimento funcionalmente útil.
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FES gera uma corrente elétrica de baixa frequência, alternada ou bifásica, pulsada, simétrica com pulsos na forma retangular, sendo considerada, portanto, despolarizada
O fato de se apresentar com baixa frequência (1 a 100 Hz aproximadamente) faz com que tenha uma alta resistência tecidual e pequena profundidade de penetração.
Na prática Clinica: faixa mais restrita entre 30 e 80 Hz. 
Frequência mais baixa (30 a 50 Hz) - fibras tônicas (Tipo I)
Frequência mais alta (50 a 80 Hz) - fibras fásicas (tipo IIb)
Duração do pulso: 200 e 400 μs
Estimulação elétrica Funcional (F.E.S.)
tipo IIA – fibra que possui características intermediárias (aeróbias e anaeróbias) e tipo IIB – fibra que possui maior potencial anaeróbio do que aeróbio.
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A relação entre o tempo de contração e o tempo de repouso (Ton x Toff) em músculos mais fracos deve ficar em torno de 1:2 e, em músculos mais próximos do normal, relação de 1:1.
 Um tempo de contração entre 10 e 15 segundos tem sido preferido pela maioria dos autores
Tempo total de tratamento com EENM entre 10 e 15 minutos.
Estimulação elétrica Funcional (F.E.S.)
Frequência - É o número de pulsos por segundo, expressos em Hertz (Hz);
Trem de Pulso ou Intensidade (miliamperes) - É a sequência de estímulos que se constitui na escolha da saída de corrente
Duração (largura) de pulso - Tempo em que a corrente permanece na pele do paciente;
Rise (Rampa de Subida de Pulso) - Regula a velocidade de contração. Tempo até chegar a intensidade máxima (altos – contração lenta e gradual; pequenos - contração súbita, repentina) – 1 a 10 segundos
Decay (Rampa de Descida do Pulso) - O tempo de descida regula a velocidade com que a contração diminui, ou seja, o tempo desde a contração máxima até o relaxamento muscular – 1 a 10 segundos
Um dos métodos utilizado é a colocação dos eletrodos na pele, em cima do ventre do músculo que será estimulado – não é o melhor método (barreiras interpostas à condução do estímulo). 
Outro método utilizado é a colocação do eletrodo ativo diretamente em cima do ponto motor do músculo estimulado
gera uma contração muscular mais forte a partir de vias centrais (ordem de recrutamento fisiológica), e poderia ser mais vantajoso para minimizar a fadiga
PONTO MOTOR: Deve-se identificar área na peleacima do músculo onde o limiar motor é o mais baixo frente a um estímulo elétrico (com um eletrodo-caneta ou eletrodo ativo), e isso deve ser realizado para cada indivíduo. Essa é a área mais responsiva à estimulação elétrica
Caneta ponto motor https://www.youtube.com/watch?v=dGEkIiMFzqk 
SENIAM - http://www.seniam.org/ 
Posicionamento do eletrodos
Estudos atuais têm demonstrado que a aplicação da EENM diretamente sobre o ponto motor gera uma contração muscular mais forte a partir de vias centrais (ordem de recrutamento fisiológica), e poderia ser mais vantajoso para minimizar a fadiga.14,23,24 É de fundamental importância que o ponto motor seja identificado corretamente. Deve-se identificar área na pele acima do músculo onde o limiar motor é o mais baixo frente a um estímulo elétrico (com um eletrodo-caneta ou eletrodo ativo), e isso deve ser realizado para cada indivíduo. Essa é a área mais responsiva à estimulação elétrica 
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F.E.S. -CONTRA-INDICAÇÕES
Pacientes com marca-passo cardíaco;
Sobre o seio carotídeo (região do pescoço)
Sobre área cardíaca / útero gravídico / nervo frênico
Espasticidade grave;
Lesão nervosa periférica.
Trombose venosa profunda (Sinal de Hommans)
Lesões musculares ou tendíneas recentes
Distrofias musculares ou miopatias
fraturas instáveis
Infecções.
Hipertensos e hipotensos (afeta respostas autonômicas)
Tecido neoplásico
Pacientes incapazes de compreender a natureza da intervenção ou de dar feedback sobre o tratamento
F.E.S. Hemiplegia
Tem como objetivos o recondicionamento muscular, controle da espasticidade e reorganização do padrão motor.
Equinismo:pontos motores dos dorsifexores do pé
Ombro doloroso: pontos motores do deltóide posterior e supraespinhoso
Espasticidade flexora de membros superiores: pontos motores do tríceps braquial e extensores de punho e dedos 
F.E.S. – Lesão medular
F.E.S. em lesão medular:
Fase de recondicionamento muscular
Mesmo em pacientes espásticos é a primeira fase trabalhada (quadríceps é sempre estimulado, visando a função de estabilizador do joelho) 
Exemplo funcional: Transferência da posição sentado para de pé
	Pacientes com bom equilibrio de tronco e com força de MMSS são considerados aptos a iniciar o treino de transferência de posição sentada para de pé. A extensão do joelho (FES em quadríceps), associado ao impulso dos MMSS nas barras, promove a postura ortostática. 
Biofeedback
Biofeedback é uma “técnica para revelar aos seres humanos alguns de seus eventos fisiológicos internos, normais e anormais, na forma de sinais visuais e auditivos, de modo a ensiná-los a manipular estes eventos, mediante a manipulação dos sinais exibidos”. 
Pode ser usado para informar o paciente acerca dos movimentos, atividade muscular, força, deslocamento articular, ou outras informações fisiológicas, mediante a amplificação e exibição destas informações, de modo que o paciente possa aprender a controlar estes sinais. 
Biofeedback
O biofeedback visual e auditivo ativa sinapses usadas e não usadas na execução do comando motor, a fim de estabelecer novos engramas sensoriais e auxiliar o desempenho dos pacientes mesmo após a retirada dos estímulos. 
Ou seja, o biofeedback pode incrementar a plasticidade neural por promover estímulos sensoriais auxiliares, sendo uma importante ferramenta para a neurorreabilitação 
Biofeedback - paradigma
Informa o paciente sobre o movimento, atividade muscular, equilíbrio corporal, força, deslocamento articular, temperatura da pele, frequência cardíaca, pressão arterial e etc. 
Biofeedback mais utilizado: atividade muscular 
Biofeedback – função na reabilitação
Exemplo do uso do biofeedback
Estabelece um objetivo ou resultado do tratamento que o paciente deve alcançar; 
Reforça o comportamento motor adequado; 
Proporciona um feedback de desempenho em relação aos esforços do paciente; 
Transferência de responsabilidade para o paciente. 
Registra o progresso diário. 
Biofeedback - benefícios 
Treino de Marcha com suporte parcial de peso
É o treino locomotor da marcha com suporte de peso corporal, normalmente realizado em uma esteira eletrônica ou equipamento similar.
Os trabalhos iniciais foram de Lois Finch e Hugues Barbeau, sendo o pesquisador canadense Hugues Barbeau o pioneiro no uso de marcha com suporte parcial de peso.
Explicação neurofisiológica: o movimento contínuo da esteira e a repetição das passadas poderiam estimular os circuitos neurais de controle da locomoção, que compõem o chamado gerador central de padrões de nível medular. 
Conceitos
Treino de marcha com suporte parcial de peso
O suporte parcial do peso reduz a força resultante entre a força gravitacional e a força de suspensão, diminuindo a carga sobre o aparelho musculoesquelético durante o treino de marcha em esteira. A suspensão segura parcialmente o peso do paciente e com isso a marcha é facilitada. A facilidade da marcha ocorre também devido ao maior controle de tronco, ao auxílio da marcha pela esteira e ao auxílio do terapeuta que pode atuar nas características da marcha que foram diagnosticadas como deficitárias.
Aumentar a força e a resistência muscular dos MMII
Aumentar a resistência aeróbia ao exercício
Incrementar as capacidades pulmonares
Ativar a coordenação dos movimentos automáticos
Diminuir o risco de osteoporose/osteopenia
Aumentar o gasto energético com exercício sub-máximo
Reeducar marcha –melhora autoimagem e autoestima
Evitar encurtamentos musculo tendineos
Desenvolver ao máximo o potencial residual do organismo
Objetivos
Treino de marcha com suporte parcial de peso
Contra indicações absolutas: 
-Contraturas rígidas severas; 
-Instabilidade óssea; 
-Falta de cooperação ou comportamento agressivo; 
-Déficit cognitivo severo.
Acidente Vascular Encefálico
TraumatismoCraniano
Traumatismo Raquimedular
ParalisiaCerebral(EncefalopatiaCrônicaInfantil)
Esclerose múltipla
Mielomeningocele 
Condições tratáveis
Protocolos utilizam diferentes velocidades, faixas de descarga de peso e durações:
P.ex.:velocidade de 2.7 km/h, 80% de descarga de peso corporal, duração do treino de 10 minutos;
ou velocidade de 0.6 km/h, 60% de descarga de peso e 60 minutos de duração de treino.
Protocolos
Treino de marcha com suporte parcial de peso