Farmacologia- Tratamento de úlceras gástricas

Prévia do material em texto

Farmacologia – Tratamento medicamentoso 
1 Ana Luiza Azevedo de Paula Farmacologia 
 FARMACOLOGIA 
CASO 4 - TRATAMENTO DE 
ÚLCERAS GÁSTRICAS 
 
FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA 
DE ÁCIDO 
A função do sistema digestório consiste em 
prover nutrientes para o corpo, enquanto o 
alimento transita pelo tubo digestivo desde a 
boca, seguindo pelo esôfago, o estômago e os 
intestinos, antes de ser esvaziado. O trato 
gastrointestinal realiza a digestão dos alimentos, 
porém não digere a si mesmo. Abriga grande 
quantidade de bactérias, mais que o próprio 
número de células do corpo humano, sendo que 
o ácido clorídrico gástrico, bem como o muco, 
previnem a multiplicação anormal da microbiota 
e acúmulo de seus produtos, prevenindo danos 
aos órgãos. Os mecanismos por trás dessas 
habilidades variam, mas uma das principais 
razões refere-se às suas secreções glandulares. 
 
As glândulas secretoras desempenham duas 
funções primárias: a secretora, com a produção 
de enzimas e muco, e a função de proteção do 
tubo digestivo. As secreções das glândulas do 
trato gastrintestinal e órgãos associados 
ocorrem em resposta aos alimentos que 
trafegam ao longo do tubo digestivo, tornando-os, 
portanto, passíveis de serem absorvidos. Desse 
modo, para cada tipo de secreção é importante 
compreender sua composição e sua função no 
organismo, além de sua formação e seu controle. 
Existem vários tipos de secreções do trato 
gastrointestinal, como as relacionadas com 
mecanismos neuroendócrinos, endócrinos e 
exócrinos. A primeira envolve 
neurotransmissores e/ou neuromoduladores; a 
endócrina, envolvendo hormônios, enquanto a 
última envolve mucosa, serosa e/ou 
hidroeletrólitos As secreções mais importantes 
são as salivar, gástrica, pancreática, hepática e 
as do intestino delgado. 
A secreção salivar é constituída por grandes 
quantidades de muco e, também, enzimas como 
a ptialina, uma enzima que inicia a digestão de 
compostos amiláceos. 
 A secreção gástrica é formada por grande 
quantidade de ácido clorídrico e da enzima 
pepsina, ambos muito importantes para o início 
da digestão de proteínas. O pâncreas contribui 
com grandes quantidades de tripsina, utilizada 
para a continuação da digestão de proteínas, 
além de amilase e lipase pancreáticas, para a 
digestão de carboidratos e gorduras, 
respectivamente. 
Ainda, a secreção pancreática contém 
concentrações elevadas de bicarbonato de sódio, 
necessário para a neutralização de ácidos que 
chegam ao duodeno, provenientes do estômago. 
Já o fígado, contribui para a digestão com a 
secreção de bile, rica em sais biliares, o que 
favorece a emulsificação das gorduras. 
As secreções do intestino delgado contém altos 
teores de muco, água e eletrólitos, não obstante 
suas células epiteliais que recobrem as 
vilosidades contém peptidases, para a etapa final 
da digestão das proteínas, além de sucrase, 
lactase e maltase, para a finalização da digestão 
de carboidratos, e ainda, pequena quantidade de 
lipase intestinal, útil para a digestão de gorduras. 
Ana Luiza Azevedo de Paula Medicina 
2 Farmacologia – Tratamento de úlceras gástricas 
 
O ácido clorídrico (HCl) é secretado pelas células 
parietais por ação da bomba de prótons (H+/K+ 
ATPase); esta se localiza em canalículos 
presentes no citoplasma. Quando tais células 
são estimuladas, seus canalículos apicais se 
fundem às microvilosidades e a secreção ácida 
acontece em grande quantidade. 
Três substâncias endógenas estimulam a 
secreção de ácido pelo estômago, agindo em 
receptores nas células parietais: 
 
A acetilcolina é liberada pela estimulação vaGal 
do estômago, influenciada pela visão do alimento, 
olfato e paladar. A secreção ácida noturna 
também é mediada pelo vago. A acetilcolina age 
sobre receptores muscarínicos. 
A histamina é produzida pelas células 
enterocromafim-like (células ECL), localizadas 
próximas às células parietais, nas glândulas 
oxínticas; sua ação se faz de forma parácrina 
(efeito em células da redondeza). Atualmente se 
sabe que a acetilcolina e a gastrina agem 
principalmente por estimular as células ECL a 
secretarem histamina! 
A gastrina é produzida pelas células G, pre- 
sentes no antro gástrico, em resposta a diversos 
estímulos. Os principais incluem aumento do pH 
do conteúdo gástrico, presença de peptídeos e 
aminoácidos dietéticos (fenilala- nina e tirosina) 
e distensão gástrica. A gastrina estimula a 
secreção ácida tanto de for- ma indireta (através 
do estímulo às células ECL), quanto direta (por 
meio de seus receptores nas células parietais). 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 
 
A úlcera é uma ferida que pode ocorrer em 
diversas partes do organismo, como na pele e no 
cólon (colite ulcerativa), por exemplo. Quando se 
fala em úlcera, porém, quase sempre as pessoas 
se referem às úlceras pépticas, isto é, às úlceras 
gástricas que surgem no estômago, às úlceras 
do duodeno, na junção do estômago com o 
intestino delgado, e mesmo às do esôfago que 
são mais raras. 
Os ácidos estomacais, especialmente o 
clorídrico, são muito fortes. Num estômago 
normal e saudável, sua ação restringe-se 
somente aos alimentos, mas, em determinadas 
situações, eles podem atacar o revestimento do 
trato digestivo e provocar o aparecimento de 
uma úlcera que destrói a parede estomacal e do 
duodeno. 
Uma das causas é a bactéria Helicobacter pylori: 
Esse micro-organismo pode atacar a parede 
estomacal de pessoas com predisposição para a 
doença. Erradicada a infecção, a úlcera tende a 
desaparecer. 
 
Ana Luiza Azevedo de Paula Medicina 
3 Farmacologia – Tratamento de úlceras gástricas 
 H.PYLORI 
O H. pylori é uma bactéria dotada de cílios 
compridos que lhe permitem fixar-se à superfície 
da mucosa gástrica. 
A afinidade do H. pylori pelas células mucíparas 
gástricas deve-se à composição neutra do muco 
gástrico, diferente dos mucopolissacarídeos 
ácidos produzidos pelas células caliciformes da 
metaplasia intestinal. 
A resistência ao ácido clorídrico é de vital 
importância na patogênese do H. pylori, visto que, 
sem este atributo biológico, a bactéria não teria 
condições de colonizar a mucosa gástrica. 
 A enzima urease, que é uma proteína de alto 
peso molecular, atua promovendo a hidrólise da 
uréia, presente em condições fisiológicas no 
suco gástrico, levando à produção de amônia. 
Esta atua como receptor de íons H+, gerando pH 
neutro no interior da bactéria, o que confere ao 
H. pylori resistência à acidez gástrica. Desta 
maneira, a bactéria fica protegida dos efeitos 
deletérios do pH ácido do estômago. 
O H. pylori também possui adesinas que o 
permitem colonizar a mucosa gástrica, ligando- 
se às células epiteliais, envolto pela camada de 
muco. Algumas proteínas da bactéria são 
capazes de induzir a formação de citoquinas 
(especialmen- te a IL-8) por células da lâmina 
própria, estimulando quimiotaxia para neutrófilos 
e linfócitos . A maior liberação local do fator de 
ativação plaquetária promove trombose dos 
vasos capilares superficiais e isquemia. 
Além disso, o H. pylori move-se facilmente 
devido à morfologia em espiral e aos flagelos e, 
assim, atravessa a camada de muco, 
estabelecendo íntimo contato com as células 
epiteliais de revestimento. 
TRATAMENTO DO H. PYLORI 
O tratamento da infecção por H. pylori 
utiliza antibióticos de amplo espectro, 
como amoxicilina ou tetraciclina, 
combinada com metronidazol ou 
claritromicina 
O tratamento farmacológico visa à 
redução da acidez do conteúdo gástrico 
somada à erradicação do Helicobacter 
pylori, quando a bactéria se encontra 
presente. O tratamento da infecção por H. 
pylori utiliza antibióticos de amplo 
espectro, como amoxicilina ou 
tetraciclina, combinada com 
metronidazol ou claritromicina. 
Os agentesdisponíveis podem ser 
divididos em fármacos que: 
(1) Diminuem a secreção de ácido 
(2) Neutralizam o ácido 
(3) Promovem a defesa da mucosa 
(4) Modificam os fatores de risco 
Os antagonistas dos receptores H2 
(bloqueadores H2) inibem a ativação do 
receptor H2 de histamina pela histamina 
endógena. Os antagonistas 
muscarínicos inibem a sinalização 
através do receptor muscarínico M3 de 
acetilcolina (ACh). Os inibidores da 
bomba de prótons diminuem a atividade 
da H+/K+-ATPase na membrana 
canalicular da célula parietal. Os 
antiácidos neutralizam o ácido na luz 
gástrica. Os agentes de revestimento 
Ana Luiza Azevedo de Paula Medicina 
4 Farmacologia – Tratamento de úlceras gástricas 
proporcionam uma camada protetora 
sobre a superfície epitelial da mucosa 
gástrica. O bismuto e os antibióticos têm, 
como ação, erradicar o H. pylori da 
camada mucosa que reveste a mucosa 
gástrica. A infecção por H. pylori constitui 
um importante fator contribuinte na 
patogenia da doença ulcerosa péptica. 
AINES 
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
encontram-se entre os medicamentos mais 
prescritos em todo o mundo. São utilizados 
principalmente no tratamento da inflamação, dor 
e edema, como também nas osteoartrites, artrite 
reumatoide e distúrbios músculo-esqueléticos. 
Essa classe heterogênea de fármacos inclui a 
aspirina e vários outros agentes inibidores da 
ciclo-oxigenase (COX). 
Os AINEs não seletivos são os mais antigos, 
designados tradicionais ou convencionais. Os 
AINEs seletivos para a COX-2 são designados 
COXIBEs2. Nos últimos anos, tem sido 
questionada a segurança do uso dos AINEs na 
prática clínica, particularmente dos inibidores 
seletivos da COX-2 em presença de 
determinadas condições e doenças, o que levou 
à retirada de alguns desses fármacos do 
mercado. Os AINEs tradicionais podem 
apresentar padrão de seletividade COX-2 similar 
ao dos COXIBEs, como é o caso do diclofenaco 
comparado com o celecoxibe, ou serem 
inibidores mais ativos da COX-1, como 
naproxeno e ibuprofeno. 
 
As diferenças nos efeitos biológicos dos 
inibidores da COX resultam do grau de 
seletividade para as duas isoenzimas, das 
variações teciduais específicas em sua 
distribuição e das enzimas que convertem a 
PGH2 em prostanoides específicos. 
Os AINEs não seletivos da COX inibem a 
produção de prostaglandinas na mucosa 
gastrointestinal, podendo causar gastroduadinite, 
úlcera gástrica e sangramento digestivo. 
Esses AINEs, como a aspirina, reduzem a 
produção plaquetária de TXA2, devido ao 
bloqueio da COX-1, e previnem a trombose 
arterial. 
INIBIDORES DA BOMBA DE 
PRÓTONS (IBPS) 
Atuam na H+/K+ATPase, inibindo 
diretamente o mecanismo de secreção 
de HCl da célula parietal, sendo 
considerados os antissecretores de 
Ana Luiza Azevedo de Paula Medicina 
5 Farmacologia – Tratamento de úlceras gástricas 
primeira escolha para o tratamento da 
DUP. 
• PRÓ-FÁRMACOS 
•ADMINISTRAÇÃO: 1H ANTES DA 
REFEIÇÃO • EFEITO: até 18h 
Após a administração, o início de ação 
dos IBPs é rápido, com o efeito inibitório 
máximo na secreção ácida ocorrendo 
dentro de duas a seis horas. Esses 
agentes atuam com maior eficácia 
quando a bomba de prótons se encontra 
ativa- da, daí a recomendação de serem 
administrados em jejum. A secreção 
ácida retorna totalmente ao normal 
somente após 7 a 14 dias da suspensão 
da medicação. 
Como vimos antes, o uso de IBP pode 
levar à hipergastrinemia e consequente 
efeito trófico sobre as células ECL e 
células parietais. A gastrinemia também 
costuma retornar ao normal uma a duas 
semanas após a interrupção da droga. 
INDICAÇÕES CLÍNICAS 
• Úlceras hemorrágicas 
• Úlceras associadas com o H. pylori 
• Permitir o uso contínuo de AINE em 
paciente com úlcera péptica conhecida 
EFEITOS ADVERSOS 
• Hipersecreção de gastrina: hiperplasia 
celular 
• Secreção de rebote de ácido gástrico 
• Infecções entéricas 
 BLOQUEADORES H2 
Os antagonistas dos receptores H2 
(bloqueadores H2) inibem a ativação do receptor 
H2 de histamina pela histamina endógena. Os 
antagonistas muscarínicos inibem a sinalização 
através do receptor muscarínico M3 de 
acetilcolina (ACh). Os inibidores da bomba de 
prótons diminuem a atividade da H+/K+-ATPase 
na membrana canalicular da célula parietal. Os 
antiácidos neutralizam o ácido na luz gástrica. 
Os agentes de revestimento proporcionam uma 
camada protetora sobre a superfície epitelial da 
mucosa gástrica. O bismuto e os antibióticos têm, 
como ação, erradicar o H. pylori da camada 
mucosa que reveste a mucosa gástrica. A 
infecção por H. pylori constitui um importante 
fator contribuinte na patogenia da doença 
ulcerosa péptica. 
Bloqueiam competitivamente os 
receptores H2 de histamina das células 
parietais, responsáveis pelo estímulo à 
produção de ácido gástrico – tais células, 
além de ficarem menos responsivas aos 
efeitos estimulantes da histamina, 
também ficam menos responsivas à 
acetilcolina e à gastrina. 
Ana Luiza Azevedo de Paula Medicina 
6 Farmacologia – Tratamento de úlceras gástricas 
Existem diversos BH2, que diferem em 
termos de potência, efeitos colaterais etc. 
Os principais agentes disponíveis no 
mercado são: 
 APLICAÇÕES CLÍNICAS 
• Úlcera péptica 
• Refluxo gastroesofágico 
• Profilaxia de úlcera induzida por 
estresse 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
(CIMETIDINA) 
• Alteração do pH intestinal 
• Cetoconazol (absorvido em meio 
ácido) 
• Inibição do CYP450 (2C19 / 3A4) 
• Lidocaína, fenitoína, quinidina, teofilina 
e varfarina 
ANTIÁCIDOS 
Ao reagirem com o HCl, os antiácidos 
neutralizam diretamente o pH reduzido 
do estômago. Atualmente esta classe de 
drogas é utilizada apenas para alívio dos 
sintomas. Os antiácidos mais conhecidos 
são: 
• Hidróxido de alumínio 
• Hidróxido de magnésio 
 • Bicarbonato de sódio 
• Carbonato de cálcio 
 
Os hidróxidos de alumínio e magnésio 
são os mais utilizados e podem ser 
encontrados em comprimidos ou na 
forma de gel. 
Como o hidróxido de alumínio é 
constipante e o de magnésio é laxante, a 
maioria das preparações mistura os dois 
fármacos. 
 Se os antiácidos forem tomados com o 
estômago vazio, eles rapidamente 
deixam este local, sendo eficazes por 
apenas 10-20min. Quando tomados uma 
hora após as refeições, momento em que 
a secreção de ácido (reativa) não mais 
consegue ser tamponada pela comida no 
estômago, são geralmente efetivos por 
duas a três horas. Dessa forma, os 
antiácidos devem ser tomados uma hora 
após as principais refeições e ao deitar. 
Os antiácidos que contêm alumínio, 
quando usados em grande quantidade, 
podem causar depleção de fosfato pela 
formação de precipitados intestinais 
inabsorvíveis. Isso pode resultar em 
Ana Luiza Azevedo de Paula Medicina 
7 Farmacologia – Tratamento de úlceras gástricas 
anorexia, fraqueza muscular e doença 
óssea. 
O uso a longo prazo do carbonato de 
cálcio, como antiácido, pode levar à s 
hipercalcemia, hiperfosfatemia e 
calcinose dos rins, com progressão para 
insuficiência renal. 
 
SUCRALFATO 
O sucralfato é uma molécula complexa 
que apresenta em sua estrutura uma 
porção hidrato de carbono e uma porção 
inorgânica (alumínio, sulfato). 
 É insolúvel em água e possui 
consistência viscosa; considerado uma 
droga citoprotetora, funciona como um 
protetor da base da úlcera, formando 
uma película que impede a ação do ácido, 
da pepsina e dos sais biliares. 
 Além de servir como uma barreira físico-
química, a droga estimula ainda a 
produção de prostaglandinas, 
bicarbonato e muco. Outra ação 
importante se dá através de seu efeito 
trófico sobre o epitélio. 
Sendo pouco absorvido sistemicamente, 
o sucralfato apresenta efeitoscolaterais 
mínimos, como constipação intestinal e 
náuseas. Devido ao alumínio de sua 
estrutura, deve ser evitado na presença 
de insuficiência renal. A dose habitual é 1 
g quatro vezes ao dia. 
 
Fontes: 
 (Johansson et al., 2013). 
(Fry, 2009). 
Transcrição com base no slide da aula