Doença sexualmente transmissível

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Doença sexualmente transmissível    
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
Introdução  
 
Vamos abordar… 
 
 
 
 
Úlceras Genitais 
 
1. SÍFILIS 
 
Representa uma doença infecciosa, sistêmica,         
de evolução crônica, sujeita a surtos de             
agudização e a períodos de latência. Na maior               
parte dos casos, é transmitida pela via sexual.               
Sua evolução caracteriza-se por episódios         
sintomáticos (doença ativa) interrompidos por         
períodos de latência. Apresenta fácil detecção,           
terapêutica simples, barata, e com alta           
eficácia. A contaminação durante a gestação           
implica em acometimento fetal, de gravidade           
preocupante. 
 
Agente Etiológico 
 
Treponema pallidum (bactéria espiroqueta 
anaeróbia de movimentos lentos). 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
 
Estima-se uma prevalência de 3,5 milhões de             
novos casos de sífilis em todo mundo             
anualmente, os quais são mais prevalentes em             
países em desenvolvimento. A prevalência no           
Brasil é estimada entre 10 e 15% no grupo das                   
gestantes. 
 
Classificação 
 
 
 
 
Transmissão 
 
A infecção ocorre na ​sífilis recente pelo             
contato e na ​sífilis latente por meio do fluido                 
corporal (principalmente pelo sangue). A         
grande maioria dos casos ocorre através do             
contato sexual​, e uma menor parte através da               
transmissão vertical ou transfusão sanguínea. O           
contágio pode ser direto, quase sempre           
genital, e, mais raramente, cutâneo e bucal. A               
espiroqueta é capaz de penetrar o organismo             
através da pele ou das mucosas, determinando,             
no local da inoculação, a lesão característica             
da fase primária, o protossifiloma. Um terço             
dos indivíduos expostos a parceiro sexual           
infectado adquire a doença. 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Formas Clínicas 
 
Clinicamente, classifica-se em ​sífilis primária, 
secundária e terciária.​ Denomina-se ​latência 
o intervalo aparentemente silencioso entre as 
manifestações clínicas, detectáveis por sinais 
e sintomas. 
 
 
 
Sífilis Primária 
 
Caracteriza-se pelo surgimento do cancro duro           
ou protossifiloma, após uma média de 21 dias do                 
contato sexual (10 a 90 dias) através de pele                 
lesada ou mucosa. Pode estar presente semanas             
antes dos testes sorológicos se tornarem           
reativos. 
 
 
 
 
 
• Surgimento do cancro duro (protossifiloma):           
úlcera única e indolo​r, ​coloração rósea​, 1-2cm,             
bordas bem delimitadas​, ​endurecidas e         
elevadas​, ​fundo limpo​, geralmente com         
adenopatia inguinal​; 
 
• Em média 21 dias após contato sexual; 
 
• A úlcera desaparece em média após 4               
semanas, mesmo sem tratamento, sem deixar           
cicatriz; 
 
• A lesão passa despercebida em 50% mulheres               
e 30% dos homens (indolor) - impede o               
diagnóstico clínico precoce; 
 
• ​Mulheres: fúrcula vaginal, pequenos lábios,           
colo útero, parede vaginal, mucosa anal           
(regiões não visíveis); 
 
• ​Sexo oral: mucosa orofaríngea (lábios e             
boca); 
 
• Porta de entrada para outras IST`s - ↑ 2 a 3x                       
risco de contaminação por HIV. 
 
Sífilis secundária 
 
Manifesta-se cerca de ​quatro a oito semanas             
após o desaparecimento da lesão primária           
(cancro duro). Aproximadamente 15% dos         
pacientes apresentam lesão genital no momento 
do seu surgimento. 
 
• Lesões cutaneomucosas, simétricas,       
localizadas ou difusas; 
 
• 85% apresentam linfadenopatia generalizada; 
 
• Pode haver sintomas gerais: artralgia,           
febrícula, cefaléia e adinamia; 
 
• Lesões desaparecem espontaneamente em 2           
a 6 semanas; 
 
• Pode haver novos surtos, cada vez mais               
espaçados, até entrar no período de latência. 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Lesões características: 
 
Roséolas: lesões papulares ou planas         
eritematosas, que acomete principalmente o         
tronco. Roséolas palmar e plantar =           
patognomônico de sífilis secundária; 
 
Sifílides: ​lesões papulo-erosivas, pustulosas e         
hipertróficas, em cavidade oral, genital, palmas           
das mãos e planta dos pés (pápulas eritemato-               
acastanhadas; 
 
Condiloma plano: confluência de placas         
infectantes (≠ condiloma acuminado HPV); 
 
Placas mucosas:​ lesões elevadas nas mucosas; 
 
Alopecia irregular: ​couro cabeludo; 
 
Madarose: queda da porção distal das           
sobrancelhas. 
 
 
 
 
 
Sífilis latente 
 
Classifica-se em: 
 
- Recente – menos de um ano de evolução; 
- Tardia – mais de um ano de evolução. 
A sífilis latente se caracteriza pela ausência de 
sinais e sintomas. Pode durar de 3 a 20 anos e                     
cerca de 2/3 dos pacientes não tratados             
permanecem nesta fase indefinidamente e sem           
complicações. 
 
• ​Recente:​ < 1 ano de evolução; 
 
• ​Tardia:​ mais de 1 ano de evolução; 
 
• ​Característica: ​ausência de sinais e sintomas; 
 
• ​Duração:​ 3 a 20 anos; 
 
• 2/3 paciente não tratados vão permanecer             
nessa fase, sem complicações por toda a vida; 
 
• Diagnóstico: somente sorológico. 
 
Sífilis terciária 
 
• ​Sintomas: ​aparecem 3 a 20 anos após a                 
infecção devido complexos imunológicos =         
formação de granulomas destrutivos = gomas; 
 
• Lesões localizadas: ​pele e mucosa / coração /                 
sistema nervoso; 
 
• Ausência quase total de treponemas; 
 
• 1/3 dos pacientes com sífilis secundária evolui               
para sífilis terciária. 
 
Principais apresentações clínicas 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
15% - lesões cutâneo-mucosas: tubérculos ou           
gomas​; 
 
 
 
 
8 - 10% - Neurológicas: tabes dorsalis             
(desmielinização dos neurônios sensitivos:       
ataxia, alterações esfincterianas e dores         
lancinantes, principalmente em MMII), mielite         
transversa e demência. 
 
10% - Cardiovasculares: aneurisma aórtico         
devido aortite sifilítica, insuficiência aórtica. 
 
Articulares: artropatia de Charcot: neuropatia         
periférica → traumatismo repetitivo em MMII →             
destruição articular progressiva →       
deformidades osteoarticulares pés e       
tornozelos. 
 
 
 
OBS: ​NEUROSSÍFILIS​: ≠ sífilis terciária, pode           
ocorrer em qualquer fase da doença,           
apresentando sintomas neurológicos.     
PRECOCE (meningite) e TARDIA (paresia         
geral, demência, tabes dorsails). 
 
 
 
Diagnóstico 
 
Pesquisa direta 
 
Pesquisa da espiroqueta diretamente no         
material colhido através da raspagem da           
úlcera, condiloma plano ou nas placas mucosa. 
 
Pesquisa em campo escuro do T. Pallidum =               
padrão-ouro​ para diagnóstico sífilis primária. 
 
Imunofluorescência direta: pouco disponível /         
limitado - identifica pessoas com história de             
sífilis tratada e não tratada. 
 
 
 
Sorologia não treponêmica (vdrl) 
 
Testes não treponêmicos são utilizados para           
rastreio da sífilis, no entanto são relativamente 
inespecíficos e não são absolutos para sífilis.             
Podem ocorrer reações falso-positivas, pois o           
VDRL baseia-se na detecção de anticorpos           
contra os componentes cardiolipínicos do         
Treponema pallidum. 
 
• Utilizado para rastreio e seguimento do             
tratamento; 
 
• Relativamente inespecífico - outras doenças           
cursam com VDRL + : LES, SAF, malária,               
gravidez, leptospirose, tuberculose; 
 
• Alta sensibilidade e baixa especificidade; 
 
São quantificados através de diluições         
progressivas (1:2, 1:4, 1:8, 1:16...), e quanto             
maior a diluição reagente, maior é a             
concentraçãodo anticorpo. 
 
• Reativo 3 a 6 semanas após a infecção ou 21                     
dias após o aparecimento do cancro duro. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
• ​Sífilis secundária: maiores títulos / ​fase             
latente e terciária:​ menores títulos. 
 
• Negativação: ​até 1 ano após o tratamento ou                 
pode permanecer positivo por toda vida. 
 
Sorologia treponêmica 
 
• FTA-Abs e testes rápidos; 
 
• Detectam anticorpos contra as espiroquetas (             
IgM: infecção recente em atividade e negativa             
em tempo variável / IgG: positivo permanente); 
 
• São os primeiros a positivar: + após 7 a 15                     
dias da infecção (concomitante ao         
aparecimento do cancro duro); 
 
• São usados para confirmar um teste não               
treponêmico +; 
 
• 85% permanecem positivo por toda vida após               
tratamento eficaz; 
 
• ​Não há imunidade para sífilis - queda do                 
anticorpo com o tempo - pode se reinfectar               
várias vezes; 
 
• Não é usado para controle de tratamento. 
 
 
 
Tratamento 
 
• DROGA DE ESCOLHA: penicilina G IV - mais                 
usada: penicilina benzatina (exceto na         
neurossífilis). 
 
• única medicação eficaz na gestação:           
penicilina benzatina, pois é a única que             
atravessa a barreira placentária. 
 
• Reação de Jarisch-Herxheimer: reação         
adversa ao tratamento devido a eliminação de             
grande carga de antígenos treponêmicos na           
circulação. Ocorre 50 a 75% dos pacientes com               
sífilis recente após iniciar o tio - febre,               
calafrios, mialgia, cefaléia, exantema e         
exacerbação das lesões cutâneas / ocorre nas             
primeiras 24h / cuidados sintomáticos         
/involução espontânea. 
 
 
 
 
Tratamento do parceiro sexual 
 
• Deve ser testado e tratado para sífilis. 
 
Seguimento: 
 
Na sífilis primária ou secundária​, os títulos de               
VDRL caem de forma exponencial, em geral             
cerca de ​quatro vezes ou ​dois títulos ao fim                 
dos primeiros ​três meses​, e de ​oito vezes ou                 
quatro títulos ​ao fim de ​seis meses​,             
negativando-se em cerca de um ano para sífilis 
Ana Carolina Picanço 
 
 
primária tratada e em dois anos para a               
secundária. Portanto, o seguimento da paciente           
é longo, e deve ser realizado pela sorologia a                 
cada ​três meses no ​primeiro ano e, se ainda                 
houver título, de seis em seis meses no segundo                 
ano. Em ​gestantes, preconizam-se sorologias         
mensais. 
 
Quando considerar que ocorreu uma falha           
terapêutica? 
 
Se houver elevação de títulos dos testes não               
treponêmicos em duas diluições (aumento em           
duas diluições − por exemplo 1:2 para 1:8) ou                 
interrupção do tratamento, repetir a         
terapêutica. 
 
2. CANCRO MOLE 
 
É mais acentuada em populações         
desfavorecidas economicamente, e em locais         
com clima quente, como África e norte do               
Brasil. É comum sua apresentação concomitante           
a outras DST. Aproximadamente 10% das           
pacientes com cancro mole podem estar           
coinfectadas pelo T. pallidum ou pelo HSV. 
 
Agente etiológico 
 
• Haemophilus ducreyi. 
 
Transmissão 
 
• Exclusivamente sexual (80% de         
contaminação); 
 
• A investigação para sífilis é obrigatória (10%               
das pacientes tem coinfecção com T. Pallidum             
ou HSV); 
 
• Mulher pode ser portadora assintomática; 
 
• Acomete mais os homens. 
 
Apresentação clínica 
 
• Úlcera genital extremadamente ​dolorosa,         
borda irregular​, ​fundo necrótico​, fétido; 
 
• Geralmente múltiplas lesões (autoinoculação); 
 
• Bordas edemaciadas e eritematosas; 
 
• Geralmente acomete fúrcula e face interna             
dos lábios; 
 
• Até 50% apresentam adenopatia inguinal com             
tendência a supuração. 
 
 
 
Diagnóstico 
 
• Nenhum método possui sensibilidade         
adequada; 
 
• ​Exame físico: úlcera dolorosa + adenopatia             
inguinal (principalmente se supurada) -         
patognomônico; 
 
• ​Cultura: identificação do H. Ducreyi - faz               
diagnóstico definitivo (difícil realização / 80%           
sensibilidade); 
 
• PCR: alta sensibilidade, caro e pouco             
disponível. 
 
• ​Segundo a CDC 2015 diagnóstico presumível             
se: presença de úlceras característica +           
adenopatía característica + descartar sífilis e           
HSV. 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Tratamento: 
 
• Azitromicina 1g VO – dose única (ESCOLHA) 
ou 
• Ciprofloxacin 500mg 12/12h por 3 dias 
Ou 
• Ceftriaxona 250mg IM – dose única. 
 
• SEMPRE TRATAR OS PARCEIROS SEXUAIS. 
 
 
3. LINFOGRANULOMA VENÉREO 
 
Etiologia: 
 
• Apresentação clínica da infecção genital           
causada por ​Chlamydia trachomatis​. 
 
• Sorotipos L1, L2 OU L3 
 
• Disseminação ocorre principalmente por via           
linfática; 
 
• 3x mais comum em mulheres do que em                 
homens; 
 
Quadro clínico: 
 
• Erosão da pele → adenite → fibrose e                 
destruição; 
 
Lesão de inoculação: 
 
• Pápula, vesícula ou úlcera indolor na fúrcula               
de curta duração que some sem sequelas. 
 
• A lesão é o local de inoculação. 
 
• Frequentemente não é percebida. 
 
Disseminação linfática regional: 
 
• Ocorre adenite em LN inguinais, são             
superficiais e dolorosos (bulbões), evoluindo         
para drenagem de material purulento. 
 
• A fistulização ocorre no ponto de drenagem e                 
permanece por período prolongado, fecha um           
trajeto e abre outro = aspecto de bico de                 
regador. 
• A supuração e fistulização por orifícios             
múltiplos (bico de regador) é característico. 
 
• Pode haver sintomas gerais: febre, mal-estar,             
artralgia, .... 
 
 
 
Sequelas: 
 
• A terceira fase surge após alguns meses de                 
processo supurativo linfonodal; 
 
• Resulta em estenose e fibrose da vagina e do                   
reto; 
 
• Nessa fase há a obstrução linfática crônica,               
causando edema na genitália externa -           
característica dessa fase. 
 
Diagnóstico 
 
• Geralmente o diagnóstico é clínico, não sendo               
rotineiro a comprovação laboratorial; 
 
• ​Suspeitar: ​adenite inguinal, elefantíase         
genital, estenose uretral ou retal; 
 
• FEBRASGO: diagnóstico deve ser realizado           
por meio de Cultura em células McCoy ou por                 
técnica de PCR; 
 
• Cultura McCoy: isolar a clamídia a partir de                 
material da uretra, endocérvice e aspirado do             
LN. Caro e demorado. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
• PCR: técnica mais precisa para o diagnóstico.               
Alto custo. 
 
Tratamento: 
 
• Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 21 dias               
(​escolha​) OU 
 
• Azitromicina 1g uma vez por semana por 3                 
semanas. 
 
• O tratamento não faz remissão total da               
adenopatia e não revertem as sequelas. 
 
• Deve realizar drenagem dos bulbões para             
evitar sequelas. 
 
4. DONOVANOSE 
 
Doença crônica progressiva, de baixo contágio. 
Mais frequente nas regiões tropicais, na raça             
negra e em pessoas de baixo nível             
socioeconômico. Acomete preferencialmente     
pele e mucosas das regiões genitais, perianais             
e inguinais. 
 
Agente etiológico: Klebsiella granulomatis, também         
conhecida por Calymmatobacterium     
granulomatis; 
 
• Doença crônica, progressiva, baixo contágio. 
 
• Acomete pessoas de baixo nível           
socioeconômico. 
 
• Não é conhecido totalmente o modo             
transmissão, porém não é somente sexual. 
 
• Acomete igualmente homens e mulheres. 
 
 
Quadro clínico 
 
•Lesões ulcerativas progressivas e ​indolores​, 
borda plana e bem delimitada​;•​Adenopatia inguinal geralmente ausente​; 
 
•Altamente vascularizada, cor vermelho-vivo,       
friável; 
 
•Autoinoculação: múltiplas ulcerações, bilateral       
(em espelho), atinge grandes áreas; 
 
•Podem se apresentar como hipertrófica,         
esclerótica e necrótica; 
 
•Pode haver infecção secundária; 
 
•Geralmente nos lábios vaginais ou intróito. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
• Visualização do corpúsculo de Donovan em             
amostra citológica ou biópsia local. 
 
Tratamento 
 
• Doxiciclina 100 mg 12/12 h VO por pelo menos                   
21 dias ou até a cura clínica (​ESCOLHA)​ ou 
 
• Azitromicina 1g VO 1x/semana por pelo menos               
3 semanas e até a cura clínica ou 
 
• Ciprofloxacino 750 mg VO 12/16 h por 3                 
semanas e até a cura clínica. 
 
• Examinar os parceiros sexuais, porém o             
tratamento empírico na ausência de sintomas           
não foi estabelecido (baixo contágio) - CDC 
 
• MS: não recomenda o tratamento dos             
parceiros sexuais. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
• Critério de cura: desaparecimento das           
lesões. 
 
5. HERPES GENITAL 
 
Doença incurável e recorrente. É a DST             
ulcerativa mais frequente, seguida pelo cancro           
duro. 
 
Agente etiológico: 
 
•Herpes simplex vírus 
 
•HSV-1: maioria das lesões não genitais (herpes             
labial); 
 
•HSV-2: maioria das lesões genitais 
 
Vamos nos ater ao estudo do HSV-1 e HSV-2.                 
Embora o HSV-1 esteja associado         
primariamente à infecção orofaríngea (herpes         
labial) e o HSV-2 à infecção genital, ambos               
podem causar infecções em qualquer parte do             
corpo. 
 
•Principal causa de úlcera genital; 
 
•Doença incurável e recorrente; 
 
•Transmissão sexual, inclusive orogenital; 
 
Apresentação clínica 
 
Infecção primária 
 
• Vesículas genitais que evoluem rapidamente           
para úlceras muito dolorosas – resolução 10 a               
20 dias 
 
• Linfadenopatia inguinal dolorosa em 50% dos             
casos; 
 
• Pode haver sintomas sistêmicos: mialgia,           
febre, cefaléia, astenia; 
 
• Locais de acometimento mais comum: lábios             
vaginais, clitóris, fúrcula e colo. 
 
• Pródromos: prurido, ardência,       
hipersensibilidade, queimação e parestesia. 
 
• Após a infecção primária, o vírus ascende               
através dos nervos sensoriais e se alojam nos               
gânglios sensoriais - entra em latência. 
 
Infecção recorrente 
 
• Úlceras dolorosas; 
 
• É mais branda, com menor duração, menor               
liberação viral e menos lesões; 
 
• 50% são precedidos de pródromos; 
 
• Depende do status imunológico da paciente             
(febre, trauma, estresse, frio ou calor intenso,             
imunodeficiência ); 
 
• Reativação HSV; 
 
• Após primoinfecção: 80% tem recorrência           
para HSV-2 e 50% HSV-1. 
 
Diagnóstico: 
 
• Swab da base da úlcera – análise por                 
microscopia eletrônica ou cultura do vírus; 
 
• Sorologia: IgG e IgM HSV-1 e 2 - estima-se                   
que 90% da população tenha a IgG + HSV-1 /                   
22% para HSV-2; 
 
• Pesquisa do anticorpo por ELISA não é               
específico pois não difere HSV 1 e 2; 
 
• Diagnóstico clínico nos casos de infecção             
recorrente. 
 
• O rastreio universal não é indicado 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
O herpes é uma doença recorrente e incurável. 
O tratamento possui o objetivo de encurtar o               
curso da doença, diminuir sua intensidade e             
recorrências. 
 
 
 
 
Cervicite e uretrite 
 
1. URETRITE 
 
As uretrites são IST caracterizadas por           
inflamação da uretra acompanhada de         
corrimento. Os agentes microbianos das         
uretrites podem ser transmitidos por relação           
sexual vaginal, anal e oral. O corrimento uretral               
pode ter aspecto que varia de mucóide a               
purulento, com volume variável, estando         
associado a dor uretral (independentemente da           
micção), disúria, estrangúria (micção lenta e           
dolorosa), prurido uretral e eritema de meato             
uretral. 
 
 
 
Agente etiológico​: Neisseria gonorrhoeae e         
Chlamydia trachomatis.  
 
Outros: Tricomonas vaginalis e Ureoplasma. 
 
 
Sintomas​: 
 
• Disúria, prurido uretral, presença de           
secreção purulenta pela uretra; 
 
• Mais comum em homens; 
 
• Maioria das mulheres são assintomáticas. 
 
 
Diagnóstico: 
 
• Sinais e sintomas de uretrite + presença de                 
diplococos gram-negativos na bacterioscopia       
da secreção uretral ou cervical = infecção por               
gonococo; 
 
• Na presença de sintomas o tratamento             
empírico deve ser empregado se não houver             
possibilidade de teste diagnóstico. 
 
• Gonorréia: até 40% está associado a             
clamídia. 
 
 
Tratamento: 
 
INFECÇÃO POR GONOCOCO E CLAMÍDIA: 
 
• Ciprofloxacino 500mg VO dose única +             
azitromicina 1g VO dose única (​escolha​) ou 
 
• Ceftreaxona 500mg IM dose única +             
azitromicina 1g VO dose única 
 
 
URETRITE POR CLAMÍDIA 
 
• Azitromicina 1g VO dose única (​escolha​) ou 
 
• Doxaciclina 100mg 12/12h por 7 dias. 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
2. CERVICITES 
 
O colo é formado por dois tipos diferentes de                 
células epiteliais: epitélio escamoso e epitélio           
glandular. A causa de inflamação cervical           
depende do tipo do epitélio afetado. A             
cervicite ou cervicite mucopurulenta ou         
endocervicite é a inflamação do epitélio           
colunar endocervical, ou seja, do ​epitélio           
glandular​ do colo uterino. 
 
 
Agente etiológico​: Chlamydia trachomatis e         
Neisseria gonorrhoeae. 
 
Quadro clínico 
 
• 80% - oligo ou assintomáticas 
• Quadro clínico inespecífico: 
• dor pélvica, disúria 
• Dispareunia e sinusiorragia 
• cervicite 
• corrimento mucopurulento saindo pelo canal           
cervical. 
• Complicações: DIP, dor pélvica, gravidez 
ectópica e infertilidade. 
 
Diagnóstico (prova): 
 
•Coleta de swab endocervical e uretral; 
 
•Cultura ágar ​Thayer-Martin por amostra         
endocervical - cervicite por ​Gonococo 
 
•Cultura em células de McCoy - amostra             
endocervical - cervicite por ​Clamídia. 
 
•Testes laboratoriais: ELIZA, PCR,       
imunofluorescência direta, biologia molecular       
(NAAT)... 
 
Tratamento: 
 
INFECÇÃO POR GONOCOCO E CLAMÍDIA: 
 
• Ciprofloxacino 500mg VO dose única +             
azitromicina 1g VO dose única (ESCOLHA) ou 
 
• Ceftriaxona 500mg IM dose única +             
azitromicina 1g VO dose única. 
 
• Tratar o parceiro com ciprofloxacino ou             
ceftreaxona, 
 
CERVICITE POR CLAMÍDIA 
 
• Azitromicina 1g VO dose única (ESCOLHA) ou 
 
• Doxaciclina 100mg 12/12h por 7 dias 
 
•Tratar parceiro:​ azitromicina 1g – dose única 
 
 
 
 
 
FIM. 
 
 
Ana Carolina Picanço