ATUALIZAÇÃO+ATRAVÉS+DA+TÉCNICA+TCI

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ATUALIZAÇÃO ATRAVÉS DA TÉCNICA TCI (TERAPIA POR CONTENSÃO INDUZIDA) EM PACIENTES COM AVE (ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO)
O AVE ocorre devido à interrupção do fornecimento de sangue para o encéfalo, geralmente por rompimento de um vaso sanguíneo ou bloqueio por um coágulo. Tal processo impede o fornecimento de oxigênio e nutrientes, ocasionando danos ao tecido encefálico que variam conforme a área e a extensão do tecido acometido3.
O AVE, em relação à abrangência das condições crônicas de saúde, é uma das doenças mais incapacitantes e que gera um impacto em diversas funções humanas, apresenta elevada prevalência e comumente está associado a altos índices de morbidade e incapacidade que resultam em diferentes problemas de saúde pública15.
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 32% dos óbitos. Ao se ajustar os dados de mortalidade com a idade, o acidente vascular encefálico (AVE) aparece como líder de causas de morte no Brasil16. O AVE ocorre em todas as idades, mas a incidência dobra a cada década após os 65 anos de idade16.
O AVE também recebe outras denominações, tais como Acidente Vascular Cerebral (AVC) e derrame. Este acidente é um déficit neurológico devido à alteração no fluxo da circulação sanguínea, sendo esta alteração motivada por diversas etiologias, as quais classificam o tipo do acidente12. Assim, podem ser   observados os seguintes tipos de AVE: hemorrágicos, isquêmicos ou lacunares12.
O tratamento clínico do AVE hemorrágico se baseia no controle da pressão arterial, pode-se realizar, mais raramente, evacuação cirúrgica ou ainda drenagem ventricular.
No caso do AVE isquêmico é o mais comum, sendo responsável por 85% dos casos, possuindo como definição a falta ou diminuição de circulação do sangue em certa área do cérebro devido uma oclusão de arteríolas, resultante de arteriosclerose1.
Dores de cabeça intensas acompanhadas de vômitos e vertigens; hemiplegia; hemianopsia; alterações na fala e na linguagem, como afasias, disartrias e fala escandida; apraxia; transtornos posturais e de marcha; distúrbio do sistema sensitivo e motor, ou comprometimento isolado de nervos cranianos, são manifestações clínicas do AVE12.
É feita terapia trombolítica para dissolver o trombo e controle dos fatores de risco13. Para impedir que ocorra a morte do tecido cerebral consequente alteração no desempenho motor, é necessário que seja realizado o tratamento oportuno e efetivo já na fase aguda da doença17. Evitando assim maiores complicações, como é o caso da espasticidade que já se tornou um problema significativo para os sobreviventes23.
A espasticidade ocorre frequentemente em pacientes hemiplégicos os quais sofreram uma lesão no SNC que acarreta na síndrome do neurônio motor superior que gera distúrbios no controle sensório-motor, caracterizada por um aumento dependente da velocidade dos reflexos de estiramento tônico, com reflexos tendinosos exagerados resultantes da hiper-excitabilidade do reflexo de estiramento8. Tipicamente inclui sintomas como hiperatividade muscular, fraqueza muscular e consequentemente a espasticidade, resultando déficit do controle motor voluntário8.
Os locais mais comuns para a ocorrência de lesões são a origem da artéria carótida comum ou a transição desta para a artéria cerebral média (em sua bifurcação principal) e a junção das artérias vertebrais com a artéria26. Tais locais correspondem na artéria cerebral média à área motora, córtex sensitivo e de associação sensório motora, áreas de Broca e de Wernicke (no hemisfério esquerdo), putâmen, caudado, globo pálido, cápsula interna e coroa radiada, são as áreas mais comuns de serem acometidas após um AVE, gerando no paciente, hemiplegia ou hemiparesia com predomínio braquial (membro superior e face são mais acometidos que o membro inferior), tônus muscular com adução característica no ombro, flexão de cotovelo e extensão em toda a extremidade inferior26
REVISÃO DE LITERATURA
TCI – Terapia por Contensão Induzida
O objetivo desta revisão sistemática foi atualizar as perspectivas fisioterapêuticas no tratamento em pacientes com AVE hemparéticos ou hemiplégicos, com as técnicas existentes de TCI Terapia por Contensão Induzida.
Tendo como justificativa desta revisão “melhoria da qualidade de vida através da fisioterapia, empregando a TCI na abordagem de pacientes com acidente vascular encefálico AVE”.
A intervenção fisioterapêutica auxilia na rápida e pronta recuperação do indivíduo com sequela de AVE. Tem por objetivo preservar, manter, desenvolver ou recuperar a integridade de órgãos, sistemas ou funções12. A fisioterapia é indispensável neste processo, e uma modalidade de intervenção que vem sendo utilizada é a TCI – Terapia por Contensão Induzida2.
A TCI – Técnica de Terapia por Contensão Induzida, também denominada como terapia do uso forçado; terapia da restrição ou terapia do movimento induzido tem como objetivo restituir total ou parcialmente a independência individual e favorecer o reaprendizado das suas funções que, foram modificadas no membro superior afetado (parético), membro este indispensável nas atividades da vida diária (AVD’s) de um ser humano, por possuir a capacidade de alcance, preensão e manipulação dos objetos 4.
Esta técnica foi criada em 1980 por Edward Taub, utilizada em alterações motoras de membros superiores, geralmente em pacientes vítimas de AVE, Traumatismo Crânio Encefálico e Paralisia Cerebral. A restrição da mão não é o principal componente da TCI, e sim um estímulo para que o paciente não use o membro sadio em suas atividades2,10,24.
No Brasil a Terapia do Uso Forçado tem sido aplicada no tratamento de pacientes portadores de AVE25. A TCI consiste no treinamento intensivo, prática de repetições funcionais 3 horas diárias durante 2 semanas, na contensão do membro não parético 90% do dia que o paciente estiver acordado e aplicação de um conjunto de métodos comportamentais, para transferir os ganhos feitos para o mundo real do paciente2.
São três os princípios ou intervenções que aplicados em conjunto, e só assim, formam a TCI: 1) Treino de tarefa orientada intensivo com repetição do membro superior mais acometido 3 horas por dia, por 2 semanas consecutivas (shaping e task pratice); 2) Restrição do membro superior menos afetado durante 90% das horas acordado no período do tratamento; 3) Aplicação de um conjunto de métodos comportamentais para reforço de adesão destinado a transferir os ganhos feitos no ambiente clínico para o mundo real do paciente20.
O desuso aprendido é o primeiro mecanismo, com o uso diminuído da extremidade afetada, em relação ao potencial motor que o indivíduo possui, ocorre o fenômeno do “desuso aprendido” 10.
Após uma lesão encefálica, o indivíduo que apresenta dificuldade no uso do membro afetado aprenderá rapidamente a utilizar estratégias compensatórias fazendo uso apenas da extremidade não parética10.
O segundo mecanismo que fundamenta a TR é o fenômeno de reorganização uso-dependente, neuroplasticidade é a capacidade de adaptação do cérebro e de utilização de adaptações celulares para aprender ou reaprender funções previamente perdidas 10.
A TR vem sendo empregada para aumentar a recuperação sensório motora do MS parético do paciente com AVE, estimulando o paciente a utilizar o MS parético, evitando, desse modo, a teoria do desuso, através do uso de uma contensão no MS não parético 24.
Ensaios clínicos foram realizados, e verificou-se através de estímulos magnéticos transcranianos que há quase o dobro de excitação no hemisfério afetado com a utilização das técnicas da TRIM25. Leva-se também em consideração, mudanças nas estruturas cerebrais como nas regiões cinzentas das áreas sensoriais e motoras do cérebro, bem como mudanças no hipocampo, as quais estão diretamente relacionadas com o processo de aprendizagem e memória9.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Este estudo de revisão bibliográfica ocorreu entre junho a dezembro de 2015. Foram selecionados através de leitura em 35 artigos, sendo que apenas 30 estão de acordocom os objetivos desta revisão. As buscas foram feitas nas bases de dados: SciELO, Medline, Pub Med, Revistas da Saúde, Portal da Saúde do Ministério da Saúde-Brasil, em português e inglês. Os critérios de inclusão foram: estudo de caso, que estivessem no ano de publicação entre 2010 a 2015. Os critérios de exclusão foram: ser revisão sistemática e estudos anteriores a 2010.   Foram utilizadas as palavras chaves em português e inglês: Acidente vascular cerebral, AVE, TCI, TRIM e Espasticidade.
RESULTADOS
Nessa revisão há 30 referências, em destaque estão estudos de TCI diferenciados. Com critérios de ano e autor, tipo e objetivo do estudo, materiais e métodos utilizados e com seus resultados.
Tabela 1 – Análise de estudos com resultados obtidos com o protocolo de TCI.
	Ano
	Tipo e Objetivo do estudo
	Materiais e Métodos
	Principais resultados
	 PEREIRA et al, 2010
	Este estudo de um único caso tem como objetivo comparar os resultados da intervenção original proposta por Taub do protocolo de TCI com os resultados obtidos no país com protocolos modificados.
	 Durante outubro de 2009 a fevereiro de 2010. Sujeito sexo masculino, com 62 anos, hemiparesia à direita decorrente de AVE hemorrágico, 15 meses de lesão, método não probabilístico e intencional. Suspenso sessões de fisioterapia e terapia ocupacional. Critério de inclusão escore Mini Exame do Estado Mental. Apresentar movimentação ativa 45º lesão/ abdução ombro, 20º extensão de cotovelo, 10º extensão de punho, 10º abdução/extensão do polegar e ter pelo menos 10º extensão em mais dois dedos além do polegar. Fez avaliação pela Motor Activity Log (MAL). E WMFT sendo 17 tarefas, duas delas de força. Foram realizadas as 15 tarefas de acordo com o manual Universidade do Alabama que são cronometradas.
	Das 30 atividades questionadas através da MAL no pré tratamento, apenas seis eram realizadas segundo o paciente. No pós tratamento eram realizadas 28 atividades entre as 30 questionadas. Mesmo após 3 meses do término da TCI as atividades continuavam sendo realizadas em casa e com grande aumento na escala da qualidade de 2,42 no pré para 3,48 após 3 meses. Houve uma melhora em relação à média de tempo que o paciente levou para completar as tarefas do WMFT de 7,06 para 6,6 segundos.
	 FREITAS et al, 2010
	Estudo exploratório. Avaliar e comparar os efeitos de 3 horas versus 6 horas de treino diárias com a utilização da TRIM.
	Ao tratar do protocolo utilizado nesta técnica, afirmam que este vem sendo adaptado. Atualmente, o protocolo mais utilizado da TCI é o de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de prática supervisionada “shaping procedures e taskpratice”, com o uso de uma restrição durante 90% do dia sendo 6 horas diárias de treinamento, 3 horas contínuas no período da manhã e 3 horas no período da tarde, durante duas semanas consecutivas.
	O melhor desempenho atingiu significância no grupo de 6 horas as quais rendeu resultados importantes, indicando assim os efeitos significativos da técnica TRIM, O desempenho em relação ao tempo de execução foi de 2,34 segundos no grupo de 6 horas, comparado a 0,64 segundo para o grupo de 3 horas. Sendo assim, os dados atuais mostram a eficácia da técnica quando realizada com programação de 6 horas, embora ainda que um significativo efeito do tratamento possa ser obtido com 3 horas de treinamento diário estes não correspondem aos possíveis ganhos com a aplicação completa da técnica.
	 Rodrigues et al, 2012
	Estudo de caso em paciente com sequela de AVC hemorrágico (AVCh), hemiparesia leve à direita e afasia motora.   Objetivo deste estudo foi verificar o efeito da TRIM na reeducação funcional do membro superior parético após AVC com 11 anos de lesão.
	Trata-se de um estudo de caso, uma paciente R.C.L.M.B., 54 anos, destra, com sequela pós AVC hemorrágico, hemiparesia leve à direita e afasia motora. Foi realizado na Clínica de Fisioterapia da PUC e na residência da paciente. Critério de inclusão: hemiparesia secundaria ao AVC com mais de seis meses, tratamento realizado por um período de duas semanas, durante cinco dias com duração de duas horas, nos quais três eram em domicílio da paciente e duas na clínica de fisioterapia, utilizando uma tipóia Velpeau® no membro superior sadio, sendo orientado e incentivado a permanência da contenção antes e depois da terapia. Utilizou-se o protocolo de Shaping.
	Neste estudo optou-se por três horas diárias de restrição, acarretando boa aceitação por parte da paciente houve diferença estatística nos itens mobilidade (p=0,01), sensibilidade (p=0,04) e função motora (p=0,00). Não houve diferença estatística nos itens dor (p=0,31) e coordenação/velocidade (p=0,31).
	 
 Palavro et al, 2013
	 
 
Este trabalho constituiu uma pesquisa de verificar os efeitos da TCI em pacientes hemiparéticos pós AVE
	 
Como critérios de
inclusão considerou-se idade entre 20 e 70 anos, na fase crônica do AVE (após seis meses de lesão), apresentando escore maior ao ponto de corte de acordo com a escolaridade no Mini Exame do Estado Mental, com movimentação ativa de no mínimo 45 graus de flexão e abdução
	 
 
Nossa pesquisa fundamentou-se na TCI, somente o tempo de atendimento foi reduzido de 3 horas conforme descreve a técnica para 2 horas, isso devido a falta de disponibilidade de tempo dos pacientes e por alguns casos anteriores
atendidos pela técnica em nosso serviço referirem fadiga.
	WOELLNER et al, 2012
	AVE. objetivo desta pesquisa foi investigar os efeitos do treinamento de tarefas específicas no membro superior de pacientes hemipa- réticos por AVE
	 
 
Amostra consistiu de 10 pacientes
crônicos independentes e capazes de realizar movimento
de alcance do membro superior afetado, que assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O critério de inclusão foi a Hemiparesia por AVE; e
os critérios de exclusão: afasia sensorial, déficit visual inclusão considerou-se idade entre 20 e 70 anos,
	Os dados foram analisados no Software Graph Pad Prism 4® através de estatística descritiva, determinado
as médias e desvios padrões. O teste t de Student foi aplicado para verificar se os índices de desempenho (%) entre as médias de pré e pós-testes, tiveram significância estatística (p< 0,05).
	Santos et al 2012
	 
 
Objetivos: Avaliar a eficácia da restrição do MS não parético na recuperação da função motora do MS parético de indivíduos na fase crônica pós-AVE e verificar suas repercussões sobre a independência funcional e qualidade de vida.
O presente estudo do tipo ensaio clínico, randomizado, controlado e cego, constituiu um piloto desenvolvido com 25 indivíduos hemiparéticos na fase crônica pós-AVE.
	Procedimentos experimentais: 1. Grupo Controle „„sem restrição‟‟ – Este grupo foi submetido apenas à TR modificada (baseada nas atividades do shaping*), sem fazer uso da imobilização do MS não parético. 2. Grupo Experimental “com restrição”: Este grupo foi submetido à TR modificada (atividades do shaping) e uso da imobilização do MS não parético. Os voluntários foram submetidos, três vezes por semana, durante quatro semanas consecutivas, a 40 minutos de treinamento específico para MS parético.
	Para comparação intergrupos, com relação às variáveis de caracterização, foi utilizado o teste Mann-Whitney U. ANOVA multifatorial com medidas repetidas (2X2) seguida de contrastes pré planejados foi usada para investigar os efeitos principais e de interação entre os grupos controle e experimental antes e após as intervenções para as seguintes medidas: SSQOL; EFM e MIF. O nível de significância estabelecido foi de a<0,05.
	
	
	
	
	 
 
 
 
 
 
UFS S.CARLOS – 2015
	 
Objetivo: Este estudo teve como objetivo identificar as possíveis contribuições da Terapia de Contensão Induzida utilizando-se um protocolo adaptado para aplicação da técnica ao membro hemiplégico. Além disso, esta pesquisa salienta a influência do ambiente de intervenções, que, no presente estudo, se deu no domicílio do participante.
	Tratou-se de uma pesquisa qualitativa do tipo estudo de caso. A pesquisa também possui um caráter quantitativopor utilizar um instrumento de coleta de dados numérico e apresenta característica exploratória. O caso refere-se a um participante do sexo masculino, 65 anos, com hemiplegia direita decorrente de um AVE isquêmico crônico. Foram realizados três atendimentos semanais com três horas de duração, durante quatro semanas, totalizando 12 intervenções. Estas se deram no domicílio, fazendo uso, portanto, dos utensílios e móveis da casa do participante, para treino dos movimentos e atividades.
	Após avaliações iniciais, observou-se que os movimentos de preensão, pinças, pronação e supinação não eram realizados com qualidade, além de a força estar diminuída.
No WMFT, das 16 atividades avaliadas, 14 o sujeito realizou de forma mais veloz no período pós-tratamento, se comparado ao período pré-tratamento. Esse indicativo refere que tudo tenha atingido os objetivos propostos, pois permitiu avaliar a qualidade e a quantidade de movimento antes e após a aplicação da técnica, detectando ganhos funcionais que irão influenciar positivamente no cotidiano do sujeito.
  
DISCUSSÃO
Algumas questões são norteadoras como: será que a TCI pode se mostrar eficaz para melhora da funcionalidade do membro superior parético, mesmo na cronicidade?
É possível adaptar o protocolo da TCI visando atender as necessidades de todos os tipos de lesão encefálica – AVE ou não?
A hemiplegia é em um hemicorpo. Portanto, será possível adaptar (modificar) a técnica para tratamento em membro inferior?
Há muitas questões norteadoras que foram abordadas e respondidas com os artigos dessa revisão, embora é preciso muitos estudos ainda para reforçar cada vez mais essas dúvidas.
A revisão comprovou através dos estudos realizados com a técnica TCI que apesar de várias adaptações da técnica de TCI ainda há necessidade de novas pesquisas sobre o tema que venham comprovar eficácia e novas possibilidades de tratamento em pacientes com hemiplegia após um AVE.
O método de avaliação da eficácia do tratamento permite ver a evolução do tratamento proposto pela TCI. As avaliações são realizadas geralmente por profissionais que não são envolvidas no tratamento. São feitos pré e pós testes. Os testes e exames de avaliações são fáceis e muitos são utilizados nos estudos como: Escala de Qualidade de Vida Específica para Acidente Vascular Encefálico, Escala de Movimentos da Mão, 9 Pinos e Buracos, Escala de Ashworth Modificada, Índice de Barthel, entre outros.
Para a motricidade manual foi utilizada a Escala de Movimentos da Mão (EMM), com escore de 1 a 6, conforme a capacidade de movimentação dos dedos do indivíduo, onde 6 indica o melhor desempenho. Para a avaliação de força de preensão manual, foi utilizado um Dinamômetro Takei GRIP-D®. Foram utilizados dois testes de destreza do membro superior. O primeiro foi Teste da Caixa e Blocos – uma caixa com 150 blocos de madeira, onde o examinado pega um bloco de cada vez e transfere para outro compartimento da caixa. O teste dura um minuto e foi feito bilateralmente. O outro teste foi de 9 Pinos e Buracos (9PB), onde o paciente é orientado a tirar e colocar os pinos somente com uma mão. O indivíduo é testado bilateralmente e o desempenho foi registrado em segundos. A avaliação da Espasticidade do Membro Superior, flexores do cotovelo, do punho e dos dedos) foi realizada seguindo a Escala de Ashworth Modificada (EAM) pontuação de 0 a 5. A independência nas atividades da vida diária foi avaliada pelo Índice de Barthel (IB). O IB avalia a autonomia individual para autocuidados, tendo como seu valor máximo igual a 10017.
Diante dos estudos de casos observa-se que vêm sendo feito várias abordagens sobre a técnica de TCI, no intuito de diminuir o tempo de tratamento, os trabalhos apresentados sempre afirmam bons resultados, assim como o original de Taub 24.
O protocolo de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de contensão e prática supervisionada foi desenvolvido por Taub, consiste em: três horas diárias de contensão do membro sadio por meio da Tipóia de Velpeau, sendo a contensão feita uma hora antes do atendimento, permanecendo durante a sessão, e retirada uma hora após o tratamento; cinco vezes por semana, para estimular a utilização do membro afetado nas Atividades de Vida Diária (AVD) por um período de 40 dias11,24.
Pôde-se comprovar que o protocolo modificado de TRIM, com duração de dois meses consecutivos, três horas diárias de contensão durante cinco vezes por semana, se mostrou eficiente na melhora do quadro motor da paciente13,19. Após o término do protocolo os pacientes tornaram-se mais velozes e refinaram os movimentos de coordenação motora fina.
Podemos concluir que os aspectos comportamentais pertencentes a técnica parece ter grande influência nos bons resultados e a Terapia por Contensão Induzida tem um impacto maior nas atividades de vida diária de pacientes com hemiplegia quando aplicados todos os três tipos de intervenção em que consiste17.
A TR vem sendo empregada para aumentar a recuperação sensório-motora do MS parético do paciente com AVE, estimulando o paciente a utilizar o MS parético, evitando, desse modo, a teoria do desuso, através do uso de uma contensão no MS não parético24.
A TCI é uma nova alternativa a ser utilizada com pacientes que apresentam AVE na fase crônica, ou seja, após 6 meses e/ou 10 anos de lesão, pois pouca ou nenhuma melhoria seria esperada de acordo com estudos anteriores2.
Assim Rodrigues et al, a TCI é capaz de melhorar a funcionalidade de membro parético na cronicidade, resultado de estudo de caso paciente 11 anos de AVC.
Em estudo realizado recente em 2015, a TCI houve eficácia no tratamento em paciente com AVE em estágio crônico relacionados a funcionalidade do cotidiano.
Conforme trabalho de Gamba & Gruz9 quanto mais cedo se inicia a reabilitação, mais facilmente se adquirem os benefícios da neuroplasticidade, sendo uma das hipóteses a restrição da glicose reativa que apresenta um evento negativo para a recuperação da funcionalidade e independência motora9.
Corroborando com os estudos foi concluído em pesquisas ganhos obtidos com a TCI utilizando a técnica shopping (melhora na qualidade e quantidade dos movimentos com o membro afetado) foram mantidos por dois anos, tendo apenas pequeno decréscimo em relação a avaliação realizada logo após o tratamento, reafirmando a efetividade da terapia24.
Após as primeiras publicações sobre a TR (Terapia de Restrição), observam-se na literatura, alguns questionamentos sobre a viabilidade de aplicação do protocolo original (treinamento específico por seis horas diárias com restrição do MS não parético por 90% das horas do tempo acordado) na prática clínica24. E, neste sentido, modificações do protocolo original vem sendo testados2,3,13,14,17,19,22.
Nessa pesquisa fundamentou-se na TCI que, o tempo de atendimento foi reduzido de 3 horas conforme descreve a técnica para 2 horas, isso devido à falta de disponibilidade de tempo dos pacientes e por alguns casos anteriores atendidos pela técnica em nosso serviço referirem fadiga, devido ao tempo de atendimento, foi utilizado os mesmos questionários, métodos de avaliação e toda a fundamentação do método2. Onde todos os pacientes foram avaliados no pré tratamento, reavaliados após as 2 semanas de atendimento e no período seguimento após 1 mês do término dos atendimentos foram novamente reavaliados2
No domínio função motora observou-se um efeito positivo nos padrões sinérgicos indicando uma habilidade mais seletiva na realização das atividades. No domínio mobilidade notou-se melhora na articulação do cotovelo, do punho e principalmente nos dedos facilitando o movimento mais preciso da mão. Os resultados obtidos foram semelhantes em alguns estudos4,11,17. Comparando vários estudos, observou-se que os melhores resultados foram obtidos por aqueles com menor tempo de lesão, entretanto a paciente do presente estudo, mesmo com um tempo bem maior de lesão, obteve também ganhos em sua funcionalidade. É comprovado que o treinamento motor é fonte de desenvolvimento cerebral, pois induz mudançasneoplásticas em áreas motoras e somatossensoriais do córtex cerebral19 recurso terapêutico na funcionalidade do membro superior parético da paciente do presente estudo com lesão crônica, tanto de forma quantitativa quanto qualitativa, ocorrendo melhora da força muscular, amplitude de movimento11.
Muitos estudos utilizando Terapia por Restrição e Indução do Movimento vêm sido conduzidos, demonstrando ganhos importantes na funcionalidade de hemiparéticos com o uso forçado de atividades específicas com o membro superior, porém poucos estudos são encontrados na literatura relativos ao treino específico de tarefas sem o uso forçado17.
No presente estudo, o tempo proposto para o treino específico do MS parético foi de 40 minutos, diferentemente do protocolo utilizado na técnica original proposta por Taub et al. (1993), que utilizou um tempo de seis horas para o treino específico do MS parético18.
Assim, esse achado nos permite dizer, que o treinamento do MS parético, por um período de 40 minutos, durante três vezes por semana, como o aqui utilizado e que pode ser facilmente implementado em contextos clínicos, foi capaz de produzir benefícios significativos na função sensório-motora do MS parético18.
A transferência dos ganhos obtidos em tratamento, são maiores quando as demandas da prática clínica se assemelham ao ambiente real do paciente. Com os métodos comportamentais de reforço de adesão ao tratamento grande parte da prática é realizada pelo paciente no ambiente real e isso se reflete nos resultados da TCI20.
Assim podemos concluir que os aspectos comportamentais pertencentes as técnicas parecem ter grande influência nos bons resultados e a Terapia de Contensão Induzida tem um impacto maior nas atividades de vida diária de pacientes com hemiplegia quando aplicados todos os três tipos de intervenção em que consiste20.
O presente estudo confirma, por meio dos resultados obtidos, que a aplicação da Terapia de Contensão Induzida é eficaz e proporciona benefícios aos pacientes com AVE em estágio crônico, nos aspectos relativos à funcionalidade nas atividades do cotidiano22. No presente estudo, foi utilizado um protocolo adaptado da TCI, de modo que a intervenção foi realizada durante quatro semanas com três atendimentos semanais e duração de três horas, diferentemente do original. A utilização de um protocolo modificado neste estudo se justifica devido às condições físicas do sujeito, por se tratar de um idoso, que fadiga facilmente, o protocolo padrão poderia se tornar cansativo 22.
O conceito de maior influência na caracterização da TCI é a transferência do aprendizado para as atividades cotidianas, pois, ao se trabalhar com o sujeito no ambiente comum a ele e utilizando como recurso instrumentos de seu dia a dia, a TCI pode destacar-se ainda mais como uma eficiente técnica de reabilitação, visto que o ambiente familiar propicia agilidade e favorece a recuperação e o bem-estar do sujeito22.
As demais tarefas propostas para o treino intensivo por meio do Shaping também obtiveram resultados positivos, de modo que, na maior parte das atividades realizadas, observam-se avanços no desempenho comparando-se o tempo de realização. Esse dado demonstra melhora na habilidade e na execução de tarefas, incentivando a independência e a autonomia do participante22.
O resultado após 10 meses de terapia supera a condição inicial do indivíduo. Nesta pesquisa, na avaliação 3 houve melhora da ADM, força muscular, tônus, (Ashworth). Porém os ganhos funcionais não permaneceram na mesma proporção, e conclui-se que há necessidade de se realizar intervenções com esta terapia periodicamente, com caráter de manutenção. Então, os resultados sugerem que a terapia do uso forçado por si só não é elemento fundamental para os processos de aprendizagem motora 25.
Em outro relato da literatura, foram estudados 12 indivíduos com sequelas de AVE com 12 dias de restrição do membro não parético. Após a aplicação da Terapia do Uso Forçado, realizou-se exames de ressonância magnética que demonstraram mudanças mais acentuadas no hemisfério afetado comparado com o lado não afetado. Os testes motores de função também indicaram uma melhora em todos os participantes do estudo.  Em estudo recente também se evidenciou que a técnica é um tratamento potente para melhorar a movimentação funcional do membro hemiplégico do indivíduo com sequelas de AVE 25.  Os resultados de reavaliação com efetividade, da Terapia do Uso forçado foi documentada em vários estudos, porém quase não existem dados concretos sobre a permanência nos ganhos de funcionalidade adquiridos25.
Outro fator considerado importante é a dor referida durante a rotação externa, na terceira avaliação, entende-se que a maior utilização do membro parético e as alterações de tônus podem causar sobrecargas articulares e lesões tendinosas. Estas questões precisam ser consideradas e mais bem avaliadas em estudos futuros25.
Sobre a eficácia e efetividade do uso da TCI, contribuem significativamente ao concluir (em um relato de caso, com três avaliações: pré-terapia; pós-terapia e após 10 meses) que a mesma é eficaz na reabilitação em indivíduos com sequelas de AVE, proporcionando permanência de ganhos de funcionalidade do MS parético após 10 meses, porém, tais ganhos não permanecem na mesma proporção daqueles observados logo após o uso da terapia 25.
Relatam, ainda, que fatores ambientais podem influenciar no uso apropriado da técnica e o fator motivacional é indispensável para que o indivíduo continue encorajado a utilizar o MS parético em suas atividades de vida diária25.
Atualmente, o protocolo mais utilizado da TCI é o de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de prática supervisionada “shaping procedures e taskpratice”, com o uso de uma restrição durante 90% do dia 4,25 também utilizaram este mesmo protocolo em pesquisa: 6 horas diárias de treinamento, sendo 3 horas contínuas no período da manhã e 3 horas no período da tarde, durante duas semanas consecutivas1. Em outro relato, foram estudados 12 indivíduos com sequelas de AVE com 12 dias de restrição do MS não parético e demonstraram mudanças acentuadas1.
No presente estudo, o tempo proposto para o treino específico do MS parético foi de 40 minutos, diferentemente do protocolo utilizado na técnica original proposta por Taub24, que utilizou um tempo de seis horas para o treino específico do MS parético18.
O tratamento foi realizado por um período de duas semanas, durante cinco dias com duração de duas horas, nos quais três eram em domicílio da paciente e duas na clínica de fisioterapia, utilizando uma tipóia Velpeau® no membro superior sadio, sendo orientado e incentivado a permanência da contenção antes e depois da terapia. Utilizou-se o protocolo de Shapping10, na qual o indivíduo executa uma série de vinte e uma atividades funcionais estimulando desde os movimentos de pinça até os movimentos grosseiros de pegada14.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesse estudo de revisão foram abordados vários artigos que consideram a TCI uma técnica adequada para pacientes acometidos por AVE, alguns estão em destaque no quadro 1, são artigos que de forma variada, obtiveram bons resultados.
Muitos estudos utilizando Terapia por Restrição e Indução do Movimento vêm sido conduzidos, demonstrando ganhos importantes na funcionalidade de hemiparéticos com o uso forçado de atividades específicas com o membro superior, porém poucos estudos são encontrados na literatura relativos ao treino específico de tarefas sem o uso forçado17.
O uso dependente tem sido evidenciado por estudos recentes, que mostraram aumentos significativos das áreas motoras de segmentos corporais submetidos a treinamento intensivo10
As tarefas propostas são ajustadas segundo as necessidades e objetivos de cada paciente proporcionando a solução ativa de problemas e adaptação às alterações ambientais que juntamente com o conhecimento do resultado somam alguns dos principais conceitos da aprendizagem motora e tornam o protocolo individualizado20.
Diversos estudos demonstram que a melhor maneira dereaprender uma tarefa após uma lesão cerebral é treinar especificamente aquela tarefa, ao invés de repetições isoladas de movimentos sem significado funcional para o indivíduo17.
Outros estudos que utilizaram a TCI com diferentes protocolos modificados também apontaram benefícios na recuperação funcional dos participantes2,22. De modo geral, as pesquisas mostram que a TCI é uma técnica efetiva na recuperação funcional do membro superior hemiplégico, sendo que vários efeitos positivos são relatados com o uso da TCI nos estágios crônicos da recuperação, como superação do não uso aprendido, qualidade e quantidade de movimento do membro parético e melhora na qualidade de vida 14,22.
A TCI é uma nova alternativa a ser utilizada com pacientes que apresentam AVE na fase crônica, ou seja, após 6 meses e/ou 10 anos de lesão, pois pouca ou nenhuma melhoria seria esperada de acordo com estudos anteriores, sugere-se a abordagem de novos estudos2.
Os achados encontrados sugerem que a severidade do quadro clínico e o comprometimento na função de pacientes com AVC ao darem entrada no SUS são significativos e evidenciam a necessidade de, além do tratamento fisioterapêutico clássico, serem incentivadas intervenções precoces na população em geral por meio de condutas educacionais que visem uma melhor conscientização e prevenção desta patologia19.
Existe uma grande variedade de adaptações da técnica de TCI porem sua eficácia depende de vários fatores como o tempo de lesão, esboço de movimentação ativa, apoio da família, religiosidade, fatores ambientais, fatores psicológicos e motivacionais. Portanto é importante considerar os diversos fatores que poderão influenciar nos resultados1.
Portanto a TCI Terapia por Contensão Induzida apresenta excelentes ganhos na atividade de recuperação de pacientes vitimados por acidentes vasculares cerebrais e encefálicos. Os resultados mostram que, mesmo sendo considerada ainda uma técnica alternativa, a TRIM tem-se mostrado capaz de promover reorganização cortical, a superação do “não uso apreendido” e a melhora na quantidade e qualidade de movimentos.
Todos os resultados mostram que, quando comparada com as terapias tradicionais, ela tem uma maior capacidade para proporcionar melhora na qualidade de vida dos indivíduos.
Apesar das adaptações da TCI ainda há necessidade de novas pesquisas sobre o tema, que venham comprovar eficácia e novas possibilidades de tratamento em pacientes com hemiplegia, lesionados por AVE.
Mediante aos poucos estudos encontrados na literatura em relação a TCI, como exemplo treino especifico de tarefas sem o uso forçado (mas existente), frequência e tempo de sessões que foi comprovado fadiga muscular, essas e outras perguntas que ficam a incredibilidade dos estudos; são necessárias mais pesquisas tipo corte, grupo controle, estudos de caso, enfim, que tenha mais confiança e possa transparecer mais veracidade e legibilidade.