REPERCUSSÕES DA GRAVIDEZ NO ORGANISMO MATERNO

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REPERCUSSÕES DA GRAVIDEZ NO ORGANISMO MATERNO
O organismo feminino sofre mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez, adaptando-se para a presença do feto em desenvolvimento. Essas alterações se dão nas esferas molecular, bioquímica, hormonal, celular e tecidual dos mais variados órgãos e sistemas. 
É possível se deparar com situações de má adaptação do organismo materno à presença do feto, de manifestação de doenças latentes, de intercorrências patológicas ligadas especificamente ao período gestacional e de piora de doenças previamente existentes. Com o conhecimento das alterações gravídicas fisiológicas, é possível prever os momentos de descompensação clínica e, assim, antecipar-se em relação aos cuidados necessários para cada gestante.
Já no início da gestação, a presença de células trofoblásticas no ambiente intrauterino altera a homeostase local e, em seguida, por meio da produção celular de hormônios e outras substâncias, o funcionamento de quase todos os sistemas matemos se adapta à nova condição. A placenta é um órgão que aumenta de forma progressiva sua capacidade de produção dessas substâncias. A função da placenta é especialmente endócrina, produzindo moléculas muito similares, se não idênticas, aos hormônios gerados por todas as glândulas do organismo. A produção de estrógenos e de progestógenos em altos níveis leva, respectivamente, a fenômenos angiogênicos e vasodilatadores. Além disso, a placenta também atua na resposta vascular, por meio da elaboração de maior quantidade de prostacidina, comparativamente à produção de tromboxano, de renina, de angiotensina e de hormônios adrenais que agem na quantidade e na composição dos derivados do sangue e na reatividade vascular. 
As alterações que ocorrem na gestação são, em especial, relacionadas aos sistemas circulatório (hematológico e cardiovascular) e endócrino (abrangendo também o metabolismo). As manifestações dessas adaptações em outros órgãos e sistemas podem ser classificadas como locais (presentes nos órgãos genitais e/ou sexuais) ou gerais (que surgem nos sistemas digestório, urinário, respiratório, nervoso, esquelético e em pele e anexos).
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Adaptações hematológicas: alteração do volume e da constituição do sangue. O volume sanguíneo materno aumenta consideravelmente durante a gravidez, atingindo valores 30 a 50% maiores do que os níveis pré-gestacionais. As variações relacionadas ao aumento da volemia se associam a diferenças individuais e à quantidade de tecido trofoblástico, sendo maior em gestações múltiplas e menor em gestações com predisposição a insuficiência placentária. Assim, observa-se aumento volêmico mais discreto em pacientes que apresentam restrição de crescimento fetal (RCF) e hipertensão arterial sistêmica (HAS). 
O papel da hipervolemia no organismo materno está associado ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmente em território uterino, cuja vascularização apresenta-se maior na gestação. Além disso, tem função protetora para gestante e feto em relação à redução do retorno venoso, comprometido com as posições supina e ereta, e também para as perdas sanguíneas esperadas no processo de parturição.
Esse aumento da volemia materna decorre do acréscimo de volume plasmático e, em menor proporção, da hiperplasia celular. O aumento de volume plasmático é maior, do que o aumento do volume de células vermelhas, estabelecendo, portanto, estado de hemodiluição. 
Consequentemente, a viscosidade plasmática está menor, o que reduz o trabalho cardíaco. Esses processos adaptativos se iniciam já no primeiro trimestre de gestação, por volta da sexta semana, com expansão mais acelerada no segundo trimestre, para, finalmente, reduzir sua velocidade e estabilizar-se nas últimas semanas do período gravídico. 
A fisiologia da hipervolemia materna parece se tratar do surgimento de novo equilíbrio entre fatores envolvidos na retenção e na excreção de sódio e água, resultantes da vasodilatação sistêmica e do aumento da capacitância dos vasos. 
O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem maior atividade na gestação de forma a suplantar a ação de mecanismos excretores, como o aumento da filtração glomerular e do peptídeo atrial natriurético. Durante a gravidez, apesar do aumento progressivo dos níveis séricos de peptídeo atrial natriurético, o aumento lento da volemia torna os baro e quimiorreceptores menos sensíveis ao seu estímulo, permitindo o acúmulo de sódio e água pelo organismo materno. 
Eritrócitos: Apesar da hemodiluição fisiológica observada na gestante, o volume eritrocitário absoluto apresenta aumento considerável. A vida média dessas células é menor durante a gestação. Apesar dessa variação ocorrer, é consenso utilizar valores de hemoglobina inferiores a 11 g/ dL para a definição de anemia na gestação. 
Leucócitos: A leucocitose pode estar presente na gravidez normal. O aumento dos níveis sanguíneos de leucócitos ocorre principalmente à custa de células polimorfonucleares. Apesar do maior número de neutrófilos, sua função se encontra deprimida, com diminuição de fenômenos quimiotáxicos e da expressão de moléculas de aderência. 
As proteínas inflamatórias da fase aguda apresentam aumento em todo o período gestacional. A proteína C reativa apresenta níveis plasmáticos mais elevados no momento próximo ao parto.
Plaquetas e sistema de coagulação: Os níveis plaquetários estão discretamente reduzidos na gravidez normal. Por essa razão, considera-se plaquetopenia na gestação uma contagem inferior ou igual a 100.000/mm. Possíveis causas: hemodiluição, consumo de plaquetas por certo grau de coagulação intravascular no leito uteroplacentário e aumento do baço. 
Praticamente todos os fatores de coagulação apresentam-se elevados na gestação, com exceção dos fatores XI e XIII. A atividade fibrinolítica parece estar reduzida na gestação. Resultado: estado de hipercoagulabilidade.
Ferro: a não ser que haja suplementação adequada, a maioria das gestantes apresentará anemia ferropriva. Uma série de eventos contribui para esse estado de deficiência de ferro: consumo pela unidade fetoplacentária, utilização para produção de hemoglobina e de mioglobina para aumento da massa eritrocitária e da musculatura uterina, e depleção por perdas sanguíneas e pelo aleitamento.
Adaptações cardiovasculares: 
Adaptações hemodinâmicas ocorrem para comportar o incremento de conteúdo sanguíneo. Ocorre aumento da frequência cardíaca basal, que juntamente com a elevação do volume sistólico, determinam o aumento do debito cardíaco. 
A postura da gestante pode exercer grande influência no débito cardíaco, especialmente nas últimas semanas da gravidez em função do grande volume uterino. A posição supina pode reduzir o débito cardíaco em 25 a 30%, em comparação com o decúbito lateral esquerdo, por conta da compressão da veia cava e da redução do retomo venoso.
O aumento relativo da produção de prostaciclina, em comparação à produção de tromboxano A2, ocasiona vasodilatação sistêmica. Além desses fatores, a produção endotelial de óxido nítrico apresenta aumento no período gestacional e colabora localmente para a vasodilatação periférica. Além disso, o surgimento da circulação uteroplacentária, de baixa resistência, contribui para diminuir a resistência vascular periférica. 
A redução da resistência vascular periférica é tão acentuada que é capaz de reduzir a pressão arterial sistêmica, apesar do aumento do débito cardíaco. Por outro lado, o aumento da pressão venosa nos membros inferiores é justificado pela compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. Por essa razão, há maior chance de a gestante apresentar hipotensão, edema, varizes e doença hemorroidária. 
A distribuição do fluxo sanguíneo se modifica durante a gravidez e vai sendo desviada com prioridade para útero, rins, mamas e pele. 
Coração: Com o decorrer da gravidez, o diafragma se eleva por conta do aumento do volume abdominal. Assim, o coração se apresenta desviado para cima e para a esquerda, ligeiramente rodado para a face anteriordo tórax. Além disso, o volume do órgão está maior como um todo, em função do aumento do volume sistólico e da hipertrofia dos miócitos. O sopro cardíaco sistólico é comum em decorrência da redução da viscosidade sanguínea e do aumento do débito cardíaco. 
SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLISMO: 
Visam garantir o aporte nutricional para o desenvolvimento saudável do feto. A produção placentária de substâncias similares aos hormônios maternos gera um novo equilíbrio dos eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-ovário e hipotálamo-hipófise-tireoide.
Assim, depara-se com duas fases distintas: uma primeira etapa de anabolismo materno, que dura pouco mais da metade da gestação; e uma segunda etapa de catabolismo matemo e anabolismo fetal, que se inicia ao fim da primeira metade e segue até o término da gravidez.
Hipotálamo: Durante a gravidez, as concentrações de diversos hormônios produzidos pelo hipotálamo têm aumento na circulação periférica, e isso decorre da produção placentária de variantes idênticas aos hormônios hipotalâmicos.
Hipófise: Durante a gestação normal, a hipófise aumenta de tamanho à custa de hipertrofia e hiperplasia da sua porção anterior, a adeno-hipófise, promovidas pela ação estimulante do estrógeno, sem maiores complicações. Essa expansão volumétrica pode, no entanto, acarretar falência da glândula quando ocorre sangramento profuso no período periparto e isquemia hipofisária (síndrome de Sheehan).
Diante disso, é observado aumento considerável na produção de prolactina (irá preparar as glândulas mamarias para a produção de leite no pós-parto). Ademais, a fração alfa da gonadotrofina coriônica humana (hCG), por sua semelhança molecular com a fração alfa do hormônio estimulante da tireoide (TSH), estimula a função tireoidiana, o que, por meio de retroalimentação negativa, reduz a produção e a secreção hipofisária de TSH. Por outro lado, a produção placentária de esteroides sexuais leva ao decréscimo da secreção de gonadotrofinas hipofisárias. 
Adrenais: O aumento generalizado das atividades do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema renina-angiotensina-aldosterona fazem da gravidez um período de hipercortisolismo e hiperaldosteronismo. 
Ovários: Durante a gravidez normal, a função endócrina ovariana está relacionada à produção de progesterona pelo corpo lúteo. Sua importância se limita até a sétima semana de gravidez, pois está associada à manutenção da gestação até o período em que o trofoblasto cresce suficientemente para sua autonomia hormonal. A produção de outras substâncias como a relaxina se associa a mecanismos de relaxamento sistêmico das fibras de colágeno e musculares, responsáveis pela acomodação da gestação e pelo processo de parturição.
Alterações metabólicas: O ganho de peso materno decorre, em grande parte, do acúmulo de componente hídrico intra e extravascular, e em menor proporção, do acúmulo de componentes energéticos e estruturais ( carboidratos, lípides e proteínas). O ganho de peso total se distribui de forma proporcionalmente diferente nos diversos segmentos do organismo, preferencialmente alocado do no território uterino e fetoplacentário, nas mamas e nas estruturas vasculares. 
As demandas gestacionais não são constantes e diferem de acordo com os diversos trimestres e compartimentos, sendo maiores quanto mais avançada for a gravidez. Na primeira fase de anabolismo materno, que se estende da concepção até 24 a 26 semanas de gestação, o aporte energético é direcionado para reservas maternas. Na segunda fase, de catabolismo materno, tanto o aporte energético ingerido como as reservas maternas são direcionados ao crescimento do feto. 
Fase anabólica: Observa-se redução da glicemia em jejum e da glicemia basal materna em favor do armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto. 
Fase catabólica: lipólise, neoglicogênese e resistência periférica à insulina (para garantir o aporte de glicose necessário visando o crescimento e o desenvolvimento do produto conceptual). Ocorre hiperglicemia, a fim de favorecer o transporte de glicose pela membrana placentária, que ocorre por difusão facilitada. Para manter o desvio de glicose para o produto conceptual, o metabolismo da gestante passa a utilizar mais lípides como fonte energética. 
Outra alteração é que ocorre aumento dos níveis de colesterol total e suas frações, além dos triglicérides. Além disso, existe aumento do balanço nitrogenado materno total com acúmulo de aproximadamente 1.000 g de proteína no termo da gestação. 
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS DO ORGANISMO MATERNO:
Pele e anexos: A produção placentária de estrógenos leva a angiogênese, além disso, ocorre vasodilatação periférica. Observam-se, assim, eventos vasculares da pele e dos anexos, como eritema palmar, telangiectasias, hipertricose e aumento de secreção sebácea e da sudorese. A alopecia é rara, mas pode ocorrer por causa das alterações hormonais. 
A hiperpigmentação da pele da gestante está relacionada aos altos níveis de progesterona, que parecem aumentar a produção e a secreção do hormônio melanotrófico da hipófise, o qual aumenta os níveis de melanina na pele, gerando manchas hipercrômicas chamadas cloasmas ou melasmas. Entre os locais de maior incidência estão face, fronte, projeção cutânea da linha alba (que passa a ser denominada linha nigra ), aréola mamária e regiões de dobras.
A hiperfunção das glândulas adrenais, portanto, ao hipercortisolismo típico da gravidez pode gerar estrias. 
Sistema esquelético: As articulações, de modo geral, sofrem processo de relaxamento durante a gravidez, com acúmulo de líquido também denominado embebição gravídica. 
Durante a gravidez, observa-se que as articulações da bacia óssea ( sínfise púbica, sacrococcígea e sinostoses sacroilíacas) se apresentam com maior elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e modificando a postura e a deambulação da gestante, o que prepara o organismo para a parturição. Em geral, os ligamentos estão mais frouxos e são mais complacentes à movimentação. 
Com o aumento do volume abdominal e das mamas, a gestante tende a encontrar um novo eixo de equilíbrio e, dessa forma, surgem hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos durante a deambulação (marcha anserina). 
Sistema digestório: Muitas gestantes se queixam do aumento de apetite e sede. Mudanças nas preferências alimentares são comuns e podem chegar a configurar verdadeiras perversões do paladar, com desejos de ingerir terra, sabão, carvão, entre outros, situação denominada pica ou malacia. 
Náuseas e vômitos são ocorrências muito prevalentes no primeiro trimestre e desaparecem ao longo da gravidez. Pode ocorrer também sialorréia, hipertrofia gengival, pirose (relaxamento do esfíncter esofagiano inferior), litíase biliar, obstipação, entre outros. 
Sistema respiratório: Ocorre ingurgitamento e edema da mucosa nasal, que se traduz em maior frequência de obstrução, sangramento e rinite durante a gravidez. Também pode ocorrer na laringe e a faringe (dificuldade maior para intubação). 
Também ocorre elevação do diafragma, com diminuição da amplitude de movimento. Apesar disso, não se nota modificação da capacidade vital, mas ocorre readaptação dos volumes distribuídos nos seus diversos componentes. Ocorre aumento do volume corrente com redução da reserva expiratória e preservação da reserva inspiratória. A frequência respiratória em si não se altera, mas o aumento de volume corrente estabelece situação de hiperventilação. A capacidade pulmonar total está reduzida na gravidez em aproximadamente 200 mL.
Sistema urinário: o aumento da volemia em associação com a redução da resistência vascular periférica provoca elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de filtração glomerular. É muito comum a queixa de noctúria durante a gravidez (influência da postura materna sobre o débito cardíaco). 
A bexiga se encontra mais elevada ao longo da gestação, com retificaçãodo trígono vesical, provocando refluxo vesicoureteral. Incontinência urinária é queixa comum. As modificações gravídicas do sistema urinário aumentam o risco de formação de cálculos e de infecções do trato urinário, estas últimas muito frequentes na gestação.
Sistema nervoso central: Acredita-se que a sonolência esteja associada aos altos níveis de progesterona, hormônio conhecidamente depressor do SNC e à alcalose respiratória causada pela hiperventilação. Apesar de os episódios de apneia do sono serem menos frequentes, a posição supina piora a oxigenação da gestante, o que gera episódios de dispneia paroxística noturna. 
MODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO:
Útero: aumento progressivo da capacidade volumétrica e do peso, e o incremento considerável da vascularização (passa a ter coloração violácea). A consistência passa a ser amolecida, em especial na região de implantação ovular. Apresenta-se como um órgão com peso de 700 a 1.200 g, capacidade total de 5L. As dimensões, a forma e a posição do útero alteram -se ao longo da gravidez de forma sincrônica e progressiva. Assim, nota-se que até 12 semanas o útero é um órgão intrapélvico, com forma assimétrica decorrente da implantação localizada do embrião ( sinal de Piscacek). A partir disso e até 20 semanas de gestação, assume a forma esférica e deixa de se localizar exclusivamente na região pélvica para se tomar um órgão abdominal. É nesse momento que o peso uterino e o amolecimento dos tecidos adjacentes levam-no a ocupar os fórnices laterais da vagina (sinal de Noble-Budin). 
Nas fibras musculares do miométrio ocorre hiperplasia, hipertrofia e alongamento.
O istmo se alonga entre 8 e 12 semanas de gestação, para posteriormente incorporar-se ao corpo uterino com até 16 semanas, por meio de dilatação do orifício interno anatômico. É nessa ocasião que essa porção uterina passa a ser denominada segmento inferior. A incorporação do segmento inferior à cavidade uterina contribui para alteração da forma do útero de esférica para cilíndrica, marcando o momento de finalização do crescimento e desenvolvimento do órgão para dar lugar à distensão e ao aumento de sua capacidade interna. 
A importância do segmento inferior reside no fato de ser o local da maioria das histerotomias realizadas em cesáreas transversas e, principalmente, por abrigar a apresentação fetal.
Durante a gravidez, os epitélios do colo uterino ficam espessados. Tambem apresenta coloração violácea e consistência amolecida (regra de Goodell) como no resto do útero. A hipertrofia glandular da endocérvix desencadeia maior produção de muco, espesso e viscoso, denominado rolha de Schrõeder (rico em imunoglobulinas e citocinas, funcionando mecânica e imunologicamente como proteção contra a ascensão de microrganismos). 
Ovários: a maturação folicular cessa. O corpo lúteo se mantém por ação do hCG produzido pelo sinciotrofoblasto. O corpo lúteo passa a produzir a progesterona até a 6-7ª semana de gestação, até que a placenta esteja em perfeito funcionamento e assuma essa função, imprescindível para a manutenção da gestação.
VAGINA A hipervascularização local provoca hiperemia com coloração arroxeada (sinal de Kluge) e edema da mucosa vaginal. Ocorre também diminuição do Ph. 
VULVA: apresenta as mesmas alterações vasculares e pigmentares da vagina. A coloração arroxeada decorrente da hipervascularização local é denominada sinal de Jacquemier-Chadwick.
MAMAS: queixas de dor e hipersensibilidade mamária são frequentes. É o único órgão que não retoma às suas características pré-gravídicas depois de terminado o período puerperal. Ocorre hiperplasia e diferenciação celular necessários para o processo de lactação. Ocorre o aparecimento da aréola secundária ou sinal de Hunter (resultado da hiperpigmentação areolar). Há hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo, que formam elevações visíveis, os tubérculos de Montgomery. A hipervascularização do tecido glandular toma visível a rede venosa sob a pele, chamada de rede de Haller. 
A partir da segunda metade da gravidez, é possível visualizar a saída de colostro pelas papilas à expressão mamária.
PRÉ- NATAL
A consulta pré-natal é composta de anamnese, exame físico e avaliação de exames complementares. As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento. A primeira consulta é o contato inicial da paciente gestante com seu obstetra, momento em que serão estabelecidas as relações de confiança e empatia. 
O número de consultas preconizado pela OMS para uma boa assistência pré-natal é de seis ou mais. Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retomo é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados. A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas. A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do parto, o retorno ao pré-natal é semanal. Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de acordo com a doença de base.
ANAMNESE: Durante a anamnese, obtêm-se informações detalhadas de aspecto social e clínico e de antecedentes familiares. A história clínica da paciente inclui: 
• Informações demográficas e pessoais. 
• Antecedentes clínicos pessoais e familiares. 
• Antecedentes ginecológicos e menstruais. 
• Antecedentes obstétricos. 
• História obstétrica atual. 
• Informações e riscos psicossociais.
EXAME FÍSICO: O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação. O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler, que passam a ser possíveis entre 9 e 12 semanas de gestação. A ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível a partir de 16 semanas gestacionais. 
A avaliação do crescimento fetal é feita pela medida da altura uterina. A altura uterina auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico e de gestação múltipla, quando não está disponível a ultrassonografia. 
O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame especular com visualização do colo uterino e toque vaginal. No exame ginecológico, deve-se avaliar possíveis lesões sexualmente transmissíveis e secreções patológicas. No toque, avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino. 
O exame das mamas também é obrigatório no pré-natal, tanto em busca de alterações patológicas mamárias quanto para avaliação e preparo do mamilo para a amamentação. 
EXAMES LABORATORIAIS: Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui: 
• Tipo sanguíneo ABO e fator RhD. 
• Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo ). 
• Hemograma. 
• Sorologia para rubéola. 
• Sorologia para toxoplasmose. 
• Sorologia para hepatites B e C. 
• Sorologia para sífilis. 
• Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV). 
• Glicemia em jejum. 
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH). 
• Urina tipo I. 
• Urocultura. 
• Protoparasitológico de fezes ( três amostras). 
• Colpocitologia oncótica (Papanicolaou). 
• Ultrassonografia
No acompanhamento do pré-natal, são solicitados os seguintes exames: 
• Mensalmente: - Pesquisa de anticorpos irregulares ( ou Coombs indireto): é repetida mensalmente para as gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo. - Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (IgM) e G (IgG) negativas. 
• Entre 24 e 28 semanas de gestação: - Teste de tolerância oral à glicose de 7 5 g se a glicemia em jejum na primeira consulta for inferior a 92 mg/dL. - Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação.
•No terceiro trimestre: - Sorologia para sífilis e para HIV. - No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B e C é repetida. - Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalacti.ae entre 35 e 37 semanas.
MEDICAÇÕES PRESCRITAS: A partir do segundo trimestre, é recomendada a suplementação de 60 mg/ dia de ferro elementar, que corresponde a 300 mg de sulfatoferroso ou do ferro quelato glicinato.
Para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural em pacientes sem antecedentes, recomenda-se suplementação de 400 µg/ dia e, em pacientes com antecedentes, 4 mg/ dia.
A ingestão de polivitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada, pois a alimentação já supre a necessidade diária da gestante. A ingestão de vitamina A em doses superiores a 10.000 UI/dia é teratogênica. A suplementação de cálcio é recomendada na dose de 600 mg/ dia apenas para gestantes que não consumam produtos lácteos. As gestantes veganas necessitam de maiores doses de suplementação de vitaminas B12 e D. A vitamina B6 é recomendada para gestantes com nutrição inadequada (usuárias de drogas, adolescentes e nos casos de gestação múltipla). A necessidade de vitamina C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser obtida pela alimentação.
IMUNIZAÇÕES: As pacientes não imunizadas devem ser orientadas a tomar a vacina de rubéola, caxumba e sarampo (tríplice viral) no puerpério. Mulheres não grávidas que receberam alguma dessas vacinas devem esperar um intervalo de 28 dias para uma gestação.
A imunização para poliomielite somente é recomendada para casos de risco de exposição aumentado, como viagem da gestante não imunizada para áreas de alta prevalência da doença ou quando profissionais estabelecem algum contato com o poliovírus. A vacinação do tétano é rotineiramente recomendada na gestação como forma de diminuir as taxas de mortalidade neonatal e infantil. A vacina de eleição é a dupla bacteriana ( dT, composta de toxoides contra o tétano e a difteria) no segundo trimestre; ou a tríplice bacteriana ( dTpa, contendo toxoides contra o tétano e a difteria e componente pertussis acelular) no terceiro trimestre (preferencialmente entre 27 e 36 semanas) para oferecer imunidade passiva ao lactente contra a coqueluche. Deve-se realizar vacinação com intervalo de pelo menos 1 mês antes da data provável do parto, evitando-se a aplicação no primeiro trimestre. 
As vacinas com bactérias inativadas para pneumococo e meningococo não têm suas indicações alteradas pela gestação. A vacina do pneumococo é constituída por polissacarídeo polivalente e considerada segura e imunogênica na gestante. A vacina é administrada em dose única e recomendada para mulheres com cardiopatia, asplenia, doença metabólica renal, pneumopatas, tabagistas e imunodeprimidas. A vacina para o meningococo é um polissacarídeo quadrivalente, aplicada em dose única e recomendada, principalmente, nos surtos epidêmicos. 
Diante da necessidade após exposição ao agente, não há contraindicação para a gestante receber imunoglobulinas para hepatite B e raiva. A vacinação da gripe (influenza) não é contraindicada na gestação. Composta de vírus vivo inativo, está indicada na época de maior incidência de gripe, quando a gestante estiver no segundo ou terceiro trimestre da gestação. Em situações de epidemia, pode ser aplicada mesmo no primeiro trimestre da gestação para redução dos riscos matemos.
A vacina da febre amarela é composta de vírus vivo atenuado e não deve ser aplicada de rotina em gestantes, no entanto, caso a paciente viaje para área endêmica de febre amarela, o benefício da aplicação da vacina deve ser considerado em detrimento do risco.