11 anestésicos locais e bloqueio locorregional

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12/04/18 
 ANESTESIA LOCAL E REGIONAL 
1. INTRODUÇÃO E ANESTESIA LOCAL 
❖ Anestesia locorregional: Proporcionam boas condições ao cirurgião (imobilidade, rela- xamento 
muscular, diminuição do sangramento peroperatório), além de conforto aos pacientes; pode ser utilizada 
isoladamente ou em conjunto com a anestesia geral 
 
A. ANESTÉSICOS LOCAIS 
❖ Definição: medicações capazes de inibir de forma reversível a geração e condução do potencial de ação, 
bloqueando funções sensitiva, motora e autonômica de uma fibra nervosa 
❖ Química: aminas terciárias ligadas a anel aromático por cadeia intermediária que pode ser ester ou amida 
• Classificação: aminoésteres (procaína, tetracaína e cloroprocaina) e aminoamidas (prilocaina, 
lidocaína, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina, ropivacaina) 
❖ Farmacodinâmica: 
• Ação: predominantemente bloqueio de canais de sódio da membrana celular neuronal, reduzindo 
amplitude e velocidade de despolarização da membrana → impede que seja alcançado limiar de 
excitabilidade → impede propagação do estímulo 
▪ O comprometimento da função depende da dose, concentração e tipo de anestésico 
❖ Farmacocinética: 
• Absorção sistêmica depende: dose total e local da aplicação, características físico-quimicas e 
associação com vasoconstrictor 
• Níveis plasmáticos alcançados são maiores para adm intercostal, caudal, peridural, plexo braquial 
(nessa ordem) 
• Fatores que favorecem a passagem de substâncias pelas membranas biológicas: grau de ionização, 
lipossolubilidade, ligação às proteínas e tamanho das moléculas 
❖ Toxicidade: 
• Reações alérgicas: raras, incidem mais no grupo ester (devido ao PABA) 
• Comprometimento do aparelho cardiovascular: favorecida por hipóxia, hipercarbia, acidose e 
gestação – característico do uso de bupivacaina 
• Comprometimento do SNC: Doses menores levam o paciente a relatar parestesia perioral, gosto 
metálico na boca, zumbidos e escotomas visuais. Doses maiores podem acarretar tonteira, abalos 
musculares, convulsões localizadas e, em casos mais graves, convulsões generalizadas e coma 
OBS: Anestésicos comercializados na forma levogira são menos tóxicos que a mistura racêmica (ex: 
bupivacaina e ropivacaina) 
❖ Propriedades: 
• Aromático: potência e lipossolubilidade, penetração maior 
• Cadeia intermediaria: duração e toxicidadede 
• Amina terciaria: relacionada com a latência e pka . 
❖ Características clínicas e farmacodinâmicas: 
• Potência: força da ação, lipossolubilidade 
• Duração da ação: ligação ao canal de sódio proteico 
• Latência: (velocidade de ação) – tempo inverso ao grau de ionização; o AL se difunde em forma não-
ionizada pelos tecidos e ionizada no canal de sódio 
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❖ Manuseio clínico 
• Aminoéster 
▪ Benzocaína – Quase insolúvel em água; uso tópico e orotraqual. 
▪ Cocaina – Uso tópico e nasal para intubação, efeitos cardiovasculares e no SNC importantes 
▪ Tetracaina – Bloqueio motor superior ao sensitivo, relato de alergias. 
▪ Cloroprocaina – Latência e toxicidade baixas, relacionada a déficits neurológicos no meio 
intratecal 
• Aminoamidas 
▪ Lidocaína – curta e média duração; superou os efeitos adversos dos ésteres, mas mantinha tempo 
de ação curto quando comparado às aminas 
✓ Com ou sem conservante 
✓ Bastante utilizado por via subaracnóidea, peridural, infiltração de campo em todas as técnicas 
de anestesia regional, associada ou não à epinefrina 
✓ Apresentações: ISO,HIPER e HIPO em relação a baricidade do LCR. 
✓ Concentração a 2%, ou seja 20mg/ml. 
✓ Dose: 5mg/Kg s/ epinefrina ou 7mg/Kg a 10 mg/ Kg c/epinefrina 
✓ Respeitar dose máxima de 400mg em adultos 
✓ Uso em gel, pomadas, spray 
▪ Bupivacaina – longa duração e que necessitem de analgesia pós; mas apresenta toxicidade, 
especialmente cardíaca 
✓ Bloqueio motor prolongado, “FAST –IN – SLOW OUT” 
✓ Hiperbárica para raquianestesia 
✓ Latência e duração maiores 
✓ Fórmula com excesso levogiro - Levobupivacaina. 
✓ Não usada na forma de gel e sprays porque a latência é longa e ocorre risco de bsorção 
incorreta 
✓ dosagem 2 a 5 mg/kg 
▪ Ropivacaína – longa duração, menor toxicidade CV; potente ação vasoconstrictora (não desse ser 
associado a outros fármacos com esse efeito) 
✓ Não usada como gel e spray devido ao risco de isquemia local 
✓ Não pode ser usada na sub nem na raque (paraplegia), apenas na peridural 
✓ Toxicidade baixa, sem prejuízo da qualidade do bloqueio 
✓ Forma levógira, excesso do enantiômero S(-) 
✓ Maior margem de segurança. 
 
B. ANESTESIA LOCAL 
❖ Definição: adm de anestésico local no tecido subcutâneo adjacente à área a ser operada 
❖ Indicação: analgesia para procedimentos cirúrgicos pequenos, associada ou não à sedação; pode ser 
usada para infiltração de ferida cirúrgica como componente de analgesia pós-operatória 
❖ Contraindicações: recusa do paciente, enfermidades clínicas que tornem o paciente instável, infecção no 
local de punção e alergia ao anestésico local a ser utilizado 
❖ Técnica: 
I. Preparação 
• Informar e ter consentimento do paciente; 
• Possibilidade de sedação ou não 
• Posicionamento do paciente para procedimento 
• Antissepsia local e uso de campo cirúrgico estéril 
II. Solução de anestésico local 
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• Escolha do agente baseando-se em: duração do procedimento, área a ser anestesias, necessidade de 
analgesia pos-operatória e experiência do médico 
▪ Lidocaína – curta e média duração; superou os efeitos adversos dos ésteres, mas mantinha tempo 
de ação curto quando comparado às aminas 
▪ Bupivacaina – longa duração e que necessitem de analgesia pós; mas apresenta toxicidade, 
especialmente cardíaca 
▪ Ropivacaína – longa duração, menor toxicidade CV; potente ação vasoconstrictora (não desse ser 
associado a outros fármacos com esse efeito) 
• Vasoconstrictor: o mais utilizado em associação com anestésicos locais é adrenalina ➔ associação 
objetiva diminuir absorção sistêmica do anestésico local, aumento da duração e intensidade do 
bloqueio anestésico 
▪ Sempre indicado em bloqueio intercostal, peridural, caudal e do plexo braquial → devido à alta 
absorção 
▪ Contraindicado em localização terminal: provoca isquemia e necrose – dedos, punho, tornozelo, 
pênis 
▪ Devem ser evitados em coronariopatas e cardiopatas graves 
III. Agulha – habitualmente as descartáveis hipodérmicas 13 x 4,5 mm ou 25 x 7 mm 
IV. Infiltração contínua: possibilidade para analgesia pós-operatória da ferida através de cateter no 
interior da incisão para uso de bomba elastomérica 
• Indicações: pequenas lesões de pele, TCSC e do conjuntivo, tumores do SC e biopsiasa, exérese de 
nódulos mamários, cantoplastia, lacerações de pele, infiltração de pontos gatilho e feridas cirúrgicas 
para analgesia 
V. Sedação: 
• Realizada com benzodiazepínicos, opioides, propofol ou alfa-agonitas 
• Sedação consciente ou níveis mais profundos exigem: oxigênio, aspirador, manutenção de vias aéreas, 
monitores, equipamentos e medicamentos para reanimação 
2. BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS 
❖ Definição: adm de solução de anestésico local na proximidade de um nervo, acarretando cessação da 
condução dos impulsos nervosos que por ele trafegam, propiciando anestesia e/ou bloqueio motor da 
área inervada por ele 
• Anestesia mais regionalizada, com menor impacto sistêmico 
• Pode ser usado em conjunto com anestesia geral para manejo da analgesia pós-operatória, 
diminuindo REMIT 
❖ Técnica 
I. Preparação: igual ao da anestesia local 
II. Localização dos nervos: 
• referências anatômicas específicas 
• sinal de perda de resistência 
• pesquisa de parestesia 
• pesquisa de contração muscular (com estimulador de nervos periféricos) 
▪ estimulador: aparelho que é conectado a uma agulha quetransmite corrente elétrica para 
proximidade do nervo, permitindo seu estimulo não doloroso, levando a contração muscular 
secundáriado seu ramo motor 
▪ quanto menor a corrente eficaz para desencadear contração, mais próximo do nervo desejado 
III. solução de anestésico local 
• indicações: pertinente a cada nervo, considerando a área inervada e proposição cirúrgica 
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• contraindicações: 
▪ absolutas: recusa do paciente, infecção do local de punção, alergia, coagulopatias 
▪ relativas: lesão neurológica previa, sepse e uso de anticoagulantes 
❖ Bloqueios comuns: 
• Nervos digitais – osteossintese, reparo de tendão, sutura, amputações 
• Membros superiores – fraturas, lesão de tensão, tumores, amputações 
• Membros inferiores – desbridamentos, suturas, osteossíntese, tumorações, amputações 
• N. frontal: cirurgia na região frontal da face 
• N. dorsal do pênis: postectomia 
• N. íleo inguinal: hérnia inguinal e orquidopexia 
• BLOQUEIO INTERCOSTAL: 
▪ Indicação: procedimentos cirúrgicos sobre a parede torácica e mama, drenagem de tórax e 
analgesia pós-operatória 
▪ Nervos intercostais: T1-T12, seguem junto ás artérias e veias intercostais no sulco inferior de 
cada arco costal 
▪ Injeção de 3-5 ml de anestésico local com vasoconstrictor 
3. BLOQUEIOS TRONCULARES 
❖ Definição: bloqueio de um tronco nervoso proximal, de onde se originam os demais ramos nervosos do 
mesmo membro, pela adm de anestésico local 
❖ Bloqueios de interesse: 
A. BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL 
• Origem: C5-T1 
• Vias de bloqueio: interescalência, supraclavicular, infraclavicular e axilar 
B. BLOQUEIO DO PLEXO LOMBAR 
• Origem: L1-L4 
• Situado no compartimento do psoas, entre o m. quadrado lombar e psoas maior 
• Vias: perivascular inguinal 
C. BLOQUEIO DO TRONCO LOMBOSSACRAL 
• via clássica posterior (bloqueio do N. ciático) 
4. BLOQUEIOS PERIDURAL E SUBARACNÓIDEO 
❖ Definição: adm de anestésico local nas proximidades da medula espinal e suas raízes nervosas, impedindo 
transmissão do impulso nervoso 
❖ Anatomia das membranas meníngeas: 
• Meninges: 
(1) pia-máter, intimamente relacionada; 
(2) aracnóide, separada da pia-máter pelo liq́uido cefalorraquidiano que circunda o SNC 
(3) dura-máter, a mais externa das três membranas. Termina em cone, ao nível do corpo de L1 em adultos 
e de L3 em neonatos. O saco dural, que abriga a cauda eqüina, prolonga-se até S2 nos adultos e S4 no 
neonato. 
• Espaço peridural: espaço virtual situado entre a dura-máter e as estruturas que delimitam e fecham 
o canal vertebral: ligamentos vertebral posterior e amarelo, processos pediculares e lâminas 
• Planos a serem atravessados para atingir-se o espaço peridural são: pele, subcutâneo, ligamento 
supra-espinhoso, ligamento interespinhoso e ligamento amarelo (o mais resistente). 
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▪ Para atingir o espaço subaracnóideo, prossegue-se 
atravessando a dura-máter e a aracnóidea, finalmente 
atingindo-se o liquor. 
❖ Dermátomo: projeção cutânea correspondente a cada segmento 
medular 
❖ Indicação: procedimentos abdominais do andar inferior e pelve, 
paredes torácicas e abdominal, mama e membros inferiores 
• Podem ser utilizados como técnica combinada em 
procedimentos torácicos ou no andar superior do abdome, 
como técnica anestésica predominante ou como analgesia 
pós-operatória 
❖ Contraindicação: recusa do paciente, impossibilidade de 
colaboração, HIC 
 
A. BLOQUEIO PERIDURAL 
❖ Introdução de agulha apropriada no espaço peridural em qualquer nível da coluna vertebral com objetivo 
anestésico, analgésico ou terapêutico 
❖ Paciente pode estar em decúbito lateral ou sentado, curvado com flexão da coxa sobre abdome e levando 
o queixo ao esterno 
❖ Modelos de agulha: 
• de Tuohy — bisel curvo que dificulta a perfuração inadvertida da dura-máter e facilita a passagem de 
cateter peridural; mais utilizada 
• de Crawford — bisel reto, oferecendo maior risco de perfuração da dura-máter; 
• de Hustead — bisel menos curvo do que o de Tuohy, apresentando caracteriśticas intermediárias 
entre as anteriores 
❖ Anestésicos: utilizados de 10 a 30 ml de anestésico local (lidocaína, bupivacaińa, levobupivacaína ou 
ropivacaińa), em concentrações variadas, na dependência de objetivos (analgesia ou anestesia), locais de 
punção (torácico, lombar ou caudal), tamanho do paciente e tipo de operação 
❖ Complicações: Injeção subaracnóidea acidental, sobredose de anestésico local, cefaléia pós-punção, 
injeção intravascular, hipotensão, bradicardia, naúseas e vômitos, injúria espinhal direta, reações de 
hipersensibilidade: p aminobenzóico amida: parabeno 
 
B. BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO 
❖ Bloqueio anestésico reversível da condução nervosa medular realizado a partir de punção no espaço 
subaracnóideo 
• Duração: 60 a 90 min, depende da massa anestésica 
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❖ Indicações: ginecológicas, obstreticas, proctologicas, MI, urológicas, perineal 
• Controle da dor aguda e crônica 
• Anestesia combinada (geral+regional) 
❖ Contraindicações: 
• Relativas: bacteremia, desordens psicológicas, 
infecção generalizada 
• Absolutas: recusa do paciente, infecção local, 
hipovolemia, distúrbio de coagulação, 
sangramento previsível alto, anormalidades 
anatômicas, distúrbios mentais descompensados; 
❖ Efeitos colaterais: hipotensão arterial e bradicardia 
• Cefaleia após punção da dura-máter: era um dos efeitos colaterais mais prevalentes e acredita-se 
estar associado às agulhas de grosso calibre e de ponta romba 
❖ Anestésicos: 
• Lidocaina 2% isobárica 
• Bupivacaina 0,5% Hiperbárica, associada a glicose 
❖ Local de punção: 
• respeitar o término da medula (cerca de L1 no adulto) → optando-se por L2-L3, L3-L4, L4-L5 ou L5-
S1 
• Em crianças, só é seguro fazer abaixo de L3 
• Espaço de L4: Linha de Touffier 
5. PREPARO INDISPENSÁVEL PARA ANESTESIA 
❖ Visita Pré-operatória, conhecimento prévio da condição clinica (CFM 1806) 
❖ Consentimento informado 
❖ Respeitar Contra-indicações e Jejum pré peratório nas eletivas 
❖ Medicação pré-anestésica quando possível, alívio da ansiedade 
❖ Preparação do material 
❖ Fonte de oxigênio 
❖ Aparato para ventilação com pressão positiva 
❖ Laringoscópio e lâminas + Tubos endotraqueais + Guias, Bougie e cânulas 
❖ Cateteres para venopunção 
❖ Medicação vasopressora e anticolinérgica 
❖ Drogas de ressuscitação 
 
 
Referências 
1. MARQUES, R.G..Técnica Operatória e Cirurgia Experimental. Guanabara Koogan, 2005