APOSTILA 01 DE urgencia e emergencia felipe

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 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 01
CONCEITUAÇÃO DA DISCIPLINA
Conceito formal
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de
10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
· Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
· Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
Conceito ampliado
Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.
Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua organização, é “o que não pode ser previsto”
.
No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências.
Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM.
Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não
pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”).
Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.
PAPEL DO SOCORRISTA: EMERGÊNCIAS, URGÊNCIAS COLETIVAS, CAIXA DE PRIMEIROS SOCORROS;
Os programas de formação de socorristas foram desenvolvidos de modo a permitir o melhor treinamento possível de pessoas e habilitá-las para a realização dos procedimentos de emergência durante a avaliação e assistência a pacientes com ferimento ou com outros problemas de saúde. Os socorristas devem estar capacitados a ter acesso ao paciente e pedir auxílio do resgate, em menos de 10 minutos após o pedido de socorro. A resposta rápida e assistência adequada têm permitido que muitas vidas sejam salvas.
CONCEITO
Socorrista: Pessoa que participa de resgate utilizando-se de um número limitado de equipamentos para realizar a avaliação inicial, a intervenção de emergência, e treinada para ajudar os outros trabalhadores de saúde.
LEMBRE-SE: Como socorrista você faz parte do sistema de assistência às emergências em saúde; assim o atendimento prestado deve estar de acordo com as normas e diretrizes de sua localidade.
HISTÓRICO
No século passado, a maioria dos pacientes de emergência que entravam no hospital acabava morrendo. Hoje, a grande parte dos pacientes consegue se recuperar e retornar à vida normal graças a um atendimento de emergência bem prestado.
LEMBRE-SE: A falta de pessoal suficientemente treinado para o atendimento de emergência, antes da chegada do resgate, representa a maior causa de perdas de vidas em acidentes.
FUNÇÕES DE UM SOCORRISTA
Pessoa treinada que deve:
1) Detectar o que está errado;
2) Providenciar a assistência de emergência;
3) E SOMENTE QUANDO NECESSÁRIO, MOBILIZAR O PACIENTE
SEM CAUSAR SEQÜELAS.
LEMBRE-SE: O socorrista é normalmente a primeira pessoa treinada a
entrar em contato com a vítima, sendo assim, é fundamental a execução de um
trabalho perfeito para:
- Diminuir o sofrimento do paciente;
- Diminuir o número de seqüelas adicionais;
- Salvar muitas vidas.
ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES
Atribuição: segurança pessoal: você deverá ter certeza de que está em segurança ao aproximar-se da vítima e que permanecerá em segurança enquanto presta o atendimento.
LEMBRE-SE: Antes do atendimento começar, a pessoa é denominada de vítima. No momento em que o socorrista inicia sua atuação, a vítima torna-se paciente.
Como socorrista, você tem 4 deveres relacionados aos pacientes, que devem ser cumpridos no local da emergência:
- Ter acesso ao paciente, com segurança e utilizando instrumentos manuais quando necessário;
- Identificar o que há de errado com o paciente e providenciar a assistência de emergência necessária, utilizando o mínimo de equipamento;
- Elevar ou mobilizar o paciente apenas quando for preciso e realizar tal procedimento sem ocasionar lesões adicionais;
- Transferir o paciente e as informações pertinentes para o pessoal do resgate.
RESPONSABILIDADES:
- Controlar o local do acidente de modo a proteger a si mesmo, o paciente e prevenir outros acidentes;
- Ter certeza que o socorro (resgate) foi acionado;
- Ter acesso ao paciente, mesmo que ele esteja rodeado pela multidão, preso dentro deumveículo ou no interior deumedifício (voz ativa);
- Examinar o paciente através das informações obtidas no local da ocorrência e pelo exame físico;
- Fazer o melhor possível, dentro de sua capacidade;
- Obter ajuda do pessoal local da emergência e controlar suas atividades;
- Transmitir as informações do paciente para o pessoal do resgate de modo organizado;
- Auxiliar o pessoal de resgate no local da ocorrência e trabalhar segundo sua orientação.
LEMBRE-SE: É necessário estudo e um treinamento árduo. Esse esforço não termina no final do seu curso de primeiro socorros, porque é preciso manter-se atualizado.
Se você quer ser um socorrista, é preciso aprender a lidar com o público. Lidar o com as pessoas é uma das mais exigentes tarefas do socorrista. E atuar de modo profissional pode ser muito difícil, dependendo a situação.
LEMBRE-SE: Dizer ao paciente que você está treinado em primeiros socorros, e que irá ajudá-lo, pode diminuir o medo e estabelecer vínculo de confiança. Avisar o paciente que o resgate está a caminho pode ajudar a tranqüilizá-lo. Ser disciplinado no local do acidente é fundamental para que possa ser respeitado.
Prestar um socorro sem padrão de assistência, gerando agravos
adicionais ao paciente é NEGLIGÊNCIA.
Segundo o Código Penal Brasileiro, o leigo na área de saúde também tem o dever de ajudar um necessitado ou acidentado, ou simplesmente chamar ajuda para estes.
IMPORTANTE
O sistema de resgate a emergências é composto por uma cadeia de serviços com o compromisso de prestar assistência ao paciente no local da ocorrência e durante o transporte até o pronto socorro de um hospital. O ponto mais fraco desta corrente está na atuação inadequada de pessoas sem treinamento em primeiros socorros, realizada antes da chegada dos técnicos de emergência médica, do serviço de resgate. Portanto é de fundamental
importância a presença de um socorrista para a resolução do problema.
Resumo de Ação Perante o Paciente:
1)Verificar consciência;
2)Verificar respiração;
3)Verificar batimentos cardíacos;
4) Hemorragias intensas;
5) Queimaduras extensas;
6) Intoxicação;
7) Choque;
8) Fraturas expostas;
9) TPT (Transporte de Politraumatizado).
Prioridades em Caso de Vários Acidentes (triagem):
1) Parada cardiorrespiratória;
2) Hemorragias intensas;
3) Queimaduras intensas;
4) Intoxicação;
5) Choque;
6) Faturas expostas;
7) TPT.
LEMBRE-SE: O primeiro contato entre a vítima e uma pessoa pode ser decisivo para a sobrevida da vítima. Portanto, sempre que você vir uma vítima, transforme-a em paciente, e se não se sentir em condições ou com conhecimentos para atuar,CHAME SOCORRO e não deixe que nenhum leigo atue, assim você estará dando o melhor possível aquela vítima.
“Sê o melhor daquilo que fores”.
ORGANIZAÇÃO, ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA.
Avaliação multifatorial do grau de urgência
O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.
U = G * A * V *
 T *
•ia
• Gravidade do caso
• Tempo para iniciar o tratamento
• Atenção: recursos necessários para o tratamento
• Valor social que envolve o caso
Gravidade
É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-hospitalares quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.
Tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.
Atenção
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente.
Valor Social
A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-hospitalares.
Classificação das urgências em níveis
Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma:
Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta 
Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário.
Nível 2 : Urgência de prioridade moderada
Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.
Nível 3 : Urgência de prioridade baixa
Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.
Nível 4 : Urgência de prioridade mínima
Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos.
“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.
A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002
A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:
Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS;
Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;
Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo;
Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;
Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;
Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;
Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.
A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003
No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber:
• garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios);
• consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção;
• desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades;
• fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
• contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão;
• integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais;
• qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização.
• Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:
• adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
• organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:
Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a).
Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;
Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializadosde retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;
Componente Pós-Hospitalar:
• Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária;
• instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS;
• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências, normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se lê abaixo:
• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou estadual.
• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU - 192
I - Definição Geral
O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática, ou ainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.
Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate, precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.
II - Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU
• A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região.
• Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico.
• Dados da região/município
• Descrição de malha viária urbana (pontes, linhas de trens, rios, córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.)
• Distâncias e condições das estradas. Localizar em mapa rodoviário
• Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Localizar em planta planimétrica.
• Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro
• Dados demográficos
• População – por sexo, faixa etária urbana e/ou rural.
• Dados epidemiológicos
• Morbidade
• Mortalidade
• Perfil sócio econômico da população
• Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida
FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL – SAMU
1- O Chamado
Através do número nacional para urgências médicas – 192 , exclusivo e gratuito, o serviço deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa.
O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:
· O Local do acidente (bairro, rua, referências).
· A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone).
· A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).
· O número de vítimas (número e condições aparentes).
· Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia).
Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que não façam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida.
· Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é
gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos.
· Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente.
· Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Forneça endereço completo, indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local.
· Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema, quem é a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Faça observações também sobre doenças prévias, medicações e a evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento.
· Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe
alguma presa nas ferragens, o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro.
· Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância
quando a mesma estiver chegando ao local.
· Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas.
2 - Regulação Médica: O que faz?
· -Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do número 192;
· Tem presente sempre um médico regulador;
· Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível;
· Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade;
· Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de enfermagem, ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro, de acordo com o quadro clínico do paciente;
· Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado;
· Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos para atender, se as equipes médicas estão completas, se existe leitos vagos, a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades.
3 - O envio do recurso
A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos
podem ajudar na decisão do Médico Regulador.
Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que chegam via rádio. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.
4 - A avaliação da cena
Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número de vítimas.
Cada acidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima.Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais.
PCR/RCP
 REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
Conceito
O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável, debilitante, irreversível e crônica . O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate .
Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. Esse fato se relaciona com variáveis éticas, religiosas, culturais, econômicas e médicas. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema.
Excluindo-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil), decaptação, rigidez cadavérica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima.
Causas
As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado, isoladas ou em associação, as principais são:
1 - Hipóxia tissular, secundária a insuficiência respiratória;
2 - Arritmias cardíacas letais, secundárias ou não a insuficiência coronariana;
3 - Hipovolemia, freqüente no trauma de qualquer origem;
4 - Estímulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubação traqueal;
5 - Distúrbio metabólico, como acontece na acidose e hipercalemia grave.
No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia.
Diagnóstico
O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes, portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. A avaliação da presença, ou ausência, de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR.
Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a ausência de respiração. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR.
A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria, diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo, modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento, até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria.
Tratamento
A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível, minimizando a lesão cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento rápido, seguro e eficaz a PCR, ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra, assim como quando interrompê-la.
O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente.
Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a ausência de respiração. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR.
Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados. Na ausência de sinais de vida, deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado, administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações.
É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU.
Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas:
· controle das vias aéreas,
· ventilação artificial,
· compressão cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática.
Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos, diagnóstico do tipo de PCR, terapêutica elétrica direcionada, estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral.
A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais, RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico, a segunda fase obriga a presença do médico, pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais.
Manutenção das vias aéreas
Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, em decúbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote, indiretamente, também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traqueia.
Ventilação artificial
A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca, boca-a-nariz ou mesmo boca-a-estoma.
Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e adapta sua boca com toda a boca da vítima. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca.
É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que, se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas, poderá advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada, pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE.
MASSAGEM CARDÍACA EXTERNA
O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal.
Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax.
O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro.
No adulto o esterno é comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes, pressão equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compressão não deve ultrapassar 10 cm.
A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto, a finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqüência de compressões/descompressõesé executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto.
O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto.
Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal, máscara laríngea) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente, portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto.
A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos.
É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação).
A MCE não está isenta de complicações, as mais comuns são:
1 - Fratura de costelas;
2 - Pneumotórax;
3 - Embolia gordurosa;
4 - Rotura hepática.
MASSAGEM CARDIACA INTERNA
Massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda, abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto, pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada.
A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Entretanto, existem indicações específicas para esta ação, as principais são:
1 - Deformidade torácica importante que dificulta a MCE;
2 - Fibrilação ventricular refratária;
3 - Desfibrilação externa inefetiva;
4 - Quando o tórax já se encontra aberto.
Desfibrilação elétrica
Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente. O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas.
A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada, de uma forma muito simples, como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco, aplicado no tórax do paciente.O objetivo terapêutico reside em que, com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico, o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.
Desta forma, nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase, o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco.
Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar
Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular, minimizar a gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias. O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia.
As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis, contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce.
O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano, ausência de reflexo pupilar, ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim.
A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral, evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância, pois evita uma piora da lesão neuronal.
A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34OC).
A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica.
A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica.
Estado de Choque
O choque é uma síndrome caracterizada por insuficiência circulatória aguda com má distribuição generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos. Nem todos os danos teciduais advêm da hipóxia, mas podem decorrer da baixa oferta de nutrientes, reduzida depuração de substâncias tóxicas, maior afluxo de substâncias nocivas aos tecidos, ativação de mecanismos agressores e redução de defesas do hospedeiro. Faz parte da via final comum em inúmeras doenças fatais, contribuindo, portanto, para milhões de mortes em todo o mundo. É fundamental o seu reconhecimento precoce para correção das disfunções por ele provocadas e sua causa de base, pois quanto mais precoce o tratamento, melhor o prognóstico para o doente.
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
No choque ocorre um desbalanço entre a demanda de oxigênio e o consumo. A privação de oxigênio leva à hipóxia celular e desarranjo do processo bioquímico a nível celular, que pode progredir para nível sistêmico. Ocorre alteração do funcionamento das bombas de íons na membrana celular, edema intracelular, alteração do conteúdo intracelular e regulação inadequada do pH intracelular. Os efeitos sistêmicos incluem alteração do pH sérico, disfunção endotelial e estimulação das cascatas inflamatória e antiinflamatória. Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente reversíveis, mas, rapidamente, tornam-se irreversíveis. O resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-alvo, falência múltipla de órgãos e morte.
A perfusão tissular sistêmica é determinada pelo débito cardíaco (DC) e resistência vascular sistêmica. O DC é o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico. A resistência vascular sistêmica (RVS) é controlada pelo tamanho do vaso, viscosidade sanguínea e é inversa ao diâmetro do vaso.
Uma diminuição da perfusão tissular sistêmica pode ser consequência da diminuição do DC ou RVS. Esses parâmetros não precisam necessariamente estar diminuídos. Um pode ter se elevado enquanto o outro está desproporcionalmente diminuído, como no choque hiperdinâmico, em que a RVS está diminuída e o DC aumentado. O débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica podem se alterar de diferentes formas nos diferentes tipos de choque.
Hipovolêmico – Há diminuição da pré-carga devido à diminuição do volume intravascular. Consequentemente, há diminuição do DC, inicialmente compensado por taquicardia. Conforme esse mecanismo vai sendo superado, os tecidos vão aumentando a extração de oxigênio, o que ocasiona aumento na diferença entre o conteúdo de oxigênio arterial e venoso e queda na saturação venosa mista (SvO2). A resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de compensar a diminuição do débito cardíaco e manter a perfusão de órgãos vitais.
Obstrutivo – Ocorre devido à obstrução mecânica ao débito cardíaco, o que ocasiona hipoperfusão tecidual.
Cardiogênico – Ocorre devido à falência cardíaca, que resulta em diminuição do débito cardíaco. A RVS está tipicamente aumentada, assim como no choque hipovolêmico, a fim de compensar a diminuição do DC. Ao exame físico, é comum o achado de vasocontrição periférica e oligúria.
Distributivo – É consequência da diminuição severa da RVS. O DC encontra-se aumentado na tentativa de compensar a diminuição da resistência vascular sistêmica. Indiferentemente do tipode choque, existe um contínuo fisiológico. O choque começa com um evento desencadeante, tal como um foco de infecção, um abscesso, ou outra lesão. Isso produz uma anormalidade no sistema circulatório, que pode progredir através de alguns estágios complexos e entrelaçados – pré-choque, choque, e disfunção de órgãos. A progressão pode culminar em dano a órgão irreversível ou morte.
FASES:
Pré-choque: É caracterizado por rápida compensação da diminuição da perfusão tecidual pelos diversos mecanismos homeostáticos. Como exemplo, mecanismos compensatórios durante o pré-choque podem permitir que um adulto saudável esteja assintomático apesar da redução de 10% do volume sanguíneo efetivo total. Taquicardia, vasoconstrição periférica e uma modesta redução ou aumento na pressão arterial pode ser o único sinal clínico do choque.
Choque: Aqui, os mecanismos compensatórios encontram-se suprimidos e os sinais e sintomas da disfunção de órgãos surgem, como taquicardia, dispneia, agitação, diaforese, acidose metabólica, oligúria e pele frio. Os sinais e sintomas da disfunção orgânica tipicamente correspondem a uma alteração fisiológica significante, como a redução de 15 a 20% do volume sanguíneo efetivo no choque hipovolêmico ou ativação de inúmeros mediadores da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) no choque distributivo.
Disfunção de órgão-alvo: progressiva disfunção de órgão-alvo conduz a dano orgânico irreversível e morte do paciente. Durante esse estágio, a produção de urina pode diminuir acentuadamente, culminando em anúria e insuficiência renal aguda. Pode haver acidose, diminuição da frequência cardíaca e alterações no processo de metabolismo celular, além de agitação, obnubilação e coma
TRATAMENTO
A sistematização do atendimento inicial é fundamental. Dá-se prioridade sempre ao “ABCD”: A (airway) corresponde ao acesso às vias aéreas de modo a mantê-las pérvias e proteger contra obstrução; B (breathing) corresponde à adequada ventilação e oxigenação; e C (circulation) corresponde à manutenção da circulação e deve-se sempre dar atenção às causas responsáveis pela instabilidade hemodinâmica, de modo a procurar o tratamento definitivo do problema.
• Acesso venoso calibroso deve ser providenciado. Se não for possível acesso periférico, deve ser providenciado um acesso venoso central. A escolha da solução ainda é tema de controvérsia. Nem coloide, nem cristaloide parecem ser superiores um ao outro, porém o custo das soluções cristaloides é bem menor. Durante a reposição volêmica, é comum o aparecimento de hipotermia, a qual deve ser prevenida pelo uso de soluções cristaloides aquecidas.
Choque hemorrágico
O objetivo do tratamento do choque hemorrágico é cessar o sangramento, restaurar o volume intravascular, além de normalizar o metabolismo oxidativo e a perfusão tissular.
Sangramento gastrintestinal e trauma são as causas mais comuns de hemorragia. Outras causas de choque hemorrágico incluem ruptura de aneurisma aórtico, sangramento espontâneo da anticoagulação e sangramento relacionado ao pós-parto. Gestação ectópica rota ou ruptura de cisto ovariano podem ser causa de choque quando não há evidência de perda sanguínea (17). Perdas sanguíneas devido a lacerações externas são difíceis de ser estimadas, mas geralmente respondem a compressão direta e ressuscitação com volume. 
Lesões intratorácicas, especialmente pulmão, coração e grandes casos podem resultar em perda severa de litros de sangue no tórax sem evidência externa de hemorragia, assim como as lesões de órgãos sólidos intraabdominais.
Preferencialmente, a terapia deve ser guiada pela taxa de sangramento ou modificações dos parâmetros hemodinâmicos, tais como pressão arterial, frequência cardíaca, débito cardíaco e pressão venosa central. Também pode ser guiada por medida da pressão na artéria pulmonar e saturação venosa mista.
Quatro aspectos devem ser considerados quando se trata de choque hemorrágico: tipo de fluido a ser dado, quanto, tempo de infusão e os objetivos terapêuticos. O fluido ideal para a ressuscitação não está bem estabelecido. A regra “3 para 1” – 3 ml de cristaloide para 1 ml de sangue perdido – tem sido aplicada para a classificação de hemorragia para estabelecer uma linha de base para reposição volêmica.
EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA
	A humanidade sempre tentou o alívio da dor e do sofrimento por lesões e doenças, com muitos registros desde os primórdios da história. O cuidado e o envolvimento com os pacientes parecem fazer parte da natureza humana.
	Lesões como afogamentos, quedas e queimaduras e a preocupação com esses traumas mostram-se antigas em diversas partes do mundo através dos papiros com transcrições de classificação e tentativas de tratamento.
Mesmo em épocas pré-históricas, restos de esqueletos humanos revelam que alguns indivíduos sobreviviam aos vários tipos de lesões, o que evidencia que as sociedades mais antigas cuidavam desses indivíduos permitindo sua recuperação.
Os antigos médicos tratavam as lesões através da observação e inicialmente o desenvolvimento da cirurgia ocorreu por meio das tentativas de intervenções.
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TÉCNICA DE TRANSPORTE DE VÍTIMAS
Atenção 
Movimente o acidentado o menos possível. 
Evite arrancadas bruscas ou paradas súbitas durante o transporte.
O transporte deve ser feito sempre em baixa velocidade, por ser mais seguro e mais cômodo para a vítima. 
Não interrompa, sob nenhum pretexto, a respiração artificial ou a massagem cardíaca, se estas forem necessárias. Nem mesmo durante o transporte. 
Logo que a vítima estiver em cima da prancha, cada socorrista deve se posicionar em uma das extremidades da prancha (o socorrista A deve colocar-se de costas para o paciente, e o B, aos seus pés); 
Para aumentar as chances de recuperação, o ideal é que a vítima seja atendida no local do acidente. Caso isto não seja possível por falta de segurança, tanto para ela como para o socorrista, deve-se transportá-la para um local seguro, porém respeitando certos cuidados específicos. Veja como:Transporte de vítimas Transporte de vítimas 
Antes de retirar a vítima do local do acidente: 
* preste atenção ao movimentá-la para não agravar as lesões já existentes;
* examine o estado geral da vítima;
* tente calcular o peso da pessoa;
* considere o número de socorristas para ajudar;
* retenha a hemorragia;
* mantenha a vítima respirando;
* evite ou controle o estado de choque
* imobilize as áreas com suspeita de fraturas
O transporte da vítima pode ser feito por maca, que é a melhor forma. Se por acaso não houver uma disponível no local, ela pode ser improvisada com duas camisas ou um paletó e dois bastões resistentes, ou até mesmo enrolando-se um cobertor várias vezes em uma tábua larga.
Com apenas um socorrista: 
Apoio lateral simples: 
* o braço da vítima é passado sobre os ombros do socorrista, por trás do pescoço;
* o socorrista segura firmemente o braço da vítima;
* com o outro braço, o socorrista envolve o acidentado por trás da cintura. 
Arrastamento de roupa — a vítima é arrastada no sentido do eixo cranial pelo socorrista, que utiliza a camisa ou casaco como ponto de apoio; 
Arrastamento tipo cobertor — posicione a vítima estendida de lado. Coloque o cobertor por debaixo do corpo do paciente, desvire-o, colocando-o de barriga para cima, e puxe o cobertor do outro lado. Inicie o transporte puxando o cobertor próximo à cabeça da vítima. 
Com dois socorristas: 
Para o atendimento eficiente de politramautizados, é importante ter em mente que, em muitos casos, a vítima não pode e não deve se movimentar espontaneamente, devido às lesões já existentes ou a lesões que possam ocorrer por uma locomoção indevida. Portanto, a melhor maneira de mover uma vítima deitada é o uso da prancha longa, quando o acesso ao paciente é viável.
Veja os métodos disponíveis para transporte com maca ou prancha longa. Esta técnica deve ser realizada da forma apropriada, tanto para evitar complicações para as vítimas como danos lombares para os socorristas.
* Depois, os socorristas devemposicionar os pés ligeiramente afastados, e não paralelos ou alinhados;
* Ao se abaixar para elevar a maca, os socorristas devem ficar de joelhos na posição tripé, ou seja, um joelho no chão e outro afastado, fora da posição do antebraço;
* O socorrista A deve comandar as manobras, indicando quando é a hora de elevar a vítima. Eles então se posicionam de cócoras, levantando o joelho que estava apoiado no chão;
* Após a ordem do socorrista A, ambos devem elevar a vítima utilizando os músculos da coxa. Desta forma, evita-se o uso incorreto da musculatura da coluna, o que pode causar sérios danos;
* Para iniciar a caminhada, o socorrista A deve sempre dar o comando, dirigindo-se com a vítima para a ambulância ou para outro lugar seguro. 
  
Durante a caminhada, podem aparecer obstáculos no caminho, tais como árvores caídas, por exemplo. O procedimento adequado nestes casos é: 
* Quando se aproximar do obstáculo, o socorrista A deve avisar ao outro socorrista do problema;
* Os socorristas devem colocar o paciente no solo delicadamente, sempre com a orientação do socorrista ;
* Com a prancha ao chão, os socorristas devem se posicionar nas laterais, um com a mão na altura do ombro da vítima e o outro com a mão um pouco abaixo dos joelhos, e manter os pés ligeiramente afastados;
* Para elevar a prancha, o socorrista A dirige a operação: ambos se colocam de cócoras, erguendo os joelhos que estavam de apoio no chão;
Em seguida, os socorristas se levantam, usando os músculos das coxas para erguer a vítima;
* Depois, sempre sob o comando do socorrista A, posicionam a prancha com a cabeceira sobre o obstáculo;
* Os socorristas se colocam face a face, caminhando em direção ao paciente, movimentando a maca na lateral e deslizando as mãos ao longo da prancha.
* O socorrista B se posiciona na extremidade da prancha;
* Enquanto o socorrista B segura a prancha , o socorrista A pula o obstáculo e pega a extremidade da prancha perto da cabeceira da vítima;
* Depois, sob a ordem do socorrista A, os dois seguem de forma que apóiem a extremidade dos pés do paciente sobre o obstáculo. O socorrista B salta o obstáculo e vem se posicionar próximo à cabeceira do paciente;
* Os socorristas ficam frente a frente e andam em direção ao meio da prancha. Em seguida, a prancha é colocada no solo e o processo recomeça.
  
LEMBRETE IMPORTANTES: 
· Evite transportar a vítima ou mesmo movimentá-la sem necessidade. 
· Chame uma ambulância e fique prestando o atendimento de acordo com a avaliação primária e secundária e as orientações recebidas. 
· Avalie a situação, só em casos onde não há como chegar socorro (local de difícil acesso e/ou sem telefone) e desde que tomadas as devidas providências em relação a segurança da vítima e imobilização adequada é que devemos transportá-la, ou em casos em que não haja necessidade de uma ambulância (pequenas lesões) desde que avaliadas e que o transporte por carro comum não interfira para agravar a situação. 
· Comprovada a não contra-indicação e conforme a situação, ( desmaio, inalação de gases, entorses, etc.), transporte a vítima de acordo com o que melhor se adequar a cada caso. 
                                                                
  
A remoção ou movimentação de um acidentado deve ser feita com um máximo de cuidado, a fim de não agravar as lesões existentes. Antes da remoção da vítima, devem-se tomar as seguintes providências: 
* Se houver suspeita de fraturas no pescoço e nas costas, evite mover a pessoa.
Para puxá-la para um local seguro, mova-a de costas, no sentido do comprimento com o auxílio de um casaco ou cobertor. 
* Para erguê-la, você e mais duas pessoas devem apoiar todo o corpo e colocá-la numa tábua ou maca, lembrando que a maca é o melhor jeito de se transportar uma vítima. Se precisar improvisar uma maca, use pedaços de madeira, amarrando cobertores ou paletós.
* Apóie sempre a cabeça, impedindo-a de cair para trás. 
* Na presença de hemorragia abundante, a movimentação da vítima podem levar rapidamente ao estado de choque. 
* Se houver parada respiratória, inicie imediatamente a respiração boca-a-boca e faça massagem cardíaca. 
* Imobilize todos os pontos suspeitos de fratura. 
* Se houver suspeita de fraturas, amarre os pés do acidentado e o erga em posição horizontal,como um só bloco, levando até a sua maca.No caso de uma pessoa inconsciente, mas sem evidência de fraturas, duas pessoas bastam para o levantamento e o transporte.Lembre-se sempre de não fazer movimentos bruscos.