S4P2 - Intestino Preso

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 Revisar a antomorfofisiologia do reto e dos ânus 
 Estudar a fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, manifestações clinicas, diagnostico e tratamento 
da constipação e da hemorroida. 
Reto e Canal Anal 
 
 
O reto (mede uns 15cm) faz parte da porção final do 
TGI e termina nos níveis dos músculos levantadores do 
canal anal. Já o canal anal (mede de 2 a 3cm) é a última 
estrutura do tubo digestivo. 
O reto é separado do canal anal pela linha pectínea 
(denteada), que é uma estrutura que delimita a transição 
entre 2 tecidos embriologicamente distintos o 
endoderma e o ectoderma. 
O canal anal é constituído pela túnica mucosa que se 
organiza em pregas longitudinais chamadas de colunas 
anais, que contem uma serie de artérias e veias. 
A abertura do canal anal para o exterior, o chamado 
ânus, é guardada pelo músculo esfíncter interno do ânus 
comporto por músculo liso (involuntário) e pelo esfíncter 
externo do ânus composto por músculo esquelético 
(voluntário). 
Através dos movimentos peristálticos o material fecal 
é empurrado do colo sigmoide para o reto. Esse 
movimento na parede retal estimula os receptores de 
estiramento, iniciando assim um reflexo de defecação, 
que resulta na eliminação das fezes do reto por meio do 
ânus. 
O reflexo de defecação ocorre do seguinte modo: 
em resposta à distensão da parede retal, os receptores 
enviam impulsos nervosos sensitivos para a medula 
espinal sacral. Impulsos motores da medula viajam ao 
longo dos nervos parassimpáticos de volta para o colo 
descendente, colo sigmoide, reto e ânus. 
A contração resultante dos músculos longitudinais 
retais encurta o reto, aumentando assim a pressão em 
seu interior. Esta pressão, junto com contrações 
voluntárias do diafragma e dos músculos abdominais, 
além do estímulo parassimpático, abrem o músculo 
esfíncter interno do ânus. 
O músculo esfíncter externo do ânus é controlado 
voluntariamente. Se for voluntariamente relaxado, a 
defecação ocorre e as fezes são expelidas através do 
ânus; se for voluntariamente contraído, a defecação 
pode ser adiada. 
Contrações voluntárias do diafragma e dos músculos 
abdominais auxiliam na defecação ao aumentar a pressão 
no interior do abdome, que empurra as paredes do colo 
sigmoide e do reto para dentro. Se a defecação não 
ocorrer, as fezes voltam para o colo sigmoide até que a 
próxima onda de peristaltismo em massa estimule os 
receptores de estiramento, novamente produzindo a 
vontade de defecar. 
O número de defecações em um determinado 
período de tempo depende de vários fatores, como a 
dieta, a saúde e o estresse. A variação normal de 
atividade intestinal vai de 2 ou 3 defecações por dia a 3 
ou 4 defecações por semana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Constipação Intestinal 
A constipação é o movimento lento das fezes pelo 
intestino grosso. Dessa forma, pode-se defini-la por 
evacuações infrequentes, incompletas ou difíceis, isso 
pode estar relacionado a grande quantidade de fezes 
ressecadas e endurecidas no cólon descendente, que se 
acumulam devido à absorção excessiva ou insuficiente 
ingestão de líquido. 
Contudo, essa definição não é aceita por muitos 
profissionais, pois existem muitas variações individuais da 
função normal do intestino, ou seja, o que é considerado 
 
Problema 8 – Intestino Preso 
Em crianças, o reflexo de defecação provoca esvaziamento 
automático do reto, porque o controle voluntário do músculo 
esfíncter externo do ânus ainda não se desenvolveu. 
Imagem 1: Anatomia do Intestino Grosso e do Reto e canal anal 
Imagem 2: Anatomia do Reto e canal anal 
normal para um indivíduo (2-3 evacuações por semana) 
pode ser visto como uma constipação para outro 
indivíduo. 
A constipação intestinal é uma queixa muito comum 
na pratica, sendo que ela pode ocorrer devido a um 
distúrbio primário da motilidade intestinal, por um efeito 
colateral de um fármaco ou pode ser por conta de uma 
patologia nos intestinos que obstrua o movimento do 
conteúdo intestinal, como tumores, aderências que 
causem constrição ou úlceras 
Algumas causas comuns de constipação intestinal são 
incapacidade de reagir ao desejo urgente de evacuar, 
ingestão insuficiente de fibras dietéticas e líquidos, 
enfraquecimento dos músculos abdominais, inatividade e 
repouso ao leito, gestação e hemorroidas. 
Por ser uma queixa complicada de se diagnosticar por 
conta da variação do funcionamento normal do intestino 
para cada paciente, deve-se utilizar os critérios de ROMA 
IV, se o paciente apresenta 2 características, o mesmo 
está constipado.: 
 Esforço na maioria das defecações (25%); 
 Fezes irregulares e duras (escala de Bristol 1-2) 
na maioria das defecações; 
 
 Sensação de evacuação incompleta 
 Sensação de obstrução/bloqueio anorretal 
 Manobras manuais para facilitar na defecação 
(por exemplo, evacuação digital, suporte do 
assoalho pélvico) 
 Menos de três evacuações espontâneas por 
semana. 
Esses critérios a acima devem ser preenchidos nos 
últimos três meses com início dos sintomas e seis meses 
antes do diagnóstico. As fezes moles raramente devem 
estar presentes sem o uso de laxantes e deve haver 
critérios insuficientes para o diagnóstico de síndrome do 
intestino irritável. 
 
 
 
Fisiopatologia 
A constipação intestinal (CI) é uma condição 
multifatorial, sendo causada na maioria das vezes por 
conta da ingestão inadequada de fibras e água. 
Podemos dividir a CI em primária e secundária, sendo 
que a secundaria está relacionada com patologias de 
outros órgãos e com o uso inadequado de substancias 
obstipantes. 
Na CI primaria podemos classifica-la 3 grupos gerais: 
 Constipação de trânsito intestinal normal 
(funcional) 
 Distúrbios da defecação 
 Constipação de trânsito lento 
 
 
É a forma mais comum na apresentação, além disso 
ela também é conhecida como constipação intestinal 
funcional. 
Nesse tipo de constipação o paciente vai apresentar 
um tempo normal da passagem das fezes pelo cólon, 
porém terá uma dificuldade em evacuar, sendo que o 
paciente se queixara de fezes endurecidas ou 
insatisfação com a evacuação (sensação de evacuação 
incompleta). 
Uma das principais causas desse tipo de CI é por conta 
dos distúrbios psicossociais frequentes (stress, ansiedade 
generalizada...), sendo que esse tipo de paciente pode se 
queixar também de desconforto abdominal e flatulência. 
Geralmente os indivíduos que apresentam esse tipo 
de CI vão ter uma melhora quando ingerem mais fibras 
e líquidos na dieta. Contudo, se não houver uma melhora 
após essa conduta, deve-se avaliar uma etiologia mais 
criteriosa. 
 
Conhecida como “anismos”, dissinergia do assoalho 
pélvico, contração paradoxal do assoalho pélvico, 
constipação obstrutiva, obstrução funcional do 
retossigmoide, síndrome espástica do assoalho pélvico e 
retenção fecal funcional na infância. 
Esse tipo de CI ocorrer devido a disfunção do 
assoalho pélvico ou do esfíncter anal. 
Sendo que a maioria desses pacientes vão relatar que 
tem medo ao evacuar devido a dor, por conta das fezes 
endurecidas e volumosas. As causas podem variar desde 
uma fissura anal, hemorroidas até abuso físico/sexual e 
distúrbios alimentares. 
As causas menos comuns dessa anormalidade 
estruturais incluem: intussuscepção retal, retocele, 
sigmoidecele obstrutiva e deiscência perineal extrema. 
Além do não preenchimento total do reto pode levar Á 
falta de coordenação dos músculos abdominais, reto-
anais e do assoalho pélvico durante a defecação. 
Se o paciente ignorar ou suprimir a urgência de 
evacuação pode levar a uma evolução mais grave do 
caso. 
 
É caracterizada por evacuações infrequentes, 
comumente é causada por distúrbios da função motora 
do intestino grosso. 
Esse CI é mais frequente em mulheres jovens que 
evacuam até uma vez por semana, geralmente se inicia 
na puberdade. 
Imagem 3: Escala de fezes de Bristol (Tipo 1 e 2) 
O trânsito colônico lento, associado à falta de 
incremento na atividade motoraapós ingesta de carnes, 
ou administração de substâncias, caracteriza a inércia 
colônica. 
Clinicamente, apresenta-se como dor abdominal ou 
desconforto, flatulência e urgência fecal, essa menos 
frequente. Os quadros leves respondem bem a 
tratamento dietético com aumento de fibras, o que não 
ocorre nos casos mais graves. 
O exame histopatológico mostra um número 
diminuído de neurônios do plexo mioentérico, bem como 
outras anormalidades que alterariam a motilidade 
gastrointestinal. 
O Megacólon (Doença de Hirschsprung) é um 
exemplo desse tipo de constipação, sendo que as células 
ganglionares do intestino distal vão estar ausentes por 
conta de uma falha no desenvolvimento embrionário, 
fazendo com que o intestino fique mais estreito na área 
que não contem esse tipo de células. 
 
Já as CI segundarias estão associadas a distúrbios 
endócrinos ou metabólicos, distúrbios neurológicos 
(doença de Parkinson e acidentes vascular cerebral), 
distúrbio miogênicos e medicamentosos (narcóticos, 
anticolinérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, 
diuréticos, suplementos de ferro e antiácidos com 
alumínio). A constipação induzida por opioides é comum 
naqueles que sofrem de dor crônica ou relacionada ao 
câncer 
 
 
 
Epidemiologia 
As prevalências de constipação intestinal variam, 
principalmente, de acordo com o local e o critério 
diagnóstico utilizado. As taxas de prevalência foram mais 
baixas em estudos que utilizaram os critérios de Roma 
para definir constipação em comparação com estudos 
baseados em autorrelato. 
Uma revisão sistemática estimou que 63 milhões de 
pessoas na América do Norte preenchiam os critérios de 
Roma para constipação. Constitui um dos sintomas mais 
frequentes, acometendo cerca de 20% da população 
mundial, e a queixa digestiva mais comum na população 
geral, sendo sendo responsável por cerca de 2,5 milhões 
de visitas ao clínico geral e gastroenterologista. 
A prevalência de constipação crônica aumenta com a 
idade, mais dramaticamente em pacientes com 65 anos 
de idade ou mais. A constipação parece estar 
correlacionada com a diminuição da ingestão calórica em 
idosos. 
No Brasil, não existem dados publicados de 
prevalência na população geral, visto que os estudos 
encontrados na literatura foram todos realizados em 
subgrupos, como lactentes, adolescentes e mulheres na 
menopausa. 
 
Fatores de Risco 
Alguns fatores podem ser os responsáveis pela maior 
prevalência da constipação intestinal em determinadas 
populações, dentre os quais se destacam idade, sexo, 
hábitos dietéticos, inatividade física/sedentarismo e 
fatores socioeconômicos. 
 Idade 
Esse fator é relevante principalmente entre os idosos, 
maiores de 60 anos. 
As alterações fisiológicas do envelhecimento como a 
mobilidade reduzida, condições de saúde e uso de 
medicamentos predispõem os idosos ao 
desenvolvimento de constipação intestinal 
 Sexo 
A constipação intestinal em mulheres parece ser mais 
frequente por motivos relacionados com as alterações 
da gravidez e o parto. 
Outras alterações hormonais próprias do sexo 
feminino, assim como fatores comportamentais, histórias 
de abuso sexual, físico e emocional também podem 
estar associados com disfunções do sistema digestório. 
Além disso, um outro fator importante diz respeito às 
diferenças comportamentais entre os sexos. Desde a 
infância, o cuidado por parte das meninas em utilizar 
banheiros desconhecidos pode contribuir para que estas 
se tornem mais propensas a ignorar o reflexo 
evacuatório normal 
 Hábitos alimentares 
A constipação tem sido um problema que 
prevalece em diferentes culturas, associada a hábitos 
alimentares que incluem alimentos industrializados, 
altamente refinados, consequentemente pobres em 
fibras vegetais. 
A baixa ingestão de líquidos tem sido associada à 
constipação intestinal pela observação de que esse fato 
se relaciona a um trânsito intestinal lento e à diminuição 
da exoneração fecal. 
 Inatividade física 
O exercício físico proporciona movimentos no 
intestino grosso e mudanças hormonais, que provocam 
efeitos mecânicos no intestino, facilitando o peristaltismo. 
Além disso, a atividade física é responsável também por 
Imagem 4: Causas de constipação secundária 
melhorar o tônus muscular pélvico e abdominal, facilitando 
a expulsão do bolo fecal 
 Fatores Socioeconômicos 
A um aumento da prevalência de constipação 
intestinal conforme diminui o nível econômico. 
Foi observado uma maior prevalência de 
comportamentos de risco como, por exemplo, 
tabagismo, obesidade, inatividade física e uso de álcool, 
entre as classes desfavorecidas. 
Além disso, há evidências de que o consumo de fibras 
e alimentos saudáveis em geral é baixo na população 
como um todo, mas é ainda menor entre aqueles 
indivíduos pertencentes às classes menos favorecidas. 
 
 
Manifestações Clinicas 
As queixas mais frequentes dos pacientes incluem 
fezes endurecidas, esforço excessivo no ato evacuatório, 
evacuações infrequentes, sensação de evacuação 
incompleta e até mesmo demora excessiva no toalete. 
Embora os pacientes com constipação funcional 
possam apresentar dor abdominal e/ou distensão 
abdominal, eles não são os sintomas predominantes. 
Em idosos, a constipação pode estar associada à 
impactação fecal e incontinência fecal por 
transbordamento. A impactação fecal pode causar 
ulceração estercoral, sangramento e anemia. 
Além disso, pode apresentar: 
 Hemorragia retal; 
 Perda de peso; 
 Anorexia; 
 Tenesmo; 
 Febre. 
 
 
Diagnóstico 
O primeiro passo é verificar se o paciente está 
mesmo com constipação, através dos critérios de ROMA 
IV (citados anteriormente). 
Após isso, o próximo passo e mais importante cuidado 
na avaliação do paciente constipado é excluir a presença 
de causas secundárias. 
Mediante anamnese, devem-se investigar 
cuidadosamente sinais de “alarme”, que são: 
emagrecimento, hemorragia, febre, anorexia e anemia, 
que podem nos orientar para uma causa anatômica. 
Em pacientes com mais de 50 anos, ou que se 
tornaram constipados recentemente, sugere-se a 
pesquisa de sangue oculto nas fezes, bem como a 
dosagem sanguínea de eletrólitos (incluindo cálcio, 
glicemia, hormônio tireoestimulante [TSH] e hemograma 
completo). 
Àqueles que não responderam à orientação inicial 
e/ou apresentam anemia ou sangue oculto nas fezes 
indica-se a colonoscopia. 
Nos pacientes com menos de 50 anos sem sinais de 
alerta e história longa de constipação, opta-se por uma 
terapêutica progressiva 
Pode-se solicitar alguns exames para saber como está 
o funcionamento do intestino desse paciente. 
 Tempo de trânsito colônico (TTC) 
O tempo de trânsito normal é inferior a 72 horas. 
Uma radiografia abdominal deve ser realizada 120 horas 
após marcadores radiopacos serem deglutidos em uma 
cápsula de gelatina 
Para realizar esse exame o paciente não deve fazer 
uso de laxativos / enemas e medicamentos que afetem 
a função intestinal, além de não realizar uma dieta rica 
em fibras. 
Caso haja retenção de mais de 20% dos marcadores, 
o trânsito é considerado prolongado, e se for 
predominantemente em cólon esquerdo e reto, é 
sugestiva de distúrbio defecatório. 
 
 
 
 
 
 
 
 Manometria anorretal 
Esse exame mede basicamente as pressões dos 
músculos do esfíncter anal, a sensação no reto e os 
reflexos neurais que são necessários para executar os 
movimentos normais do intestino. 
Se o esfíncter anal estiver com problemas na sua 
contração, isso sugere que a um distúrbio defecatório. 
A ausência de reflexo inibitório anorretal ocorre na 
doença de Hirschsprung (megacólon). Já se ocorrer um 
aumento de pressão anal e dor no reto são indicativos 
de fissura anal ou animus. 
Em distúrbios neurológicos ou nos casos de aumento 
da capacidade retal mediante retenção prolongada de 
fezes observa-se hipersensibilidade retal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Balão de expulsão 
O paciente é solicitado a expulsar um balão de látex, 
inserido no reto e preenchidocom 50mL de água ou ar. 
A incapacidade de expulsar o balão dentro de dois 
minutos sugere distúrbio de defecação. 
Imagem 5: Avaliação do trânsito intestinal 
Imagem 6: Manometria Anorretal 
 Defecografia 
É usada para determinar o completo preenchimento 
do reto, do ângulo anorretal, da deiscência perineal e as 
anormalidades estruturais (retocele, prolapso da mucosa 
interna ou intussuscepção). 
Estes métodos complementares devem ser indicados 
na suspeita de constipação de trânsito lento e nos casos 
de distúrbios de defecação. 
Esse exame pode ser feito por Raio-X ou por 
Ressonância magnética. No raio-X é realizado na posição 
anatômica, com o paciente sentado, avaliando as 
alterações dinâmicas durante a evacuação no eixo que 
envolve o ânus e o reto. Já na ressonância magnética 
ele é feito em uma posição não anatômica, mas a 
capacidade multiplanar e de caracterização tecidual e 
dinâmica do assoalho pélvico é melhor, além de avaliar o 
eixo anorretal, pode avaliar disfunções do aparelho 
geniturinário e do assoalho pélvico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Diferentes abordagens não-medicamentosas e 
medicamentosas têm sido propostas para prevenção da 
constipação intestinal. 
Além disso, é muito importante para o tratamento 
que a relação do médico com seu paciente seja boa. pois 
não há regras definidas para uma prescrição 
uniformizada para todos os casos. Pois se deve considerar 
os hábitos e estilo de vida de cada pessoa. 
 
 
As terapias não medicamentosas vão levar em conta 
os hábitos de vida do paciente, fazendo com que tenha 
uma mudança na vida para melhorar a constipação. 
Orientação Higieno-Dietética 
 Na abordagem não medicamentosa a principal 
mudança deve ser na dieta, dessa maneira a nova dieta 
do paciente deve ser rica em fibras, em especial vegetais 
os mais variados, e de uma hidratação adequada, sendo 
que irá depender de sua atividade e do clima onde reside. 
Caso o paciente não consiga aumentar a ingesta de 
fibra natural, devem ser utilizados suplementos 
comerciais. 
Além disso, um ponto relevante na terapêutica da 
constipação intestinal é a reeducação dos hábitos de 
evacuação, estimulando-se a disciplina de horário e a 
obediência ao reflexo evacuatório, causando a perda 
progressiva desse reflexo. 
 
Biofeedback 
Essa terapia está relacionada ao retraimento do 
assoalho pélvico e dos músculos do esfíncter anal com 
um pequeno balão ou sonda elétrica. 
Esse tipo de terapia pode ser útil em pacientes com 
sintomas e achados no exame físico que sugiram 
disfunção do assoalho pélvico ou para aqueles nos quais 
terapias conservadoras fracassaram 
 
Existem 5 principais metidos farmacológicos utilizados 
no tratamento da CI, sendo eles: 
 
Incrementadores do bolo fecal 
Com a ingestão suplementar de fibras aumenta-se o 
volume fecal, diminui-se a consistência das fezes e 
estimula-se fisiologicamente a evacuação. Dessa forma, 
esses fármacos vão atuar amolecendo as fezes por 
captação de água e por estímulo a motilidade pela 
distensão na parede do cólon. 
As fibras retêm água em sua estrutura e, por isso, os 
pacientes devem ingerir volume hídrico adequado. 
É importante lembrar que as fibras sintéticas, por não 
serem degradadas pelas enzimas digestivas e não serem 
metabolizadas pelas bactérias do cólon, são eliminadas de 
maneira intacta e não produzem gás. 
 
 
 
 
 
 
 
Laxativos osmóticos 
Agem fluidificando as fezes por meio de substâncias 
osmoticamente ativas, que “roubam” água do organismo 
humano através da mucosa digestiva. 
Ele tem como objetivo amolecer as fezes e facilitar a 
passagem pelo reto. Seu efeito, geralmente, demora 
mais variando de dois a três dias para ser notado. 
Correspondem a um grupo heterogêneo no qual se 
destacam o polietilenoglicol (PEG), os osmóticos salinos 
(sal de sódio ou magnésio) e os sacarídeos (lactulose) 
O PEG é o laxante mais utilizado no mundo, pois é 
eficaz, isento de paraefeitos, tem absorção desprezível, 
não é metabolizado, não é calórico e nem teratogênico, 
podendo ser utilizado, inclusive, para a constipação da 
Imagem 7: defecografia utensílios 
Imagem 8: Imagens da 
defecografia 
Imagem 9: Fármacos incrementadores do bolo fecal 
gravidez. Ao aumentar a concentração de água no cólon, 
o PEG lubrifica e amolece as fezes, tornando a 
evacuação mais confortável. 
 
 
 
 
 
 
 
Amaciantes (emolientes, lubrificantes) 
Esses laxativos agem facilitando o deslizamento das 
fezes. Esse laxante irá permite que a água penetre nas 
fezes, fazendo-as amolecer1 e ter uma passagem melhor 
pelo reto. Eles também podem ser chamados de 
emolientes, uma vez que pode conter óleo mineral em 
sua composição, que diminuir a absorção das vitaminas 
lipossolúveis (A, D, E e K), o que permite a lubrificação 
da massa fecal. 
Riscos especiais em pacientes disfágicos, 
principalmente idosos, consistem na broncoaspiração e 
na pneumonia lipoídica. Em situações agudas recomenda-
se a utilização de medicamentos de apresentação oral e 
retal. 
 
 
 
 
 
 
Laxativos Irritativos/Estimulantes 
Esse medicamento age irritanto o intestino, que acaba 
se contraindo e expulsando as fezes. A maior vantagem 
desse fármaco é sua ação rápida (6 a 12 horas). 
Contudo, seu uso prolongado pode acabar 
desenvolvendo lesão no plexo mioentérico, causando um 
quadro chamado de cólon catártico, que é quando o 
intestino se torna dependente do estímulo dos laxantes 
para funcionar. 
Existem contraindicações para gravidas e mulheres 
que estão amamentando. Dessa forma, alguns estudiosos 
o consideram como medicamentos de exceção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laxativos Procinéticos 
Agem aumentando o trânsito intestinal de maneira 
mais fisiológica. 
Dentre estes se destacam a cisaprida, que, por sua 
cardiotoxicidade, se encontra fora de uso comercial em 
todo o mundo; a domperidona, pouco efetiva; o 
tegaserode, com indicação mais bem definida na 
constipação da síndrome do intestino irritável; a 
lubiprostona e a prucaloprida. 
A lubiprostona é um estimulador seletivo dos canais 
de cloro tipo 2, localizados na membrana apical do epitélio 
gastrointestinal. Como resultado, há um aumento na 
secreção de fluido intestinal rico em cloro, o que estimula 
os movimentos intestinais e facilita a passagem de fezes 
amolecidas (hidratadas) através do intestino, com 
consequente alívio dos sintomas de constipação intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença Hemorroidária 
Hemorroidas é o nome do conjunto de veias e 
artérias que se localizam no canal anal. Todos nós temos 
veias hemorroidárias e artérias hemorroidárias. Portanto, 
tecnicamente, todos nós temos hemorroidas. Dessa 
forma, o termo mais correto não é hemorroida, mas sim 
doença hemorroidária. 
A doença hemorroidária é a dilatação varicosa das 
veias anorretais submucosas decorrente da pressão 
venosa persistentemente elevada no plexo 
hemorroidário. 
Essa doença pode ser interna, quando ela fica 
escondida dentro do reto, ou externa, quando ela é 
facilmente identificada ao redor do ânus. 
O plexo hemorroidário interno é formado pela artéria 
retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, 
via veia mesentérica inferior. A maioria dos pacientes 
possui três mamilos hemorroidários internos (localizados 
nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral 
esquerda), em consequência das ramificações da artéria 
retal superior. O plexo hemorroidário interno tem 
inervação visceral autônoma, levando o paciente a ter, 
muito mais, um desconforto anal localizado do que 
propriamente dor. 
O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria 
retal inferior (ramo da artéria pudenda interna) e suas 
veias drenam para as veias ilíacas internas e, por 
conseguinte, para o sistema cava inferior. O plexo 
hemorroidário externo, por estar localizado abaixo da 
Imagem 10: Laxantes osmóticos 
Imagem 11: Laxantes Amaciantes 
Imagem 12: Laxantes Estimulantes 
Imagem 13: Algoritmo da Constipação intestinal 
linhapectínea, tem inervação somática, rica em fibras 
sensoriais da dor, temperatura e toque 
A passagem das fezes por essas veias dilatadas pode 
causar ferimentos, que se manifestam com sintomas 
como dor para evacuar, coceira anal e sangramento nas 
fezes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
A Hemorroida surge de um plexo de vasos 
arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido 
conjuntivo que o cerca. 
As internas originam-se do plexo hemorroidário 
superior, cuja drenagem é para o sistema portal. 
localizam-se acima do esfíncter anal e são recobertas 
pela mucosa anal (assintomáticas).. 
As externas formam-se no plexo hemorroidário 
inferior, que drena para o sistema cava inferior; situam-
se abaixo do esfíncter anal e são revestidas por pele 
(sintomática). 
As Hemorroidas internas e externas se comunicam e 
drenam para as veias pudendas internas e, finalmente, 
para a veia cava inferior. 
Ao contrário das veias do resto do corpo, possuem 
válvulas para impedir o retorno do sangue, as veias 
hemorroidárias não possuem essas válvulas, portanto 
qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu 
ingurgitamento. 
Dessa maneira, podemos dizer que as doenças 
hemorroidárias são “varizes” das veias hemorroidárias. 
Assim como em qualquer variz, o sangue represado 
aumenta o risco de trombose e inflamações das veias. 
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem 
sido associado ao avanço da idade, diarreia, gravidez, 
tumores pélvicos, repouso prolongado, esforço, 
constipação crônica e pacientes em uso de 
anticoagulação e terapia antiplaquetária, embora não 
esteja claro se a associação é causal. 
 
 
A doença hemorroidária pode ser classificada em dois 
aspectos. Uma que irá diferenciar os tipos em função de 
sua relação com a linha pectínea e outra que irá classificar 
em função da existência ou não de um prolapso e, caso 
presente, como ele se comporta. 
De acordo com a sua relação com a linha pectínea 
 Hemorroida Interna 
São próximas ou acima da linha pectínea. Os tecidos 
acima da linha pectínea recebem inervação visceral, 
menos sensível à dor e irritação. Assim, as hemorroidas 
internas são passíveis de uma variedade de 
procedimentos no consultório que podem ser realizados 
com pouca ou nenhuma anestesia. 
 Hemorroida Externa 
Estão distais ou abaixo da linha pectínea, onde os 
tecidos são inervados por fibras somaticamente e, 
portanto, são mais sensíveis à dor e irritação. 
 
De acordo com o grau de prolapso anal 
Existem 5 graus da doença hemorroidária: 
 Grau 1: 
↪ São visualizadas na anuscopia e podem inchar 
no lúmen, mas não gera um prolapso abaixo 
da linha pectínea. 
 Grau 2: 
↪ Apresenta um prolapso para fora do canal 
anal com defecação ou esforço, mas reduz 
espontaneamente 
 Grau 3: 
↪ Apresenta um prolapso para fora do canal 
anal com defecação ou esforço, e requerem 
redução manual. 
 Grau 4: 
↪ São irredutíveis e podem estrangular 
hemorroidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
A verdadeira prevalência de hemorroidas é incerta, 
pois o desconforto anorretal é frequentemente atribuído 
a hemorroidas sintomáticas. 
Em uma grande pesquisa transversal realizada nos 
Estados Unidos, a prevalência autorreferida de 
hemorroidas sintomáticas foi de 4,4%. A prevalência foi 
igual em ambos os sexos, atingiu o pico entre as idades 
de 45 e 65 anos e diminuiu a partir de então. O 
Imagem 14: Plexo hemorroidário 
Imagem 15: Classificação em graus da Hemorroida Interna. 
desenvolvimento dos sintomas antes dos 20 anos era 
incomum. 
 
 
Fatores de Risco 
A doença hemorroidária é um distúrbio muito comum. 
Estima-se que mais da metade da população acima dos 
50 anos sofra deste problema em graus variáveis. 
Os principais fatores de risco são: 
 Constipação intestinal 
↪ Esforço para evacuar. 
↪ Prender as fezes com frequência, evitando 
defecar sempre que há vontade. 
↪ Dieta pobre em fibras. 
 História familiar de hemorroidas (asos de 
hemorroidas na família podem indicar 
predisposição para desenvolver a doença, 
porém, é possível o seu desenvolvimento sem 
que haja precedentes familiares) 
 Obesidade (o excesso de peso também 
aumenta a pressão nas veias abdominais) 
 Gravidez (em virtude da pressão que o feto 
exerce sobre as veias da parte inferior do 
abdome) 
 Diarreia crônica. 
 Tabagismo. 
 Cirrose hepática e hipertensão portal. 
 Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações Clínicas 
Aproximadamente 40% dos indivíduos com 
hemorroidas são assintomáticos. 
Contundo, o principal sintoma é o sangramento, onde 
o sangue é tipicamente vermelho vivo e reveste as fezes 
no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário. 
Além disso, alguns pacientes podem queixar-se de 
incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou 
sensação de plenitude na área perianal devido a uma 
hemorroida interna prolapsada. Assim como, irritação ou 
coceira da pele perianal. 
A dor na doença hemorroidária deve ser avaliada com 
cautela, pois embora seja comum a associação de dor e 
hemorroida pelos pacientes, tal sintoma costuma refletir 
alguma complicação (como fissuras, trombose 
hemorroidária aguda ou abscessos anorretais). Fato 
justificado pela inervação visceral autônoma dos mamilos 
hemorroidários internos, que podem gerar sensação de 
desconforto, mas não de dor propriamente dita. 
Os pacientes podem apresentar início agudo de dor 
perianal e um "caroço" perianal palpável de trombose. A 
trombose é mais comum com hemorroidas externas em 
comparação com hemorroidas internas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
É baseado na anamnese do paciente e nos achados 
em seu exame físico. 
 Anamnese 
O paciente poderá apresentar uma história de 
sangramento hemorroida é caracterizado pela passagem 
indolor de sangue vermelho brilhante por reto com um 
movimento intestinal. A defecação dolorosa não está 
associada a hemorroidas, sendo o sangramento quase 
sempre indolor e geralmente está associado a um 
movimento intestinal, embora possa ser espontâneo. 
Os pacientes podem apresentar início agudo de dor 
perianal e um nódulo perianal palpável por trombose. A 
trombose é mais comum em hemorroidas externas em 
comparação com hemorroidas internas. As tromboses 
das hemorroidas externas podem estar associadas a 
dores excruciantes, pois a pele perianal sobrejacente é 
altamente inervada e se distende e inflama. 
O histórico médico anterior deve incluir um histórico 
de perda sanguínea gastrointestinal prévia e a avaliação 
realizada, bem como câncer ou pólipos colorretais 
previamente ressecados, doença inflamatória intestinal e 
radioterapia pélvica. Deve-se procurar uma história familiar 
detalhada, incluindo uma história de doença inflamatória 
intestinal e uma história detalhada de câncer para 
estratificar o risco de câncer colorretal. 
 Exame Físico 
Deve-se fazer uma inspeção cuidadosa da borda anal 
e da área perianal em busca de hemorroidas externas, 
hemorroidas internas prolapso, marcas de pele, fissura, 
fístulas, abscessos, neoplasias e condiloma. 
O exame retal digital deve incluir palpação de massas, 
flutuação, sensibilidade e caracterização do tônus do 
esfíncter anal. Hemorroidas internas geralmente não são 
palpáveis no exame digital na ausência de trombose. Uma 
hemorroida trombosada é extremamente sensível à 
palpação e um trombo pode ser palpável dentro da 
hemorroida. 
O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente 
Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de 
hemorroidas. Por outro lado, evacuar sentado, como a 
maioria de nós habitualmente faz, parece aumentar a sua 
incidência. 
Imagem 16: Hemorroida externa inchada (setas). 
A presença de espessamento ou cicatriz na linha 
média posterior ou rugosidade do anoderme de outra 
forma suave é sugestiva de uma fissura anal parcialmente 
cicatrizada. 
 Exames de imagens e laboratoriais 
↪ Anuscopia 
Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por 
reto ou comsuspeita de hemorroida trombosada, nos 
quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal 
digital, realizamos uma anuscopia para avaliar o canal anal 
e o reto distal. 
Os feixes hemorroidas internos aparecem como veias 
azuis arroxeadas salientes. Hemorroidas internas 
prolongadas aparecem como rosa escuro, reluzente e às 
vezes macias massas na margem anal. As hemorroidas 
externas trombosadas são extremamente sensíveis e 
têm um tom arroxeado. 
A anuscopia tem a vantagem de ser um 
procedimento rápido, relativamente indolor e barato que 
pode ser realizado em um paciente não preparado para 
diagnosticar hemorroidas e excluir distúrbios anorretais 
distais. 
↪ Avaliação endoscópica 
Em pacientes com menos de 40 anos com sangue 
vermelho brilhante mínimo no reto e sem anemia, 
deficiência de ferro, dor abdominal, diarréia, sintomas 
sistêmicos ou fatores de risco para câncer colorretal ou 
doença inflamatória intestinal, não realizamos nenhuma 
avaliação endoscópica adicional se houver hemorroidas 
no exame físico ou na anoscopia. 
Em pacientes com mais de 40 anos, realizamos uma 
sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível com base na 
presença de sintomas associados e fatores de risco para 
câncer colorretal. 
↪ Hemograma 
O exame laboratorial contribui pouco e não é 
recomendado rotineiramente, mas se for realizado e for 
identificada anemia ou deficiência de ferro, a avaliação 
endoscópica deve ser realizada. 
 
 
Tratamento 
O tratamento da doença hemorroidária pode ser 
dividido entre tratamento conservador, ambulatorial e 
cirúrgico. 
 
 
A abordagem de tratamento inicial para a maioria dos 
pacientes com hemorroidas sintomáticas de início 
recente é conservadora, consistindo em modificação da 
dieta/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais para 
aliviar os sintomas. O tratamento conservador é bem-
sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser 
continuado pelo tempo que o paciente desejar. 
O tratamento pode constar na modificação da dieta 
e do estilo de vida, medicamentos para alívio sintomático, 
analgésicos e esteroides tópicos, agentes venoativos 
(flebotônicos), agentes antiespasmódicos e os banhos de 
assento (usados para relaxar o esfíncter). 
Pacientes com doença hemorroidária devem evitar a 
utilização do papel higiênico, pois, por mais macio que 
seja, provoca trauma mecânico na região, exacerbando 
o edema e o sangramento local. Portanto, após 
evacuações a região perianal deve ser lavada. 
 
 
São oferecidos a pacientes com hemorroidas internas 
sintomáticas refratárias a tratamentos médicos 
conservadores. O objetivo comum dessas terapias é 
causar descamação do excesso de tecido hemorroida; 
cicatrização e cicatrização fixam o tecido residual no anel 
muscular anorretal subjacente. 
O procedimento pode ser realizado no consultório, 
não havendo necessidade de internação hospitalar. Pode 
ser utilizado para tratamento de hemorroida de graus I e 
II e em casos selecionados de grau III. 
Os tratamentos são: 
1. Ligadura elástica: procedimento ambulatorial mais 
aceito na literatura médica mundial. A ligadura 
elástica consiste na aplicação de um elástico na 
região dos mamilos hemorroidários, causando, 
assim, necrose e fixação desse mamilo. O método 
tem essa grande aceitação por evitar a cirurgia, 
ser curativo, não necessitar de anestesia e ser 
eficiente. 
2. Crioterapia: consiste no congelamento da 
hemorroida. Utiliza-se o nitrogênio líquido, aplicado 
sobre o mamilo hemorroidário, acarretando 
necrose da hemorróida, com posterior processo 
de fibrose no local. 
3. Escleroterapia: injeção de substâncias 
esclerosantes, que fazem involuir a hemorroida. 
4. Fotocoagulação (infravermelho): aplicação com 
aparelho especial, que emite luz infravermelha, 
coagulando a hemorroida. 
 
 
É indicado para o tratamento de mamilos 
hemorroidários internos maiores, que normalmente se 
exteriorizam pelo orifício anal (grau IV), ou mamilos 
externos. 
As técnicas existentes consistem na retirada do 
mamilo hemorroidário por meio de incisões e dissecções 
cirúrgicas. 
Na técnica cirúrgica mais utilizada (Milligan-Morgan), a 
região em que é ressecado o mamilo permanece aberta, 
sem sutura, permanecendo área cruenta, a qual será 
cicatrizada por segunda intenção, com desenvolvimento 
de tecido de granulação. Fato que torna importante a 
necessidade da higienização local, principalmente após 
evacuações. 
A dor no pós-operatório é determinada por alguns 
fatores significantes, como limiar de dor individual do 
paciente, demora para o paciente evacuar e consistência 
das fezes. No período pós-operatório, podemos utilizar 
medicamento analgésico, anti-inflamatórios e reguladores 
do hábito intestinal que ajudam a cicatrização adequada 
da ferida cirúrgica. 
Para a realização dessas cirurgias, em geral, o 
paciente é submetido à raquianestesia ou à peridural, 
necessitando de internação hospitalar. 
A cicatrização completa costuma acontecer em três 
a cinco semanas, mas já nos primeiros dias após a 
cirurgia, o paciente pode retomar suas atividades. 
 
Referências 
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Tortora, Princípios de Anatomia e Fisiologia, 2016 
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 Constipação intestinal: aspectos epidemiológicos e 
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