Transcrição Aula Cálcio - Bioquímica Química

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Bioquímica Clínica 
Modulo 3 – Aula 3
Metabolismo do Cálcio 
Quando médico sugere a dosagem do cálcio sérico ele pode querer saber sobre problemas musculares, problemas cardíacos, no começo da despolarização do músculo cardíaco ela dada pela entrada de sódio, mas o final, o pico máximo da despolarização é dado pela entrada de cálcio, então o cálcio ele participa muito desse processo de ativação do musculo cardíaco, muito importante para o controle da ação muscular. Arteriosclerose é o enrijecimento ou enfraquecimento da artéria que geralmente está relacionada ao depósito de cálcio na artéria deixando-a mais rígida com risco de provocar ruptura da musculatura lisa e levar ao trombo, AVC, infarto. Ossos, maior depósito de cálcio do organismo 99% do cálcio está nos ossos e o 1% restante está distribuído ligado com albumina, formando sais de cálcio e na forma ionizada, o cálcio é muito importante para manter a manutenção da matriz óssea, só que o cálcio quando ele é fixado na matriz óssea ele não vai está sozinho ele precisa está na forma de cristal, cristais de cálcio e fosfato, chamados de cristais de hidroxiapatita e são esses cristais que fazem com que a matriz óssea seja resistente a impactos. Um osso compacto demais não é o ideal pois fica suscetível a fraturas, já que a porosidade óssea é fundamental para controlar e absorver esses impactos, o osso com muito cristal de hidroxiapatita, não consegue se expandir num impacto e acaba ficando suscetível a fraturas, ao mesmo tempo os osteóides (espaços vazios) numa hipocalcemia eles podem aumentar muito e isso leva a uma fragilidade óssea significativa, podendo levar a deformações ósseas. 
O cálcio é importante no tecido ósseo, mas é importante na coagulação sanguínea, para o músculo cardíaco, contração muscular, função renal. Quando falamos do fósforo pensamos logo em energia (ATP, GTP), o último fosfato da ligação tripla ele quer a liberdade plena pois ele livre alcança a ressonância plena dos elétrons, isso ajuda quando chega uma enzima desfosforilase e tira esse fosfato aquela energia que estava ali guardada é liberada e assim ajuda outras reações que levariam anos para acontecer. Quando se fala em determinação do fosfato sérico você faz associação com capacidade energética do indivíduo, fosfato muito baixo dar canseira, aumenta a frequência respiratória porque você não vai ter fosfato suficiente para síntese de ATP. 
O magnésio é um íon essencial (cofator) para as enzimas cerca de 400 enzimas dependem do magnésio para exercer a sua capacidade catalítica, dosagem do magnésio de maneira geral dar uma ideia sobre o potencial metabólico de uma pessoa. O magnésio também é muito importante para manter os níveis séricos do cálcio, o hormônio da paratireoide ele aumenta os níveis de Ca sérico e hormônio só é liberado se tiver magnésio, na ausência de magnésio mesmo que a glândula produza esse hormônio ele não é liberado. Quando o hormônio não é liberado da glândula acaba tendo o feedback negativo dele e isso prejudica o metabolismo do cálcio porque não conseguiremos aumentar os níveis séricos de Ca a partir do PTH. E se mexe com cálcio mexe com a coagulação, com a contração do músculo cardíaco, estabilidade óssea. 
Quando olhamos para os ossos pensamos nas funções dele (proteção, respiração, locomoção, homeostase mineral e hematopoese) e também sobre o seu depósito de cálcio e fosfato, ele participa da homeostase desses minerais, quando há uma queda do cálcio sérico a um estímulo para que o osso libere cálcio e a mesma coisa quando numa hipercalcemia em que o cálcio será dirigido ao osso, da mesma forma acontece com o fosfato. Existe uma remodelagem óssea constante, para manter os níveis de cálcio, para manter os níveis de fosfato que é dependente de hormônios e de células que compõe o tecido ósseo como os osteoblastos (células construtoras de matriz) e osteoclastos (células destruidoras de matriz óssea).
A matriz óssea é formada pelos cristais de hidroxiapatita que são compostos por praticamente cálcio e fosfato, então quando eu falo que a célula é construtora de matriz óssea significa que ela vai ajudar a fixar o cálcio no tecido ósseo, e a célula que vai destruir a matriz ela precisa quebrar aquilo que dar estabilidade a esses cristais de hidroxiapatita. Então de uma forma geral podemos classificar os componentes em orgânicos e inorgânicos de uma forma geral os orgânicos é o colágeno de tipo 1, que forma umas redes que fixa esses cristais na estrutura óssea gerando estabilidade a esses cristais, e as substâncias não colagenosas que é a albumina, mucoproteína, ácido hialurônico etc. Os componentes inorgânicos que são os cristais de hidroxiapatita que são formados de cálcio, fosfato e bastante hidroxilas.
Osteoblastos: são construtores de matriz porque estimulam a síntese do colágeno tipo 1 que fixa os cristais de hidroxiapatita e dar essa estabilidade a matriz, eles concentram fosfato e cálcio na matriz. Osteócito é como se fosse células que se afastaram dos osteoblastos e que emitem prolongamentos e esse afastamento delas é importante para manter o meio interno constante, então metabolizam resíduos. Fosfatase alcalina é um marcador de obstrução ou intra ou extra hepática por conta de sua localização, o fígado apresenta uma grande quantidade de fosfatase alcalinas porque ocorre várias reações de fosforilação e desfosfoliração, a FA sozinha não tem muita segurança usar ela sozinha como marcador de colestase devido a ela ser produzida nos ossos e várias doenças que interfiram na homeostase do osso vão aumentar esse marcador como por exemplo, deficiência de cálcio no crescimento então aumenta a FA como uma forma de compensação (pode haver deficiência no crescimento devido à pouca FA). A FA é produzida pelos osteoblastos e a vitamina D é quem estimula os osteoblastos a produzir FA, em deficiência de vitamina D a FA cai e impede a formação dos cristais de hidroxiapatita, porque a principal função da FA nos ossos é a quebra dos pirofosfatos. Pode acontecer de na desfoforilação a molécula perder dois fosfatos (ATP para AMP) e assim formar os pirofosfatos, mas esses fosfatos nessa condição não é possível inseri-los nos cristais de hidroxiapatita e por isso é necessário quebrar eles e assim o fosfato inorgânico livre será colocado nos cristais de hidroxiapatita. Muitas reações de desfosforilação irão acontecer no tecido ósseo também liberando o pirofosfato mas esse é perdido, porque não consegue ser aproveitado para os cristais de hidroxiapatita e assim que entra a fosfatase alcalina quebrando esses pirofosfatos, então por isso ela é muito importante para a formação da matriz, pode ter o fosfato que for ele não conseguirá formar matriz sem a FA. E os osteoblastos mantém a integridade da matriz justamente por quebrar os pirofosfatos e síntese do colágeno.
Osteoblastos
· Síntese de colágeno
· Concentram o fosfato de cálcio
· Células percussoras dos osteócitos
· Secretam fatores de crescimento e fosfatase alcalina
· Mantêm a integridade da matriz
Osteoclastos
· Células derivadas de monócitos
· Produção de colagenases (que degradam as fibras de colágeno desestabilizando a matriz óssea, lembrando que essas fibras elas são importantes para a fixação dos cristais de hidroxiapatita quando quebra essa fibra esses cristais ficam mais livres para a degradação)
· Escavação da matriz óssea
É normal fisiologicamente o idoso ter queda na atividade dos osteoblastos e aumento na atividade dos osteoclastos. 
Osteócitos
· Localizados nas lacunas da matriz óssea (elevam-se na osteomalácia)
· Mantêm a integridade da matriz
Como vimos são as células que mantem o espaço vazio (osteóides) e tem a função de manter a integridade da matriz mantendo os níveis de magnésio, os níveis de hidroxila, tudo que é necessário para que essas células mantenham sua atividade normal. Elas ajudam a manter a homeostase o meio interno constante, células de suporte. 
Sabemos que a liberação do neurotransmissor na fenda sináptica ele acontece quando entra o cálcio. O cálcio controla a liberação de hormônioscomo a insulina, na transmissão sináptica quando o cálcio entra os neurotransmissores são atraídos para o terminal do axônio e assim as vesículas de neurotransmissores são liberadas. 
99% do cálcio encontra-se nos cristais de hidroxiapatita, então tenho que pensar que quando o organismo precisar de cálcio ele vai retirar dos ossos também, mas não é legal que quando precisamos de cálcio ele seja retirado apenas dos ossos porque vai acontecer que o cálcio sérico pode dar normal mas quando se fizer exames para detectar a densidade óssea ela vai dar baixa, consequentemente com tendência a osteoporose e outros distúrbios. Para aumentar o cálcio sérico pensando em rins podemos diminuir a excreção e aumentar a reabsorção desse íon e a nível de intestino podemos ter uma maneira de aumentar a absorção desse íon. O Controle hormonal do cálcio envolve rins, intestino e ossos.
Vários hormônios atuam na homeostase do cálcio, mas a calcitonina e o PTH dependem dos níveis de cálcio para serem liberados. O estímulo para a liberação do PTH é a queda do cálcio sérico, esse estímulo acontece fisiologicamente, não necessariamente numa hipocalcemia, o PTH para aumentar o cálcio sérico quando ele atua no osso ele tem que estimular a degradação da matriz óssea, mas ele estimula osteoclastos indiretamente, os osteoclastos não tem receptor para PTH então as células que serão estimuladas pelo PTH serão os osteoblastos, a resposta dessas células a esse hormônio é a liberação de quimiocinas que se ligam aos osteoclastos e irão estimula-los a degradar a matriz. Quando o osteoblasto é estimulado pelo PTH a resposta dele não será produção de colágeno nem de FA mas sim de fatores que estimularão os osteoclastos e assim essas células aumentam a produção de colagenases, degradando as fibras de colágeno, cristais de hidroxiapatita ficando vulnerável e se degradando mais facilmente e assim o cálcio indo para a corrente sanguínea. (Vitamina D estimulando osteoblastos a resposta dele será produção de fosfatase alcalina). Nos rins o estímulo será para aumentar a reabsorção do cálcio para que não aumente o cálcio na urina, mas pelo contrário diminua, tem outro efeito do PTH nos rins que é estimular a segunda hidroxilação que irá acontecer com a vitamina D no carbono 1, a vitamina D nos rins sem ser estimulado pelo PTH ela está na forma de vitamina D2 quando o PTH chega nos rins estimula a produção de AMPc e esse estimula a produção de uma hidroxilase que colocará a segunda hidroxila no carbono 1 dessa vitamina D e assim ela fica pronta para atuar. Uma das formas da vitamina D atuar é no intestino aumentando a capacidade de absorção de cálcio. No intestino normalmente temos transportadores de cálcio que não dependem da vitamina D e outros transportadores que dependem. Rins é a etapa final da vitamina D, o PTH não é o único hormônio a estimular isso, antes a vitamina D tem a etapa na pele com os raios UV e depois no fígado onde acontece a primeira hidroxilação. 
A calcitonina também irá atuar nos três segmentos só que a nível renal o efeito é muito fraco, o principal efeito é a inibição do cálcio no intestino já que é um hormônio que é liberado quando o cálcio sérico está alto e tem a função de diminuir este, e aumenta a excreção de cálcio na urina. O efeito no tecido ósseo ela tem um efeito direto nos osteoclastos inibindo-os. 
A diferença da ação da calcitonina e PTH no intestino é que o primeiro atua diretamente enquanto o segundo atua através da vitamina D estimulada nos rins e outra diferença é que o PTH nos rins tem função de aumentar vitamina D e aumentar reabsorção e a calcitonina apenas de inibir a reabsorção mas não tem efeito da vitamina D. 
Absorção de cálcio
• Adultos
25% do cálcio ingerido (especialmente no duodeno), gestantes corresponde ao dobro
• Crianças
60% do cálcio ingerido
• Adolescentes
35% do cálcio ingerido
Quando a ingestão em adultos é <300mg/dL, aumenta de 25 a 40% devido ao PTH.
A capacidade de absorção do idoso é obviamente menor por isso ele necessita de tanto cálcio na dieta. O idoso ele tem uma queda significativa em relação a transformação que vai acontecer com a molécula derivada do colesterol o dehidrocolesterol, através dos raios UV, a vitamina D é derivada do colesterol e ele perde essa capacidade portanto ele tem uma absorção reduzida, não adianta colocar ele no sol porque ele já perdeu essa capacidade. Vitamina D é um hormônio muito importante que está mexendo com função cardíaca do paciente, dores musculares, homeostase óssea. Estrogênio também estimula a hidroxilação da vitamina D e com isso mulheres na menopausa correm maior risco de sofrerem de osteoporose. 
Pacientes com hiperparatireoidismo de longa duração tem maior probabilidade de morte e eventos cardiovasculares associados a elevação do cálcio sérico. 
O hormônio PTH é produzido com 115 aa, ele sofre uma clivagem no reticulo endoplasmático e perde 25 aa ficando com 90 aa e a nível de complexo de Golgi perde 6 aa e fica com 84 aa, com esses 84 essa molécula de hormônio está intacta, só que essa molécula é clivada e o pedaço com 34 aa tem a função ativa do hormônio só que esse pedaço tem meia vida de 30 segundos, muito ligeiro, a parte que dar estabilidade a ele tem o tempo de meia vida de 4 horas e o PTH intacto tem meia vida de 5 minutos. A molécula dosada será o que tem meia vida de 5 minutos. No sangue PTH vai aumentar os níveis de Ca sérico e diminuir fosfato sérico. Nos Rins aumento da reabsorção renal de cálcio nos túbulos renais distais, aumento do AMPc para estimular a produção da hidroxilase que irá hidroxilar o carbono 1 aumentando assim a vitamina D ativa e leva a queda da reabsorção do fosfato nos túbulos renais, o hormônio PTH toda vez que aumenta a reabsorção de cálcio ele aumenta a excreção de fosfato na urina, ou seja em um paciente com hipocalcemia a urina dele terá menos cálcio e mais fosfato e o fosfato no sangue cai. Nos ossos aumento da atividade do osteoclasto e osteoblasto. 
PTH
• Aumenta indiretamente a absorção intestinal de cálcio através da vitamina D;
• A excreção do cálcio relaciona-se com seus níveis séricos (se a pessoa tem um cálcio alto no sangue a tendência é ter cálcio alto na urina e vice-versa);
• Hiperparatireoidismo leva a hipercalcemia (não vou ter hipercalcemia apenas no hiperparatireoidismo posso ter por exemplo em uma dieta muito rica em cálcio);
• Hipoparatireoidismo leva a hipocalcemia (Mesmo exemplo de cima posso ter uma hipocalcemia devido à pouca vitamina D, nem sempre a causa é o hipoparatireoidismo).
Numa insuficiência renal pode acontecer um defeito na reabsorção do cálcio em que está reabsorvendo muito levando a hipercalcemia ou um defeito na má absorção levando a hipocalcemia, esse último é o mais comum. Uma doença inflamatória do intestino como doença de Crohn, qualquer alteração a nível de mucosa pode levar a deficiência na reabsorção de cálcio. Não é muito comum distúrbios de cálcio por calcitonina. Se a pessoa tiver um tumor de cabeça de pâncreas vai levar a uma obstrução extra hepática e depois essa neoplasia pode provocar lesão no próprio fígado e isso pode levar a uma diminuição na ação da hidroxilase da vitamina D no fígado, falta de exposição aos raios UV podem levar a hipocalcemia. Aumento da atividade dos osteoclastos como o que acontece em uso de tabaco e café, em mulheres em menopausa tem que esquecer o uso de café devido ao estrogênio que já está baixo diminuindo a absorção de cálcio e o café vai aumentar a degradação dessa matriz óssea. 
 Vitamina D: Essas moléculas o ergocalciferol e o 7-deidrocolesterol, a vitamina D é derivada do colesterol, sofrem ação dos raios UV ou pode acontecer também pela isomerização formando a vitamina D3 que não está ativa, ela precisa das duas hidroxilações então na pele é necessário essa transformação da vitamina D2 e do deidrocolesterol em vitamina D3 e agora é necessário a ativação no fígado onde tem a P450-25-hidroxilase que vai colocar uma hidroxila no carbono 25 e a P450 1alfa hidroxilase vai colocar a hidroxila no carbono 1 isso acontecerános rins. Então preciso de uma boa função hepática e renal. Se eu quero saber sobre a dieta do paciente acerca da vitamina D, eu quero saber se a hipocalcemia é devida a essa pouca ingestão de vitamina D então tenho que dosar a vitamina D com uma hidroxilação por causa de menos interferência, a com duas hidroxilação dependerá tanto da função renal como a da hepática, então pode acontecer dos níveis da com duas hidroxilações está baixa não por causa de pouca ingestão mas sim da função renal prejudicada. 
na 25OHD também de hipocalcemia
Vitamina D:
• Aumenta a absorção intestinal do cálcio e a atividade dos osteoblastos
• A etapa final da síntese nos rins pela enzima α1 hidroxilase é estimulada por: ✓ PTH ✓ Baixas concentrações séricas de cálcio ✓ Deficiência de vitamina D ✓ Hormônio do Crescimento (GH) ✓ Prolactina ✓ Estrogênios. AMPc elevando a produção de hidroxilase. 
Calcitonina:
• Hormônio peptídico liberado pela glândula tireoide;
• Secreção estimulada pelo aumento do cálcio sérico (hipercalcemia);
• Inibe os osteoclastos e a absorção intestinal de cálcio.
Outros hormônios envolvidos no controle do cálcio:
• T3 e T4 estimulam os osteoclastos;
• Estrogênio, testosterona e GH aumentam a função dos osteoblastos.
A hipercalcemia provoca letargia, quando o cálcio entra no terminal do axônio ele estimula a saída das bolsas com neurotransmissores, os canais no terminal do axônio eles ficam aberto por tempo e não por contagem de moléculas significa que quando há muito cálcio do lado de fora, muito cálcio vai entrar atraindo muito mais vesículas com neurotransmissores ou seja até vesículas que deveriam estar quietas para outra sinapse serão colocadas para fenda sináptica, isso gerará uma descarga exagerada, no começo gerará uma excitabilidade maior só que nas próximas sinapses vai ter poucas vesículas com neurotransmissores para serem liberados acontecendo que as próximas sinapses serão lentas, por isso dar essa letargia, dificuldade de concentração, depressão.
Nefrocalcinose pode levar a insuficiência renal, fraturas na hipercalcemia devido ao osso muito compacto. A resposta do organismo a muito cálcio é colocar nos ossos, impedir, aumentar a excreção e isso vai levar as consequências como fraturas e nefrocalcinose. Na fibra muscular o pico da despolarização é provocado pelo cálcio, na fibra cardíaca o cálcio participa do final da despolarização, começa com o sódio para só depois atingir o pico da despolarização com o cálcio, na fibra muscular lisa a despolarização é toda feita pelo cálcio. Intervalo Q-T é considerando o intervalo de ação completo, o supra desnivelamento do segmento S-T aumenta muito a probabilidade de reinfarto, se o cálcio leva a despolarização na hipercalcemia eu terei uma diminuição do segmento Q-T, numa hipocalcemia pouco cálcio causa despolarização mais lenta intervalo Q-T se alarga ou seja o cálcio mexe com a contralidade do músculo cardíaco, então tanto a hipo como a hipercalcemia pode provocar paradas cardíacas e as variações de cálcio podem levar a arritmias. Um problema no fígado pode levar a um acometimento cardíaco porque o fígado pode não está hidroxilando a primeira parte da vitamina D, levando a queda de vitamina D consequentemente do cálcio e queda no cálcio levando ao aumento do intervalo Q-T, a mesma coisa digo para problemas nos rins e problema inflamatório no intestino. 
Causas de Hipocalcemia: 
· Devido a hipoparatireoidismo
· Exposição diminuída ao sol (uso exagerado do protetor solar e ficar em ambientes fechados a maior parte do dia)
· Ingestão inadequada (cálcio ou vitamina D)
· Hepatopatia
· Insuficiência renal
Mulheres com menopausa estrogênio cai então menos um estímulo para os osteoblastos e para a hidroxilação do carbono 1. A metabolização do Álcool vai consumir muito NAD, ele vai contribuir para acúmulo de gordura no fígado porque impede a beta oxidação, acúmulo acetoaldeido que é tóxico podendo comprometer função hepática impedindo a primeira hidroxilação. 
A osteomalácia é diferente da osteoporose, ela provoca muita dor porque é uma deformação que acontece na matriz e essa matriz fica muito frágil, geralmente causada por deficiência na vitamina D, pouca vitamina D vai provocar a pouca quebra do pirofosfato porque a vitamina D estimula os osteoblastos a produzirem fosfatase alcalina que quebra o pirofosfato isso irá fazer com que a matriz óssea ela não seja eficiente para sustentação, e com o tempo a pessoa vai crescendo e os ossos vão deformando. 
Formas existentes de cálcio no soro (distribuição daquele 1% que não está ligado ao osso): 
1- 50% na forma livre ou ionizada, é a forma fisiologicamente ativa.
2- 5% está complexado com uma variedade de ânios, particularmente fosfato e citrato.
3- 45% está ligado as proteínas plasmáticas, especialmente à albumina, mas também à globulina em extensão limitada.
Fatores que alteram a distribuição do cálcio:
• pH
• Concentração de substâncias que se ligam a albumina.
• Concentração de albumina e de substâncias que ligam a albumina, como medicamentos, hormônios apolares que são carreados pela albumina. 
• Concentração de ânions que se ligam ao cálcio. Ânions que formam cristais de cálcio diminuindo o cálcio livra. 
• Hipomagnesemia 
Diante de uma acidose a carga da albumina estará menos negativa (ela é negativa e atrai prótons), diminuindo a ligação da albumina com o cálcio, então terá mais cálcio livre numa acidose, então uma acidose pode até causar uma hipercalcemia. Em uma alcalose a albumina ficará ainda mais negativa então ela irá atrair mais o cálcio. 
Cálcio total não me diz o real efeito do cálcio do organismo só vai me dizer em termos de dieta, ou seja, em cálcio total dentro dos valores de referência eu posso ter efeito de hipercalcemia ou de hipocalcemia se eu mexer por exemplo com níveis de albumina ou pH. Cálcio total baixo é hipocalcemia e cálcio alto é hipercalcemia isso é indiscutível. Magnésio baixo no sangue compromete cálcio no sangue porque o PTH só é liberado se tiver magnésio.
Cálcio total (soro ou plasma): 8,8 - 11,0 mg/dL
Cálcio ionizado: 4,0 - 5,4 mg/dL
 
Eu poso ter cálcio total normal e cálcio ionizado baixo ou alto, porque esse cálcio ionizado depende da albumina, do pH, dos sais de cálcio. O que vai dizer se a pessoa tem hipercalcemia ou hipocalcemia em termos de efeito é o cálcio ionizado, então posso ter cálcio normal e dizer que o paciente não tem nada mas quando vejo o cálcio ionizado está 7 ou seja isso é um efeito de hipercalcemia no organismo, pode ser o contrário ter o Ca total normal e o Ca ionizado baixo que pode acontecer em uma desidratação, alcalose, então é importante ver o cálcio ionizado porque é ele que vai dizer o efeito que o cálcio está provocando no organismo. Pode acontecer do cálcio total está alto e o Ca ionizado está normal, ou seja, ele está em uma hipercalcemia, mas o efeito no organismo não é de uma hipercalcemia talvez porque o paciente tenha muita albumina.
Albumina se liga a 4 cálcios por isso o 4 na fórmula do cálcio ajustado. O cálcio ajustado não é para dizer que o cálcio total está errado, o cálcio ajustado não é a calcemia do paciente, o cálcio total que me diz qual é a calcemia do paciente, mas o Ca ajustado ele me dar uma ideia para eu saber se albumina tem interferência ou não no valor do cálcio total em relação ao efeito do cálcio. O exemplo do Caso 1 o cálcio está baixo indicando uma hipocalcemia e a albumina está baixa ou seja vai ter menos cálcio ligado a ela e mais cálcio livre então quando eu faço o cálcio ajustado ele sobe para 9,04 que está dentro do valor de referência, isso significa que o paciente está com cálcio baixo mas devido ao fato da albumina do paciente também está baixa o efeito do cálcio no organismo não é de uma hipocalcemia. No caso 2 o cálcio total está dentro do valor de referência e a albumina baixa o efeito no organismo será de hipercalcemia porque tem menos albumina e assim ficará mais cálcio livre.
Paciente com suspeita de hipocalcemia doso o cálcio e a albumina, faço o cálcio ajustado e ele dar maior que 8,8mg/dl, vimos que o efeito não é de hipocalcemia com o valor do cálcio ajustado, mas se o cálcio desse abaixo de 8,8 realmente seria hipocalcemia e a primeira coisa que faríamos é ureia e creatinina que quando se alterem significa que há um comprometimento renal e por isso o cálcio está baixo, na doença renal o mais comum é diminuir a capacidade de reabsorver o cálcio, se comprovar com a ureia e a creatinina fechamos o diagnóstico de hipocalcemia devido ao dano renal se não tiver comprometimento renal seguimos para os diagnósticos mais caros, vamos dosar PTH, em hipocalcemia eu espero o PTH baixo a hipocalcemia tem a ver com comprometimento na paratireoide como em pós cirurgias, cirurgias cabeça-pescoço, cirurgias de retiradas da tireoide, em que a paratireoide pode ir junto causando uma hipocalcemia com o tempo, a sociedade brasileira de endocrinologia já recomenda dosagem de PTH para pacientes pós tireoidectomia além de T3 e T4, Esses pacientes tinham cálcio baixo, aumento do cálcio na urina e aumento do fosfato sérico e nesses pacientes que tinham hipocalcemia apresentavam depósitos de cálcio no cérebro e isso gerava distúrbios de comportamento porque o cérebro como mecanismo de proteção aumentava a permeabilidade ao cálcio e criava depósitos de cálcio no cérebro. Se o cálcio baixo e o PTH, significa que o cálcio não tem nada a ver com o PTH e o PTH está brigando para manter os níveis séricos de cálcio adequado mas não consegue isso pode ser devido a insuficiência de vitamina D faz com que o PTH não consiga aumentar os níveis de Ca sérico, pode ser pseudohipoparatireoidismo o hormônio é produzido mas não tem efeito nos receptores e assim há resistência ao PTH. 
 
Paciente com cálcio alto, dosa a albumina para ver o cálcio ajustado ou o cálcio ionizado, mas a vantagem da albumina é o fato de saber se ela interfere no processo, se o cálcio ajustado der menor que 11 descarto a possibilidade de hipercalcemia, se deu maior que 11 sigo a investigação, ureia e creatina, no caso do cálcio é mais fácil problema renal levar a hipocalcemia por isso não está no slide, quando comprovo que o Ca ajustado está indicando hipercalcemia sigo investigação com PTH se estiver alto pode ser hiperparatireoidismo primário, quando PTH baixo indica que não é o PTH que está aumentando o cálcio e isso pode indicar tumores malignos que não tem nada a ver com o PTH.