Conduta para o paciente com Doença de Von Willebrand

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DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
A doença de von Willebrand (DVW) é um distúrbio hemorrágico resultante de defeito quantitativo (redução da 
produção de um FVW normal) e/ou qualitativo (síntese de FVW anormal) do fator de von Willebrand (FVW). A DVW 
pode ser adquirida (forma rara), secundária a doenças malignas (principalmente doenças linfo e mieloproliferativas) 
e doenças auto-imunes e, mais comumente, como uma doença hereditária e congênita, resultante de mutações no 
gene que codifica o FVW. 
O FVW tem duas funções principais: (1) ligar-se ao colágeno presente no subendotélio e nas plaquetas, promovendo 
a formação do tampão plaquetário no local da lesão endotelial; e (2) ligar e transportar o fator VIII (FVIII), 
protegendo-o da degradação proteolítica no plasma. 
TIPOS 
A DVW é dividida em três diferentes tipos (tipos 1, 2 e 3), sendo que o tipo 2 tem quatro diferentes subtipos (2A, 2B, 
2M e 2N). Os tipos 1 e 3 são defeitos quantitativos e o tipo 2 é qualitativo (no tipo 2N, por exemplo, o FVW possui 
uma diminuição da afinidade pelo fator VIII). O tipo 1 apresenta um defeito quantitativo parcial e o tipo 3 um defeito 
quantitativo total (deficiência grave). 
São divididas a depender da gravidade da expressão genética. Os tipos 1 e 2 são transmitidas como um traço 
autossômico dominante e tendem a apresentar problemas de sangramento clínico leve a moderado. O tipo 3 é 
transmitido como um traço autossômico recessivo. 
Como uma das funções do FVW é se ligar e transportar o fator VIII, protegendo-o da degradação proteolítica na 
circulação, aqueles subtipos da DVW com redução significativa do FVW ou com FVW incapaz de se ligar ao fator VIII, 
apresentam, além do defeito na adesão plaquetária, sinais e sintomas da hemofilia A. Então, isso ocorre todos os 
casos de doença tipo 3, na maioria dos casos do subtipo 2N e em alguns casos da doença do tipo 1. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico da DVW baseia-se na presença de três condições: (a) história pessoal de sangramentos cutâneos e 
mucosos; (b) história familiar de manifestações hemorrágicas; e (c) exames laboratoriais que demonstrem um 
defeito quantitativo e/ou qualitativo do FVW. 
As manifestações hemorrágicas típicas da DVW são equimoses aos menores traumatismos, epistaxe, gengivorragia e, 
no sexo feminino, menorragia. Este único pode ser o único sintoma nas mulheres, iniciando mais comumente na 
menarca e podendo ser incapacitante. 
Em crianças, os sintomas mais comuns são equimoses e epistaxe, sendo que a frequência das epistaxes diminui na 
vida adulta. Sangramentos aumentados após trauma e cirurgias, especialmente após extração dentária ou outros 
procedimentos na boca e nariz, podem ocorrer em qualquer idade e podem ser a apresentação inicial. A prevalência 
de sangramento gastrointestinal aumenta com a idade e reflete o aumento da prevalência de angiodisplasia 
intestinal com o envelhecimento. São raros os sangramentos em tecidos moles, hematomas musculares e 
hemartroses, embora esses achados possam ser encontrados na DVW tipo 3. 
Na anamnese é importante a avaliação da presença de manifestações hemorrágicas após procedimentos invasivos, 
tais como cirurgias, traumas, procedimentos dentários e sangramento pós-parto. Além disso, o tempo de 
aparecimento do quadro hemorrágico é de importância fundamental, devido à possibilidade de DVW adquirida, na 
maioria das vezes secundária a doenças autoimunes e malignas (principalmente linfo ou mieloproliferativas). 
 
 
(FONTE: Ministério da Saúde, 2006) 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
A investigação laboratorial exige um conjunto de determinações que avaliem quantitativamente e funcionalmente o 
FVW e o VIII. Esses exames podem ser subdivididos em testes de triagem, testes confirmatórios e testes especiais. 
 
 
 
(FONTE: Ministério da Saúde, 2006) 
O nível de FVIII é o melhor preditor em caso de hemorragias relacionadas a procedimentos cirúrgicos e em tecidos 
moles, enquanto a normalização do TS é um indicador de tratamento adequado para os sangramentos mucosos. 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da DVW tem por objetivo elevar as concentrações plasmáticas da proteína deficiente quando da 
ocorrência de manifestações hemorrágicas ou antes da realização de procedimentos invasivos. 
O objetivo, então, é corrigir duas anormalidades hemostáticas: (1) a adesão e agregação plaquetária, que necessitam 
dos multímeros de peso molecular mais elevado, e (2) os baixos níveis do FVIII, que requerem o FVW como proteína 
transportadora. 
As opções terapêuticas para o tratamento da DVW incluem o uso de medidas locais, a desmopressina (DDAVP), o 
emprego de concentrados comerciais que contenham FVIII/FVW e as medidas auxiliares. 
1. MEDIDAS LOCAIS 
Em lesões menores pode-se fazer a compressão local prolongada (5-10 min), utilização do selante de fibrina, 
principalmente em cirúrgicas da cavidade oral e bochechos antifibrinolíticos em procedimentos odontológicos. A 
cauterização não é recomendada. 
2. DESMOPRESSINA 
A desmopressina é um análogo sintético da vasopressina (hormônio diurético) que produz o aumento das 
concentrações plasmáticas do FVIII e do FVW. Por não atuar em V1 não provocam vasoconstrição, hipertensão 
arterial, contrações uterinas e cólicas abdominais, porém, por ser agonista seletivo do V2, tem efeito antidiurético. 
Pode ser administrada por vias subcutânea (desmopressina de alta concentração – 15-20 mcg/ampola – dose: 0,3 
ug/kg), intravenosa (infusão lenta de 30 min – dose: 0,3 ug/kg – diluída em 50-100ml de solução salina) e intranasal 
(dose: 300 ug/kg em adultos e 150 ug em crianças). 
Após 30 a 60 minutos da administração, as concentrações plasmáticas de FVIII e FVW aumentam de três a cinco 
vezes em relação aos valores basais. Uma vez que o incremento das concentrações plasmáticas dos fatores tem 
duração de oito a dez horas, quando necessário, a desmopressina deveria ser administrada a cada 12 a 24 horas. 
Embora alguns pacientes desenvolvam taquifilaxia, as administrações da desmopressina podem ser repetidas de 
duas a quatro vezes, mas o ideal é controlar os níveis plasmáticos do FVIII para adequadar as próximas 
administrações. 
De modo geral, os efeitos colaterais da desmopressina são comuns e leves, correspondendo à taquicardia, à cefaleia 
e rubor facial. A ocorrência de hiponatremia é rara, desde que seja evitada a ingestão de grandes quantidades de 
líquidos. Podem ocorrer também crises convulsivas secundárias à intoxicação hídrica. A desmopressina é contra-
indicada em pacientes com hipertensão e com história de convulsões e deve ser evitada em pacientes com doença 
coronariana instável e/ou nos indivíduos idosos com doença ateroscleróticas, devido a relatos de infarto agudo do 
miocárdio e AVC em indivíduos com hemofilia e uremia. 
A desmopressina é mais efetiva nos pacientes com DVW tipo 1. Nos outros subtipos, a resposta é variável. No 
subtipo 2B e na pseudodoença de Von Willebrand, a desmopressina é contra-indicada devido ao risco de ocorrência 
de plaquetopenia transitória. No subtipo 2M, o padrão de resposta é variável e a decisão do emprego da 
desmopressina dependerá do tipo de resposta à infusão-teste. A desmopressina no subtipo 2N resulta em altas 
concentrações do FVIII, embora o mesmo tenha meia-vida curta. Os pacientes com tipo 3, em geral, não respondem 
à desmopressina. 
3. TRATAMENTO DE REPOSIÇÃO COM CONCENTRADO DE FATOR 
É indicada aos pacientes que NÃO respondem à desmopressina ou quando as concentrações alcançadas após o uso 
dessa droga são inadequadas para a situação em questão. Em cirurgias, recomenda-se monitorar o FVIII:C a cada 12 
horas no dia da cirurgia e diariamente a partir do primeiro dia de pós-operatório, visando mantê-lo em valores 
inferiores a 100 UI/dl, uma vez que o aumento dos níveis plasmáticos desse fator superior ao calculado e em valores 
acima do normal, pode se associar à ocorrência de eventos tromboembólicos. 
Noscasos de sangramento não controlado, apesar do uso adequado do concentrado do fator, especialmente 
quando também há um TS aumentado, pode-se tentar a transfusão de plaquetas. Geralmente isso é necessário em 
pacientes com DVW tipo 3, que apresenta baixos níveis de FVW intraplaquetári o. 
 
(FONTE: Ministério da Saúde, 2006) 
3. DROGAS AUXILIARES 
As drogas antifibrinolíticas são bastante eficazes para controlar o sangramento na mucosa oral, epistaxes, 
menorragias e após extração dentária. Podem ser utilizados como tratamento único, em sangramentos de menor 
gravidade nestes locais, ou associados à desmopressina ou ao concentrado de fator para sangramentos mais graves 
em pré e pós-operatório. O ácido Epsilon Amino Capróico (EACA, 50mg/kg/dose, quatro vezes ao dia, V.O) e o ácido 
tranexâmico (15-20mg/kg/dose, três vezes ao dia, V.O) são os antifibrinolíticos mais frequentemente empregados. 
Há CI nos casos de hematúria e apresentam o risco de precipitar eventos vasoclusivos nos pacientes em estado pró -
trombótico. 
 
(FONTE: Ministério da Saúde, 2006) 
No livro Manejo Odontológico do Paciente Clinicamente Comprometido diz que uma das opções de tratamento é o 
crioprecipitado para terapia de reposição, porém de acordo com o Manual de diagnóstico e tratamento da DVW do 
Ministério da Saúde esse opção foi proibida no Brasil em 2002, sendo utilizada só em casos que não tem a 
disponibilidade de concentrados. 
4. OUTRAS RECOMENDAÇÕES 
O AAS pode duplicar o TS, precipitar e/ou exarcebar uma hemorragia, NÃO devendo ser utilizado por pacientes com 
DVW. Além disso, a maioria dos AINES devem ser evitados. 
O que pode ser utilizado: 
 
(FONTE: Ministério da Saúde, 2006) 
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 
O provável problema que possa ocorrer em pacientes com a DVW é o sangramento excessivo após procedimentos 
odontológicos e as manifestações bucais são: sangramento espontâneo, sangramento prolongado após 
procedimentos odontológicos que causem injúria aos tecidos moles ou ósseos, petéquias e hematomas. 
Prevenção dos problemas: - identificar o paciente (diagnóstico) 
- encaminhar o paciente para o hematologista para diagnóstico, tratamento e cuidados necessários antes dos 
procedimentos odontológicos 
- TIPO 1 E 2 (na maioria): uso de desmopressina, medidas locais, além de que esses pacientes devem ser tratados 
como pacientes ambulatoriais 
- TIPO 3 E 2 (alguns): plasma fresco congelado, crioprecipitado (LEMBRAR QUE ESSES DOIS FORAM PROIBIDOS EM 
2002), concentrados do fator VIII e FVW e medidas locais 
- Evitar AAS e AINES 
Modificações no tratamento odontológico: - nenhum procedimento odontológico invasivo deve ser realizado até 
que o paciente tenha sido preparado e liberado pelo hematologista 
- deve-se enfatizar o controle e manutenção da higiene oral e controle da dieta 
PSEUDODOENÇA DE VON WILLEBRAND 
A pseudodoença de Von Willebrand não é considerada um tipo de DVW, já que não possui defeito na molécula do 
FVW. Esta condição é uma doença plaquetária, decorrente da mutação com “ganho de função” na GPIB, que 
aumenta sua afinidade pelos multímeros de alto peso molecular do FVW. As hemorragias devem ser tratadas com 
transfusão de plaquetas, sendo contra-indicado o uso de desmopressina ou dos concentrados de FVIII/FVW. 
REFERÊNCIAS 
Ministério da Saúde. Manual de Diagnóstico e Tratamento da doença de von Willebrand. Brasilia – DF: Editora MS, 
2006.