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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA GERIÁTRICA Data da Avaliação / /_____ Nome: ________________________________________________________________ Idade: _____ Data de Nascimento __/ _/ ___ Profissão:_______________________ Sexo: M ( ) F ( ) Civil: _________ Endereço:_______________________________ Bairro: ________________ Cidade: _________ __ Telefone: ___________________ Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sinais Vitais: PA: FC: FR: T: Q.P.:__________________________________________________________________________________________________________________________________________ H.D.A.:______________________________________________________________________________________________________________________________________ H.D.P.:______________________________________________________________________________________________________________________________________ H.F:_________________________________________________________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS EM USO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Avaliação Psicossocial MEEM:______________________________________________________________________________________________________________________________________ GDS:________________________________________________________________________________________________________________________________________ Avaliação Funcional ESCALA DE KATZ (AVD):_______________________________________________ ______________________________________________________________________ ESCALA DE LAWTON (AIVD): __________________________________________ ______________________________________________________________________ VES-13: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Avaliação da mobilidade e da marcha: Uso de auxílio para marcha: ( ) sim ( ) não Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( ) TESTE STAND UP AND GO: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ TESTE DE TINNETE: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Avaliação dos Sistemas Sensoriais: TESTE DE SNELLEN: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ TESTE DO SUSSURO: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Avaliação Antropométrica e Nutricional INDICE ANTROPOMÉTRICO: IMC= _PESO_ ALTURA2 RESULTADO: Avaliação das continências urinária e fecal INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( ) FECAL INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( ) FECAL INCONTINÊNCIA MISTA: ( ) SIM ( ) NÃO / ( ) URINÁRIA ( ) FECAL
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