Tutoria - Convulsão

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Maria Luiza Fernandes - Tutoria
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Caso 03 – Convulsão e Síndrome de Muncchaunsen
síndrome de munchaunsen
· O termo “síndrome de Munchausen” caracteriza indivíduos que produzem intencionalmente sintomas físicos com o objetivo de receber assistência médica ou hospitalar.
· Posteriormente “síndrome de Munchausen por procuração” para descrever a criança cuja mãe produz histórico de doença e sustenta tal histórico por meio de sinais e sintomas fabricados, ou mesmo pela alteração de testes laboratoriais.
· A síndrome de Munchausen causada por terceiro é classificada na categoria T74.8 - outras síndromes especificadas de maus-tratos. O termo também é utilizado para se referir a idosos ou pessoas com deficiência e/ou adultos dependentes, em que os sintomas e sinais são criados por seus cuidadores e que também têm seus exames alterados por tais indivíduos. A síndrome de Munchausen é também denominada “vício hospitalar”, “vício poli cirúrgico” e “síndrome do paciente profissional”.
· Em geral, indivíduos com distúrbios factícios relatam histórico de saúde de modo dramático, porém eles são vagos e inconsistentes, quando questionadas sobre mais detalhes. Estes pacientes frequentemente têm histórico de mentiras patológicas sobre qualquer aspecto de histórico ou sintoma (como pseudologia fantástica) e podem ter grande conhecimento de terminologia médica, rotinas e protocolos hospitalares.
critério de diagnóstico para distúrbio factício imposto a si próprio
A. Paciente inventa sinais psicológicos e físicos, induz lesões ou doenças; distúrbio factício
B. O indivíduo apresenta-se para outros como doente, incapaz ou lesionado
C. Paciente com comportamento fraudulento evidente mesmo na falta de compensações externas óbvias
D. O comportamento não é bem explicado pelo distúrbio, tal como delírio ou outra condição psicótica
· Específico:
· Episódio único
· Episódios recorrentes (dois ou mais eventos de imitação de doença e/ou indução de lesão)
Critério diagnóstico para distúrbio factício imposto a outro (previamente conhecido como “distúrbio factício imposto a outro)
A. Sinais e sintomas psicológicos e físicos, ou indução de lesão ou doença em outro, são fabricadas em associação com as fraudes identificadas
B. Indivíduo apresenta o outro (vítima) como doente, incapaz ou lesionado
C. Comportamento fraudulento é evidente, mesmo com falta de compensações externas óbvias
D. Comportamento não é mais bem explicado devido à lesão, tal como delírio ou outra condição psicótica
· Episódio único
· Episódios recorrentes (dois ou mais eventos de fingimento de uma doença e/ou indução de lesão)
· Pacientes podem relatar dor não especifica, e solicitação de analgésicos. Muitas vezes eles se submetem a múltiplos procedimentos, incluindo cirurgia frequente ou invasiva, sem atingir diagnostico adequado ou terapia de sucesso. 
· No ambiente hospitalar, é notável que muitos destes pacientes recebem poucas visitas ou estão sozinhos durante a internação. Eventualmente, a natureza da fraude dos sinais e sintomas é revelada. No entanto, quando confrontado com a evidência de que os sintomas são fraudulentos, os indivíduos com este distúrbio normalmente negam ou deixam o hospital sem alta médica. Mais tarde, acabam procurando outro hospital ou serviço de saúde.
· Nos distúrbios factícios com sinais e sintomas predominantemente psicológicos, como mostrado no quadro 3, os pacientes oferecem respostas aproximadas a perguntas simples (por exemplo: 8 vezes 8 igual a 65). O indivíduo pode utilizar discretamente substâncias psicoativas, com o objetivo de produzir sintomas que sugerem transtorno mental (como, por exemplo, estimuladores para produzir inquietação ou insônia, alucinógenos para induzir o estado de percepção alterada, analgésico para induzir a euforia e hipnose para induzir a letargia). As combinações de substâncias psicoativas podem produzir apresentação incomum.
· Indivíduos com distúrbios factícios e sinais e sintomas predominantemente físicos também podem ser usuários de substâncias, particularmente analgésicos e sedativos. Múltiplas hospitalizações geralmente levam à condição médica geral iatrogênica (por exemplo: formação de tecido cicatricial, devido a cirurgias desnecessárias ou reações medicamentosas adversas). Os indivíduos com a forma crônica deste distúrbio podem ter abdômen em “grelha”, devido ao grande número de cicatrizes. Em geral, os indivíduos com distúrbio factício têm dificuldade de manter-se no trabalho, criar laços familiares e relacionamento interpessoal estável. O quadro 4 apresenta os distúrbios factícios mais comuns na clínica médico-cirúrgica.
síndrome de munchaunsen por procuração
· A síndrome de Munchausen por procuração, é uma doença de difícil controle, é um tipo de abuso infantil, em que um dos pais, geralmente a mãe, simula sinais e sintomas na criança, com a intenção de chamar atenção pra si. Como consequência, a vítima é submetida a repetidas internações e exposição a exames e tratamentos potencialmente perigosos e desnecessários, gerando sequelas psicológicas e físicas, podendo levar a morte.
· Esta doença é muitas vezes subnotificada devido à pouca relevância ou mesmo ausência de conhecimento acerca do assunto.
1. A maioria dos casos são provocados pela mãe.
2. A mãe é afetuosa, cuidadosa e permanece quase todo tempo com a criança hospitalizada.
3. A mãe nega simular os sintomas nos filhos, mesmo quando confrontada.
4. A mãe apresenta tratamento psicoterápico prévio.
5. A aparente devoção da mãe sensibiliza e engana a equipe de saúde.
6. A mãe aprecia e estimula procedimentos médicos sofisticados, ainda que potencialmente perigosos.
7. A preocupação do perpetrador não parece proporcional à aparente gravidade da doença.
8. Várias visitas ao médico, estudo e internações hospitalares.
9. Doença da vítima é incomum e de difícil diagnostico.
10. Várias recaídas da vítima e má resposta ao tratamento.
11. Elaboração de várias hipóteses diagnosticas inconsistentes.
12. Exames complementares não concordam com o estado físico da criança.
13. 44% dos sintomas encontrados nesta síndrome são de sangramento e 42% são depressão do S.N.C.
· O enfermeiro deve garantir a segurança à vitima e o apoio e suporte ao culpado, além de facilitar o processo de interação inter e multiprofissional para debates aprofundados e efetivação do diagnostico diferencial.
· Esta é uma forma extrema de abuso infantil associada à alta morbidade e mortalidade, que levam a sequelas psicológicas irreparáveis.
· A equipe de saúde quando se depara com um caso como o acima descrito, deve garantir a perpetuação dos debates e ação conjunta para que o diagnóstico e a comprovação da fraude sejam efetivados o mais breve possível, e a segurança seja garantida.
crises convulsivas
· A crise epiléptica é uma descarga elétrica anormal que ocorre no interior da substância cinzenta cortical do cérebro e interrompe temporariamente a função cerebral normal. Em geral, uma crise epiléptica produz alteração de consciência, sensações anormais, movimentos involuntários focais ou crises motoras (contrações involuntárias disseminadas dos músculos voluntários). O diagnóstico pode ser clínico e envolve resultados de neuroimagens, testes laboratoriais e EEG para crises de início recente ou níveis de antiepilépticos para transtornos convulsivos previamente diagnosticados. O tratamento exige a eliminação da causa, se possível, anticonvulsivantes e cirurgia (se os medicamentos não forem eficazes).
epilepsia
· (também chamada transtorno epiléptico) é uma doença cerebral crônica caracterizada por convulsões recidivantes (≥ 2) sem desencadeantes (i.e., não relacionadas a estressores reversíveis) e que ocorrem em intervalos de 24 h. Uma convulsão única não é considerada uma crise epiléptica. A epilepsia em geral é idiopática, porém várias doenças cerebrais, como malformações, AVC e tumores, podem causar epilepsia sintomática.
Epilepsia sintomática
· É epilepsia devido a uma causa conhecida (p. ex., tumor cerebral, AVC). As convulsões que provoca são chamadas crises epilépticassintomáticas. Essas crises são mais comuns em recém-nascidos e idosos.
Epilepsia criptogênica
· É epilepsia que se presume que ocorra devido a uma causa específica, mas cuja causa específica é atualmente desconhecida.
Convulsões não epilépticas
· São provocadas por distúrbio ou estressor temporário (p. ex., doenças metabólicas, infecções do SNC, doenças cardiovasculares, intoxicação ou abstinência de drogas, transtornos psicogênicos). Em crianças, febre pode provocar uma convulsão (convulsões febris).
Crises psicogênicas não epilépticas (pseudocrises)
· São sintomas que simulam crises epilépticas em pacientes com doenças psiquiátricas, mas não envolvem descargas elétricas anormais no cérebro.
convulsões no período neonatal
· Entre as patologias neurológicas mais frequentes do período neonatal encontram-se as crises convulsivas.
· Os RNs com desnutrição intrauterina parecem ser mais afetados. No período neonatal as convulsões causam lesão permanente ou transitória do S.N.C.
· O prognostico dos RN com crises convulsivas é muito variável. Em geral, metade dos casos evolui para óbito ou sequelas graves, e outra metade fica com sequelas mínimas ou são normais.
classificação
· Esta classificação propõe quatro tipos de crises: sutis ou mínimas, clônicas, tônicas e mioclônicas. Posteriormente, foi proposta uma nova classificação, baseada em achados clínicos associados à videopolissonografia, que introduziu dois novos conceitos: crises clínicas sem manifestação eletrencefalográfica e crises eletrencefalográficas sem manifestação clínica.
· Atualmente, foi proposta uma 3ª classificação, porém ainda é bastante criticada, pois agrupa, crises epilépticas neonatais e crises não epilépticas que são representadas por padrões motores primitivos de tronco cerebral e medulares, além de não contemplar apneias convulsivas do RN.
· A apneia ictal, classificada inicialmente como crise sutil, é bastante rara e necessita de polissonografia para auxiliar no seu diagnóstico diferencial.
fisiopatologia
· A maioria das crises convulsivas neonatais são epifenômenos de insultos ocorridos ao SNC no período perinatal ou refletem distúrbios transitórios como, por exemplo, as alterações metabólicas. O RN é mais susceptível ao desenvolvimento de crises convulsivas do que crianças maiores e adultos. Esta predisposição pode ser explicada através de diversos fatores que são caraterísticos do período neonatal: 
1. período neonatal é caracterizado por rápido crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). O processo ontogenético de transformação de SNC imaturo em maduro talvez torne esta estrutura mais vulnerável a insultos exógenos; ? 
2. existe predomínio dos sistemas excitatórios em relação aos inibitórios, o que facilita a ocorrência da manifestação convulsiva e também o acúmulo de potássio extracelular, resultando em hiperexcitabilidade; 
3. eurotransmissores com atividade inibitória no SNC maduro têm atividade excitatória no SNC imaturo; 
4. a propagação da atividade epileptogênica ocorre mais facilmente no cérebro imaturo por ausência de fatores inibitórios restringentes; 
5. estruturas subcorticais como a substância negra passam a funcionar como amplificadores da atividade epileptogênica no SNC imaturo.
· A hipótese atualmente mais discutida para explicar lesão cerebral pós-crise prolongada é a excitotoxidade, em que a liberação excessiva de aminoácidos excitatórios (glutamato, aspartato, quisqualato e ácido caínico), estimulando seus receptores pós-sinápticos, determinam alterações iônicas que resultam em acúmulo de cálcio intracelular.
· Dizem que a espectroscopia por ressonância nuclear magnética sugere que as crises neonatais não determinam alterações metabólicas e/ou hipoperfusão cerebral, a menos que ocorra hipoxemia significativa ou lactoacidose extrema.
etiologia
· A maior parte das crises neonatais são sintomáticas, ¼ criptogênicas e poucas ficam na categoria idiopática.
· Em nosso meio, a asfixia perinatal continua sendo o fator etiológico mais frequentemente associado a convulsões neonatais.
síndromes epilépticas neonatais
· ENCEFALOPATIA MIOCLÔNICA PRECOCE/ ENCEFALOPTIA MIOCLÔNICA NEONATAL: Parece designar uma síndrome com diversas etiologias. Os eventos ictais incluem mioclonias erráticas parciais ou fragmentárias, mioclonias maciças e espasmos infantis do tipo tônico. O EEG mostra o padrão surto-supressão caracterizado por surtos de pontas, ondas agudas e ondas lentas, de 1 a 5 segundos de duração, alternados por períodos de aplanamento do traçado durante 3 a 10 segundos.
· ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA INFANTIL PRECOCE: Inclui espasmos tônicos (flexor ou extensor, uni ou bilateral) de difícil controle medicamentoso e associado ao padrão eletrencefalográfico de surto-supressão e marcado retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
Encefalopatia epiléptica infantil precoce x Encefalopatia mioclônica precoce:
1. a presença de espasmos tônicos na encefalopatia epiléptica infantil precoce e ausência de mioclonias parciais ou maciças como visto na encefalopatia mioclônica precoce; 
2. há uma alta incidência de casos familiares e erros inatos do metabolismo na encefalopatia mioclônica precoce, ao passo que, na encefalopatia epiléptica infantil precoce, a principal etiologia são as malformações cerebrais; 
3. no EEG, os surtos paroxísticos parecem ser mais longos na encefalopatia epiléptica infantil precoce do que na encefalopatia mioclônica precoce, e os períodos de supressão são mais curtos
4. há uma tendência de a encefalopatia epiléptica infantil precoce evoluir para a síndrome de West (é uma forma de epilepsia que se inicia na infância. É caracterizada pela tríade: espasmos infantis, hipsarritmia e retardo mental) e, posteriormente, para a síndrome de Lennox-Gastaut. (é uma grave forma de epilepsia generalizada, muitas vezes acompanhada de atraso no desenvolvimento e alterações psicológicas e comportamentais, que surge especialmente durante a infância).
· CRISE CONVULSIVA IDIOPÁTICA BENIGNA DO NEONATO: São consideradas as crises do 5º dia. As crises são do tipo clônico, a maioria parcial, e/ou crises de apnéia, mas nunca crises tônicas, que ocorrem em torno do 5º dia de vida. Aproximadamente 60% dos casos apresentam EEG interictal com o padrão theta pontiagudo alternante. Este padrão consiste de uma atividade theta dominante, descontínua e alternante, não reativa e com ondas agudas.
· CRISE CONVULSIVA FAMILIAR BENIGNA DO NEONATO: É uma síndrome epiléptica idiopática com transmissão autossômica dominante, alta penetrância. As crises iniciam-se principalmente no 2º e 3º dias de vida. está associada a mutações nos canais de potássio, que são voltagem-dependentes KCNQ2 e KCNQ336. Não existe padrão EEG específico.
tratamento
· MEDIDAS INICIAIS: Diante de uma crise convulsiva sem causa definida em um RN, a prioridade inicial é verificar se há necessidade de aspiração das vias aéreas, oxigenação ou ventilação. Simultaneamente, um acesso venoso deve ser obtido, se ainda não disponível, sendo instalada uma solução de glicose a 10%. Um teste rápido para verificação da glicemia deve ser realizado imediatamente A coleta de sangue para exames laboratoriais deve incluir inicialmente eletrólitos, glicemia e hemograma. Se estes testes não esclarecerem a causa da crise convulsiva, exames complementares adicionais devem ser realizados: dosagem de creatinina, de amônia, hemocultura, triagem para erros inatos do metabolismo, punção lombar com coleta de líquor, ecografia cerebral e EEG, de acordo com o quadro clínico do paciente. Nos centros em que houver disponibilidade, deve-se tentar obter o EEG antes de iniciar o tratamento com drogas antiepilépticas.
· TRATAMENTO ESPECÍFICO DAS CONVULSÕES DE ORIGEM METABÓLICA: Se o teste revelar hipoglicemia (menos de 40 mg%), administrar 2 ml/kg de glicose a 10% (200 mg/kg) em infusão rápida, seguida de uma infusão lenta de glicose a 10% na velocidade de 5 microgotas/kg/minuto (8 mg/kg/minuto). A correção da glicemia ocorre em poucos minutos em quase todos os casos.
Se as crises convulsivascessarem, a glicemia deve ser monitorada com frequência até a estabilização dos níveis de glicose no sangue. Recém-nascidos com hipoglicemia persistente podem requerer taxas de infusão de glicose mais elevadas e, eventualmente, corticosteroides.
Se o recém-nascido apresentar hipocalcemia, deve receber gluconato de cálcio a 5% intravenosamente, administrado lentamente (em mais de 10 minutos), com monitoramento constante da frequência cardíaca. Desaceleração gradual ou abrupta da frequência cardíaca durante a infusão é uma indicação para sua suspensão ou diminuição da velocidade da infusão. Cessadas as convulsões, a administração de cálcio deve continuar até normalização persistente dos seus níveis séricos. A administração de cálcio deve ser feita com grande cautela devido ao risco de extravasamento e consequente necrose tecidual. Infusão rápida de gluconato de cálcio para controle de crises convulsivas neonatais pode levar também a hipercalcemia, redução do fósforo sérico e acidose.
A hipomagnesemia é tratada com sulfato de magnésio a 50% intramuscular ou com uma dose intravenosa de sulfato de magnésio a 3%, administrado lentamente (em 15 a 20 minutos). A administração intravenosa rápida pode produzir hipotensão e bloqueio de condução sinoauricular ou atrioventricular. Os níveis de magnésio sérico devem ser monitorados, podendo ser necessária a repetição da dose após 8 a 12 horas. Cerca da metade dos recém-nascidos com crises convulsivas associadas a hipocalcemia de início tardio tem também hipomagnesemia e, nestes casos, a não administração de magnésio pode dificultar a correção dos níveis de cálcio sérico e manter o estado convulsivo.
Distúrbios do sódio podem eventualmente causar convulsões no recém-nascido. A hiponatremia é usualmente tratada com soluções concentradas de sódio (3%). A restrição de líquidos pode ser necessária para a correção de hiponatremia dilucional. Em recém-nascidos que persistam com crises convulsivas sem um diagnóstico definido, é recomendado um teste terapêutico com piridoxina (vitamina B6). Neste caso, a piridoxina deve ser administrada intravenosamente na dose de 50 a 100mg, se possível com monitoramento simultâneo do EEG. Se as crises forem devidas a dependência de piridoxina, deverão cessar em poucos minutos após a infusão e o EEG deverá normalizar em minutos ou horas. Se os resultados forem duvidosos após a primeira dose, o teste deverá ser repetido. Recém-nascidos com dependência de piridoxina podem apresentar apneias e hipotonia após a infusão da medicação.
· DROGAS ANTIEPILÉPTICAS: quando as crises persistem mesmo após a correção de distúrbios metabólicos ou quando o perfil etiológico sugere que as crises vão persistir (por exemplo, na presença de infecções, infarto, displasias ou outras malformações do SNC).
Deve-se evitar o início de drogas antiepilépticas antes de uma melhor definição do perfil diagnóstico e da fisiopatologia das crises.
Na síndrome de abstinência relacionada ao uso materno de drogas, indica-se clorpromazina (3mg/kg/dia) e fenobarbital (5mg/kg/dia). Se as convulsões persistirem mais de 24 horas ou se o perfil diagnóstico sugerir refratariedade, iniciar com drogas antiepilépticas de ação prolongada. A droga de escolha continua sendo o fenobarbital, que pode ser utilizado em dose de ataque, intravenosa (IV), de 15- 20mg/kg, seguido de manutenção de 3,5-4,5mg/kg/dia via oral (VO). 
Na indisponibilidade da forma IV, é possível utilizar a dose de ataque VO; deve-se evitar a forma intramuscular pela sua absorção errática. O nível plasmático mínimo deve ser mantido em 20mg/ml. Caso não seja obtido o controle das crises, a próxima opção é a associação de fenitoína IV na dose de ataque de 15- 25mg/kg, seguida de manutenção de 4-8mg/kg/dia, dividido em duas tomadas. O nível plasmático deve ser mantido entre 10-20mg/ml. 
A fenitoína não deve ser utilizada VO na primeira semana de vida por problema de absorção gastrintestinal. Outras drogas antiepilépticas que também podem ser utilizadas por via IV são clonazepam, midazolam, lidocaína e tiopental. O valproato pode ser utilizado em crises mioclônicas persistentes na dose de 25-30mg/kg/dia com monitorização de provas de função hepática e dosagem de amônia. 
Outras drogas amplamente utilizadas em adultos, como a carbamazepina e a primidona, e novas drogas como vigabatrina, lamotrigina e topiramato são utilizadas de forma não sistemática e esporadicamente no período neonatal. Entretanto, sua segurança e farmacocinética são pouco conhecidas nesta população.
Apesar de não haver consenso na literatura, tem sido proposto, nos casos em que o perfil etiológico sugere crises transitórias (relacionadas a síndrome de abstinência, sepse, hemorragia intraventricular grau I e II, hipóxia sem evidência de leucomalácia), o uso de drogas antiepilépticas de ação curta, como o diazepam ou o lorazepam (apresentação endovenosa não disponível no Brasil). O diazepam pode ser utilizado IV em dose de 0,25 a 0,5mg/kg ou retal (VR) na dose de 0,5mg/kg, podendo ser repetido a cada 4-6 horas. Caso seja disponível, o lorazepam pode ser utilizado na dose de 0,05-0,10mg/kg/dose IV, em infusão de 2 a 5 minutos.
A suspensão das drogas antiepilépticas deve ocorrer o mais precocemente possível. A decisão de retirada deve ser individualizada. Deve-se levar em consideração a etiologia das crises, a ausência de crises clínicas ou eletrencefalográficas, o exame neurológico interictal e os achados de neuroimagem.
conclusões
1. O padrão clínico das crises convulsivas neonatais é distinto de outras faixas etárias, pois reflete a imaturidade anatômica, química e fisiológica do cérebro em desenvolvimento. Isso implica a necessidade de uma classificação própria para esta faixa etária. 
2. Ao classificarmos as crises neonatais em relação à sua etiologia, observamos que a maioria delas são sintomáticas, 1/4 criptogênicas e poucas ficam na categoria idiopática. Esse achado é característico do período neonatal, pois fatores etiológicos são mais facilmente identificáveis nesta faixa etária.
3. As crises neonatais geralmente ocorrem em cenário multifatorial, não sendo rara a associação entre um ou mais fatores potencialmente lesivos ao SNC (asfixia, hemorragia e hipoglicemia, por exemplo), sendo importante o pronto reconhecimento de cada um destes fatores e seu tratamento específico.
4. O prognóstico das crises convulsivas neonatais parece estar mais relacionado ao fator etiológico do que a severidade, duração ou freqüência das crises convulsivas.
5. As crises eletrencefalográficas sem manifestações clínicas devem ser tratadas com drogas antiepilépticas, sendo algumas vezes necessária a politerapia devido a sua refratariedade.
barbitúricos
· Os locais do SNC afetados pelos barbitúricos são disseminados e incluem medula espinal, tronco encefálico (núcleo cuneiforme, substância negra, sistema de ativação reticular) e cérebro (córtex, tálamo, cerebelo). Os barbitúricos reduzem a excitabilidade neuronal basicamente por aumentar a inibição mediada por GABA via receptores GABAA. 
· A transmissão GABAérgica intensificada pelos barbitúricos no tronco encefálico suprime o sistema de ativação reticular, causando sedação, amnésia e perda da consciência. O aumento da transmissão GABAérgica nos neurônios motores da medula espinal relaxa os músculos e suprime os reflexos.
· Os barbitúricos anestésicos tiopental, pentobarbital e metoexital atuam como agonistas nos receptores GABAA e também como potencializadores da resposta dos receptores ao GABA. 
· Os barbitúricos anticonvulsivantes, como o fenobarbital, produzem agonismo muito menos direto sobre os receptores GABAA nativos. A ativação direta dos receptores GABAA não é mediada pelos sítios de ligação do GABA, porém depende de sítios específicos de barbitúricos nas subunidades β.
· A principal ação dos barbitúricos consiste em potencializar a eficácia do GABA ao aumentar o tempo de abertura dos canais de Cl–, possibilitando, assim, um influxo muito maior de íons Cl– para cada canal ativado.
· Isso leva a um maior graude hiperpolarização e à diminuição da excitabilidade da célula-alvo. Os barbitúricos ainda são utilizados para indução da anestesia geral, como agentes antiepilépticos e para neuroproteção.
· Barbitúricos como o fenobarbital atuam como antiepilépticos efetivos. As convulsões caracterizam-se por neurônios do SNC de rápida despolarização que disparam repetidamente potenciais de ação. Os barbitúricos reduzem a atividade epiléptica ao aumentar a inibição sináptica mediada pelo GABA e inibir a transmissão excitatória mediada
pelo receptor AMPA. O fenobarbital é usado no tratamento das crises focais e tônico-clônicas, em concentrações que produzem sedação mínima.
· A supressão profunda da atividade neuronal pelos barbitúricos pode produzir silêncio eletroencefalográfico, conhecido como coma barbitúrico. Esse estado está associado à redução significativa do consumo de oxigênio pelo cérebro e do fluxo sanguíneo cerebral. Esses efeitos podem proteger o cérebro da lesão isquêmica em condições patológicas associadas a redução do suprimento de oxigênio (p. ex., hipoxia, anemia profunda, choque, edema cerebral) ou a aumento da demanda de oxigênio (p. ex., estado de mal epiléptico). Para produzir coma barbitúrico, a administração intravenosa direta é seguida de infusão (ou de múltiplas injeções IV diretas adicionais) para manter a concentração do fármaco no SNC em níveis terapêuticos.
farmacocinética e metabolismo
· À semelhança das benzodiazepinas, os barbitúricos podem ser administrados pelas vias oral ou intravenosa. A administração oral pode estar associada a significativo metabolismo de primeira passagem e redução da biodisponibilidade.
· A capacidade de um barbitúrico de atravessar a barreira hematencefálica e penetrar no SNC é determinada, em grande parte, por sua lipossolubilidade. Por conseguinte, o término dos efeitos agudos do fármaco sobre o SNC depende principalmente de sua redistribuição a partir do cérebro, em primeiro lugar para áreas de alta perfusão, como a circulação esplâncnica, em seguida para a musculatura esquelética e, por fim, para o tecido adiposo pouco perfundido. Como resultado, a administração intravenosa em bolo de um barbitúrico que se redistribui rapidamente produz apenas um efeito de curta duração sobre o SNC. Dada a elevada capacidade de captação do tecido adiposo, a administração crônica dos barbitúricos lipofílicos pode ter um efeito prolongado, resultando em grande volume de distribuição e meia-vida de eliminação prolongada.
· Os barbitúricos anestésicos, como o pentobarbital, tendem mais a induzir depressão profunda do SNC que os anticonvulsivantes, como o fenobarbital. Além disso, a administração concomitante de barbitúricos e de outros depressores do SNC, frequentemente o etanol, resulta em depressão do SNC mais grave que a causada por barbitúricos isoladamente.
· O uso incorreto repetido e extenso dos barbitúricos induz tolerância e dependência física. A administração prolongada de barbitúricos aumenta a atividade das enzimas do citocromo P450 e acelera o metabolismo dos barbitúricos, contribuindo, assim, para o desenvolvimento de tolerância aos barbitúricos e tolerância cruzada a benzodiazepinas, outros sedativos/hipnóticos e etanol. Em dependentes físicos, a retirada do barbitúrico resulta em uma síndrome de abstinência farmacológica, caracterizada por tremores, ansiedade, insônia e excitabilidade do SNC. Se não forem tratados, esses sinais de abstinência podem evoluir para convulsões e parada cardíaca.
inibidores ds canais de na+
· A carbamazepina é um bloqueador dos canais de Na+, que diminui a velocidade de recuperação dos canais de Na+ do estado inativado para o estado fechado. O efeito produzido consiste na supressão do foco da convulsão (ao impedir o DDP) e na prevenção da rápida propagação da atividade a partir do foco convulsivo. Um metabólito da carbamazepina, a 10,11-epoxicarbamazepina, também atua ao retardar a recuperação dos canais de Na+ e pode ser responsável por alguns dos efeitos terapêuticos do fármaco.
Mecanismos da farmacoterapia nas convulsões.
A. A convulsão focal (1) resulta de rápida e descontrolada descarga neuronal e de perda da inibição circundante (2). Os agentes antiepilépticos atuam em quatro alvos moleculares para intensificar a inibição e impedir a propagação da atividade sincrônica (3). Os barbitúricos e as benzodiazepinas impedem a propagação da convulsão por meio de sua ação sobre o receptor GABAA, potencializando a inibição mediada pelo GABA. Os inibidores de canais Na+, como fenitoína, carbamazepina e lamotrigina, impedem a descarga neuronal rápida ao prolongar seletivamente a inativação dos canais de Na+ nos neurônios de descarga rápida.O felbamato suprime a atividade convulsiva ao inibir o receptor NMDA e, portanto, ao diminuir a excitação mediada pelo glutamato. A gabapentina diminui a liberação do neurotransmissor excitatório por meio da inibição do canal de cálcio ativado por alta voltagem (HVA). 
B. A crise de ausência (1) é causada por um ciclo autossustentador de atividade gerada entre as células talâmicas e corticais (2). Os fármacos antiepilépticos impedem esse ciclo talamocortical sincrônico (3) ao atuar sobre dois alvos moleculares. O clonazepam, um benzodiazepínico, potencializa os canais GABAA no núcleo talâmico reticular, diminuindo, assim, a ativação dos neurônios reticulares inibitórios e a hiperpolarização dos neurônios relés talâmicos. Os inibidores dos canais de cálcio do tipo T, como a etossuximida e o ácido valproico, impedem a atividade em rajada dos neurônios relés talâmicos, necessária para a ativação sincrônica das células corticais.
· É o fármaco de escolha para as convulsões focais, em decorrência de sua dupla ação na supressão dos focos convulsivos e na prevenção da propagação da atividade. A carbamazepina foi escolhida para o tratamento das convulsões de Rob porque o tumor constituiu um foco específico para o início da convulsão, e a carbamazepina tende a ser o fármaco mais efetivo para impedir a propagação da atividade a partir desse foco. A meia-vida da carbamazepina inicialmente é de 10 a 20 h, porém é ainda mais reduzida com o tratamento crônico (por causa de indução do P450), exigindo o uso de várias doses ao dia. O metabolismo da carbamazepina é linear (i. e., exige cinética de primeira ordem), e, dada essa propriedade, a carbamazepina constitui uma escolha mais interessante que a fenitoína no tratamento de pacientes com interações medicamentosas potenciais.
inibidores do canal de cálcio
· ETOSSUXIMIDA: Reduz as correntes do tipo T de baixo limiar de modo dependente da voltagem. Essa inibição ocorre sem alterar a dependência de voltagem ou a cinética de recuperação do canal Na+. A etossuximida não exerce nenhum efeito sobre a inibição mediada pelo GABA. Com frequência, a etossuximida constitui o tratamento de primeira escolha para as crises de ausência não complicadas. Em concordância com seu perfil molecular como bloqueador específico dos canais de Ca2+ do tipo T, a etossuximida não é efetiva no tratamento das convulsões focais ou generalizadas secundárias.
· ÁCIDO VAPROICO: Diminui a velocidade de recuperação dos canais de Na+ do estado inativado. Em concentrações ligeiramente mais altas que as necessárias para limitar a descarga repetitiva, foi também constatado que o ácido valproico limita a atividade dos canais de cálcio do tipo T de baixo limiar. Um terceiro mecanismo proposto para a ação do ácido valproico ocorre em nível do metabolismo do GABA. O ácido valproico in vitro aumenta a atividade da ácido glutâmico descarboxilase, a enzima responsável pela síntese do GABA, enquanto inibe a atividade das enzimas que degradam o GABA. Acredita-se que esses efeitos, em seu conjunto, aumentam a disponibilidade do GABA na sinapse e, portanto, aumentam a inibição mediada pelo GABA.
· Talvez em decorrência de seus numerosos locais de ação potenciais, o ácido valproico é um dos fármacos antiepilépticos mais efetivos para o tratamento de pacientes com síndromes de epilepsia generalizada, que apresentamtipos mistos de convulsões. O ácido valproico também constitui o fármaco de escolha para pacientes com convulsões generalizadas idiopáticas e é utilizado no tratamento das crises de ausência que não respondem à etossuximida. O ácido valproico também é usado comumente como alternativa de fenitoína e carbamazepina no tratamento das convulsões focais.
· GABAPENTINA: Sintetizada como análogo estrutural do GABA, visando intensificar a inibição mediada pelo GABA. Em concordância com essa hipótese, foi constatado que a gabapentina aumenta o conteúdo de GABA nos neurônios e nas células gliais in vitro. Todavia, o principal efeito anticonvulsivante da gabapentina parece ocorrer por meio da inibição dos canais de cálcio HVA, resultando em diminuição da liberação de neurotransmissores. Uma vantagem importante da gabapentina é a de que, pelo fato de sua estrutura ser semelhante à dos aminoácidos endógenos, ela apresenta poucas interações com outros fármacos. Por outro lado, a gabapentina não parece ser tão eficaz quanto os outros FAE e, em geral, não é utilizada como agente de primeira linha.
· PREGABALINA: Inibi os canais de cálcio HVA, reduzindo a liberação de vários neurotransmissores, inclusive o glutamato e a norepinefrina. Além disso, exerce efeitos sobre a substância P e a calcitonina, o que pode contribuir para seus usos clínicos variados. A pregabalina, que é mais potente que a gabapentina, constitui um tratamento adjuvante razoável para as convulsões focais. Mostra-se particularmente útil em pacientes com disfunção hepática, na medida em que é metabolizada no rim e apresenta poucas interações medicamentosas.
inibidores de glutamato
· RUFINAMIDA: É um fármaco recém-aprovado para o tratamento das convulsões focais e de crises que resultam em quedas próprias da síndrome de Lennox-Gastaut (uma síndrome caracterizada pelo início de convulsões frequentes e algumas vezes refratárias na infância). Embora atue predominantemente ao prolongar a inativação dos canais de sódio, a rufinamida não tem relação estrutural com os outros agentes antiepilépticos que apresentam esse mecanismo de ação. Em doses mais altas, a rufinamida pode exercer um efeito inibitório sobre o subgrupo de receptores de glutamato (subtipo mGluR5), e foi aqui incluída com base nesse mecanismo secundário e pelo fato de seu perfil clínico ser muito semelhante ao do felbamato. Entretanto, diferentemente deste último, não foi constatado que a rufinamida apresente qualquer efeito adverso grave; esse fármaco pode proporcionar uma opção alternativa para pacientes com epilepsia refratária.
· FELBAMATO: apresenta uma variedade de ações, incluindo a inibição dos receptores NMDA. Parece que esse fármaco tem alguma seletividade para os receptores NMDA que incluem a subunidade NR2B. Como essa subunidade do receptor não se expressa de modo onipresente em todo o cérebro, o antagonismo dos receptores NMDA pelo felbamato não é tão disseminado quanto o observado com outros antagonistas NMDA. Essa seletividade relativa pode explicar por que o felbamato carece dos efeitos adversos comportamentais observados com o uso dos outros agentes. Os benefícios do felbamato incluem sua potência como fármaco antiepiléptico e a ausência dos efeitos sedativos comuns a muitos outros fármacos antiepilépticos. Entretanto, o felbamato tem sido associado a muitos casos de anemia aplásica fatal e insuficiência cardíaca, de modo que, hoje em dia, seu uso está essencialmente restrito a pacientes com epilepsia refratária.
fenobarbital
· Fenobarbital liga-se a um sítio alostérico no receptor GABAA e, por conseguinte, potencializa a ação do GABA endógeno ao aumentar a duração de abertura dos canais de Cl–. Na presença de fenobarbital, ocorre um influxo muito maior de íons Cl– para cada ativação do canal.
· Os barbitúricos também exibem atividade agonista fraca no canal de GABAA, favorecendo talvez a capacidade desse fármaco de aumentar o influxo de Cl–. Essa intensificação da inibição mediada pelo GABA, semelhante à das benzodiazepinas, pode explicar a eficiência do fenobarbital no tratamento das convulsões focais e convulsões tônico-clônicas.
· Diferentemente das benzodiazepinas, que são algumas vezes úteis na descarga de ponta e onda da crise de ausência, os barbitúricos podem, na verdade, exacerbar esse tipo de convulsão. Essa exacerbação pode ser causada por dois fatores. Em primeiro lugar, os barbitúricos atuam em todos os receptores GABAA. Ao contrário das benzodiazepinas, que aumentam de modo seletivo a inibição do GABA no núcleo reticular, os barbitúricos potencializam os receptores GABAA tanto no núcleo reticular quanto nas células relés talâmicas. É importante assinalar que este último efeito intensifica as correntes de cálcio do tipo T que são responsáveis pela crise de ausência. 
· Em segundo lugar, ao contrário das benzodiazepinas que são potencializadores puramente alostéricos da atividade GABA endógena, os barbitúricos também podem atuar sobre o canal de GABAA na ausência do ligante nativo. Esta última propriedade pode aumentar a atividade inespecífica dos barbitúricos. O fenobarbital é utilizado principalmente como fármaco alternativo no tratamento das convulsões focais e convulsões tônico-clônicas. Em decorrência de seus efeitos sedativos pronunciados, seu uso clínico tem diminuído com a disponibilidade de medicamentos antiepilépticos mais efetivos.