Ebook Acidentes e complicações na Abertura coronária (1)

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Acidentes e Complicações na 
Abertura Coronária
1
Patrícia Santos Oliveira 
Abertura coronária é a etapa inicial do tratamento endodôntico que consiste na abertura da câmara pulpar, com remoção de todo o seu teto, assim como realização de desgastes compensatórios, com objetivo de obter uma conformação definitiva da cavidade intra coronária, sua limpeza e sua antissepsia.
Seu objetivo é: 
- Visualizar a entrada dos canais radiculares
- Permitir que o instrumento endodôntico penetre no canal de maneira livre e direta, atuando em toda extensão do comprimento de trabalho.
	
· O acesso de forma inadequada, pode provocar vários acidentes e complicações no tratamento endodôntico, destacando-se os seguintes: 
· Abertura Insuficiente
· Desgaste acentuado;
· Queda de material restaurador na cavidade pulpar; 
· Fratura de broca;
· Perfuração;
· Prótese; 
· Calcificação; 
· Má-formação anatômica
OBS: Geralmente os dentes que necessitam de intervenção endodôntica, não estão com sua coroa íntegra, estando afetados por destruições cariosas, restaurações extensas, fraturas...
Abertura Insuficiente
A abertura insuficiete ocorre quando não há conhecimento da anatomia da cavidade pulpar e por não explorar as áreas do teto da câmara. Por consequência pode deixar tecido remanescente pulpar ou material necrótico nas áreas dos cornos pulpares, que pode ocasionar o escurecimento da coroa do dente. Outro exemplo é quando a abertura é insuficiente em profundidade, expondo apenas os cornos pulpares e leva o profissional a pensar que chegou na embocadura do canal. Com uma abertura insuficiente, o acesso ficará muito limitado, dificultando o tratamento endodôntico. Quando a câmara pulpar é atingida, todo o teto deve ser removido, com broca de ponta inativa. É essencial passar uma sonda exploradora angulada pelas paredes da câmara pulpar para a confirmação de que não possui algum teto.
Protocolo de abertura coronária: 
Incisivos Superiores e Inferiores e Caninos Superiores e Inferiores: 
Perpendicular ao longo eixo o dente até ultrapassar a espessura do esmalte, tornando depois quase paralelea ao longo eixo, até atingir a câmara pulpar. A borda incisal não deve ser tocada pela ponta diamantada.
Figura 1: Forma triangular com base voltada para incisal. (Fonte: Lopes & Siqueira, 2015).
Figura 2: Canino superior. Forma de conveniência ovalar. (Fonte: Lopes & Siqueira, 2015). 
Pré molar superior: 
Paralela ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte, e seguida inclinar lentamente para a raiz palatina até atingir câmara pulpar. A remoção do teto estende-se da região palatina até a vestibular em busca do canal vestibular. Não desgastar as paredes mesial e distal.
 Figura 3: A-Pré molar superior/ B- Remoção do teto da câmara pulpar com broca esférica diamantada/ C- Forma de conveniência com broca de ponta inativa. (Fonte: Lopes & Siqueira, 2015).
Molar superior: 
Paralela ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte e depois inclinado ligeiramente no canal mais amplo, geralmente o palatino. A remoção do teto se deve após encontrado o canal palatino, a ponta é direcionada para a região disto-vestibular e em seguida para a região mésio-vestibular.
Figura 4: Molar superior: Rompimento do teto da câmara pulpar(D) e vista oclusal do aspecto final da cavidade(E). (Fonte: Lopes & Siqueira, 2015).
Molar inferior: 
Paralela ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte e depois ligeiramente voltado para a direção distal, buscando a emborcadura do canal distal. Na remoção do teto após atingir a câmara pulpar, direciona a ponta diamantada a partit do canal distal em direção do canal mésio-vestibular, e posteriormente para o canal mésio-lingual.
Figura 5: Molar inferior: Rompimento do teto da câmara pulpar iniciando pelo lado distal dos molares inferiores (C) e vita oclusal do aspecto final da cavidade(E). (Fonte: Lopes & Siqueira, 2015).
ATENÇÃO: Alguns dentes, principalmente os molares superiores e inferiores, podem apresentar projeções dentinárias sobre as embocaduras dos canais, dificultando o acesso. Nos dentes anteriores, essa projeção também pode ser encontrada no lado palatino.
Aspiração do Instrumento Endodôntico
Apesar de ser menos comum que a ingestão, a aspiração do instrumento requer uma atenção maior, devido o fato de que pode tomar uma situação fatal para o paciente, por ter a capacidade de obstruir as vias aéreas, dependendo do tamanho do corpo estranho, impedindo que o paciente respire normalmente (asfixiamento), levando-o a um quadro de cianose, dispneia, rouquidão, tosse persistente e, provavelmente, a uma parada cardiorrespiratória. Um grande indicador demonstrado pelo paciente após a aspiração em ambiente odontológico ocorre quando ele se levanta da cadeira e eleva as duas mãos em direção à garganta. 
O que fazer se meu paciente aspirar um instrumento?
· Avisar e tranquilizar o paciente sobre o ocorrido
· Sem se preocupar com o culpado
· Oferecer suporte necessário para a estabilização ou resolução do caso
· Colocar o paciente sentado e solicitar para ele tossir na tentativa de o instrumento ser removido.
· Reconhecer os sinais e sintomas de obstrução
· Contactar o serviço de Urgência (SAMU 192)
· Encaminhar e acompanhar o paciente para o atendimento de urgência, dar suporte com todas despesas médicas.Omissão de socorro de lesões ocasionadas por tratamento odontológico, assim como homicídio culposo, podem resultar em processos na área criminal, nos quais o profissional pode desde pagar multa, prestar serviço à sociedade ou, nos casos mais graves, detenção ou reclusão.
Inicialmente, cabe ao profissional diferenciar se o paciente aspirou ou deglutiu algum tipo de material odontológico. Em caso de aspiração, dependendo da severidade da obstrução, é prudente acionar um serviço de emergência e proporcionar suporte básico de vida, principalmente nos casos onde há comprometimento das vias aéreas e produzir uma tosse artificial através da manobra de Heimlich cuidadosamente juntamente com o monitoramento dos sinais vitais e de consciência. 
Nos casos mais extremos, devem ser realizadas manobras emergenciais (cricotireoidostomia e ressuscitação cárdio-pulmonar se necessárias) até a chegada do socorro médico. Nos casos mais simples de obstruções com baixo impedimento de passagem de ar ou em casos onde o objeto foi recuperado, deve-se avisar ao paciente sobre o ocorrido, finalizar ou estabilizar o procedimento, orientar e encaminhar o paciente ao serviço médico.
Dificuldades no Isolamento Absoluto
As condições dos elementos dentários (desde um apinhamento dental, dentes com grandes destruições coronárias, até dentes com prótese fixa) podem dificultar bastante o isolamento absoluto do campo operatório. 
Soluções Clínicas
· Isolamento Absoluto em dentes com grandes destruições coronárias
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- a primeira tentativa é feita por meio do uso de grampos especiais (12a e 13a), os quais se prendem firmemente ao dente, desde que haja uma porção da raiz ou coroa onde eles possam se apoiar.
- outra solução é a reconstrução das paredes coronárias destruídas com resina composta, para facilitar a permanência do grampo.
· Isolamento Absoluto em dentes com grandes destruições coronárias sem remanescente radicular suficiente para permitir a colocação do grampo.
- torna-se necessário realizar uma gengivectomia e até mesmo uma ostectomia a fim de aumentar a coroa clínica.
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· Isolamento Absoluto em dentes com presença de prótese fixa.
- nesse caso, a opção para o isolamento é fazer a perfuração no dente a ser tratado, secar os dentes adjacentes e aplicar uma cola plástica (exemplo: resina acrílica, protetor gengival), a qual propiciará aderência da borracha ao dente.
· Isolamento Absoluto em pacientes com alergia ao lençol de borracha.
- cerca de 9,7% dos pacientes podem apresentaressa reação alérgica, que se atribui a proteína do látex e o pó usado para sua lubrificação. Os sintomas é caracterizadopor ansiedade, excitação, eritema na face, pescoço e lábio inferior, edema facial, taquicardia, sudorese e dispnéia.
- o tratamento de urgência consiste na ventilação do paciente e aplicação endovenosa de um antialérgico. 
- podemos evitar esse inconveniente da seguinte maneira: identificando se o paciente é alérgico, ou tem história de alergia ao lençol de borracha.
- Recomenda-se o uso de lençol de borracha de polietileno, ou proteção da face do paciente, colocando, entre o lençol e a pele da face, protetor de TNT.
Assista ao vídeo:
Soluções Clínicas para o Isolamento Absoluto 
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Leitura Complementar
https://www.researchgate.net/publication/235680045_Degluticao_acidental_de_uma_lima_ProtTaper_durante_o_tratamento_de_canal
REFERÊNCIAS 
1- BRAMANTE CM., BERBERT A., BERNARDINELI N., MOARES IG., GARCIA RB. Acidentes e Complicações no tratamento Endodôntico: soluções clínicas. 2.ed. São Paulo: Santos, 2004.
2- DA SILVA RF., BARBIERI L., MOREIRA CD., DO PRADO MM., DARUGE-JÚNIOR E. Importância das informações prestadas ao paciente antes, durante e depois do tratamento endodôntico: abordagem à luz do Código de Defesa do Consumidor. RSBO. 2010; vol. 7, nº 4.
3- GULINELLI JL., VITTO M., LIMA ACA., KASAYA M., SANTOS PL. Deglutição e aspiração na Implantodontia: relato de caso. Arch Health Invest. 2018; vol. 7, nº 11.
4- DA SILVA GDO., SOUSA KP., SILVA AAG., VIEIRA AUB., ROSA ELS. Ingestão acidental de broca odontológica cirúrgica durante a remoção de um terceiro molar inferior. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo 2017; 29(2).
5- KATAOKA SHH., MOREIRA F., BOUTTEVILLE L., CALDEIRA CL., PESSOA FO. Deglutição acidental de uma lima Protaper® durante o tratamento do canal. Dental Press Endod. 2011 July-Sept;1(2):89-93.