10-Cuidados paliativos para pacientes com HIV-AIDS

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Caso
 
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Cuidados paliativos para pacientes
com HIV/AIDS
Atenção em cuidados paliativos para os sintomas de fadiga, anorexia,
caquexia e candidíase oral.
Publicado em 27 de Julho de 2015
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Autores: Natália Sevilha Stofel, Thiago Marchi Martins
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares, Samanta
Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares, Bárbara Heather Lutz, Luciana de Rezende Pinto
RECOMEÇAR
 P.M.B.
28 anos
Cansaço
anorexia
candidíase oral
caquexia
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Anamnese
Histórico
Queixa principal
Cansaço, falta de apetite, baixa ingesta alimentar ocasionada pelo sintoma anterior
e por lesões orais.
Histórico do problema atual
P.M.B., 28 anos, solteira, diagnosticada com Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV) há 8 anos, realizou desde a confirmação diagnóstica, terapia antirretroviral de
alta potência (Highly Active Antiretroviral Therapy – HAART) com adesão irregular,
interrompida no momento que foi incluída nos cuidados paliativos há quatro meses.
Na visita domiciliar relata à equipe cansaço extremo, mesmo com repouso, e falta
de apetite. Nos últimos seis meses, perdeu cerca de 25 quilogramas.
Antecedentes pessoais
Tabagista há 15 anos, sem interrupção. Contraiu o vírus da Síndrome da
Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS) de um ex-namorado, desde então,
desenvolveu quadro depressivo que vem se acentuando no decorrer desses oito
anos. Por conta da imunodeficiência e da baixa adesão à terapia HAART tem
internações recorrentes por doenças oportunistas com destaque para pneumonia, a
última há dois meses.
História social
Usuária reside em casa de madeira com três cômodos (sala, cozinha, banheiro e um
quarto), mal ventilados e em condições de higiene precárias. A principal cuidadora é
a mãe que passa o dia fora trabalhando como diarista, única fonte de renda familiar.
Medicações em uso
Fluoxetina 20 mg 1 comprimido por dia pela manhã
Morfina 10 mg 1 comprimido de 4/4 horas
Bisacodil 10 mg 1 comprimido uma vez ao dia
Curativo em úlcera por pressão com SF 0,9% uma vez ao dia ou sempre que
necessário
Antecedentes familiares
Pai faleceu por infarto agudo do miocárdio há dez anos. Mãe hipertensa.
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Escolha múltipla
Exame Físico
Questão 1
A fadiga, caquexia e ruptura de tecidos são alguns
dos problemas que podem ser identificados. Os
outros problemas relacionados a essa paciente:
Sintomas gerais:
Deambula com auxílio, mas permanece acamada na maior parte do dia, consciente
e orientada no tempo e espaço, hipocorada, emagrecida.
Apresenta candidíase oral e manchas características de Sarcoma de Kaposi
(http://revista.fmrp.usp.br/1999/vol32n1/sarcoma_kaposi_e_sindrome_imunodeficiencia_adq
distribuídas por toda extensão do corpo.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente. Dispneica.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t, ritmo regular.
Abdome escavado, ruídos hidroaéreos diminuídos.
Presença de úlcera por pressão grau II na região coccígea.
Força muscular de membros inferiores diminuída, presença de edema 2+/4+.
Sinais vitais e medidas antropométricas
FC: 80 bpm
FR: 17 rpm
PA: 100/60 mmHg
T: 37 ºC
Peso: 45 kg
Altura: 1,63 m
IMC: 16,94 kg/m2
Escala de Karnofsky: 40%
Escala visual-analógica de dor (EVA): 4
Exames laboratoriais:
Contagem de linfócitos CD4: 15 células por mm3
Hemoglobina:10 g/dL
Hematócrito: 28%
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http://revista.fmrp.usp.br/1999/vol32n1/sarcoma_kaposi_e_sindrome_imunodeficiencia_adquirida.pdf
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100 / 100 acerto
A paciente refere dor, cansaço extremo mesmo após repouso, caracterizando
fadiga e astenia, teve emagrecimento acentuado - caquexia, é tabagista,
apresenta má adesão ao tratamento medicamentoso, há presença de úlceras
por pressão, afirmando a ruptura de tecidos. Por outro lado, não há
parâmetros do exame físico e anamnese que justifiquem identificar confusão
mental, disfunção urinária, hipertensão e diarreia.
Saiba mais
 Confusão Mental
 Tabagismo
 Má adesão ao tratamento medicamentoso
 Astenia
 Caquexia
 Diarreia
 Dor
 Disfunção urinária
 Hipertensão
 Fadiga
 Ruptura de tecidos
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Cuidados Paliativos para pacientes com HIV
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A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença infectocontagiosa
causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), um retrovírus da subfamília
Lentiviridae, que atinge principalmente os linfócitos CD4+ (BRASIL, [19-?]). Desde
1997, com o advento da HAART, houve diminuição da letalidade e morbidade por
doenças oportunistas. O curso da doença é mais ou menos agressivo e rápido de
acordo com a adesão ou não adesão à terapia medicamentosa. (AIRES, 2009, p.
174).
Os cuidados paliativos para os pacientes com AIDS seguem a mesma filosofia que
em qualquer outro doente, no entanto, é preciso que a equipe tenha em mente
algumas particularidades (AIRES, 2009, p. 174-175) tais como:
os pacientes em geral são mais jovens que os pacientes com câncer;
têm conhecimento de seu diagnóstico;
há necessidade de múltiplos medicamentos;
ocorrem repentinas e dramáticas mudanças clínicas que dificultam a identificação da
fase terminal;
há estigma, chance maior de isolamento do paciente e família.
Uma das grandes dificuldades da equipe médica é estabelecer corretamente o
prognóstico de cuidados paliativos exclusivos e, portanto, suspender a HAART,
podendo provocar a distanásia do paciente. Segundo Aires (2009, p. 175) essa
dificuldade se dá por uma série de fatores, entre eles: a AIDS ser uma doença
potencialmente tratável, com períodos de melhora e piora muito rápidos que
acomete (em grande parte) população mais jovem. Dessa forma, a Associação
Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP, 2009) traduziu os critérios para mau
prognóstico elaborados pelo Center of Diseases Control (CDC). Para ser considerado
um paciente em terminalidade (expectativa de vida de menos de seis meses), é
necessário que os parâmetros gerais e específicos estejam presentes
simultaneamente:
Parâmetros Gerais:
1. Comprometimento da capacidade funcional medido pelo índice de Karnosfky menor que
50%
2. Dependência em duas ou mais atividades diárias:
a. Alimentação;
b. Deambulação;
c. Continência;
d. Transferência;
e. Banho;
f. Vestimenta.
Parâmetros Específicos (são necessário os itens 1. e 2.)
1. Dosagem de linfócitos CD4 < 25 células/mm3 ou carga viral persistente acima de 100.000
cópias/ml, mais um dos seguintes achados:
Síndrome consumptiva não tratada ou persistente a despeito do tratamento (perda
de mais de 10% de massa muscular);
Linfoma cerebral primário;
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Escolha múltiplaQuestão 2
Neste caso, quais os critérios de mau prognóstico
indicam que a paciente deva receber cuidados
paliativos?
Bacteremia pelo Complexo Mycobacterium avium-intracellulare, não tratada ou não
responsiva ao tratamento;
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva;
Linfoma sistêmico com doença avançada pelo HIV e resposta parcial à
quimioterapia;
Sarcoma de Kaposi visceral não responsivo à terapia;
Insuficiência renal na ausência de diálise;
Infecção por Cryptosporidium;
Toxoplasmose não responsiva ao tratamento.
2. Índice de Karnofsky menor que 50%.
Parâmetros auxiliares:
Diarreia crônica persistente acima de 1 ano;
Albumina sérica persistente abaixo de 2,5;
Uso de droga ilícita;
Idade acima de 50 anos;
Não uso ou resistência a HAART, quimioterapia e drogas profiláticas relacionadas
especificamente à doença pelo HIV;
Complexo AIDS-demência;
Insuficiência cardíaca congestiva sintomática em repouso;
Doença hepática avançada.
Acordados os Cuidados Paliativos para os pacientes com HIV a interrupção da
HAART deve ser discutida entre a equipe, paciente e familiares. Não existem
critérios clínicos bem definidos e o momento exato da suspensão é uma tarefa
difícil,o mesmo ocorre com o tratamento das infecções oportunistas. Antes da
decisão, é importante considerar os seus principais benefícios: supressão do vírus e
possível melhora sintomática pela diminuição da carga viral, proteção contra a
encefalopatia pelo HIV e possível conforto psicológico pelo fato de combater o vírus.
Os principais pontos negativos são: toxicidade, interações farmacológicas negativas
e custo.
 Baixa contagem de linfócitos CD4
 AIDS em franca manifestação
 Dependência em mais de duas atividades de vida diária
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100 / 100 acerto
Segundo a literatura, a paciente se encontra em cuidados paliativos, pois
apresenta parâmetros específicos - índice de Karnofsky menor que 50%, baixa
contagem de CD4 e dependência em mais de uma atividade de vida diária; e
parâmetros auxiliares - síndrome consumptiva. Os demais itens estão errados
porque, embora alguns sintomas de manifestação da AIDS estejam no
conjunto que colocam pacientes portadores de HIV em cuidados paliativos,
somente afirmar “AIDS em franca manifestação” não é suficiente. Já, edema e
perda funcional de membros inferiores, Sarcoma de Kaposi epitelial e anemia
não são critérios para tal prognóstico.
Saiba Mais
 Anemia
 Karnofsky de 40%
 Perda funcional e edema de membros inferiores
 Síndrome consumptiva
 Sarcoma de Kaposi epitelial
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Índice de Karnofsky
O índice ou escala de Karnofsky é utilizado para quantificar a capacidade funcional,
inicialmente utilizada para pacientes com câncer, na atualidade ela mensura a
capacidade funcional de pessoas acometidas por qualquer doença, e pode
colaborar especialmente para pacientes portadores de doenças crônicas (CORREIA,
2012, p.64). Pode ser usada para determinar o prognóstico do paciente, bem como
acompanhar mudanças clínicas (BRASIL, 2002).
O índice de Karnofsky tem acesso livre, sua escala varia de 0 (morte) a 100
(completa independência funcional):
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Escolha múltiplaQuestão 3
P.B.M. refere estar muito cansada, embora deambule
com auxílio, prefere permanecer na cama, pois não
tem energia nem para assistir televisão, dessa forma,
pode-se concluir que a paciente apresenta sinais e
sintomas de:
100 / 100 acerto
Número Significado
100 Normal, nenhuma queixa, nenhuma evidência de doença
90 Capaz de continuar atividade normal, pequenos sintomas
80 Atividade normal com esforço, alguns sintomas
70 Cuidados para si, incapaz de continuar sua atividade normal
60 Requer ajuda ocasional, cuidados para as maiorias das necessidades
50 Requer ajuda considerável e cuidado frequente
40 Incapacitado, requer cuidado especial e ajuda
30 Severamente incapacitado, hospitalizado, morte não iminente
20 Muito doente, precisa de cuidado intensivo
10 Moribundo, processo de fatalidade progredindo rapidamente
Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 191.
 efeitos colaterais residuais relacionados a HAART
 intoxicação ocasionada por opioides
 cansaço possivelmente relacionado à anemia
 fadiga ocasionada pelo quadro clínico
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A má nutrição associada a outros fatores, como caquexia e anemia, pode
desencadear quadro de cansaço extremo, caracterizando o quadro de fadiga.
Os efeitos colaterais mais comuns do tratamento com HAART são: diarreias,
vômitos, náuseas, rash cutâneo, agitação, insônia e sonhos vívidos, portanto,
não é precursor deste quadro, bem como a toxicidade por opioides que é
caracterizada por alterações de sensibilidade (alodinia e hiperalgesia), doses
cada vez maiores de opioide, mioclonia, convulsão e parada cardíaca.
Saiba Mais
Fadiga
É descrita como uma experiência subjetiva de cansaço que afeta indivíduos
saudáveis e doentes. Nestes, é de grande magnitude e desproporcional ao esforço
físico ou mental (ABCP, 2010, p. 23). Pode ocorrer durante o tratamento, após o seu
término ou em estágios avançados da doença e, ao contrário dos indivíduos
saudáveis, não melhora após a interrupção da ação fatigante ou após repouso,
tornando-se crônica e causando limitação nas atividades físicas. Ainda que a
fisiopatologia da fadiga não seja completamente conhecida, sabe-se que a presença
na vigência de um fator estressante a resposta orgânica não ocorre de forma
proporcional pela inadequação da regulação de uma ou mais variáveis responsáveis
pelo seu enfrentamento.
A fadiga pode ser classificada de acordo com a sua etiologia. Quando é decorrente
da própria doença, ou seja, faz parte do seu quadro clínico independentemente da
ação de outros fatores envolvidos diretamente na doença a fadiga é denominada
primária. Fadiga relacionada ao câncer é possivelmente relacionada ao próprio
tumor e ao aumento da carga de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF,
interferon) que também mediam outras condições que também agravam a fadiga
como a caquexia e a anemia. Nos casos em que as comorbidades ou o tratamento
da doença de base desencadeia a fadiga, diz-se que esta é secundária. Os pacientes
em cuidados paliativos podem apresentar diversas condições que podem contribuir
para a instalação ou agravamento da fadiga como, por exemplo, a anemia, infecção,
desidratação, depressão e quimioterapia.
A complexidade da inter-relação entre os fatores que promovem a fadiga pode ser
um obstáculo ao diagnóstico. Usa-se três referentes empíricos de fadiga como
minimamente suficientes para se considerar um indivíduo fatigado. Assim, três
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respostas afirmativas caracterizam diagnóstico de fadiga:
Ainda para avaliação de fadiga há diversos instrumentos, alguns validados no Brasil,
no entanto, o mais usado é a Escala de Piper revisada para Fadiga que pode ser
conferida aqui. ()
Tratamento
Considerando o caráter multidimensional da etiologia da fadiga, o tratamento
abrange tanto intervenções medicamentosas quanto não medicamentosas. Existem
evidências que demonstram benefícios com o uso do metilfenidato. De forma
complementar, o uso de medidas para a conservação de energia também contribui
para o tratamento desta condição (ABCP, 2010).
Caquexia
Sua etiologia é complexa sendo definida como a síndrome da perda de peso
(Bozzeti e cols., 2009 apud ABCP, 2011, p. 4), caracterizada pela perda de peso e de
massa muscular concomitante à redução da ingestão alimentar. Está associada à
maior morbidade no tratamento da doença de base, a comprometimento da
qualidade de vida e a redução da sobrevida. A European Palliative Care Research
Collaborativei> relaciona a caquexia a uma síndrome na qual há balanço energético
e nitrogenado negativo na vigência de redução da ingesta e anomalias metabólicas;
além da perda involuntária de peso maior que 5%, ou 2% (em indivíduos já abaixo
dos valores esperados de peso, segundo o Índice de Massa Corpórea - IMC - menos
que 20kg/m ) ou presença de sarcopenia. (ABCP, 2011, p. 4).
O quadro abaixo reúne os principais sintomas clínicos da caquexia:
DIAGRAMA
Sintomas Clínicos
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https://dms.ufpel.edu.br/maad-paliativo
- exacerbada perda de peso involuntária (massa magra)
- anorexia, alterações no paladar, vômito, saciedade precoce, má absorção intestinal
- astenia, fadiga, perda de habilidades motora e físicas, apatia
- perda da imunocompetência
- caos metabólico
- desiquilíbrio iônico
- alteração no perfil hormonal plasmático
- disfunção hipotalâmica
Fonte: ABCP, 2011.
Por se tratar de síndrome com múltiplas características, de etiologia extremamente
complexa, as manifestações clínicas da caquexia envolvem diversos sinais e
sintomas: anorexia, alterações do paladar, astenia, fadiga exacerbada, perda de peso
involuntária (massa gorda e massa magra), perda da imunocompetência, perda de
habilidades motoras físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas, e grandes
alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.
Esta síndrome promove alterações nos mecanismos fisiológicos como por exemplo
na preservação do nitrogênio corporal. Os mecanismos regulatórios impedem haja
degradação extensa da massa magra durante o jejumprolongado, mas na vigência
da caquexia, pode ocorrer a proteólise atingindo, inclusive, a musculatura cardíaca e
a musculatura lisa, apesar da anorexia promover a redução da ingesta de nitrogênio.
O equilíbrio do metabolismo energético não é estanque e as vias do metabolismo
lipídico, proteico e de carboidratos apresentam intersecções e vários mecanismos
de controle. Abaixo, os principais mecanismos envolvidos na síndrome de caquexia:
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Fonte: ABCP, 2011.
Para avaliação de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
desenvolveu um instrumento que deve ser preenchido pelos profissionais de saúde
responsáveis pelo cuidado:
Parte 1: Triagem inicial
1. IMC < 20,5 kg/m²? SIM NÃO
2. Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
3. Houve redução na ingestão alimentar na última semana?
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4. Portador de doença grave, mal estado geral ou em UTI?
Parte 2: Triagem final
ESTADO NUTRICIONAL PREJUDICADO GRAVIDADE DA DOENÇA (aumento das
necessidades nutricionais)
AUSENTE
(Escore 0)
Estado nutricional normal AUSENTE
(Escore 0)
Necessidades nutricionais
normais
LEVE
(Escore 1)
Perda de peso > 5% em 3
meses ou
ingestão alimentar menor que
50-75%
da necessidade normal na
última semana
LEVE
(Escore 1)
Fraturas de quadril;
Pacientes crônicos com
complicações agudas;
Cirrose, DPOC, hemodiálise
crônica, diabetes e câncer.
MODERADO
(Escore 2)
Perda de peso > 5% em 2
meses ou
IMC 18,5-20,5 kg/m² +
condição geral
comprometida ou ingestão
alimentar
de 25-60% da necessidade
normal na
última semana
MODERADO
(Escore 2)
Cirurgia abdominal de
grande porte,
fraturas, pneumonia grave,
leucemias
e linfomas.
GRAVE
(Escore 3)
Perda de peso > 5% em 1 mês
(ou > 15%
em 3 meses) ou IMC <
18,5kg/m² + condição
geral comprometida ou
ingestão alimentar
de 0-25% da necessidade
normal na última
semana
GRAVE
(Escore 3)
Trauma craniano,
transplante de medula
óssea, pacientes em
cuidados intensivos
(APACHE > 10)
SOMA DA
PONTUAÇÃO
+
Se >= 70 anos: Adicionar 1 ponto no total acima = pontuação total ajustado a idade.
Pontuação >= 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado.
Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia
de grande porte,
considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
Fonte: ABCP, 2011.
Para informações completas acerca de tratamentos e outros aspectos da síndrome
de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu o
Consenso Brasileiro de Caquexia disponível aqui.
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http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/217--consensocaquexia.pdf
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Escolha simplesQuestão 4
A paciente em questão, segundo exame físico,
apresenta úlcera por pressão grau dois, isso significa:
Acertou
As úlceras por pressão são classificadas de acordo com a gravidade de
apresentação. A paciente em questão apresenta úlcera de pressão grau dois,
descrita por perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera
superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode
apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso),
intacta ou aberta/ rompida.
(http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/217--consensocaquexia.pdf)
Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece,
geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não
apresentar embranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor.
Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial
com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se
ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/
rompida.
Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode
haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida.
Frequentemente, inclui descolamento e túneis.
Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar
visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar
presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular.
Pode incluir descolamento e túneis.
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http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/217--consensocaquexia.pdf
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Escolha simples
Escolha simples
Questão 5
Sobre os medicamentos de ação tópica no
tratamento da Candidíase Atrófica Aguda qual o
protocolo que deve ser prescrito ao paciente?
Acertou
Como tratamento inicial prescreve-se nistatina suspensão 1.000.000 UI/mL, 3
a 4 aplicações diárias. Os outros medicamentos (metronidazol, clorexidina,
triancionolona acetonida, mentol e lidocaína) não são usadas para tratamento
da candidíase.
Questão 6
Sobre os medicamentos de uso sistêmico, qual o
medicamento mais seguro no tratamento da
Candidíase Atrófica Aguda:
Mentol e lidocaína em spray, uma aplicação diária.
Triancinolona acetonida Gel oral antes de dormir.
Nistatina suspensão, três a quatro aplicações diárias.
Clorhexidina em solução à 5%, duas vezes ao dia.
Metronidazol suspensão oral, três aplicações diárias.
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Cetoconazol 200mg dose única.
Fluconazol 150mg dose única.
Anfotericina B durante um dia.
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Acertou
Quando a terapia tópica não produz resultados, inicia-se com a terapia
sistêmica, dessa forma, a recomendação é que o tratamento seja conduzido
com Fluconazol 400 mg no primeiro dia e doses diárias de 100 mg de 7 a 14
dias (MANGUEIRA; MANGUEIRA; DINIZ, 2010), fazendo com que a outras
alternativas estejam erradas.
Saiba Mais
Objetivos do Caso
Referências
Fluconazol 400mg no 1º dia e doses diárias de 100mg de 7 a 14 dias.
Cetoconazol 400mg, duas vezes ao dia durante 14 dias.
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Candidíase Oral
A candidíase é a infecção mais comum em pacientes com imunodepressão pelo
HIV, ocorrendo em mais de 80% antes da terapia antirretroviral. O sinal mais comum
de candidíase orofaríngea é o aparecimento de placas removíveis esbranquiçadas
na mucosa. Pode-se apresentar também como queilite angular ou pápulas
eritematosas na mucosa. Os sintomas típicos de candidíase esofágica incluem dor
retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre. Candidíase
oral está presente na grande maioria dos casos e geralmente os pacientes
apresentam LT-CD4+ < 100 células/mm . (BRASIL, 2013, p. 201-202).3
Cuidados paliativos no paciente com HIV/AIDS, cuidados com sintomas de fadiga, caquexia,
anorexia e candidíase oral.
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1. ABCP. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso brasileiro de
fadiga. Fadiga em cuidados paliativos. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos, São
Paulo, v. 3, n. 2, supl. 1, 2010. Disponível em: Acesso em 2015.
2. ABCP. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso brasileiro de
caquexia/anorexia em cuidados paliativos. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos, São
Paulo, v. 3, n. 3, supl. 1, 2011. Disponível em: Acesso em 2015.
3. AIRES, Elisa Miranda. Cuidados paliativos em pacientes com HIV/AIDS. In: ANCP. Manual
de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Diagrafic, 2009. p. 174-180. Disponível em: <http://
www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> (http://www.
santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20
Paliativos.pdf#). Cópia local (/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf)
Acesso em 2015.
4. BOZZETTI, F.; MARIANI, L. Defining and classifying cancer cachexia: a proposal by the
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367, 2009. Disponível em: <http://pen.sagepub.com/content/33/4/361.full.pdf+html> (htt
p://pen.sagepub.com/content/33/4/361.full.pdf+html#). Cópia local
(/static/bib/361.full.pdf+html) Acesso em 2015.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
oncológicos: controle de sintomas. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.
48, n. 2, p. 191-211, 2002. Disponível em: Acesso em 2015.. . BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível
em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab18> (htt
p://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab18#). Cópia
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7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST,
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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