RESUMO BLOQUEIO ANESTÉSICO

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Bloqueios anestésicos
STHEPHANIE ALMEIDA
Bloquei�� Anestésic�� Locai� � Locorregionai�
O que são anestésicos locais?
São são substâncias que vão bloquear
a geração e a propagação de impulsos
elétricos em tecidos elétricos excitáveis,
diminuindo Sua sensibilidade,
motricidade e foi ao autônomica
Qual o mecanismo de ação dos
anestésicos locais?
bloqueio dos canais de sódio e
diminuição da permeabilidade ao sódio
e a potássio, impedindo a
despolarização da membrana celular
nervosa
- São agentes úteis na cirurgia
ambulatorial porque possuem
baixa toxicidade e grande
eficácia.
Qual a via de administração dos
anestésicos locais?
1. tópica (em mucosas como via
aérea, uretra, olho, reto; e pele)
2. Endovenosa, (bloqueio de Bier e
tratamento de arritmias)
3. Diretamente nos tecidos (
anestesia local)
4. bloqueios nervosos. ( periférico
ou central)
Qual a estrutura dos anestésicos locais?
Estrutura molecular básica:
anel aromático lipossolúvel ligado a
uma amina terciária hidrofílica,
ligados por uma cadeia intermediária,
que pode ser ligada ao anel tanto por
ligação do tipo éster ou do tipo amida. (
que vai classificar os anestésicos)
Qual a classificação dos anestésicos
locais?
Anestésicos amino-amidas: ligação
do tipo amida. Metabolizados no fígado
pelo citocromo P450. Mais utilizados na
prática clínica. Ex: bupivacaína,
lidocaína, ropivacaína, mepivacaína e
prilocaína(oftalmologista)
Anestésicos amino-ésteres: ligação
do tipo éster. Metabolizados pela
colinesterase plasmática, com formação
do PABA, substância que pode causar
alergia. Foram abandonados da prática
clínica. Ex: tetracaína, cocaína,
clorprocaína e procaína.
Qual as principais características dos
anestésicos locais que orientam sua
escolha?
1. Lipossolubilidade: aumenta a
penetração dos anestésicos nas
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membranas, aumentando a
potência.
Bupivacaína > ropivacaína > lidocaína.
2. Capacidade de ligação às
proteínas plasmáticas: quanto
maior a ligação protéica, menor
será a porção livre do anestésico
no sangue e menor a filtração
glomerular, aumentando a
durabilidade do AL.
Bupivacaína > ropivacaína > lidocaína.
3. Constante de dissociação:
como os anestésicos locais são
bases fracas pouco solúveis e
instáveis, são apresentados na
forma de sais ácidos, cloridratos,
o que melhora a estabilidade e
solubilidade.
Latência: lidocaína < ropivacaína <
bupivacaína.
PKa: é o pH em que 50% das
moléculas são dissociadas(polares, não
iônicas). Quanto mais apolar, melhor o
anestésico, o máximo que é possível é
50%, devido a sua estrutura química.
Se a base fraca, anestésico, é colocada
em ambiente ácido, como em uma
inflamação, tende a se dissociar,
ficando polar e perdendo seu efeito
anestésico.
Qual os anestésicos locais mais usados
na prática clínica?
1. Lidocaína: solução a 1 e 2%.
Gel e spray é a 10% para uso
tópico
2. Bupivacaína: Na forma
racêmica possui bloqueio motor
e analgesia prolongados. Tem
elevada cardiotoxicidade. A
forma levógira ( levobupivacaína)
é menos cardiotóxica mas seu
bloqueio motor é prejudicado
3. Ropivacaína: menor
cardiotoxicidade. Tem sido mais
frequentemente utilizada na
prática clínica. Possui
vasoconstrição intrínseca,
possibilitando analgesia mais
prolongada sem o uso de
vasoconstritores.
Quais fatores aumentam a atividade dos
anestésicos locais ou os prolongam?
1. Epinefrina: aumenta a duração
e melhora a qualidade do
bloqueio porque diminui a
absorção local do anestésico, já
que é vasoconstritora. Devemos
tomar cuidado quanto ao
monitoramento de seus efeitos
tóxicos locais e sistêmicos.
Não deve ser utilizada em
extremidades.
1.:200.000 é a mais usada
1:100.000 deve ser usada em
volume menor e aumenta risco
de reações sistêmicas
2. Alcalinização: O ph ácido
diminui a atividade dos AL. Por
isso em tecidos inflamados é
mais difícil. AA potência do
bloqueio de condução pelo
anestésico local e a velocidade
do início de ação do bloqueio
nervoso mas alcalinização
excessiva pode causar
precipitação da solução.
porque os anestésicos locais não
funcionam em abscessos?
o tecido infectado com abscesso tem
PH ácido. um tecido com ph ácido
significa uma alto pka sendo que quanto
menor o Pka, maior a quantidade de
formas não ionizadas e ativas, com
maior potência e menor latência. Assim,
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no abscesso passa a haver poucas
formas não ionizadas com menor
potência e maior tempo de latência.
adição de bicarbonato ao anestésico
local aumenta o PH do tecido e leva ao
menor tempo de latência
3. Opióides: aumentam a
intensidade e duração dos
bloqueios centrais (
raquianestesia e anestesia
peridural) e de injeção intra
articular. Não tem efeito em
bloqueios periféricos.
4. Agonistas alfa2: intensificam
bloqueio sensitivo e motor.
Clonidina mais utilizada na
prática.
Dose de anestésico
A cirurgia ambulatorial é geralmente
sem sedação, com necessidade de uso
de apenas 10% de dose máxima de
anestésico. A quantidade de AL deve
ser suficiente para promover anestesia
de qualidade, sem atingir a dose tóxica.
A Concentração de anestésico no
tecido neural é difícil de ser
determinada por alguns fatores, como:
1. Proximidade entre anestésico
local injetado e nervo
2. fluxo sanguíneo em torno de
tecido neural
3. difusão do anestésico atravessa
as barreiras orgânicas e para
dentro do negócio
4. ligação da anestésica tecidos
não neurais na região como
gordura e músculos
5. absorção para o sistema
vascular sanguíneo ou linfático
Absorção do anestésico
absorção para cada tecido é diferente
sendo:
venoso> traqueal> intercostal>
caudal> peridural lombar> subaracnóide
● Lembrar que em uma solução a
2%, há 1 ml em 20mg.
● Em solução a 1% há 1g em 100
ml, 10mg em 1ml.
● Diluição: usar água bidestilada
ou solução salina isotônica
● Lidocaína faz efeito até em 0,5%.
Metabolismo dos anestésicos
Amidas: sistema microsomal hepático (
citocromo p450)
● Disfunções hepáticas ou drogas (
álcool, propranolol, halotano,
cimetidina) aumentam a
concentração sistêmica do
anestésico, podendo causar
intoxicação sistêmica.
Lidocaína com vasoconstritor é o AL
menos tóxico, porque a vasoconstrição
causa absorção mais lenta.
Toxicidade dos anestésicos
A toxicidade se dá quando os AL
atingem outros tecidos excitáveis em
dose suficiente para causar ação,
através a injeção vascular, absorção
exagerada ou sobredose.
Alvos: SNC e S cardiovascular ( menos
atingido e o mais difícil de tratar)
Sinais e sintomas de intoxicação:
Depende da concentração plasmática e
velocidade de infusão.
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Formigamento da língua e dos lábios,
zumbidos, distúrbios visuais, abalos
musculares, arritmias, convulsões,
inconsciência, coma, gosto metálico,
parada respiratória e depressão
cardiovascular.
A nível local, o AL injetado diretamente
no músculo pode causar
micronecroses, principalmente quando
associado à adrenalina.
● Sempre aspirar o êmbolo da
seringa antes da injeção do AL,
para evitar a injeção
intravascular.
● Não ultrapassar a dose tóxica
● ficar atento a sinais de
intoxicação
Tratamento dos efeitos adversos:
1. interrupção da injeção,
2. aspirar AL para impedir injeção
EV,
3. elevar o membro pra diminuir a
vascularização
4. reduzir a absorção do
anestésico,
5. ofertar O2, hidratação EV, jelco,
látex, soro fisiológico, ringer,
6. monitorizar,
7. ventilação(cateter nasal,
dispositivo bolsa-valva-máscara,
8. IOT,
9. antiarrítmicos,
10.adrenalina,
11. desfibrilador, materiais para
RCP, diazepam,
12.anticonvulsivantes.
Anestesia ambulatorial
É o atendimento a paciente sob
anestesia geral,locorregional ou
combinada para intervenção cirúrgica
exames diagnósticos ou procedimentos
terapêuticos. Os pacientes
permanecem sobre controle médico até
a plena recuperação de suas funções
físicas e psíquicas, tendo alta para
casa, sem pernoitar no hospital.
todo sistema ambulatorial deve permitir
suporte hospitalar para casos que
eventualmente necessitem de
internação e garantia assistência apósa
alta em decorrência de complicações
pós procedimentos, 24 horas por dia,
em Estrutura própria ou convênio com
hospital.
procedimento: tem que ser menos
invasivo é possível.
Contra Indicação de anestesia
ambulatorial
Idade: ficam excluídas do atendimento
ambulatorial sob anestesia:
- crianças prematuras que tenho
idade conceptual menor que 45
semanas ( risco de apneia
pós-operatória e exige vigilância
de 12 a 24 horas)
● se for idoso depende do impacto
do procedimento. observar
pacientes com histórico de asma,
do cardiovascular respiratório,
neurológica, diabéticos.
● se o paciente tiver uma dor forte
no pós-operatório não controlável
com analgésicos limita alta pois
há possibilidade de hemorragias.
Critérios para alta médica
A alta deve ser dada respeitando
alguns critérios como:
1. Sinais vitais estáveis por pelo
menos uma hora
2. ausência de sinais de depressão
respiratória
3. boa orientação no tempo e
espaço
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4. o paciente deve estar ingerindo
líquidos
5. paciente está apto a urinar
sozinho
6. sem dor excessiva náuseas e
vômitos de difícil controle
7. sem sangramento
Drogas usadas na anestesia
ambulatorial
Várias drogas podem ser usadas
dependendo da técnica anestésica,
procedimento, presença Ou não de dor
no pós-operatório.
OBS: deve usar drogas que propiciem
rápida recuperação da anestesia
Benzodiazepínicos: midazolam
Diazepam
● usados como medicações pré
anestésicas ou como sedativos
Associados aos bloqueios
anestésicos
● O mais usado é o midazolam
porque é uma injeção
endovenosa não dolorosa que
também pode ser usado por via
oral ou intramuscular e a sua
metabolização e eliminação é
mais rápida. provoca amnésia
anterógrada
Tiopental:
● hipnótico de rápido início de
ação e poucos efeitos
hemodinâmicos.
● Pouco usado pois tem lenta
metabolização e tem efeitos
residuais
propofol:
● Hipnótico mais usado em
anestesia ambulatorial como
agente indutor na anestesia
venosa Total associada a
opióides e como sedativo em
bloqueios periféricos
● induz rapidamente o sono tem
curto tempo de ação e age como
antiemético e anti prurido.
Permite rápida recuperação do
paciente
● pouco efeito cumulativo quando
feito em infusão contínua
● ótimo quando associada a
opióides ou anestésicos
inalatórios
● Diminui a pressão arterial devido
à alta dilatação e depressão
Direta do miocárdio
Etomidato:
● rápido início de ação e rápida
recuperação
● causa pouca depressão
miocárdica mas pode ter dor na
injeção e náuseas e vômitos no
pós-operatório
● indicações: pacientes com
doenças cardiovasculares
Cetamina:
● Pode ser usado como agente
único via endovenosa ou
intramuscular
● ação e despertar rápido
● causa hipotensão arterial,
taquicardia, alucinações ( se
associado com
benzodiazepínicos as
alucinações diminuem),
hipertonia, sialorréia.
Opióide:
● Usado na, manutenção e
controle da analgesia
pós-operatória
● efeitos colaterais: náuseas e
vômitos, depressão respiratória,
retenção urinária e prurido
● os mais usados são fentanil,
alfentanil e remifentanil
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Relaxante muscular:
● pancurônio, cisatracúrio,
rocurônio e vecurônio
Escolha da técnica
A escolha da técnica deve avaliar
vantagens quanto à morbidade, tempo
de permanência, atividades do paciente
pré e pós-operatório e analgesia
requerida pós procedimento.
tipos:
1. anestesia venosa total
2. anestesia inalatória
3. bloqueios centrais
4. bloqueios periféricos
5. sedação
6. técnicas combinadas
O tipo da anestesia depende:
1. tipo da cirurgia
2. preferência e habilidade do
cirurgião
3. experiência do anestesista
4. estado físico do paciente
5. consentimento do paciente
Técnicas de anestesia local
A anestesia local é a Injeção
extravascular de anestésico local, numa
área a ser anestesiada.
Para a realização da anestesia, são
necessários:
1. seringa de insulina descartável(
3,5,10 e 20 ml)
2. infiltração inicial com agulha de
insulina lentamente, com
aumento posterior do calibre da
agulha,
3. cuidados gerais de assepsia,
4. monitorização mínima e material
de ressuscitação e reanimação.
5. jejum
É recomendado que a dose de
lidocaína usada não exceda a 10% da
dose permitida. anestesia local que
aplica uma dose maior que 10% da
recomendada mas que seja menor que
50% deve ser realizada em ambiente
cirúrgico, com veia canulada e paciente
monitorizado (ECG e oximetria de
pulso), pois essa dose é suficiente para
provocar convulsão e parada cardíaca
em caso de injeção intravascular
acidental.
anestesia local para procedimento de
grande porte que implique
administração de dose maior que 50%
da recomendada é feita em ambiente
cirúrgico, veia canulada e monitorização
do paciente ( ECG e a oximetria de
pulso) sob supervisão e
responsabilidade de um
anestesiologista qualificado.
Bloqueios de nervos periféricos
São usados como técnica única ou
Associados a outros graus de sedação
e anestesia geral.
ocorre pela injeção dos anestésicos
locais dentro dos tecidos adjacentes
aos nervos periféricos individuais ou
aspectos nervosos
praticamente todos os nervos
periféricos podem ser bloqueados é
uma técnica pouco dolorosa de baixo
curto e pode ser usada
ambulatorialmente pois há baixa o risco
de toxicidade pelo baixo volume de
anestésico local usado.
contraindicações absolutas:
1. Alergia
2. recusa a verdadeira do paciente
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3. infecção local
4. com água
5. doença neurológica
pré-existente ( doenças
desmielinizantes)
contraindicações relativas:
1. cardiopatas
2. hepatopatas
● é usado grande quantidade de
anestésicos quando o nervo é mal
localizado ou quando se deseja
anestesiar vários nervos, Por isso
os anestésicos devem ser com
baixas concentrações
● não pode usar efedrina perto de
vasos terminais como dedos(
anestesia troncular) ou tênis.
● observar o paciente por 30 minutos
após bloqueio
● cuidado com o posicionamento do
paciente evitando lesões de
extremidade, queimaduras o
garroteamento
localização dos nervos
1. Perto dos Ossos ou artérias (
plexo braquial via axilar, nervo
ulnar)
2. através de parestesias ( nervo
Radial, plexo braquial via
interescalênica )
3. através de estimuladores de
nervos (Aparelhos que emitem
impulsos elétricos de baixa
corrente que estimulam a fibra
motora não sensitiva do nervo,
causando contrações)
● utilizar agulhas de ponta romba
para evitar lesões dos nervos
● observador importante durante a
injeção de anestésico pois pode
indicar injeção intra neural
● Quando os anestésicos locais
são depositados nas
proximidades dos nervos
perifericos, eles difundem da
superfície exterior para o centro
da fibra nervosa.
consequentemente as fibras da
parte externa do nervos são
anestesiados primeiro.
● nos bloqueios de ramos
periféricos primeiro perde a
sensibilidade a temperatura,
depois dor aguda, e por último
sensibilidade tatil.
bloqueio da face
O nervo trigêmeo tem ramos sensitivos
que se originam dos ângulos de gasser
e origina três Ramos importantes que
são responsáveis pela inervação da
face:
- nervo frontal
- nervo maxilar
- nervo mandibular
Podemos Bloquear esses nervos em
suas origens ou depois das
ramificações mais periféricas
bloqueio nervos supra orbitário e
supratroclear:
● Associação do bloqueio desses dois
nervos são os mais usados na
cirurgia da face pois propicia
anestesia da região frontal e Ápice
do crânio
● bloqueio do nervo supratroclear
ocorre pela introdução de agulha
fina debaixo da borda da orbita e
injeção de 1 a 1,5 ml. não é
necessário procurar para parestesia
● bloqueio do nervo Supra orbitário
procura-se o forame Supra Orbital
que fica a 2,5 cm da linha média na
borda superior da órbita e injeta 1-
1.5 ml de anestésico
bloqueio nervos infra orbitário :
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● Nervo exclusivamente sensitivo
sendo continuação do nervo maxilar
e vai enervar a pálpebra inferior, asa
do nariz e lábios superior.
● para ser bloqueada é necessário
identificar o forame infra orbitariopalpável em uma depressão 1,5 cm
abaixo da órbita na linha que passa
pela pupila e introduzir a agulha na
parte externa do forame injetando
1,5 a 2 ml
● não é necessário procurar
parestesia
bloqueio nervo mentoniano:
● Ramo do nervo mandibular é
responsável pela inervação da
região do mento lábio inferior
● para bloqueá-lo deve-se traçar uma
linha perpendicular da comissura
labial até a margem inferior da
mandíbula e na metade essa
distância injetar 0,5 a 1 ml de
anestésico perto do osso
mandibular
● agulha deve entrar
perpendicularmente na pele ou pela
gengiva inferior
bloqueio nervo nasociliar:
● Ramo do nervo oftálmico que
anestesia o dorso, cavidade
anterior e septos nasais exceto a
asa do nariz
bloqueio intercostal:
● usado em cirurgias de parede
abdominal e torácica como técnica
alternativa
● garante analgesia prolongada
● é feito bilateralmente da sexta a
décima segunda costela
● fator adverso: desconforto ao
paciente e complicações, como
pneumotórax, insuficiência
respiratória, toxicidade sistêmica
dos anestésicos hipotensão arterial
bloqueio do plexo braquial:
● podem ser realizadas para
procedimentos cirúrgicos em
qualquer parte do membro superior
● as vias de abordagem podem ser:
- VIA INTERESCALÊNICA: usado
para bloqueios proximais de
componentes do plexo. O volume
da anestésico em ml é 20% da
altura do paciente em centímetros
sendo a punção feita procurando-se
a parestesia ou com uso de
estimuladores dos nervos na
depressão interescalenica. Risco de
complicações de bloqueio de
nervos como laríngeo recorrente,
gânglio estrelado, frenico,
raquianestesia total e peridural alta
- VIA PERIVASCULAR SUBCLÁVIA:
risco de pneumotórax
- VIA INFRACLAVICULAR:
- VIA PERIVASCULAR AXILAR:
1. nervo mediano: anterior artéria
axilar
2. nervo ulnar: Medial artéria axilar
3. nervo Radial: póstero-lateral artéria
axilar
bloqueio de bier ( anestesia venosa
regional)
● Injeção intravascular de anestésico
em uma extremidade do corpo que
se encontra separada do resto da
circulação sistêmica por um garrote
● rap do início e causa relaxamento
muscular concomitante
● duração é determinada pelo tempo
do garrote e a sensibilidade é
prontamente restabelecida quando o
garrote é desfeito
● droga de escolha lidocaína sendo
recomendado 3 mg/kg ( 40 ml a
0,5%) para membro superior e 50 a
100ml a 0,25 % para membro
inferior SEM ADIÇÃO DE
EPINEFRINA
bloqueio da mão
São usados como complementação de
possíveis falhas ocorridas com outras
técnicas de bloqueio do plexo braquial ou
isoladas em casos específicos onde a área
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Turma 24 - Medicina Funorte
Cirúrgica é restrita ao território de inervação
de um ou dois nervos ( lesão cortante de
extremidade ou retirada de lesões)
bloqueio nervo radial ( nível punho)
● é bloqueado subcutaneamente com
injeção de 5 ml de anestésico em
hemipulseira no dorso do Punho
bloqueio do nervo mediano ( nível
punho)
● função única perpendicular ao bordô
Radial do tendão do músculo
pequeno Palmar.
● injeção de 5 ml após parestesia se
não for conseguida parestesia
injetar 10 ml
bloqueio do nervo ulnar ( nível
punho)
● Palpar a artéria ulnar e introduzir a
agulha entre ela e o tendão do
músculo flexor ulnar do carpo
● após parestesia injetar 4 ml de
anestésico local e complementar
com 5ml em hemipulseira
bloqueio dos dedos
● anestesias tronculares são usadas
para pequenas estruturas e
procedimentos ungueais
● podem ser realizadas na
extremidade distal dos
metacarpianos ou no dorso da raiz
dos dedos bilateralmente
● punção perpendicular a pele e
passa por todos os planos até a
face palmar
● nunca usar anestésico local com
epinefrina nos bloqueios
bloqueio do pé
1. bloqueio nervo sural:
● Bloqueia a planta dos pés, a planta
dos dedos e calcanhares.
● agulha deve entrar
perpendicularmente a pele no meio
da distância entre maléolo lateral e
tendão de Aquiles e deve ir até o
periósteo da tíbia
● injetar 5 a 10 ml
2. bloqueio do nervo tibial:
● Introduzir a agulha
perpendicularmente a pele na
metade da distância entre maléolo
Medial e tendão de Aquiles até o
periósteo da tíbia
● injetar 5 a 10 ml
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