Ventilação Mecânica invasiva e não

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Ventilação Mecânica invasiva e não-invasiva
Ventilação
É o método artificial de ventilar pacientes com incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo desta forma o trabalho respiratório e prevenindo a progressiva insuficiência circulatória devido a retenção de CO2.
Indicações
· Dose excessiva de drogas (tanto ilícitas, quanto sedativos, medicamentos)
· DPOC (descompensada,)
· Choque (choque hemodinâmico, PA muito baixa é insuficiente para manter a oxigenação do sangue)
· Politraumatismos (independente do trauma, mas principalmente do trauma de tronco e de crânio)
· Estado comatoso na escala de coma de Glaskow maior ou igual a 8 (pela falta de estímulos com o meio externo)
· Apneia (frequência da apneia e o que ela ocasiona, ela é grave quando associada a bradicardia. A apneia diminui a hematose/oxigenação que faz com que o paciente retenha o CO2 acarretando hipoxemia e hipercapnia.)
· Hipoxemia;
· Alguns pós-operatórios;
· Disfunção de múltiplos órgãos (O paciente com morte cerebral deve ser mantido em ventilação até falar com a família sobre a doação de órgãos)
· Lesões tóxicas (Deprime o SNC, o drive deixa de funcionar, ocorre hipoxemia)
· Comprometimentos do SNC (Causas diversas)
 Tipos de ventiladores
Ventiladores de pressão positiva
São mais comumente usados, ele insufla os pulmões ao exercerem pressão positiva nas vias aéreas, assim sendo, forçam os alvéolos a se expandirem durante a inspiração, e a expiração ocorre passivamente.
A expiração é sempre passiva, não possui gasto de energia, diferentemente da inspiração, e é nisso que o ventilador de pressão positiva auxilia)
Ventiladores de pressão negativa
Este tipo de ventilador exerce pressão negativa sobre a parede externa do tórax, ao diminuir a pressão intratorácica durante a inspiração, ajuda o ar a fluir para dentro dos pulmões (pouco utilizado hoje em dia).
Classificação
Invasiva (VMI)
Se dá através de artefatos invasivos, como por exemplo, tubo nasotraqueal, orotraqueal, traqueostomia e máscara laríngea. Não possui contraindicação.
Não Invasiva (VNI)
Ventilação com pressão positiva sem o emprego de intubação traqueal, mas com uso de uma máscara como interface. Quando ele está consciente e consegue colaborar
EX: CPAP (pressão contínua em vias aéreas), utiliza em pacientes que respiram.
· A VNI com pressão positiva envolve técnicas que aumentam a ventilação alveolar e diminuem o trabalho respiratório, sem colocação de próteses invasivas;
· O paciente submetido à VNI deve ser capaz de gerar ao menos parte do trabalho respiratório para garantir ventilação pulmonar adequada, sendo essa modalidade ventilatória inadequada, quando necessário modos controlados;
· As condições ideais para a utilização da VNI são as de que os pacientes estejam alertas, cooperativos, interativos, com reflexos protetores e estabilidade hemodinâmica;
· Devemos considerar como indicador de sucesso da VNI a melhoria do padrão ventilatório, da PaCO2 e da SaO2 após 45 a 60 minutos;
Principais indicações da ventilação não-invasiva (Indicação/Mecanismo de ação)
· Exacerbação de DPOC (Diminui o trabalho respiratório, diminui a auto-PEEP, Melhora a hematose pulmonar)
· Pneumonia em imunocomprometidos (diminui o trabalho respiratório, melhora a hematose pulmonar)
· Edema agudo de pulmão (Diminui o trabalho respiratório, diminui a pré-carga, diminui a pós-carga do ventrículo esquerdo).
· Desmame difícil (Diminui o trabalho respiratório)
· Evitar reintubação em IRpA hipoxêmica, não hipercapnica após cirurgia (Reversão de atelectasias)
· Realização de broncoscopia em IRpA
· Doenças neuromusculares (Repouso do diafragma, diminui as atelectasias)
· Crise de asma (Diminui o trabalho respiratório, diminui a auto-PEEP)
· IRpa de qualquer etiologia (Diminui o trabalho respiratório, melhora a hematose pulmonar)
Contraindicações da ventilação não-invasiva
· Pacientes com rebaixamento de consciência (arbitrariamente Glasgow como Soale<12)
· Hipoxemias retratárias (PaO2< 60 mmHg com RO1 > 50%)
· Hipersecreção pulmonar
· Trauma facial
· Instabilidade hemodinâmica
· Sangramento gastrintestinal ou respiratório ativo
· Arritmia cardíaca grave e isquemia cardíaca aguda
· Pacientes pouco colaborativos ou que não se adaptem à máscara.
· Incapacidade de tossir ou deglutir
Paciente com hipersecreção não tem como utilizar máscara, pois irá ficar retirando para aspirar. E com pacientes poucos colaborativos o mesmo, pois geralmente ele não fica com a máscara.
Paciente graves a indicação é a invasiva
Características das máscaras usadas para VNI
Espaço morto é toda área que não possui troca gasosa (Quanto mais espaço morto, maior a retenção de CO2).
Em bebês se utiliza um tipo diferente de máscara pois as comuns tendem a ser muito grandes para eles.
Modalidades de VNI
Quando se fala em assistência ventilatória não-invasiva, a ideia que vem à mente é o acoplamento de uma máscara a um ventilador mecânico.
Outra forma de se conseguir pressurizar a via aérea do paciente em IRpA grave, sem o emprego de próteses traqueais, é o isso de sistemas com fluxo contínuo.
Vantagens da ventilação mecânica não-invasiva
· Preservar fisiologia das vias aéreas superiores: tosse e deglutição.
· Flexibilidade de uso
· Menor risco de pneumonia e sinusite
· Menor necessidade de sedação
Desvantagens da ventilação mecânica não-invasiva
· Não se trata de técnica de suporte de vida
· Se retardar a intubação traqueal, esta pode ser feita em condições desfavoráveis
· Depende de esforço e sincronização do paciente, eficiente nas modalidades assistidas.
Efeitos benéficos da VNI
· Melhora a troca gasosa
· Diminuição da sensação de dispneia
· Menor trabalho muscular respiratório
· Menor necessidade de intubação traqueal e utilização do suporte ventilatório invasivo
Efeitos maléfico da VNI
· Aerofagia (come ar)
· Retenção cápnica
· Distensão abdominal e vômitos
· Broncoaspiração
· Lesões compressivas de face (e das orelhas)
· Inadaptações do paciente
Tipos de ciclagem
· Ciclados a tempo: a entrada de ar termina após o tempo pré ajustado pelo ventilador;
· Ciclados a volume: a entrada de ar termina após o volume pré ajustado pela máquina (de 6 a 8 ml por quilo)
· Ciclados a pressão: a entrada de ar termina quando se atinge uma determinada pressão na via aérea, previamente fixada.
Evolução para intubação traqueal
· Diminuição progressiva do nível de consciência
· Perda dos reflexos protetores das vias aéreas, em especial tossir e expectorar
· Incapacidade de cooperar com o tratamento clássico, acidemia grave.
· Sinais objetivos de fadiga e exaustão que podem evoluir para PCR
Modalidades de ventilação
Ventilação mecânica controlada
Nesta modalidade o aparelho é o único responsável pela ventilação do paciente e todo o processo é automático.
Ventilação assistida
Nesta modalidade o estímulo respiratório do paciente, faz cair a pressão intratorácica e, em consequência, a pressão das vias aéreas; como os circuitos dos aparelhos estão conectados nestas vias aéreas, a pressão dentro dos circuitos também cai 
e nesta queda, ocorre o sinal que faz disparar a injeção de ar pelo ventilado. Paciente colabora, tem participação.
Pode ocorrer de ser C/A controlada assistida e ela é verificada quando se coloca no aparelho um Nº de respiração se o paciente fizer mais desse número ela é assistida e se ocorrer apenas o nº de respirações colocadas no aparelho;
Ventilação mandatória intermitente (IMV)
Consiste em uma manutenção de um fluxo de ar no circuito, entre uma injeção e outra, permitindo que o paciente respire espontaneamente nestes intervalos.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
Consiste em uma combinação entre ventilação espontânea, assistida e controlada. A frequência colocada e mandada para o paciente de forma sincronizada.
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Este auxílio ventilatório é utilizado com ventilação espontânea.
Ventilação com pressão de suporte (VPS)
O paciente respira espontaneamente com assistência de pressão a cada respiração espontânea.
Ventilometria
· Pip =pressão inspiratória positiva
· Peep = pressão expiratória final positiva (pouco de ar (volume de ar) que fica no final da expiração no alvéolo que impede o alvéolo de colabar)
· FR = frequência respiratória;
· SENSIBILIDADE (Quando o aparelho sente que o paciente quer respirar, quando muito baixa o aparelho envia ar em qualquer estímulo, e quando muito alto precisa de mais estímulo, o ideal é um meio termo geralmente 1. Pode utilizar para meio fisioterápico então aumenta a sensibilidade para trabalhar o esforço do paciente)
· FiO2 = fração inspirada ou inspiratória de O2;
· MODALIDADE;
· Ti = tempo inspiratório;
· I:E = relação tempo inspiratório – expiratório.
Parâmetros para início da ventilação
· FiO2 = suficiente para manter SpO2 &gt; 90%;
· PEEP = 5 cm H2O;
· Volume corrente = 6 – 10 ml/Kg de peso ideal;
· FR = 10 – 15 ipm;
· Ti = 0,5 segundos.
Causas de disparo de alarmes (high pressure = alta pressão)
Parotrauma - rompimento do alvéolo pela alta quantidade de pressão (grande risco quando ocorre o disparo da high pressure)
· Presença de secreção no tubo ou vias aéreas, ou condensação no circuito
· Dobra ou acotovelamento no circuito
· Paciente “mordendo” o tubo, tossindo, com náusea ou tentando falar
· Deslocamento do tubo para brônquio principal direito (deve tracionar o tubo)
· Aumento da pressão na via aérea (broncoespasmos ou pneumotórax)
Causas de disparo de alarmes (low pressure = baixa pressão)
· Desconexão do paciente ou alguma parte do circuito
· Deslocamento do tube (extubação)
· Vazamento ou vedação inadequada do cuff
Causas de disparo de alarmes (high respiratory rate = FR elevada)
· Paciente ansioso, com dor, hipoxemia, anormalidade do SNC
· Presença de secreção no tubo/vias aéreas
· Hipóxia ou hipercapnia
Causas de disparo de alarmes: outros
· Bateria
· Apneia
· Low exhaled volume (baixo volume corrente)
Retirada do suporte ventilatório mecânico – Desmame
É realizado o mais precoce possível, quando a causa da IRpA foi revertida, há estabilidade hemodinâmica, metabólica, neurológica e ventilatória.
O paciente é gradualmente desmamado, acontece em 3 estágios: do ventilador, do tubo e do oxigênio.
Técnicas de interrupção do suporte ventilatório
· Tubo T
· IMV, SIMV
· VPS
· CPAP
Extubação propriamente dita
· Imediatamente antes da extubação é desejável que a FiO2 esteja em níveis <40%, com
· Peep 4 – 5 cmH2O, PaCO2 e pH normais;
· Manter jejum de 6 horas, drenagem postural com aspiração de secreção, desinsuflar o balonete com retirado do tubo na inspiração;
· Após extubação, manter o paciente com FiO2 10% maior que anteriormente;
· Inalações com broncodilatadores e aspiração de secreções sempre que necessário;
· Manter rigorosa observação clínica e efetuar controle gasométrico e radiológico quando necessário,