Anamnese e Exame Físico Pediátrico / Puericultura

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05/02/20 – Sara Malheiros Nascimento 
PEDIATRIA - 01 
PUERICULTURA 
ANAMNESE PEDIÁTRICA 
- Linguagem acessível; 
- Demonstrar respeito e interesse; 
- Adaptação para cada idade; 
- Iniciar as avaliações na sala de espera; 
- Adaptar ao modelo do prontuário local. 
 
1. Identificação: 
 
Nome, sexo, cor, nascido em xx/xx/xx, idade (cronológica e corrigida em 
casos de pré-termos). Naturalidade e procedência. Endereço. Filiação. 
Informante. Qualidade da informação. 
 
2. Queixa principal: “... há x tempo” / “puerpério”. 
 
3. História da Moléstia Atual: 
 
- Paciente, trazida por “-“, para a (1ª,2ª) consulta de puericultura. 
 
- Relata/Informa/Menciona/Diz/Descreve/Queixa (sic) se caso houver 
outra queixa: Cronologia, descrição dos sintomas, fatores de melhora e 
piora, repercussão da doença (apetite, humor, sono, peso), contato com 
doentes, procura médica, uso de medicamentos (dose e posologia), 
diagnósticos anteriores. 
 
- No momento da consulta mãe cita/nega demais queixas. 
 
- Hábitos de vida: sono (posição: ideal é decúbito dorsal, e onde), banhos 
diários (quantidade e uso e tipo de sabonete), higiene íntima (lenço ou 
água e algodão), número de trocas de fraldas, hábito evacuatório (x/dia: 
até 10x/dia ou 10 dias sem fazer é normal, características das fezes = 
consistência, coloração e odor), diurese (cor, odor e frequência), higiene 
oral (3x/dia com água e gaze/pano; se tiver dentes: usar escova de dentes 
adequada e pasta dental com flúor e depois limpar com pano e água 
filtrada), transporte (uso de bebê-conforto posicionado no carro virado 
para trás). Uso de bico (uso ou não, por quanto tempo). 
 
4. História da Gestação, Parto e Nascimento: 
 
*SE 1ª CONSULTA: 
- Saúde materna na gestação: se tinha alguma doença de base antes da 
gestação, adquiriu doença durante ou após a gestação (DM, HAS, ITU) 
- Duração da gestação; 
- Pré-natal (se realizado ou não e quantas consultas); 
- Tipo e duração do parto (cesárea/vaginal, por qual indicação, se o parto 
foi prolongado) 
- História Neonatal: se houve necessidade de cuidados ou intervenção (UTI 
para a mãe/RN), APGAR x/x (7-10 = ótimo, >7 = baixo), dados 
antropométricos (peso, perímetro cefálico/torácico/abdominal, estatura, 
IMC), alta da maternidade (conjunta ou não), tipagem sanguínea (ABO, RH, 
Coombs direto) 
*Testes de triagem neonatal: 
- Teste do Pezinho (SUS = Hipotireoidismo congênito, deficiência de biotinidase, anemia 
falciforme, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita, fenilcetonúria): pode ser feito 
5º/7º até 30º dia de vida 
- Teste da Orelhinha 
- Teste do Olhinho/Exame do Reflexo Vermelho (Catarata e retinoblastoma): repetição 
periódica até 2 anos. 
- Teste do Coraçãozinho (Cardiopatias cianogênicas): realizado entre 24/48h de vida do RN. 
Oxímetro em m.s.D e algum m.i. Normal: saturação em ambos os mm >/= 95% em ar 
ambiente, e a diferença da saturação entre os membros seja > 3%. 
- Teste da Linguinha (Presença ou não de anquiloglossia) 
 
*SE NÃO FOR 1ª CONSULTA: 
Olhar no prontuário e relatar “Vide prontuário, dados checados e 
confirmados”. 
 
 
5. História do desenvolvimento: 
- Devem ser analisados os MARCOS DO DESENVOLVIMENTO na Caderneta 
da Criança, de acordo com a idade, e marcar. Descrever se algum estiver 
ausente. Se todos presentes: 
“Marcos adequados para a idade, conforme Denver II.” 
- Desempenho social e convívio social 
 
6. História Vacinal: 
Conferir na Caderneta da Criança: vacinas administradas (checar reações 
adversas). 
“Atualizada, segundo PNI.” 
 
7. História Alimentar: 
- Tempo de aleitamento materno (AM) exclusivo / atualmente 
(complementando?) 
- Qualidade da técnica de amamentação (mínimo de 15 min, ideal de 20 a 
30 min; geralmente com intervalos de 2 a 3 h) 
- Uso de leite artificial (fórmula, e diluição) 
- Ingesta hídrica (quantos ml “sic?”) 
 
*Diário Alimentar: horários de AM, outros tipos de refeição (se há 
aceitação de todos os grupos alimentares). 
 
8. História Patológica Pregressa: 
- Questionar doenças de base, alergias, internações. 
- Suplementação: Ferro, Vitamina D, Polivitamínico e Zinco + 
(posologias). 
Termo = 37 a 41 semanas / Pré-termo = menos que 37 semanas / Baixo peso (BP) = <2,5 kg 
 
 
 
 
SUPLEMENTAÇÃO 
1. VITAMINA D: Absorção de cálcio, maturação óssea e prevenção de raquitismo. 
Vitamina D 200 ui/gota. 
Indicação e posologia: Do nascimento até 2 anos. 
1º ano: 400ui = 2 gotas. / 2º ano: 600ui = 3 gotas. 
2. FERRO: Prevenção de anemia ferropriva. Oferta de ferro principalmente durante 
a introdução alimentar e redução do leite materno. 
Posologia: 
- Termo: a partir de 3m a 2 anos 
Dose comum: 
Ferro = 1mg/kg/dia 
 
- Pré-termo e/ou Baixo Peso (BP): 
~A partir de 30d: 
Dose especial = 
*Ferro = 1,5-2,5 kg = 2mg/kg/dia 
 1,0-1,5 kg = 3mg/kg/dia 
 < 1 kg = 4mg/kg/dia 
~1 a 2 anos: 
 Dose comum: 
Ferro = 1mg/kg/dia 
 
SULFATO FERROSO 125mg/ml 
(25mg de Fe/ml) 
1ml = 20 gotas 
1 gota = 1,25mg de Fe 
 Melhor absorção em jejum ou 
com frutas cítricas. 
 
NEUTROFER 250mg/ml 
(50mg de Fe/ml) 
1ml = 20 gotas 
1 gota = 2,5mg de Fe 
 
 
 
 
POSOLOGIA: dose x peso 
 [droga] 
*APENAS PRÉ TEMOS OU BP* 
3. POLIVITAMÍNICO: Vitaminas A, B, C, D e E. 
 Indicação: do nascimento a 1-2 anos. 
 
 -PROTOVIT: 12 gotas = 400ui de vit D 
 -PROTOVIT PLUS: 6 gotas = 200 ui de vit D 
 -GROWVIT: 6 gotas = 200 ui de vit D + 1 gota de vit D no 1º ano 
 -NUTRINFAN: 6 gotas = 200 ui de vit D e 2 gotas no 2º ano. 
 
4. ZINCO: Mielinização. 
 Indicação: 36 semanas até 6m de idade corrigida. 
(4mg de Zn/ml) 
 Dose: 
Zinco = 0,5 a 1,0mg/kg/dia 
 
 
9. História Familiar: 
Investigar doenças de base, tabagismo e etilismo (avós/pais/irmãos). 
 
10. História Socioeconômica: 
Questionar sobre saneamento básico, água tratada, animais de estimação 
e renda familiar. 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO 
 
1. Dados Antropométricos: 
- Peso (s/ roupa): 
 *Z escore NORMAL = entre +2 e -2 
- Ganho ponderal: 
 *1º trimestre: 25-30 g/dia 
 2º trimestre: 20-25 g/dia 
 3º trimestre: 15-20 g/dia 
 4º trimestre: 10-15 g/dia 
 
- Altura/Estatura (s/ sapato): 
 *Z escore NORMAL = entre +2 e -2 
- IMC: PESO/ALTURA² (em m) 
 *Z escore NORMAL = entre -2 e +1 
- PC = Avaliação de MICROCEFALIA (ao nascer: F= 31,5 cm e M= 31,9 cm) 
MACROCEFALIA (avaliar proporções. História familiar, hidrocefalia, tumores). 
 *Z escore NORMAL = entre +2 e -2 
- PT = ≠ 2cm de PC Altera de acordo com 
- PA = ≠ 2cm de PT o crescimento. 
 
 
 
 
POSOLOGIA: dose x peso 
 [droga] 
2. Sinais Vitais: 
- Temperatura = axilar, testa, auricular, retal. 
 
- Frequência respiratória = x ipm 
 
- Frequência cardíaca = x bpm 
 
3. Ectoscopia: 
- Estado geral (BEG/MEG/REG), impressão geral (se a criança tem ou não 
autocuidado). 
 
- Atitude: Ativo e reativo. (criança-médico e criança-cuidador, colaborativa, 
chorosa, irritada, hiporreativa.) 
 
- Fácies atípica/ adenoideana, sindrômica (hipertelorismo ocular, base nasal 
aplainada, fronte ampla, lábio leporino, fenda palatina)... 
 
- Estado nutritivo. 
 
- pele = cor (ictérica, pletórica, cianótica, hipocorada), lesões, mancha/mácula 
(salmão, mongólica) e mucosas: CHAA. 
 
 *ICTERÍCIA: Classificação de Kramer/ crânio-caudal 
 
 
- Causas Patológicas: 
 BI: incompatibilidade sanguínea (ABO/Rh), hemólise, eritroblastose fetal... 
 BD: hepatopatias. 
 *Fototerapia: Tratamendo de bilirrubinemia indireta, nos casos de Kernicterus. Modifica os isômeros, 
 fazendo com que ela seja conjugada, para facilitar a absorção e drenagem pelo corpo 
 naturalmente. 
 
- Causas Fisiológicas: 
Autolimitadas em ATERMOS até 14ºd e PRÉ-TERMOS até 21ºD. 
 1.TEMPO DE VIDA DA HEMÁCIA MAIS CURTA (<90d); 
 2.IMATURIDADE DO SISTEMA ENZIMÁTICO (dificuldadede conjugação); 
 3.CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA (retorno da BD em BI para circulação 
 hepática, aumento da BI = icterícia). 
 
 
 
 
 *PRINCIPAIS DERMATOSES: 
- Benignas: tendem a involuir espontaneamente, sem necessidade de 
 tratamento. 
 Millium sebáceo: Pequenas pápulas esbranquiçadas localizadas em região frontal, 
malar, nasal e mentoniana, resultado da retenção de queratina e material sebáceo 
decorrente dos estrógenos maternos. 
 Pérolas de Epstein e Nódulos de Bohn: restos epiteliais/cistos localizados em 
palato (Pérolas de Epstein) ou região de orofaringe e demais localizações (Nódulos de 
Bohn). 
 Eritema Tóxico: lesão eritematosa maculopapular, que pode aparecer a pústula 
central. Causa desconhecida. Início no 2º dia de vida e desaparece por volta do 5º dia. 
 Melanose Pustular: Grupamentos de pústulas estéreis de 2-3 mm na fronte, abaixo 
do mento, região retroauricular e cervical, dorso, mãos e pés. Após 2-3 dias as máculas 
se rompem e geram lesões hipercrômicas com escamas brancas. 
 
- Patológicas: 
 Miliária (“brotoeja”): Existem 3 tipos = cristalina/hialina, que não modifica o tom 
de pele da criança; a rubra, que tem a base hiperemiada; e a miliária pustulosa, que 
forma uma pústula típica. São obstruções da glândula sudorípara. *Encontradas por 
vezes em crianças superaquecidas pelos pais. 
Tratamento: Roupas frescas, vários banhos ao dia, evitar cremes hidratantes. 
 
 *PRINCIPAIS MANCHAS: Benignas, sem necessidade de tratamento. 
 Mancha Salmão: máculas vesiculares. Desaparecem à digitopressão, 
diferentemente do hemangioma. 
 Mancha Mongólica: manchas azuladas/acinzentadas resultado da miscigenação. 
Melanócitos na derme que ainda não foram para a epiderme. Tendem a involuir até os 
5a. 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Cabeça e pescoço: 
- Forma: simetria de crânio, abaulamentos (dolicocéfala = cabeça longa e achatada 
nas laterais, fisiológico para nascimento de parto vaginal x conformação arredondada = parto 
cesárea. Cefalo-hematoma = sangramento periostal que respeita suturas x bossa = secreção 
serossanguínea que não respeita sutura, decorrente do trabalho de parto). 
 
- Implantação de anexos: Normoimplantados. (Alopécia localizada, piebaldismo = 
tufo branco, pode ser hereditário ou sindrômico). 
 
- Fontanelas: 
 Anterior: fechamento a partir do 9º mês até 1a e 6m. Fechamento 
precoce: cranioestenose (epilepsia, déficit neuropsicomotor, 
malformação do crânio). Aberta x cm/fechada. 
 Posterior: Pode nascer fechada ou fechar até o 4º mês. Aberta x 
cm/fechada. 
- Olhos: presença ou não de hipertelorismo/epicanto/fenda 
palpebral/hemorragia subconjuntival/nevos oculares/conjuntivite (nitrato de 
prata causando conjuntivite química por exemplo). 
- Rinoscopia: ausência/presença de secreção (hialina/crostosa/cor) 
bilateralmente, presença/ausência de hipertrofia de cornetos, desvio de septo. 
Coloração de mucosa, se hipocorada, provável rinite alérgica. 
 
- Oroscopia: Avaliar úvula, língua, amígdalas, palato = malformações. Boa/Má 
higiene oral. Orofaringe s/ lesões aparentes e sinais flogísticos/ presença de 
sinais flogísticos possivelmente indicando erupção dentária. Sem demais 
alterações. 
- Otoscopia: conduto auditivo c/ mucosa normocorada, presença de cerume 
fisiológico, ausência de sinais flogísticos e membrana timpânica translúcida. 
- Linfonodos: Ausência de linfonodomegalias em cadeias cervicais. 
 
 
 
 
 
5. Tórax: 
 
- Inspeção: Forma, abaulamentos, alterações em arcabouço costal, mamilos 
extranumerários, hiperplasia mamária (achado comum que tende a involuir até o 1º 
ano, decorrente de hormônios maternos = mini pubarca). 
Atípico, simétrico, s/ abaulamentos e mamilos normoimplantados. Ausência de 
esforço respiratório. 
AR = 
 - À palpação: hipersensibilidade, nódulos. 
 - À percussão: som claro pulmonar em tórax anterior e posterior. 
 - À ausculta: sibilos, roncos. 
 MVF s/ RA em toda extensão pulmonar. 
 
ACV = 
 - À ausculta: sopros na maioria das vezes inocentes. Aliado a frêmito é 
patológico. 
 BNRNF em 2T s/ sopros. 
 
6. Abdômen: 
 
- Inspeção: Globoso, cicatriz umbilical cicatrizada e normoimplantada, sem 
herniações/coto umbilical mumificado. 
- Ausculta: RHA +, x/min. 
- Percussão: Timpanismo à percussão. 
- Palpação: Presença/Ausência de massas ou visceromegalias visíveis ou 
palpáveis, aparentemente indolor à palpação. *O fígado é palpável 1-2cm do rebordo 
costal direito, fisiológico. Baço palpável no rebordo costal esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Genitália: 
- Tipicamente feminina/masculina, ausência de sinéquias/fimose. 
- Classificação de TANNER: x/x 
 
 *DEFORMIDADES: 
Hipospádia (ventral), Epispádia (superior), hérnias inguinais (cirúrgicas), hidrocele (líquido na 
bolsa escrotal), criptorquidia (não descida do testículo, que pode estar inguinal ou abdominal, 
uni ou bilateral), fimose (não exposição da glande. Tentativa terapêutica: corticoterapia, se não 
for eficaz: cirurgia), sinéquia vulvar (não visualização do óstio vaginal). 
 
8. Locomotor: 
- Membros com ausência de deformidades e assimetria. Tônus preservado. 
- Coluna vertebral simétrica, s/ desvios. 
 *DEFORMIDADES: 
Pé torto congênito x Pé torto postural 
Espinhas bífidas 
 
9. Articulações: 
Displasia do quadril congênita: 
Testes de Barlow e Ortolani = Fez o click,o teste é +. 
 
10. Neurológico: 
 Reflexos: presentes/ ausentes 
- Moro: do nascimento até 4º/6º mês. 
- Preensão palmar: do nascimento até 3º/4º mês. 
- Preensão plantar: do nascimento até 6º/8º mês 
- Cutâneo plantar: dura todo o 1º ano. 
- Sucção: a partir do 6º mês torna-se voluntário. 
- Marcha: desaparece no 2º mês. 
 
HD: 
 - Alimentar: 
 - Nutricional: 
 - Crescimento: 
 - DNPM: 
 - Vacinal: 
 - Clínico: 
CD: