Roteiro de anamnese

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Roxanne Cabral – M4 2018.1 
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Curso de Medicina 
Disciplina de Propedêutica Médica 
Roteiro de Anamnese 2018 – 1º semestre 
 
IDENTIFICAÇÃO 
O registro de dados pessoais do paciente, que orientem a obtenção dos demais dados ou no raciocínio clínico global. 
 
Iniciais do Nome: Sexo: 
Idade: Cor: 
Estado de Civil: Profissão Atual: 
Religião: Nacionalidade: 
Naturalidade: Local de residência atual: 
 
Outras informações pertinentes: 
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
Espera-se que seja: 
• Mencionado com as palavras do paciente e entre aspas o principal motivo de sua procura do atendimento. 
• Paciente com múltiplas queixas, identificar, no máximo, três queixas mais importantes. 
 
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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
• Detalhar cada sintoma do modo mais completo possível, relatando, com terminologia técnica. 
• O relato deve ser: coerente, cronológico e verídico, como o relato de uma história que tenha começo, meio e fim. 
 
1. Localização. Onde se localiza? Há irradiação? 
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2. Características. Descreva o sintoma. De que tipo é esse sintoma? 
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3. Intensidade. Quão intenso é? (No caso de dor, peça que gradue em uma escala de 1 a 10.) 
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4. Cronologia. Quando começa (ou começou)? Quanto tempo dura? Quão frequentemente ocorre? Depois de quanto 
tempo procurou ajuda médica? 
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5. Circunstâncias de ocorrência. Incluir fatores ambientais, atividades pessoais, reações emocionais ou outras 
circunstâncias que possam contribuir para a doença. 
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6. Fatores aliviadores ou exacerbadores (posição, atividade física, repouso, fatores ambientais, alimentos ou uso de 
medicamentos). Algo faz o sintoma piorar ou melhorar? 
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7. Manifestações associadas. Você percebeu se algo ocorre ao mesmo tempo do sintoma? 
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8. Como se comportou o sintoma ao longo do tempo? Houve modificações das características? Sofreu influencia de algum 
tratamento? 
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9. Como está o sintoma no momento da anamnese? 
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INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR/REVISÃO DE SISTEMAS 
• Devem ser investigados sintomas de outros sistemas, de modo segmentar. 
• De uma maneira geral, no interrogatório complementar registramos os sintomas que surgiram nos últimos 12 meses que 
tenham continuidade até o momento atual e SEM relação aparente com a doença atual. 
 
 SINTOMAS GERAIS E CONSTITUCIONAIS: 
 
Febre Adinamia1 Fadiga3 
Alterações do apetite Astenia2 Aumento ou diminuição 
do peso 
 
Sudorese Noturna Edemas 
1. Adinamia: Estado de prostração física e/ou moral; debilidade geral. 
2. Astenia: sensação de fraqueza. 
3. Fadiga: Cansaço. 
 
 PELE E FÂNEROS: 
 
Mudança de cor Alterações de pelos, cabelos ou unhas 
Lesões cutâneas, prurido ou ressecamento 
 
 CABEÇA: 
 
Cefaleia Tonteira2 
Lipotímia1 Vertigem3 
1. Lipotímia: perda temporária da consciência. 
2. Vertigem: sensação de rotação do entorno com relação ao corpo. 
3. Tontura: sensação de alteração do equilíbrio corporal, sem caráter rotatório. 
 
 OLHOS: 
 
Acuidade Visual Dor Lacrimejamento 
Vermelhidão Ressecamento Prurido 
Fotofobia Diplopia Visão Turva 
Alterações no campo visual 
(hemianopsias) 
 Escotomas cintilantes 
1. Diplopia: visão dupla, constantemente ou frequentemente. 
2. Hemianopsias: perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos olhos 
3. Escotomas cintilantes: pontos cintilantes (escotomas) que podem deslocar-se no campo visual. 
 
 
 OUVIDOS: 
 
Alteração da audição 
(hipoacusia, disacusia1, surdez) 
 Secreção 
(otorreia2, otorragia3) 
 
Dor (otalgia) Prurido 
Zumbido Utilização de próteses 
1. Disacusia: dificuldade de audição. 
2. Otorreia: saída de liquido pela orelha.. 
3. Otorragia: saída de secreção sanguinolenta da orelha. 
 
 NARIZ E SEIOS PARANASAIS: 
 
Epistaxe Prurido nasal 
Secreção nasal (rinorreia) Espirros 
Obstrução Alteração do olfato 
(hiposmia1, anosmia2, parosmia3, cacosmia4) 
 
1. Hiposmia: diminuição do sentido do olfato. 
2. Anosmia: ausência do olfato. 
3. Parosmia: sensação distorcida do olfato 
4. Cacosmia: sensação constante ou frequente de odor desagradável. 
 
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 BOCA E GARGANTA: 
 
Dor de garganta Dor de dente 
Rouquidão Boca seca - xerostomia 
Gengivorragia Sialorreia2 
Ageusia1 Próteses 
1. Ageusia: ausência do paladar.2. Sialorreia: salivação excessiva. 
 
 PESCOÇO: 
 
Nódulos Dificuldade de movimentação 
Dor Tireoide 
 
 MAMAS: 
 
Nódulos Ulceração 
Dor Secreção mamilar 
 
 SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: 
 
Tosse Seca Expectoração Purulenta Hemoptoico1 
Tosse Produtiva Sibilância Hemoptise2 
Expectoração Mucosa Dispneia Dor Torácica 
1. Hemoptoico: expulsão de secreção purulenta e sanguinolenta. 
2. Hemoptise: expulsão sanguínea pela boca, através da glote, proveniente dos brônquios ou pulmões. Obter dados para 
diferenciar a hemoptise da epistaxe e da hematêmese. 
 
 SINTOMAS CARDIOVASCULARES: 
 
Dispneia aos esforços Retroesternal 
Ortopneia1 Palpitações 
Dispneia paroxística noturna2 Edema 
Dor precordial 
1. Ortopneia: dispneia que melhora quando o paciente está em posição ortostática. 
2. Dispenia paroxística noturna: dificuldades de respiração após deitar-se para dormir. 
 
 
 
 APARELHO DIGESTIVO: 
 
Dor abdominal Pirose3 Melena5 
Disfagia1 Plenitude pós-prandial Enterorragia6 
Odinofagia2 Intolerância alimentar Hematoquezia7 
Náuseas e vômitos Hematêmese4 Tenesmo retal8 
Constipação Diarreia Acolia fecal 
Anorexia Icterícia Dispepsia9 
1. Disfagia: dificuldade à deglutição; disfagia alta (buco-faringea), disfagia baixa (esofágica). 
2. Odinofagia: dor retroesternal durante a deglutição. 
3. Pirose: sensação de queimação retroesternal. 
4. Hematêmese: vômito de sangue. 
5. Melena: fezes pastosas de cor escura brilhante e cheiro fétido, sinal de hemorragia digestiva alta. 
6. Enterorragia: hemorragia intestinal com eliminação de sangue vivo pelo ânus, pode ser por hemorragia digestiva alta ou baixa, depende 
da situação.. 
7. Hematoquezia: presença de sangue vermelho pelo ânus, sinal de uma hemorragia digestiva baixa. 
8. Tenesmo Retal: sensação de não esvaziamento completo do intestino grosso (uma vontade frequente evacuar), como se estivesse sendo 
comprimido por fezes, mesmo que não haja nada para expulsar 
9. Dispepsia: conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, 
intolerância a determinados alimentos. 
 
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 SINTOMAS URINÁRIOS: 
 
Dor Lombar Urgência Incontinência 
Disúria1 Poliúria4 Alterações do jato urinário 
Polaciúria2 Oligúria5 Esforço miccional 
Hematúria Anúria Incontinência urinária de 
esforço 
 
Nictúria3 Colúria6 
1. Disúria: dor ao urinar. 
2. Polaciúria: micção anormalmente frequente. 
3. Nicturia: quando a micção ocorre mais a noite do que de dia, no sentido inverso do normal. 
4. Poliuria: urinar em excesso (acima de 2,0 a 2,5 litros em 24 horas). 
5. Oliguria: redução do volume urinário para um valor abaixo de 400 mL em 24 horas. 
6. Anúria: redução do volume urinário para um valor abaixo de 200 mL em 24 horas. 
7. Colúria: coloração escura na urina. 
 
 ASPECTOS GENITAIS MASCULINOS: 
 
Hérnias Feridas Impotência 
Secreções Aumento do volume ou 
massa testicular 
 Diminuição da libido 
 
 ASPECTOS GENITAIS FEMININOS: 
 
Amenorreia Polimenorreia Dismenorreia3 
Hipermenorreia Metrorragia1 Tensão pré-menstrual 
Menopausa Dispareunia2 Leucorréia 
Prurido vulvar Diminuição da libido 
1. Metrorraria: hemorragia uterina em intervalos irregulares, e que ocorre fora da menstruação 
2. Dispareunia: dor durante relação sexual. 
3. Dismenorreia: cólica antes ou durante a menstruação. 
 
 SINTOMAS VASCULARES PERIFÉRICOS: 
 
Claudicação intermitente1 Varizes 
Alterações da cor e textura da pele Edemas 
1. Claudicação intermitente: sensação de cãibra nas pernas que se torna presente durante exercícios ou deambulações e ocorre como resultado do 
suprimento de oxigênio diminuído. A pessoa tem a necessidade de parar por alguns instantes e só depois continua sua deambulação ou exercícios. 
 
 
 SINTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS: 
 
Artralgia Calor e rubor articular (artrite) Cervicalgia 
Mialgia Limitação de movimentos Dorsalgia 
Edema articular Lombalgia Dor óssea 
 
 
 SISTEMA NERVOSO: 
 
Síncope1 Crises convulsivas Tremores 
Paresias2 Movimentos involuntários Paralisias4 
Parestesias3 Alterações da sensibilidade 
1. Síncope: perda abrupta e transitória da consciência e do tônus postural (da capacidade de ficar em pé), seguida de recuperação rápida (3 a 
5 minutos) e completa. 
2. Paresia: perda parcial da motricidade. 
3. Parestesia: sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, formigamento, pressão etc.) que são vivenciadas espontaneamente na ausência 
de estimulação. 
4. Paralisia: perda da capacidade de movimento voluntário de um músculo. 
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• SINTOMAS ENDÓCRINOS: 
 
Intolerância ao calor ou frio Poliúria 
Polidipsia1 Polifagia2 
1. Polidipsia: sede excessiva 
2. Polifagia: fome excessiva. 
 
 HEMATOLÓGICOS: 
 
Sangramento gengival Epistaxe Palidez 
Petéquias1 e equimoses2 Hematúria 
1. Petéquia: pequeno ponto vermelho no corpo (pele ou mucosas), causado por uma pequena hemorragia de vasos sanguíneos. 
2. Equimose: sangramento no tecido subcutâneo, com diâmetro maior que 1cm, originado da ruptura de um ou mais capilares 
sanguíneos 
 
 DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS 
 
Nervosismo Depressão Falta de disposição 
para o trabalho 
 
Ansiedade Alteração da memória 
 
História Patológica Pregressa 
• Caracterização de doenças anteriores e intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas e deve ser cronológica e coerente. 
 
1. Doenças comuns da infância: 
▪ Sarampo ( ), rubéola ( ), caxumba ( ), coqueluche ( ), varicela (catapora) ( ), febre reumática ( ) , escarlatina ( ) e 
poliomielite ( ). Outras: ___________________________________________________________________________________ 
▪ Doenças crônicas comuns da infância? 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
2. Imunizações na infância, adolescência e idade adulta? Aproveitar momento para estimular vacinação. 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
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3. Doenças infectocontagiosas pregressas (exemplo: meningite, tuberculose, hepatites, etc): idade do diagnóstico, 
tratamento instituído e tempo deste, além da evolução. 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
4. Doenças crônicas ou degenerativas (exemplo: hipertensão arterial, diabetes melito, neoplasias, HIV, hepatite, asma, etc) 
: idade do diagnóstico, exames já realizados, tratamentos instituídos e evolução. 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
5. Acidentes pessoais: idade de ocorrência, necessidade de internação ou cirurgias e sequelas permanentes. 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
6. Cirurgias pregressas: hospital onde a cirurgia foi realizada, idade do paciente na época e intercorrências no pré, per e 
pós-operatório conhecidas. 
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ 
 
7. Hemotransfusões: quando foifeita e indicação para tal. 
____________________________________________________________________________________________________ 
 
8. Alergia medicamentosa. 
____________________________________________________________________________________________________ 
 
9. Alergia alimentar, cutânea ou respiratória. 
____________________________________________________________________________________________________ 
 
 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
1. História do nascimento, alimentação na infância (natural ou artificial), desenvolvimento psicomotor na infância e 
puberdade. 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Indivíduos do sexo feminino: 
Idade da menarca: __________________. 
Características dos ciclos menstruais (regularidade, volume do fluxo, presença de cólicas menstruais): 
_______________________________________________________________________________. 
Data da última menstruação: ______________________. Data do último preventivo: ________________________. 
 
Vida sexual ativa? ________________; idade da sexarca: ____________; métodos anticoncepcionais, quais? ___________________. 
 
Número de gestações: _____________; Intercorrências clínicas (exemplo, diagnósticos de hipertensão ou diabetes durante a 
gestação): _______________________________________________; necessidade de internação: ___________________. Desfecho 
das gestações: aborto espontâneo ( ) aborto provocado ( ), parto normal ( ) ou parto cesáreo ( ). Amamentação do recém-nato por 
quanto tempo? ______________________________ 
 
Em que idade entrou na menopausa: ____________________; necessidade de terapia de reposição posterior ( ); ocorrência de 
sangramentos ( ). 
Data da última consulta ao Ginecologista: __________________________ 
 
 
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Indivíduos do sexo masculino: 
Idade da pubarca: _____________________. Vida sexual ativa? __________; idade da sexarca: ___________; número de parceiros: 
_____________; faz uso de preservativos? ________________; data do último exame da próstata: ___________________. 
 
Observação: As perguntas relativas a vida sexual do paciente devem ser feitas em condições que permitam resguardar a intimidade e privacidade do mesmo (quando 
o paciente estiver a sós com seu examinador e em voz baixa), cabendo ao examinador escolher o melhor momento para tal abordagem e o que deve ser registrado 
no prontuário médico, que é disponível para o manuseio de inúmeros profissionais que nem sempre conhecem o princípio do sigilo quanto a informações fornecidas. 
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
O relato deve incluir não só aspectos relacionados a doenças familiares de avós, pais, tios, tias, primos e irmão maternos e paternos e 
filhos, como as características da família capazes de interferir na manutenção da saúde e na evolução de sua doença e/ou tratamento. 
1. Familiares vivos com que idade? Saudáveis? Diagnóstico de alguma patologia? Qual? Acompanhamento regular? 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ 
2. Familiares falecidos com que idade? Diagnóstico prévio de alguma patologia? Causa da morte? Local de ocorrência? 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________ 
Faça uma revisão das seguintes doenças e circunstâncias e registre se existem ou não na família: hipertensão arterial, doença 
coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito, doença tireoidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença 
pulmonar, cefaleia, convulsões, doença mental, suicídio, uso abusivo de drogas ilícitas, bem como alergias; além disso, devem-se 
revisar os sintomas relatados pelo paciente. Investigue histórias de câncer de mama, de ovário, de cólon ou de próstata. Pergunte 
sobre doenças de transmissão genética. 
 
 
 
HISTÓRIA SOCIAL 
Definir os hábitos de vida do paciente. 
Alimentação: _____________________________________________________________________________________________ 
Atividade física: _____________________________; Lazer: ______________________________________________________ 
Estresse: ________________________________________________________ 
É fundamental estabelecer se estes hábitos são regulares ou modificados em função do diagnóstico, por exemplo: o paciente pode referir alimentação hipossódica, 
embora coma carne-seca no feijão e que esta dieta só foi iniciada após o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. 
 
Tabagismo ( ), desde quando? _______________; Carga Tabatica? 
Etilismo ( ), desde quando: _______________ . Qual tipo? 
Uso de drogas ilícitas ( ), quais e desde quando? __________________________. 
Estes hábitos já foram interrompidos? ______. Se sim, quando? _________________. Estas tentativas foram frustradas? ________, 
 
Escolaridade: __________________________________. Crianças e adolescentes, número de repetições: _____________________. 
Profissões anteriores: ________________________________________________________________________________________. 
Profissão atual: __________________________________________________________, caracterização do ambiente de trabalho: 
_______________________________________________, uso de equipamento de proteção individual: 
_________________________________________________, relação do indivíduo com sua atividade profissional e 
colegas_____________________________________________________________________________________________________. 
 
Condições de moradia: luz elétrica ( ), água encanada ( ), esgoto ( ), coleta de lixo ( ), presença de vetores ( ), valas ( ) e animais 
domésticos (vacinados ou não) ( ). 
Moradias anteriores: _________________________________________________________________________________________. 
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Com quem o paciente coabita? _________________________________________________________________________________. 
As relações familiares são harmônicas? __________________________________________________________________________. 
Existe alguma área de atrito que motive o paciente a não seguir o tratamento ou que deflagre crises na evolução de sua 
patologia?___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________. 
 
Renda familiar - valor e membros da família que contribuem nesta. __________________________________________________.Existem impedimentos financeiros para a manutenção de seu bem estar? 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Viagens recentes: ____________________________________________________________________________________________. 
 
HISTÓRIA DA PESSOA 
O registro da percepção do indivíduo em relação: 
1. À sua doença – o quanto o paciente conhece sobre seu diagnóstico? Em algum atendimento prévio algum médico explicou 
em linguagem acessível o significado de sua doença? Sabe a importância do tratamento regular com acompanhamento, 
quando estes são necessários? Tentar definir o quanto o paciente quer saber sobre sua doença. 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ 
2. À espera da realização ou dos resultados dos exames complementares. 
____________________________________________________________________________________________________________ 
3. À internação e ao ambiente hospitalar (ambulatório, enfermaria, emergência, terapia intensiva. 
____________________________________________________________________________________________________________ 
4. Aos colegas de enfermaria. 
____________________________________________________________________________________________________________ 
5. Às equipes de enfermagem e médica. 
____________________________________________________________________________________________________________ 
6. da expectativa diante de procedimentos cirúrgicos ou de diagnósticos com prognóstico reservado. 
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Estes dados são fundamentais para o conhecimento do paciente e, não apenas de sua doença, permitindo avaliação clínica mais completa e 
identificação de variáveis capazes de interferir negativa ou positivamente na evolução de sua doença. 
 
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