ÁRVORE DE CAUSAS anulando armadilhas

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MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
FUNDACENTRO
Fundação Jorge Duprat Figueiredo, de Segurança e Medicina do Trabalho.
Centro Regional de Minas Gerais
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FUNDACENTRO
Fundação Jorge Duprat Figueiredo, de Segurança e Medicina do Trabalho.
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ÁRVORE DE CAUSAS: anulando armadilhas
Utilização do método de investigação de acidente requer alguns cuidados
O Método de Árvore de Causas (ADC), desenvolvido na França em meados da década de 70, começou a ser conhecido e divulgado há poucos anos em nosso País, onde, provavelmente em decorrência da escassez de referências bibliográficas em português, tem-se constatado o abandono quase sistemático de seus princípios e regras em sua aplicação. Esta prática poderá ocasionar sérios desvios em seu uso, com prejuízo de suas potencialidades em termos de prevenção. Na França, a avaliação de sua utilização por algumas empresas revelou que, em virtude de falhas no ensino, emprego inadequado e falta de condições plenas para suaY implantação, houve deturpações indesejáveis que poderiam ter sido evitadas ou minimizadas (13).
O conhecimento de alguns desses aspectos da experiência francesa, desenvolvida em condições muito mais favoráveis que as brasileiras, somado à constatação de que, entre nós, já tem havido abandono de alguns de seus princípios e regras (3, 4,5, 6), levou-nos à elaboração do presente texto com o objetivo de chamar a atenção para particularidades que consideramos fundamentais na aplicação do Método de Árvore de Causas. Assim, este textO aborda: pressupostos, conceitos básicos, regras, (1, 2, 10, 11), potencialidades e indicações ( 8, 9, 10, 12) do método ADC; aspectos de investigação de acidente (3) em que houve abandono de alguns de seus princípios e regras; resultado de uma investigação de acidente realizada observando-se cuidadosamente tais princípios e regras.
Rapidez – O método ADC baseia-se na Teoria de Sistema e parte do pressuposto que o acidente de trabalho é um fenômeno complexo e pluricausal, além de constituir resultado indesejado do sistema em que ocorre. Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rapidamente possível, no próprio local, entrevistando-se o(s) acidentado(s) e demais envolvidos, assim como os detentores de informações acerca de fatos que, direta ou indiretamente, possam ter contribuído para seu desencadeamento (1, 2, 7, 11). O método é constituído por quatro etapas:
1) Coleta e organização dos dados;
2) Elaboração do esquema do acidente ou árvore;
3) Leitura e interpretação da árvore;
4) Prevenção: identificação de medidas preventivas possíveis; escolha de medidas a serem implantadas; acompanhamento da implantação das medidas escolhidas; avaliação dos resultados das medidas implantadas.
Nas duas primeiras etapas – coleta de dados e construção da árvore – apenas fatos passíveis de constatação devem ser registrados, sendo vedadas emissões de juízos de valor, interpretações e conclusões que não devem, de forma alguma, constar da árvore. O conceito de variação, central no método, implica em que, para o acidente acontecer, é indispensável a ocorrência de pelo menos um fato inusitado, isto é, uma variação, posto que o habitual é que o sistema produza bens ou serviços, não acidentes. Na árvore, as variações são representadas graficamente por meio de círculos.
Os fatos habituais que, como o nome indica, estão presentes na situação cotidiana e rotineira de trabalho, são representados graficamente por quadrados. Não sendo possível identificar se determinado fato constitui variação ou fato habitual, esta dúvida é representada por um círculo no interior de um quadrado. Quando não se consegue avançar na investigação, seja porque a origem de determinados fatos já caiu no esquecimento, seja porque não se dispõe de informação, esta condição é representada por meio de uma interrogação.
Lesão – A lesão provocada pelo acidente é a variação final, a partir da qual são pesquisadas as demais, bem como os fatos habituais que participaram da ocorrência do acidente, através do questionamento “que fato ou fatos foram necessários para que o fato subseqüente ocorresse?” e “tal ou tais fatos foram suficientes?” se não foram, “que outros fatos aconteceram?”. Tal formulação, na medida que pressupõe a existência de mais de um fator na origem de cada fato investigado, é mais adequada que do indagar simplesmente “por que?”. A árvore é a representação gráfica das relações lógicas identificadas entre os fatos obtidos em respostas a esse questionamento.
Como categorias de análise, o método utiliza os denominados componentes da atividade, ou seja: o indivíduo – I, em suas características físicas, fisiológicas e psicológicas; a tarefa – T, isto é, o que o indivíduo executa; o material – M, isto é, matérias-primas, máquinas, equipamentos, ferramentas, etc. necessárias ao desenvolvimento da atividade; o meio de trabalho – MT, entendido não só como instalações físicas e ambiente físico, mas também quanto aos aspectos da organização social da empresa.
O Método ADC está indicado em situações de trabalho nas quais os problemas mais rudimentares de falta de segurança, particularmente os relativos à segurança de máquinas e à inadequação do postos de trabalho, já foram superados. Quando a situação de insegurança, presente de maneira permanente no ambiente de trabalho, for diagnosticável à inspeção, seu uso é dispensável, em virtude de suas exigências de treinamento e do consumo elevado de tempo para sua aplicação.
Nas situações em que as condições de falta de segurança não estão presentes de forma permanente na situação de trabalho e, sobretudo, quando aspectos gerenciais e de organização do trabalho participam da gênese do acidente, o método está bem indicado, uma vez que é capaz de colocar tais aspectos em evidência de maneira exemplar. Assim, muitas vezes, a decisão, de utilizar ou não o método, poderá ser tomada no decorrer da investigação.
Nas empresas francesas em que a aplicação do método foi avaliada, observou-se que: 1º) a árvore constitui excelente instrumento pedagógico e de diálogo entre profissionais de diferentes níveis hierárquicos; 2º) o sucesso da implantação do método depende, em grande parte, do engajamento dos níveis hierárquicos superiores da empresa; 3º) da importância dada à política de segurança, quando comparada às demais políticas da empresa(13). Com base em nossa experiência, acreditamos que, se corretamente aplicado no Brasil, o Método ADC poderá também contribuir para a superação da prática de culpar os acidentados pelos acidentes de que são vítimas.
Análise crítica – O número 58 da revistas Proteção (3) apresenta um caso de acidente de trabalho que propicia a abordagem de aspectos fundamentais da aplicação do Método Árvore de Causas. Tal caso, apesar de revelar inegável avanço em relação à concepção dicotômica de que os acidentes do trabalho decorrem de atos inseguros e, ou de condições inseguras, apresenta falhas. Com o objetivo de assinalar a importância de dominar e obedecer aos princípios e regras desse método, para que suas potencialidades em termos de prevenção possam ser atingidas, julgamos oportuno expor e discutir as falhas por nós identificadas.
Inicialmente, cabe registrar que a aplicação do Método ADC é mais difícil do que aparenta à primeira vista, fato já apontado por seus autores, confirmado pela experiência francesa e ratificada por nossos cinco anos de experiência. Tais dificuldades têm sido subestimadas por profissionais que iniciaram sua divulgação em nosso País por meio de estudos de casos (4, 5,6 ). Além disso, os textos em português sobre o método são ainda escassos, dificultando o acesso dos interessados em sua aplicação. Nessas condições, é compreensível que profissionais insatisfeitos com as práticas vigentes de investigação de acidentes, calcadas na concepção dicotômica e ultrapassada desses fenômenos, apliquem o Método ADC sem dominá-lo adequadamente e, conseqüentemente, comentam falhas nessa aplicação.
Dentreas falhas que identificamos no caso do acidente de trabalho apresentado à página 46, do número 58, da revista Proteção (3), destacam-se:
1) A apresentação do esquema não é precedida de descrição detalhada do acidente e da respectiva lista de fatos;
2) As categorias de análise do método – indivíduo, tarefa, material e meio de trabalho, bem desenvolvidas e descritas por seus autores (1, 2, 7, 11), não são utilizadas, sendo substituídas por outras não claramente explicitadas;
3) Em relação às descrições dos fatos, observa-se que:
a) Não estão redigidas de forma clara e precisa: “tentava segurar o saco de 50 Kg”, refere-se mais à intenção do que à descrição do fato objetivo “como segura o saco”; a frase “saco retirado para pesar recolocado fora de ritmo” também não descreve de maneira precisa a ação;
b) Há dois fatos redigidos como se fossem um só: “descontentamento em retirar sacos com freqüência – atrasos carregamentos”. Aqui se identifica ainda que a primeira frase – “descontentamento...”, refere-se a uma situação subjetiva difícil de ser avaliada enquanto fato ou fator de acidente, não devendo constar da árvore e “atrasos...”, um outro fato que deveria ter representação própria;
c) Conclusões (“falta/falha de projeto”) e interpretações (“preocupação em não parar a produção ou rasgar sacos”) são apresentadas como fatos.
4) Em relação à montagem do esquema, observa-se:
a) Não observância das regras de representação do método – a árvore deveria ser montada da direita para a esquerda, sendo a lesão o fato inicial e a representação das relações entre os fatos por meio de setas apontando sempre para a direita (vide figuras 1 e 2);
b) Estabelecimento de relações inexistentes entre fatos como: “pega o saco fora da bandeja...”----- “mão presa entre rolete e correia”;
c) Erros na representação de relações lógicas entre fatos (fatos habituais em conjunção dando origem a variações; variação originando fato habitual), originando configurações como as que se seguem:
No caso de fatos habituais (X1 e X2) dando origem a uma variação (Y), cabe o seguinte raciocínio: se tudo se passou como de costume, de acordo com a existência dos dois fatos precedentes representados, o fato conseqüente não teria porque se constituir em variação. O que a experiência prática mostra é que, em situações de baixa fiabilidade, muitas vezes pequenas variações podem passar despercebidas. O trabalhador refere que realmente não notou nada de diferente até a ocorrência de determinado fato classificado como variação. Nessas condições, a conjunção deve conter uma interrogação para representar a variação que não foi percebida:
Algumas regras práticas têm-nos auxiliado bastante: descrever cada fato por meio de frases curtas, contendo sujeito, verbo e, se for o caso, complemento; utilizar vocábulos precisos, que descrevam os fatos ocorridos e passíveis de observação: por exemplo, “Yo Sr. Y segura o caso”, ao invés de “o Sr. Y tenta segurar o saco”; utilizar sempre o presente do indicativo para descrever cada fato; evitar ao máximo a inserção de negações e, ou ausências na árvore, lembrando que, obviamente, se o acidente ocorreu, foi porque faltaram os meios capazes de preveni-lo; tomar cuidado com o registro de referência a não obediência a normas: freqüentemente, diante de situações de desrespeito a normas, ao aprofundar a investigação descobre-se que isto constitui fato habitual. Nossa opção tem sido a de descrever o que aconteceu ao invés de registrar o desrespeito à norma.
É interessante assinalar que uma árvore construída observando-se as regras do método permite que, mesmo os profissionais que não participaram da investigação, visualizem mentalmente a evolução dos fatos que culminaram no acidente. A figura 1 é o resultado da tentativa de (re)construir, ainda que de forma incompleta, a árvore de causas do acidente criticado (3) , de acordo com as regras do método. Para tanto, considerou-se tratar de acidente ocorrido em sistema semi-automático de transporte de cargas, no qual o trabalhador intervém no momento de pesagem e de retirada de sacos.
A leitura e a interpretação da árvore (figura 1) permitem concluir que, na origem do acidente, encontram-se problemas de concepção do sistema de transporte que levam à: 1) ocorrência de incidentes freqüentes (encavalamento dos sacos), exigindo intervenção do operador; 2) não utilização da bandeja (local de onde os sacos deveriam ser retirados); 3) existência de zona entrante que permite o acesso de mãos, fatores aos quais se acrescentam; 4) exigências de produtividade e 5) inexperiência do operador. As medidas de prevenção deverão, pois, ser orientadas no sentido de eliminar ou neutralizar tais fatores. Recomenda que a pesquisa de fatores de acidentes semelhantes e a adoção das respectivas medidas de prevenção sejam estendidas para o conjunto de setores da empresa, não se restringindo ao setor em que o acidente ocorreu.
Apresentação de um acidente
O caso apresentado a seguir, visando a exemplificar a aplicação do Método ADC em suas etapas iniciais, isto é, da coleta de dados à elaboração da árvore, foi escolhido em virtude de sua simplicidade e facilidade de compreensão. Trata-se de acidente ocorrido em empresa de grande porte do Estado de São Paulo, cuja descrição é a seguinte:
M.S., 28 anos, masculino, casado, operador de guilhotina há dois anos, trabalha como Sr. T., também operador de guilhotina. Ambos são responsáveis pelo corte de chapas em suas respectivas máquinas: o Sr. T., operando a guilhotina 1, faz o primeiro corte em chapas de 2,09m x 0,75m, após o que, com ajuda de seu auxiliar, passa a chapa para as mãos do Sr.S. e do auxiliar deste para que seja feito o segundo corte na guilhotina 2. 
As duas guilhotinas, iguais, com lâmina de 2,50 m de comprimento, sem possibilidade de acesso de mãos às zonas de corte, acionadas por pedal, estão colocadas uma ao lado da outra, com espaço de 1,14 m entre si. À frente de cada uma delas há uma mesa “servidora” com tampo de 2,5 m x 1,0 m, altura de 0,82 m e pés providos de rodízios sem trava. Os tampos das mesas estão na mesma altura dos braços das guilhotinas. No dia do acidente, o Sr. S. e o Sr. T. operavam suas respectivas máquinas. Nesse dia, o auxiliar do Sr. S. havia faltado ao trabalho e, após o almoço, o auxiliar do Sr.T. ausentou-se para ir ao dentista.
O Sr. T., operando a guilhotina 1, fazia o primeiro corte na chapa, passando-a ao Sr.S. para que este executasse o segundo corte. Como ambos estavam trabalhando sem os respectivos auxiliares, o próprio Sr. T. passava a chapa ao Sr. S. O Acidente aconteceu quando o Sr. T., movimentando-se em direção ao Sr. S. para passar-lhe uma chapa já submetida ao primeiro corte, esbarrou no braço de sua guilhotina 1, perdeu o equilíbrio e chocou-se com a mesa “servidora” 2 próxima à guilhotina 2, operada pelo Sr. S. A mesa 2 deslizou e bateu contra o braço da guilhotina do Sr. S. que, nesse momento, segurava a borda da mesa 2 com a mão esquerda, aguardando a chapa que o Sr.T. ia lhe passar. O dedo anular esquerdo do Sr.S foi prensado entre a borda da mesa e o braço da guilhotina, sofrendo fratura.
O quadro 1 contém a lista de 21 fatos identificados na coleta de informações e a figura 2 mostra a árvore de causas elaborada a partir destes. Dos 21 fatos listados, 20 estiveram envolvidos na gênese do acidente (o fato de número 21 não consta da árvore). A leitura da árvore revela que 14 fatos classificaram-se como variações e seis como habituais. Em relação ao componente da atividade, houve predomínio absoluto da tarefa, que contribuiu com 12 fatos. Quanto ao componente indivíduo, constata-se que contribuiu com apenas um fato – a lesão sofrida pelo acidente.
Na origem do acidente, nota-se a presença de fatos habituais que, em nossa experiência, geralmente são pouco valorizados pelas empresas: exigüidade de espaço físico e desenho inadequado de equipamentos (mesa com rodízios deslizantes e com tampos na mesma altura que os braços da guilhotina). Tratam-se de aspectos passíveis de detecçãopor meio de inspeção cuidadosa, uma vez que se encontram presentes de maneira permanente no ambiente de trabalho. Estes fatores ensejaram a ocorrência de interferência entre as tarefas dos dois operadores, o que constitui situação de perigo presente de maneira fugaz na condição de trabalho, evidenciada pela interpretação da árvore.
O afastamento de um auxiliar no decorrer da jornada, na vigência da ausência de outro que faltara ao trabalho e o prosseguimento da atividade sem substituição dos ausentes aponta para falha no gerenciamento do pessoal e na organização da produção. Tratam-se de problemas dificilmente evidenciados por meio de inspeções, ainda que cuidadosas. Este exemplo, escolhido em virtude de sua simplicidade ilustra as potencialidades de método na identificação de fatores organizacionais e gerenciais. Lembrando que o objetivo primordial do método é a prevenção, além de aspectos relativos ao espaço físico e ao desenho de equipamentos, cuja correção, quando não envolve custos elevados, geralmente tem maior aceitação pelas instâncias com poder de decisão, o caso apresentado revela falhas na gerência de recursos humanos que, entre nós, dificilmente, a maioria das empresas permite que sejam, sequer, discutidas.
Desavisados – Ao redigir este texto, nossa intenção é a de chamar a atenção do leitor para aspectos importantes da utilização de um método de investigação de acidentes que consideramos valioso, antes que sua divulgação inadequada possa comprometer irremediavelmente seu uso. A relativa simplicidade e a aparente facilidade de aplicação do método ADC constituem verdadeira armadilha, pronta para apanhar os desavisados. O que a experiência francesa mostra é que a aplicação correta do Método ADC exige treinamento e reciclagens periódicas, o que, por sua vez, requer pessoal capacitado a treinar – que na França é tarefa do Setor de Formação do INRS.
Da mesma forma que não é possível jogar futebol ignorando suas regras e adotando as do basquete ou outras quaisquer, aplicar um método, qualquer que seja ele, implica necessariamente obedecer a seus princípios e regras. Isto não significa que métodos não possam ser aperfeiçoados ou adaptados. Entretanto, aperfeiçoamentos e adaptações requerem, antes de tudo, conhecimento e domínio profundos do que se pretende modificar e ensaios cuidadosos para avaliação dos efeitos produzidos pelas modificações propostas.
Quadro 1
	Relação dos fatos obtidos a partir da descrição do acidente de trabalho sofrido pelo Sr. S.
	Fato ou fator de acidente
	Componente
	
	1. O Sr. S. fratura flange distal do dedo anular esquerdo
	I
	
	2.O dedo anular esquerdo do Sr.S. é prensado entre a mesa e o braço da guilhotina
	T
	
	3. O dedo anular esquerdo do Sr. S. está entre a borda da mesa e o braço da guilhotina
	T
	
	4. A mesa se choca contra o braço da guilhotina
	T
	
	5. O Sr. S. apóia a mão esquerda na borda da mesa
	T
	
	6. A mesa desalinha
	T
	
	7. O Sr. T. se choca contra a mesa
	T
	
	8. O Sr. S. aguarda a entrega da peça pelo Sr. T
	T
	
	9. O Sr. S. faz o segundo corte da peça
	T
	
	10. O Sr. S. executa tarefa de seu auxiliar (pegar a peça entregue pelo colega)
	T
	
	11. O Sr. T. perde o equilíbrio
	T
	
	12. O Sr. T esbarra no braço da guilhotina 
	T
	
	13. O Sr. T. entrega, sozinho, a chapa cortada (corte1)
	T
	
	14. A mesa e o braço da guilhotina tem a mesma altura
	M
	
	15. As mesas têm rodízios nos pés
	M
	
	16. A chapa é grande
	M
	
	17. O espaço entre a mesa 2 e o braço da guilhotina 2 é pequeno
	MT
	
	18. O espaço entre a mesa 1 e o braço da guilhotina 1 é pequeno
	MT
	
	19. O auxiliar do Sr. S. faltou ao trabalho
	MT
	
	20. O auxiliar do Sr. T. ausenta-se após o almoço
	MT
	
	21. O auxiliar do Sr. T. foi ao dentista
	MT
	
FIGURA 1 - esquema reconstruído de acordo com as regras do método ADC
FIGURA 2 - ADC de acidente de trabalho sofrido por operador se máquina
Bibliografia
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* Maria Cecília P. Binder e Ildeberto Muniz de Almeida são professores de Medicina do Trabalho do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu (SP) e autores do livro Árvore de Causas – Método de investigação de Acidentes de Trabalho (Publisher Brasil Editora), em parceria dom Michel Monteau, do Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS), da França. Maria Cecília Binder estagiou no INRS em 1994, como bolsista da Fapesp, e em 1985, como bolsista do CNPq.
� Maria Cecília Pereira Binder e Ildeberto Muniz de Almeida* - Artigo publicado na Revista Proteção nº 61 em janeiro de 1997.
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