Doença de von Willebrand

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Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO 16 
DOENÇA DE VON WILLEBRAND: 
A doença de von Willebrand (VWD) é a 
doença hemorrágica hereditária mais 
comum, causada por distúrbios na forma, 
concentração ou na funcionalidade do 
fator de von Willebrand. 
Não é possível formar um padrão 
heterogêneo dentre os portadores 
dessa condição, pois as 
apresentações variam muito conforme 
suas diferentes expressões. 
Para compreender os impactos clínicos da 
VWD, é necessário compreender que esse 
fator tem importante papel nos processos 
de adesão e agregação plaquetária, sendo 
sintetizado por megacariócitos e células 
endoteliais. 
Sua ação é intimamente relacionada 
fator VIII, formando um complexo 
circulante pelo plasma.ao 
 
Interação do fator de Willebrand com outros 
compostos na hemostasia primária 
O fator de von Willebrand, além de estar 
disperso na circulação, também pode ser 
estocado em sítios distintos, pronto para ser 
liberado após lesões vasculares: 
 Corpúsculos de Weibel-Palade: 
presentes nas células endoteliais, são 
reativos a agentes como fibrina, 
histamina e trombina. 
 Plaquetas: encontrado em grânulos 
responsivos ao colágeno, ADP ou a 
trombina 
CLASSIFICAÇÃO E QUADRO CLÍNICO: 
De acordo com as manifestações 
fenotípicas, a doença de von Willebrand 
pode ser dividida em dois grandes grupos, o 
de alterações quantitativas e os distúrbios 
qualitativos associados a esse fator. 
Dessa forma, evidenciam-se: 
 Doença de von Willebrand tipo 1: 
É a forma mais comum da doença, 
contemplando as deficiências parciais 
na concentração do fator de von 
Willebrand. 
Pode ser causada tanto pela menor 
produção quanto pelo aumento na 
depuração dessa substância. 
 Doença de von Willebrand tipo 2: 
Nesse grupo há alterações na função 
antiagregante do fator, sem que ocorra 
diminuição de sua antigenicidade ou de 
sua concentração. 
Conforme a forma de apresentação, 
essa categoria ainda se divide em: 
o Tipo 2A: marcado por redução da 
adesão plaquetária dependente do 
fator, e pela deficiência específica de 
multímeros de alto peso molecular 
(má formação ou clivagem excessiva); 
o Tipo 2B: há uma maior afinidade pela 
GP IIb plaquetária, o que leva a 
formação de pequenos trombos e à 
trombocitopenia por consumo, de 
caráter variável, assim como à 
diminuição de frações de alto peso; 
o Tipo 2M: essa categoria causa déficit 
na adesão plaquetária, porém não 
reduz a concentração de multímeros 
de alto peso; 
o Tipo 2N: corresponde à apresentação 
na qual o fator de von Willebrand 
possui menor interação com o fator 
VIII, que passa a circular em menor es 
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É possível usar a relação FVWRCo/FVWAg 
para detectar os subtipos 2ª, 2B e 2M, 
diferenciando-os do tipo 1. 
O ponto de corte para a anormalidade 
é de valores <0,5-0,7 
concentrações. Pode ser confundida 
com hemofilia A leve. 
 Doença de von Willebrand tipo 3: 
Representa a forma mais grave da 
doença, na qual há uma queda intensa 
na síntese do fator, o que implica em 
baixa generalizada em sua capacidade 
de fazer interações, seja com plaquetas 
ou com o fator VIII. 
Esses pacientes apresentam 
sangramentos intensos superficiais 
(pele e mucosas) e profundos (músculos 
e articulações). 
 
Comparação entre as apresentações da VWD 
No que tange ao quadro clínico, pacientes 
portadores da VWD tipo 1 costumam ser 
assintomáticos, apresentando perda de 
sangue mais significativa após traumas ou 
procedimentos cirúrgicos. 
As apresentações mais comuns desses 
sangramentos são: 
 Menorragia; 
 Epistaxe; 
 Equimoses; 
 Gengivorragia; 
 Sangramento gastrintestinal; 
 Sangramentos pós-operatórios e após 
ferimentos pequenos. 
Os indivíduos com VWD de tipo 3 
(principalmente), por sua vez, sofrem com 
hemorragias graves, como a hemartrose. 
 
Locais mais acometidos pela hemartrose, inflamação 
articular com acúmulo de coleção sanguínea 
DIAGNÓSTICO: 
A doença de von Willebrand não apresenta 
testes de triagem específicos, acurados e 
sensíveis para todos os tipos de expressões 
fenotípicas. 
Testes como o PFA-100 (função 
plaquetária), TP e o TTPA tem 
utilização limitada, pois podem sofrer 
influências externas à doença. 
Em indivíduos com histórico clínico 
sugestivo, é possível lançar mão de alguns 
testes iniciais, como quantificação do fator 
VIII, antígeno do fator de von Willebrand 
(FVWAg) e da atividade do cofator de 
ristocetina do FVW (FVWRCo). 
 
 
 
 
 
De forma análoga ao FVWRCo, o teste de 
capacidade de ligação ao colágeno 
também permite mensurar o perfil dos 
multímeros presentes nesse fator, uma vez 
que estruturas maiores se ligam mais ao 
substrato. 
Após o diagnóstico, testes específicos 
podem analisar tais estruturas, permitindo 
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Medicações antifibrinolíticas, como o ácido 
tranexâmico, podem ser usadas no controle 
de pequenos traumas cutaneomucosos e da 
menorragia, em dose diária de 4 gramas, por 
até 5 dias. 
sua visualização e a detecção de 
alterações. 
A quantificação da afinidade pelo fator 
VIII, por sua vez, possibilita a diferenciação 
do tipo 2N da VWD em relação à hemofilia 
A. 
A agregação plaquetária induzida pela 
ristocetina (RIPA) normalmente apresenta 
resultado diminuído em todas as 
manifestações da doença. No entanto, há 
resposta exacerbada no subtipo 2B, no 
qual há maior afinidade entre o fator e a 
GP IIb/IIIa. 
 Doença de von 
Willebrand 
Herança Dominante 
Principais focos 
hemorrágicos 
Lesões cutâneas, 
mucosas, após 
cirurgias ou em 
traumas 
Contagem de 
plaquetas 
Normal 
PFA-100 Prolongado 
TP Normal 
TTPA Normal ou 
prolongado (em 
manifestações 
quantitativas) 
Fator VIII Pode estar 
diminuído 
Fator de von 
Willebrand 
Níveis baixos ou 
função alterada 
Agregação 
plaquetária 
induzida por 
ristocetina 
Diminuída 
Principais achados laboratoriais na doença de von 
Willebrand 
TRATAMENTO: 
O manejo da doença de von Willebrand se 
fundamenta em três estratégias, que 
podem ser aplicadas individualmente ou 
em conjunto, a saber: 
 Estimular a secreção de estoques 
endógenos do FVW; 
 Repor, de forma exógena, a 
concentração do fator; 
 Uso de agentes anti-hemorrágicos, 
sem afetar as concentrações de FVW. 
A desmopressina (DDAVP), análoga à 
vasopressina, é responsável por elevar a 
concentração plasmática de FVW e fator 
VIII. Para o primeiro composto, o mecanismo 
de ação mais provável foi a liberação de 
multímeros de alto peso estocados nos 
corpúsculos de Weibel-Palade. 
É recomendada a pacientes com 
VWD tipos 1, 2A e 2M, e 
contraindicada ao subtipo 2B (risco 
de aumento da plaquetopenia) e não 
apresentando eficácia no tipo 2N. 
Em caso de falha (ou contraindicação) 
terapêutica, outra alternativa é a infusão de 
concentrados de fator von Willebrand. 
Esse tratamento estimula a aumento 
liberação do fator VIII, podendo levar à 
tromboembolismo venoso após 
administrações contínuas. 
 
 
 
 
A administração de estrogênio também 
pode aumentar as concentrações de FVW 
plasmático a partir da estimulação 
endotelial direta, porém possui resultados 
imprevisíveis. 
Anticoncepcionais orais podem ser 
usados para o controle da menorragia 
ou em casos de falha com os 
fibrinolíticos. 
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Principais esquemas terapêuticos (iniciais e 
alternativos) para a VWD