Cuidados paliativos para pacientes com HIV AIDS

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Cuidados paliativos para pacientes com HIV/AIDS
Atenção em cuidados paliativos para os sintomas de fadiga, anorexia, caquexia e candidíase oral.
Publicado em 27 de Julho de 2015
Autores Natália Sevilha Stofel, Thiago Marchi Martins
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares, Bárbara Heather Lutz, Luciana de Rezende Pinto
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RECOMEÇAR
Paciente
 
P.M.B.
 
28 anos
 
Cansaço
anorexia
candidíase oral
caquexia
Anamnese
Queixa principal
Cansaço, falta de apetite, baixa ingesta alimentar ocasionada pelo sintoma anterior e por lesões orais.
Histórico do problema atual
P.M.B., 28 anos, solteira, diagnosticada com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) há 8 anos, realizou desde a confirmação diagnóstica, terapia antirretroviral de alta potência (Highly Active Antiretroviral Therapy – HAART) com adesão irregular, interrompida no momento que foi incluída nos cuidados paliativos há quatro meses. Na visita domiciliar relata à equipe cansaço extremo, mesmo com repouso, e falta de apetite. Nos últimos seis meses, perdeu cerca de 25 quilogramas.
Histórico
Antecedentes pessoais
Tabagista há 15 anos, sem interrupção. Contraiu o vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS) de um ex-namorado, desde então, desenvolveu quadro depressivo que vem se acentuando no decorrer desses oito anos. Por conta da imunodeficiência e da baixa adesão à terapia HAART tem internações recorrentes por doenças oportunistas com destaque para pneumonia, a última há dois meses.
História social
Usuária reside em casa de madeira com três cômodos (sala, cozinha, banheiro e um quarto), mal ventilados e em condições de higiene precárias. A principal cuidadora é a mãe que passa o dia fora trabalhando como diarista, única fonte de renda familiar.
Medicações em uso
Fluoxetina 20 mg 1 comprimido por dia pela manhã
Morfina 10 mg 1 comprimido de 4/4 horas
Bisacodil 10 mg 1 comprimido uma vez ao dia
Curativo em úlcera por pressão com SF 0,9% uma vez ao dia ou sempre que necessário
Antecedentes familiares
Pai faleceu por infarto agudo do miocárdio há dez anos. Mãe hipertensa.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Deambula com auxílio, mas permanece acamada na maior parte do dia, consciente e orientada no tempo e espaço, hipocorada, emagrecida.
Apresenta candidíase oral e manchas características de Sarcoma de Kaposi distribuídas por toda extensão do corpo.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente. Dispneica.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t, ritmo regular.
Abdome escavado, ruídos hidroaéreos diminuídos.
Presença de úlcera por pressão grau II na região coccígea.
Força muscular de membros inferiores diminuída, presença de edema 2+/4+.
Sinais vitais e medidas antropométricas
	FC: 80 bpm
	FR: 17 rpm
	PA: 100/60 mmHg
	T: 37 ºC
	Peso: 45 kg
	Altura: 1,63 m
	IMC: 16,94 kg/m2
	Escala de Karnofsky: 40%
	Escala visual-analógica de dor (EVA): 4
Exames laboratoriais:
	Contagem de linfócitos CD4: 15 células por mm3
	Hemoglobina:10 g/dL
	Hematócrito: 28%
Questão 1
Escolha múltipla
A fadiga, caquexia e ruptura de tecidos são alguns dos problemas que podem ser identificados. Os outros problemas relacionados a essa paciente:
 Dor
 Disfunção urinária
 Confusão Mental
 Astenia
 Diarreia
 Ruptura de tecidos
 Hipertensão
 Tabagismo
 Caquexia
 Má adesão ao tratamento medicamentoso
 Fadiga
 
81 / 100 acerto
A paciente refere dor, cansaço extremo mesmo após repouso, caracterizando fadiga e astenia, teve emagrecimento acentuado - caquexia, é tabagista, apresenta má adesão ao tratamento medicamentoso, há presença de úlceras por pressão, afirmando a ruptura de tecidos. Por outro lado, não há parâmetros do exame físico e anamnese que justifiquem identificar confusão mental, disfunção urinária, hipertensão e diarreia.
Saiba mais
Cuidados Paliativos para pacientes com HIV
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença infectocontagiosa causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), um retrovírus da subfamília Lentiviridae, que atinge principalmente os linfócitos CD4+ (BRASIL, [19-?]). Desde 1997, com o advento da HAART, houve diminuição da letalidade e morbidade por doenças oportunistas. O curso da doença é mais ou menos agressivo e rápido de acordo com a adesão ou não adesão à terapia medicamentosa. (AIRES, 2009, p. 174).
Os cuidados paliativos para os pacientes com AIDS seguem a mesma filosofia que em qualquer outro doente, no entanto, é preciso que a equipe tenha em mente algumas particularidades (AIRES, 2009, p. 174-175) tais como:
	os pacientes em geral são mais jovens que os pacientes com câncer;
	têm conhecimento de seu diagnóstico;
	há necessidade de múltiplos medicamentos;
	ocorrem repentinas e dramáticas mudanças clínicas que dificultam a identificação da fase terminal;
	há estigma, chance maior de isolamento do paciente e família.
Uma das grandes dificuldades da equipe médica é estabelecer corretamente o prognóstico de cuidados paliativos exclusivos e, portanto, suspender a HAART, podendo provocar a distanásia do paciente. Segundo Aires (2009, p. 175) essa dificuldade se dá por uma série de fatores, entre eles: a AIDS ser uma doença potencialmente tratável, com períodos de melhora e piora muito rápidos que acomete (em grande parte) população mais jovem. Dessa forma, a Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP, 2009) traduziu os critérios para mau prognóstico elaborados pelo Center of Diseases Control (CDC). Para ser considerado um paciente em terminalidade (expectativa de vida de menos de seis meses), é necessário que os parâmetros gerais e específicos estejam presentes simultaneamente:
Parâmetros Gerais:
	Comprometimento da capacidade funcional medido pelo índice de Karnosfky menor que 50%
	Dependência em duas ou mais atividades diárias:
	Alimentação;
	Deambulação;
	Continência;
	Transferência;
	Banho;
	Vestimenta.
Parâmetros Específicos (são necessário os itens 1. e 2.)
	Dosagem de linfócitos CD4 < 25 células/mm3 ou carga viral persistente acima de 100.000 cópias/ml, mais um dos seguintes achados:
	Síndrome consumptiva não tratada ou persistente a despeito do tratamento (perda de mais de 10% de massa muscular);
	Linfoma cerebral primário;
	Bacteremia pelo Complexo Mycobacterium avium-intracellulare, não tratada ou não responsiva ao tratamento;
	Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva;
	Linfoma sistêmico com doença avançada pelo HIV e resposta parcial à quimioterapia;
	Sarcoma de Kaposi visceral não responsivo à terapia;
	Insuficiência renal na ausência de diálise;
	Infecção por Cryptosporidium;
	Toxoplasmose não responsiva ao tratamento.
	Índice de Karnofsky menor que 50%.
Parâmetros auxiliares:
	Diarreia crônica persistente acima de 1 ano;
	Albumina sérica persistente abaixo de 2,5;
	Uso de droga ilícita;
	Idade acima de 50 anos;
	Não uso ou resistência a HAART, quimioterapia e drogas profiláticas relacionadas especificamente à doença pelo HIV;
	Complexo AIDS-demência;
	Insuficiência cardíaca congestiva sintomática em repouso;
	Doença hepática avançada.
Acordados os Cuidados Paliativos para os pacientes com HIV a interrupção da HAART deve ser discutida entre a equipe, paciente e familiares. Não existem critérios clínicos bem definidos e o momento exato da suspensão é uma tarefa difícil, o mesmo ocorre com o tratamento das infecções oportunistas. Antes da decisão, é importante considerar os seus principais benefícios: supressão do vírus e possível melhora sintomática pela diminuição da carga viral, proteção contra a encefalopatia pelo HIV e possível conforto psicológico pelo fato de combater o vírus. Os principais pontos negativos são: toxicidade, interações farmacológicas negativas e custo.
Questão 2
Escolha múltipla
Neste caso, quais os critérios de mau prognóstico indicam que a paciente deva receber cuidados paliativos?Karnofsky de 40%
 Perda funcional e edema de membros inferiores
 AIDS em franca manifestação
 Síndrome consumptiva
 Dependência em mais de duas atividades de vida diária
 Sarcoma de Kaposi epitelial
 Baixa contagem de linfócitos CD4
 Anemia
 
100 / 100 acerto
Segundo a literatura, a paciente se encontra em cuidados paliativos, pois apresenta parâmetros específicos - índice de Karnofsky menor que 50%, baixa contagem de CD4 e dependência em mais de uma atividade de vida diária; e parâmetros auxiliares - síndrome consumptiva. Os demais itens estão errados porque, embora alguns sintomas de manifestação da AIDS estejam no conjunto que colocam pacientes portadores de HIV em cuidados paliativos, somente afirmar “AIDS em franca manifestação” não é suficiente. Já, edema e perda funcional de membros inferiores, Sarcoma de Kaposi epitelial e anemia não são critérios para tal prognóstico.
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Índice de Karnofsky
O índice ou escala de Karnofsky é utilizado para quantificar a capacidade funcional, inicialmente utilizada para pacientes com câncer, na atualidade ela mensura a capacidade funcional de pessoas acometidas por qualquer doença, e pode colaborar especialmente para pacientes portadores de doenças crônicas (CORREIA, 2012, p.64). Pode ser usada para determinar o prognóstico do paciente, bem como acompanhar mudanças clínicas (BRASIL, 2002).
O índice de Karnofsky tem acesso livre, sua escala varia de 0 (morte) a 100 (completa independência funcional):
	Número
	Significado
	100
	Normal, nenhuma queixa, nenhuma evidência de doença
	90
	Capaz de continuar atividade normal, pequenos sintomas
	80
	Atividade normal com esforço, alguns sintomas
	70
	Cuidados para si, incapaz de continuar sua atividade normal
	60
	Requer ajuda ocasional, cuidados para as maiorias das necessidades
	50
	Requer ajuda considerável e cuidado frequente
	40
	Incapacitado, requer cuidado especial e ajuda
	30
	Severamente incapacitado, hospitalizado, morte não iminente
	20
	Muito doente, precisa de cuidado intensivo
	10
	Moribundo, processo de fatalidade progredindo rapidamente
Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 191.
Questão 3
Escolha múltipla
P.B.M. refere estar muito cansada, embora deambule com auxílio, prefere permanecer na cama, pois não tem energia nem para assistir televisão, dessa forma, pode-se concluir que a paciente apresenta sinais e sintomas de:
 fadiga ocasionada pelo quadro clínico
 intoxicação ocasionada por opioides
 efeitos colaterais residuais relacionados a HAART
 cansaço possivelmente relacionado à anemia
 
100 / 100 acerto
A má nutrição associada a outros fatores, como caquexia e anemia, pode desencadear quadro de cansaço extremo, caracterizando o quadro de fadiga. Os efeitos colaterais mais comuns do tratamento com HAART são: diarreias, vômitos, náuseas, rash cutâneo, agitação, insônia e sonhos vívidos, portanto, não é precursor deste quadro, bem como a toxicidade por opioides que é caracterizada por alterações de sensibilidade (alodinia e hiperalgesia), doses cada vez maiores de opioide, mioclonia, convulsão e parada cardíaca.
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Fadiga
É descrita como uma experiência subjetiva de cansaço que afeta indivíduos saudáveis e doentes. Nestes, é de grande magnitude e desproporcional ao esforço físico ou mental (ABCP, 2010, p. 23). Pode ocorrer durante o tratamento, após o seu término ou em estágios avançados da doença e, ao contrário dos indivíduos saudáveis, não melhora após a interrupção da ação fatigante ou após repouso, tornando-se crônica e causando limitação nas atividades físicas. Ainda que a fisiopatologia da fadiga não seja completamente conhecida, sabe-se que a presença na vigência de um fator estressante a resposta orgânica não ocorre de forma proporcional pela inadequação da regulação de uma ou mais variáveis responsáveis pelo seu enfrentamento.
A fadiga pode ser classificada de acordo com a sua etiologia. Quando é decorrente da própria doença, ou seja, faz parte do seu quadro clínico independentemente da ação de outros fatores envolvidos diretamente na doença a fadiga é denominada primária. Fadiga relacionada ao câncer é possivelmente relacionada ao próprio tumor e ao aumento da carga de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF, interferon) que também mediam outras condições que também agravam a fadiga como a caquexia e a anemia. Nos casos em que as comorbidades ou o tratamento da doença de base desencadeia a fadiga, diz-se que esta é secundária. Os pacientes em cuidados paliativos podem apresentar diversas condições que podem contribuir para a instalação ou agravamento da fadiga como, por exemplo, a anemia, infecção, desidratação, depressão e quimioterapia.
A complexidade da inter-relação entre os fatores que promovem a fadiga pode ser um obstáculo ao diagnóstico. Usa-se três referentes empíricos de fadiga como minimamente suficientes para se considerar um indivíduo fatigado. Assim, três respostas afirmativas caracterizam diagnóstico de fadiga:
Ainda para avaliação de fadiga há diversos instrumentos, alguns validados no Brasil, no entanto, o mais usado é a Escala de Piper revisada para Fadiga que pode ser conferida aqui.
Tratamento
Considerando o caráter multidimensional da etiologia da fadiga, o tratamento abrange tanto intervenções medicamentosas quanto não medicamentosas. Existem evidências que demonstram benefícios com o uso do metilfenidato. De forma complementar, o uso de medidas para a conservação de energia também contribui para o tratamento desta condição (ABCP, 2010).
Caquexia
Sua etiologia é complexa sendo definida como a síndrome da perda de peso (Bozzeti e cols., 2009 apud ABCP, 2011, p. 4), caracterizada pela perda de peso e de massa muscular concomitante à redução da ingestão alimentar. Está associada à maior morbidade no tratamento da doença de base, a comprometimento da qualidade de vida e a redução da sobrevida. A European Palliative Care Research Collaborativei> relaciona a caquexia a uma síndrome na qual há balanço energético e nitrogenado negativo na vigência de redução da ingesta e anomalias metabólicas; além da perda involuntária de peso maior que 5%, ou 2% (em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, segundo o Índice de Massa Corpórea - IMC - menos que 20kg/m2) ou presença de sarcopenia. (ABCP, 2011, p. 4).
O quadro abaixo reúne os principais sintomas clínicos da caquexia:
	DIAGRAMA
Sintomas Clínicos
	- exacerbada perda de peso involuntária (massa magra)
- anorexia, alterações no paladar, vômito, saciedade precoce, má absorção intestinal
- astenia, fadiga, perda de habilidades motora e físicas, apatia
- perda da imunocompetência
- caos metabólico
- desiquilíbrio iônico
- alteração no perfil hormonal plasmático
- disfunção hipotalâmica
Fonte: ABCP, 2011.
Por se tratar de síndrome com múltiplas características, de etiologia extremamente complexa, as manifestações clínicas da caquexia envolvem diversos sinais e sintomas: anorexia, alterações do paladar, astenia, fadiga exacerbada, perda de peso involuntária (massa gorda e massa magra), perda da imunocompetência, perda de habilidades motoras físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas, e grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.
Esta síndrome promove alterações nos mecanismos fisiológicos como por exemplo na preservação do nitrogênio corporal. Os mecanismos regulatórios impedem haja degradação extensa da massa magra durante o jejum prolongado, mas na vigência da caquexia, pode ocorrer a proteólise atingindo, inclusive, a musculatura cardíaca e a musculatura lisa, apesar da anorexia promover a redução da ingesta de nitrogênio.
O equilíbrio do metabolismo energético não é estanque e as vias do metabolismo lipídico, proteico e de carboidratos apresentam intersecções e vários mecanismos de controle. Abaixo, os principais mecanismos envolvidos na síndrome de caquexia:
Fonte: ABCP, 2011.
Para avaliação de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu um instrumento que deve ser preenchido pelos profissionais de saúde responsáveis pelocuidado:
Parte 1: Triagem inicial
	1.
	IMC < 20,5 kg/m²?
	SIM
	NÃO
	2.
	Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
	
	
	3.
	Houve redução na ingestão alimentar na última semana?
	
	
	4.
	Portador de doença grave, mal estado geral ou em UTI?
	
	
	
Parte 2: Triagem final
	ESTADO NUTRICIONAL PREJUDICADO
	GRAVIDADE DA DOENÇA (aumento das
necessidades nutricionais)
	AUSENTE
(Escore 0)
	Estado nutricional normal
	AUSENTE
(Escore 0)
	Necessidades nutricionais normais
	LEVE
(Escore 1)
	Perda de peso > 5% em 3 meses ou
ingestão alimentar menor que 50-75%
da necessidade normal na última semana
	LEVE
(Escore 1)
	Fraturas de quadril;
Pacientes crônicos com
complicações agudas;
Cirrose, DPOC, hemodiálise
crônica, diabetes e câncer.
	MODERADO
(Escore 2)
	Perda de peso > 5% em 2 meses ou
IMC 18,5-20,5 kg/m² + condição geral
comprometida ou ingestão alimentar
de 25-60% da necessidade normal na
última semana
	MODERADO
(Escore 2)
	Cirurgia abdominal de grande porte,
fraturas, pneumonia grave, leucemias
e linfomas.
	GRAVE
(Escore 3)
	Perda de peso > 5% em 1 mês (ou > 15%
em 3 meses) ou IMC < 18,5kg/m² + condição
geral comprometida ou ingestão alimentar
de 0-25% da necessidade normal na última
semana
	GRAVE
(Escore 3)
	Trauma craniano, transplante de medula
óssea, pacientes em cuidados intensivos
(APACHE > 10)
	SOMA DA
PONTUAÇÃO
	
	+
	
	Se >= 70 anos: Adicionar 1 ponto no total acima = pontuação total ajustado a idade.
	Pontuação >= 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado.
Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte,
considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
Fonte: ABCP, 2011.
Para informações completas acerca de tratamentos e outros aspectos da síndrome de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu o Consenso Brasileiro de Caquexia disponível aqui.
Questão 4Escolha simples
A paciente em questão, segundo exame físico, apresenta úlcera por pressão grau dois, isso significa:
Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida.
Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e túneis.
Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar embranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor.
Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis.
 
Acertou
As úlceras por pressão são classificadas de acordo com a gravidade de apresentação. A paciente em questão apresenta úlcera de pressão grau dois, descrita por perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida.
Questão 5Escolha simples
Sobre os medicamentos de ação tópica no tratamento da Candidíase Atrófica Aguda qual o protocolo que deve ser prescrito ao paciente?
Triancinolona acetonida Gel oral antes de dormir.
Metronidazol suspensão oral, três aplicações diárias.
Nistatina suspensão, três a quatro aplicações diárias.
Clorhexidina em solução à 5%, duas vezes ao dia.
Mentol e lidocaína em spray, uma aplicação diária.
 
Acertou
Como tratamento inicial prescreve-se nistatina suspensão 1.000.000 UI/mL, 3 a 4 aplicações diárias. Os outros medicamentos (metronidazol, clorexidina, triancionolona acetonida, mentol e lidocaína) não são usadas para tratamento da candidíase.
Questão 6Escolha simples
Sobre os medicamentos de uso sistêmico, qual o medicamento mais seguro no tratamento da Candidíase Atrófica Aguda:
Fluconazol 400mg no 1º dia e doses diárias de 100mg de 7 a 14 dias.
Anfotericina B durante um dia.
Fluconazol 150mg dose única.
Cetoconazol 200mg dose única.
Cetoconazol 400mg, duas vezes ao dia durante 14 dias.
 
Acertou
Quando a terapia tópica não produz resultados, inicia-se com a terapia sistêmica, dessa forma, a recomendação é que o tratamento seja conduzido com Fluconazol 400 mg no primeiro dia e doses diárias de 100 mg de 7 a 14 dias (MANGUEIRA; MANGUEIRA; DINIZ, 2010), fazendo com que a outras alternativas estejam erradas.
Saiba Mais
Candidíase Oral
A candidíase é a infecção mais comum em pacientes com imunodepressão pelo HIV, ocorrendo em mais de 80% antes da terapia antirretroviral. O sinal mais comum de candidíase orofaríngea é o aparecimento de placas removíveis esbranquiçadas na mucosa. Pode-se apresentar também como queilite angular ou pápulas eritematosas na mucosa. Os sintomas típicos de candidíase esofágica incluem dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre. Candidíase oral está presente na grande maioria dos casos e geralmente os pacientes apresentam LT-CD4+ < 100 células/mm3. (BRASIL, 2013, p. 201-202).
Objetivos do Caso
Cuidados paliativos no paciente com HIV/AIDS, cuidados com sintomas de fadiga, caquexia, anorexia e candidíase oral.