A importância do prontuário odontológico

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Prontuário Odontológico: Importância e Dúvidas frequentes
Guilherme Salomão Balbino
Roteiro da Aula
1) Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
2) O que deve constar no prontuário odontológico?
3) A quem pertence o prontuário odontológico?
4) Por quanto tempo devo guardar a documentação de um paciente?
 5) Que documentos o paciente precisa assinar?
1) Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
O mercado de trabalho para a Odontologia passou por intensas transformações nas últimas décadas. No passado, haviam poucos dentistas e uma baixíssima concorrência, e os profissionais desfrutavam de honorários com elevados valores (SILVA, 2010).
 O relacionamento entre profissional e paciente possuía caráter paternalista, baseado na confiança, sem exigências e questionamentos do paciente, uma vez que estes eram pouco informados (MALACARNE; SILVA, 1999). 
Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
Com a constituição de 1988, houve a promulgação do Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, promovendo importantes mudanças nas relações comerciais e no perfil das pessoas, que se tornaram mais questionadoras e reivindicadoras de seus direitos (MELANI et al., 2010)
No novo cenário da relação de consumo, o cirurgião-dentista passou a ser considerado juridicamente como um prestador de serviço e o paciente, como um consumidor
Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
Além disso, com a melhora do poder aquisitivo da população, com a industrialização e o aumento populacional, a demanda por serviços odontológicos aumentou, gerando um enorme crescimento na área da Odontologia. 
Isso levou a uma massificação dos serviços em saúde, aumentando a impessoalidade no tratamento, a quebra de confiança e por vezes, a precarização dos serviços, que reduzem custos muitas vezes às custas de um bom resultado final
Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
Aumento de demanda gerando impessoalidade
Precarização dos serviços para diminuição de custos
Ganho de direitos + conhecimento acerca dos direitos
AUMENTO DO NÚMERO DE PROCESSOS CONTRA DENTISTAS
Porque cada vez mais é importante que o cirurgião-dentista mantenha o prontuário atualizado?
2) O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Conforme ressalta Silva (1999) o prontuário odontológico é composto pelos seguintes registro:
Ficha clínica
Anamnese
plano de tratamento coerente (e com opções)
Receitas
Atestados
Radiografias e Tomografias
modelos de gesso
orientações pós-operatórias e de higienização. 
Devendo ainda constar, de acordo com o CFO (2004), outros exames complementares, fotografias, contrato de locação de serviço e recibos. 
O que deve constar no prontuário odontológico?
Ficha clínica
1.1- Identificação do profissional
Conforme o artigo 33 do Código de Ética Odontológica – CEO/2003, o nome do profissional, o nome da profissão (cirurgião-dentista) e o número da inscrição no CRO devem estar obrigatoriamente presentes
1.2- Identificação do paciente
Legalmente, para correta identificação do paciente, são imprescindíveis as seguintes informações: nome completo, RG, CPF, data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo, endereço profissional e residencial completos. 
Quando o atendimento for prestado a menores de 18 anos ou incapazes absolutos, os dados relativos ao responsável legal e seu cônjuge devem ser anotados.
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Anamnese
Conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame. 
Deve constar: 
a queixa principal ou motivo da procura, suas expectativas, 
história da doença atual e a história odontológica e médica passada e atual, 
É importante que sejam registrados os problemas anteriores como dor na ATM, estalidos, redução da abertura de boca, ocorrência de aftas, herpes labial, sensibilidade dentária e informações relacionadas aos hábitos de higiene oral e dieta. Todas essas informações poderão servir como prova. 
Ao final da anamnese, coloca-se a data e a assinatura do paciente ou do seu responsável legal.
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Exame clínico
Na Odontologia, o exame clínico se divide em extraoral e intraoral. 
Deve-se fazer o reconhecimento dos sinais e sintomas das alterações encontradas no campo bucomaxilo-facial e, ao mesmo tempo, obter informações gerais sobre a saúde do paciente. 
No exame intraoral, é realizada a avaliação das estruturas dentais e das para-dentais e as informações são registradas em um odontograma. 
O odontograma consiste da representação gráfica dos elementos dentários, sendo preconizada a utilização de dois odontogramas, um antes do tratamento e outro depois.
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Plano de tratamento
Os pacientes precisam receber informações sobre as diversas possibilidades de tratamento para o seu caso, até mesmo sobre as que o profissional não executa, mas que podem ser realizadas por outros especialistas. 
O paciente precisa ser esclarecido sobre todos os procedimentos, com descrição dos materiais que serão utilizados e a região/ dente envolvido. Após o registro dessas informações, o paciente ou responsável legal deverá assinar o consentimento livre e esclarecido.
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Evolução e intercorrência do tratamento
Neste item deverão ser anotados, de forma clara, todos os passos do tratamento executado, com descrição dos elementos dentários, regiões/faces envolvidas e os materiais utilizados.
 Os casos de intercorrências durante a execução do tratamento, alterações no plano de tratamento proposto inicialmente, falta às consultas e outras orientações dadas, também deverão estar anotados. 
Todas essas anotações devem ser acompanhadas da assinatura do paciente ou de seu representante legal.
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
RECEITAS
De acordo com a Lei 5.081/66, o cirurgião dentista tem competência para fazer prescrições e utilizar produtos farmacêuticos de uso interno e externo, indicados em Odontologia.
As receitas são analisadas como pertinente ao prontuário odontológico e, portanto, são documentos odonto-legais, cuja cópia deverá ser anexada ao prontuário do paciente.
O CEO define as informações obrigatórias e as facultativas que devem ser inseridas no papel receituário. Segundo os artigos 29 e 30 do CEO, essas informações serão restritas a:
1º - Nome completo do cirurgião-dentista.
2º - Profissão.
3º - Número de inscrição no CRO sob cuja jurisdição esteja exercendo sua atividade.
4º- As especialidades odontológicas nas quais o cirurgião-dentista esteja inscrito.
5º- Títulos de formação acadêmica mais significativo na profissão.
6º- Endereço, telefone, horário de trabalho, convênios e credenciamentos.
Os itens 1º, 2º e 3º são obrigatórios e os demais, facultativo
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Atestado
É declaração particular, sucinta e por escrito, em que o cirurgião-dentista declara que o paciente esteve sob seus cuidados profissionais e suas consequências, implicando em providências em nível administrativo e judiciário, relacionadas ao paciente. 
Segundo a Lei complementar 6.215/75, "Compete ao cirurgião-dentista, atestar, nosetor de suas atividades, estados mórbidos e outros, inclusive para justificativa de falta ao emprego".
A autenticidade dos fatos é crucial, pois o cirurgião-dentista pode enquadrar-se no artigo 299 – Falsidade Ideológica, do Código Penal Brasileiro, ficando o profissional sujeito a pena e ainda a responder a processo ético, junto ao CRO, de acordo com o CEO.
Lembrar que existe uma diferença entre “atestado” e “declaração de comparecimento” que possuem fins distintos.
O que deve constar no prontuário odontológico?
O que deve constar no prontuário odontológico?
Exames diversos
Radiografias
Modelos de Gesso
Tomografias
Exames laboratoriais (sangue, urina, etc)
Fotografias
Devem ser copiados e anexados ao prontuário odontológico
PAUSA
3) A quem pertence o prontuário odontológico?
3) A quem pertence o prontuário odontológico?
A posse (ou seja, o dono) do prontuário odontológico é o paciente, porém a guarda (quem deve ficar com o prontuário) é o profissional. 
artigo 5º do Código de Ética Odontológica:
“Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: 
VII) elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio; 
XVI) garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega”.
Desta forma, o profissional deve permitir o acesso do paciente aos dados referentes do seu prontuário, mas não a retirada do mesmo. Esse assunto ainda gera muita discussão, por isso o profissional deve manter a calma e o bom-senso frente ao pedido do seu paciente, explicando-lhe a importância da documentação.
Se o paciente for se consultar com outro dentista, se ele tiver realizado exames que arcou do próprio bolso, é necessária a realização de cópias da documentação antes de entregar os originais ao paciente. 
(Silva, H.)
3) A quem pertence o prontuário odontológico?
3) A quem pertence o prontuário odontológico?
3) A quem pertence o prontuário odontológico?
4) Por quanto tempo devo guardar a documentação de um paciente?
4) Por quanto tempo devo guardar a documentação do paciente?
Legalmente falando, observa-se no Código Civil Brasileiro (2002), um prazo prescricional das ações de três anos para os profissionais liberais (onde se encaixa a Odontologia).
 Porém, o Código Civil abre exceção para possíveis leis complementares, como o Código de Defesa do Consumidor (1990), que delimita um prazo de cinco anos, iniciada a contagem a partir do conhecimento do dano, apenas quando o paciente percebe o problema.
            Em virtude disso, o procedimento mais seguro frente à documentação é a guarda do prontuário odontológico ao longo de toda a vida do profissional, haja vista a variedade de interpretação.
(Silva, H.)
4) Por quanto tempo devo guardar a documentação do paciente?
5) Que documentos o paciente precisa assinar?
5) Que documentos o paciente precisa assinar?
  Na atual realidade de mercado, é interessante que o profissional tome todas as precauções possíveis, a fim de evitar processos, e, caso aconteçam, estar o melhor preparado possivel.
            Dessa maneira é extremamente importante que o profissional tenha condições de provar as informações combinadas com o paciente. Um dos meios mais tranqüilos para isto é a solicitação da assinatura do paciente.
            Mas em quais momentos? Praticamente TODOS! 
Ao escolher o plano de tratamento e honorários
 redigir as opções e solicitar ao paciente que selecione a que mais convém e assinar. 
Ao passar orientações pós-operatórias, receitas, atestados, encaminhamentos, dentre outros documentos
pedir a assinatura do paciente no prontuário, informando que recebeu os documentos, ou reter uma via com a assinatura do paciente, informando o recebimento.
           Pode parecer, inicialmente, uma atitude exagerada, mas já diz um velho adágio popular “é melhor prevenir que remediar”.
(Silva, H.)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO - APCD (Roberta Rizzo)
http://www.apcd.org.br/index.php/noticias/1241/em-foco/23-05-2018/a-importancia-do-prontuario-odontologico
AMORIM, Haylla Priscilla de Lima et al. A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em Odontologia. Arq. Odontol. [online]. 2016, vol.52, n.1, pp. 32-37. ISSN 1516-0939.
http://revodonto.bvsalud.org/pdf/aodo/v52n1/a03v52n1.pdf
ZOLINE, Cláudio PROCESSOS JUDICIAIS CONTRA CIRURGIÃO-DENTISTA (CD): ADOÇÃO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO / DEFESA. Dissertação apresentada ao curso de PósGraduação (Stricto-Sensu), Mestrado Acadêmico em Odontologia, área de concentração: Bioodontologia da Universidade Ibirapuera. https://www.ibirapuera.br/bkp/mestrado/odontologia/pdf-teses/ZOLINE2015.pdf
Obrigado!!
@GUILHERMEBALBINO.OL