Propedêutica da Gestante

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Assistência ao Parto
Semana 1 
Anamnese e exame físico da mulher em trabalho de parto
Anamnese 
Identificação
· Idade de inicio de fertilidade > 10 anos, melhores condições > 18 -20 anos, perfeito desempenho até os 30 anos, daí os riscos passam a aumentar e acima dos 35 aumenta muito as chances de anomalias fetais e distocias. 
· Vicio pélvico > maior em negras e mestiças (na prática é dúbia), anemia falciforme mais comum em negras, talassemia em oriente médio. 
· Profissão > investigar intoxicações (álcool, chumbo, nicotina, fósforo etc.), em predispostas a abortamento evitar esforço físico. 
· Maior morbidade e mortalidade materna e fetal em solteiras; 
· Nacionalidade e moradia > investigar enfermidades que possam prejudicar a gravidez (malária, esquistossomose, Chagas); usuárias de droga em situação de rua > aborto tardio. 
Anamnese Geral
· Antecedentes familiares, estados mórbidos, colaterais e do parceiro também. 
· Antecedentes pessoais: desenvolvimento da paciente nos primeiros anos de vida, investigar raquitismo (influencia na formação do esqueleto > constituição pélvica); menarca, investigar ciclos menstruais; antecedentes pessoais patológicos e operações (principalmente em sistema genital); 
Anamnese Obstétrica
Antecedentes obstétricos:
· Gesta > numero de gestações (primigesta, IIgesta) – cuidado com gêmeos, é uma gravidez só, não fala sobre o concepto
· Para > número de partos (paucípara > até três) 
· Investigar abortos, toxemias e condições de aleitamento; os perigos são maiores nas primíparas; 
· Gravidez ectópica: G1P0A1ectópica, mesma coisa para neoplasia trofoblástica (aborto molar) 
· Gemelar: G1P1 *gemelar
· SEMPRE perguntar se teve prematuro. 
· Intervalo interpartal > risco reduzido se for maior que dois anos
História da gravidez vigente:
· Data da última -menstruação
· Sinais subjetivos e objetivos
· Alterações em órgãos e aparelhos
· Movimentos ativos do feto
· Queda do ventre (utero mais caido porque os retos abdominais estão mais flácidos – dificulta mecanismo do parto)
>>> tentar determinar idade da gravidez e proximidade do parto
Exame Físico Obstétrico
Examinar semiotécnica geral primeiro. 
IMC (extremos, muito baixo é desnutrição > baixo peso ao nascer, prematuridadade; obesas tem maiores chances de diabetes e HAS) altura (menor que 1,5 tem maior risco de prematuridade), PA, mucosas, ausculta. 
Inspeção
· Cabeça: formação de lanugem (devido aumento de nutrição de folículo pilosos – sinal de Halban); pigmentação difusa ou circunscrita em locais de exposição à luz formando o cloasma ou máscara gravídica (consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise que secretam MSH que exagera a pigmentação). 
· Pescoço: ligeira hipertrofia da tireoide, ficando mais evidente entre o 5- 6 mês. 
· Mamas: Mamas maiores com secreção de colostro a partir das 16 semanas (percebido por expressão da base >>> canais galactóforos, fazer na mama toda e não só justamamilar); aparece a aréola secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos, chamada aréola gravídica (sinal de Hunter); a rede de vasos venosos aparece mais (rede de Haller); na aréola primitiva surgem os tubérculos de Montgomery em numero de 12 a 15 (hipertrofia de glândulas sebáceas). Observar malformações mamilares como umbilificação e inversão que podem comprometer amamentação. 
· Abdome: globoso ou ovoide, cicatriz umbilical pode ficar plana ou saliente. Nas primigestas a musculatura pode manter o útero em uma boa posição, mas nas multíparas essa capacidade pode estar comprometida, estabelecendo a diástase dos retos anteriores levando ao ventre pêndulo (leva a vícios de apresentação e falta de coincidência do eixo útero/feto/bacia). Surge hiperpigmentação da linha alba (Linea nigra). Pode aparecer estrias ou víbrices, as recentes ficam violáceas e azuladas e as antigas brancas ou nacaradas. 
· Membros inferiores: dilatação circunscrita de vasos sanguíneos, edema. 
· Aparelho genital externo: pigmentação mais escura com aréola mais escura em torno do anus. Mucosa fica mais hiperpigmentadas, tumefeita e coloração alterada, tornando-se mais cianótica, mais perceptível nas proximidades do meato urinário e se tornam mais intensas com o tempo (Sinal de Chadwick ou Jacquemier). 
Palpação
· Altura uterina > cuidado para reconhecer resistência óssea do púbis e delimitar sem comprimir o fundo do útero com a borda cubical da mão. 
12 semanas sinfise pubica, entre 20 a 32 semanas o AFU é igual ao numero de semanas, depois disso depende muito da condição materna. 
· Circunferência abdominal ao nível da cicatriz umbilical, na gestante a termo não obesa > 90 – 92 cm. 
· Consistência uterina: amolecimento da parede, consistência elastica pastosa cística (devido quantidade de líquido amniótico ou maior ou menor tensão) > determinar existência de polidrâmnio. Durante a gestação ocorrem as Contrações de Braxton-Hicks e no decurso da dilatação e expulsão > metrossístoles regulares > trabalho de parto. 
· Regularidade da superfície uterina: deve estar lisa e regular, nódulos e saliências podem indicar tumores miomatosos (cuidado pra não confundir com o neném). 
· Conteúdo uterino: palpatório reconhecer o feto, sua apresentação e posição. Manobras de Leopold-Zweifel. 
· Primeiro tempo: delimitar fundo do útero com as duas mãos, borda cubital, face palmar. Tentar reconhecer qual parte fetal que ocupa o fundo uterino (geralmente polo pélvico, mais volumoso, esferoide, irregular, resistente que a cabeça, mas redutível, as vezes pode sentir crista ilíaca; se for polo cefálico vai estar mais resistente e irredutível e a superfície mais regular). Havendo quantidade adequada de líquido amniótico ocorre o rechaço do polo fetal (você dá uma empurradinha súbita no neném e ele tem que ir pra baixo e voltar pra mão, rechaço simples quando vai e quando volta duplo, se o polo cefálico estiver lá, fica mais fácil de perceber.) Pode testar o rechaço jogando o polo de uma mão para a outra também. 
· Segundo tempo: deslizar a mão do fundo para o colo uterino, tentando reconhecer o dorso do feto (vai ser mais consistente, contínuo na longitudinal e convexo lateralmente), fica mais fácil se ele estiver na variedade anterior, se estiver posterior vai reconhecer os membros do feto mais anteriores e daí pressupõe-se onde está o dorso. 
· Terceiro tempo: manobra de Leopold ou Pawlick, tentar movimentar lateralmente com o polegar e o dedo médio o polo feto que se apresenta para o estreito superior, se a apresentação estiver alta e móvel o polo vai balançar de um lado para o outro. 
· Quarto tempo: explorar a escava; o examinador fica de costas para a cabeça do paciente e coloca as mãos na fossa ilíaca indo em direção ao hipogástrio, paralela a arcada crural (distância de 10cm); buscar na pelve qual polo que está se apresentando. Se for o cefálico a mão que estiver na parte occipital vai deslizar para o centro mais facil que a que estiver no frontal, se for na apresentação pélvica as mãos descem juntas e se for na córmica ou transversa a escava está vazia. 
Ausculta
BCF são percebidos em torno de 20 semanas de gravidez; 
Pode ser imediata ou direta > ouvido na parede; ou mediata ou indireta usando estetoscópio Pinard. Está em desuso porque usa mais o US doppler, permitindo ausculta a partir de 10 – 12 semanas de gestação (cuidado com a pulsação do cordão umbilical ou qualquer outro grande vaso fetal, além de batimentos maternos – pegar o pulso dela e verificar a frequencia). 
Os batimentos fetais não são iguais aos maternos, nunca. A frequência fica entre 110 – 160, média 140bpm. 
No feto só se ausculta uma bulha cardíaca; 
O foco máximo de auscultação varia conforme a apresentação do feto; 
OBS: Diagnóstico de apresentação pela ausculta: no termo ou próximo dele, o coração está mais próximo do foco cefálico, logo na apresentação cefálica o foco máximo de ausculta estará nos quadrantes inferiores do abdome, direto ou esquerdo. Conforme a descida e rotação da cabeça fetal o foco desce para baixo e em direção a linha mediana. Se a apresentação for pélvicao foco vai estar nos quadrantes superior, e na córmica vai estar na linha média próximo da cicatriz umbilical. 
OBS 2: Escuta na gravidez gemelar > dois focos, não sincrônicos, diferentes frequências e ter cuidado para não achar um foco propagado ao invés de dois focos distintos. No geral quando só tem um feto existe uma zona de silencio, quando tem gêmeos essa zona não existe. 
OBS 3: ausência de batimentos e morte fetal: aguardar nova oportunidade no dia seguinte ou outra ocasião, tentar achar com sonar doppler e US. 
Toque
Fazer após esvaziar a bexiga e reto, com mãos lavadas e com luva, paciente em litotomia ou ginecológica, entreabrir a vulva com os dedos de uma das mãos. Pode fazer toque combinado, quando der, colocando a outra mão sobre o fundo do útero se estiver acessível. 
Nas proximidades do parto pode avaliar condições do colo, relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade) e características do trajeto ósseo. 
No trabalho de parto verificar dilatação cervical, progressão fetal e tipo de apresentação, posição e variedades. 
Assistência ao parto – Aula 1
· Estudar para próxima aula >> Bacias e tipos de apresentação. Rezende. 
· Diretriz de MS 2012.
· Nível escolaridade mínimo para entender o que está sendo explicado: quinto ano. Idosos principalmente. Identificar paciente que não deseja gestação. Identificar, criar vínculo. 
· Programa de parto humanizado do Ministério da Saúde > inclui planejamento familiar, pré-natal desde diagnostico até consulta puerperal (42 semanas pós, visa avaliar perfil socio psíquico físico e classificar como baixo ou alto risco e conseguir controlar melhor alto risco). 
· Fatores de risco: Idade de risco acima de 35 ou abaixo de 15. Eclampsia. Desejo ou não da gravidez. IMC muito baixo ou muito alto. Doenças como obesidade, DM, HAS, DST, câncer, doenças infectocontagiosas. Só encaminha se estiver descompensada. 
· Métodos que aliviam a dor nível de evidencia A para melhorar o parto.
· Presença do parceiro > aumenta vínculo
Anamnese obstétrica
· Além do livro ouvir queixas das gestantes.
· Gengivite > parto prematuro, retardo de crescimento fetal e ruptura prematura de membranas. 
· Leve hipertrofia de tireoide. Depende do IMC, do peso dela, para saber o quanto vai ganhar na gravidez. Gráfico de IMC, altura uterina e idade gestacional. 
· Sinais de sugestão. 
· Aumento de volume > sugerir sutiãs adequados, fortalecimento do mamilo para amamentar. Massagem e banho de sol.
· Medição de AFU. Estrias. 
· Grau de apresentação na pelve. 
· Manobras de Leopold.
· Vulva > edema, aumenta volume sinal de Chadwick
· Amolecimento do colo > sinal > 6 a 8 semanas
· Sinal de certeza > BCF > Idade no sonar, doppler, US (6 semanas ve BCF e 4 semanas saco gestacional > ver na gravidez)
· Comprimento cabeça-nádega > a partir 9 anos
· 9-14 semanas > transluscência nucal 
· MMII > edema, varizes