GO2018

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1 Bia Yamashita Fonseca 2018
Crescimento Fetal Anormal
Gestação = 37 a 42 semanas; Em média, 40 semanas. > 42 semanas.
IG é melhor calculada pelo USG de primeiro trimestre. 
Classificação
Até 10a semana → começo da vida embrionária e da organogênese. Até 10 semanas (se calculada 
pela DUM) ou até 8 semanas (se calculada pelo dia da fertliiação). 
A partr da 10a semana → Estabelecimento da vida fetal → hiperplasia e hipertrofa celular. 
O crescimento fetal ocorre principalmente a partr da 28ª semana. Depende de fatores maternos (nutrição, 
tabagismo), aneuploidias, fatores genétcos, alterações próprias do feto (toxoplasmose congênita) e de 
fatores da placenta (principal – transferência de nutrientes), fatores familiares, individuais, uso de 
propranolol/infecções, unidade útero placentária..
Fases de crescimento:
• Hiperplasia → 10g/semana (até a 10a semana)
• Hiperplasia + Hipertrofia → 85g/semana (até a 32a semana de gestação)
• Hipertrofia → 200g/semana (a partr da 32a semana de gestação) 20-30g/dia. Momento que se 
instalam os distúrbios.
O normal é que o feto tenha aproximadamente 3Kg e 50cm. Avaliar peso.
Para saber se o crescimento está normal ou não, medir o crescimento uterino pela fta métrica e a 
colocar em um gráfco. A partr de 20 semanas, quando está na altura da cicatrii umbilical, o útero deve 
crescer 1cm por semana. Falha de detecção é baixa. Não pode diier que o feto tem crescimento anormal 
através da altura útero-fta (AUF), mas é um ótmo método de rastreio.
O diagnóstco clínico é utliiado na população geral. Predição de peso pp 10. Possui baixa 
sensibilidade (27-76% falha de detecção de 70%) e alta especifcidade (79-92% poucos falsos positvos), por 
tal motvo é recomendado como método de rastreio. sufciente nos casos de gestação de risco.
O diagnóstco de certeda se dá pelo USG, sendo que a melhor variável ultrassonográfca para avaliar o 
crescimento fetal anormal é o peso. Para avaliar o peso fetal, o USG realiia a biometria de três partes fetais:
Medir pelo menos:
• Polo cefálico (CC)
• Abdome (CA)
• Fêmur (CF)
2 Bia Yamashita Fonseca 2018
* Margem de erro ± 15%
• Critérios propostos por Hadlock et al
Circunferência abdominal e Comprimento Femural
DBP, CC, CA e CF
• Critérios propostos por Shepard et al
Circunferência abdominal e Diâmetro Biparietal
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL (RCF)
Ocorre em 10% das gestações. Elevados índices de morbi mortalidade perinatal e infantl. Maior risco de 
doenças na vida adulta. um desafo. 
3 Bia Yamashita Fonseca 2018
Definição: 
Peso ou CA p p10
RCF grave se p p3
Pequeno consttucional(PIG) entre P3 e P10, nesse
caso pedir doppler.
Também denominado de RCIU (restrição de
crescimento intrauterino) e de CIUR (Crescimento
intrauterino restrito). Atualmente não se classifca de
acordo com o p10, agora é dividido em RCF precoce
(< 32 semanas) e RCF tardio (> 32 semanas).
RCF Precoce
• IG p 32 semanas
• Ausência de malformações fetais
• Peso fetal p p3 ou CA p p3 ou Artéria
Umbilical alterada
• Peso fetal p p10 e PI médio a.uterina > p95 e PI art.umbilical > p95
RCF Tardio
• IG ≥ 32 semanas 
• Ausência de malformações fetais
• Peso ou CA p p3 
• ou 2 das 3 alterações: 
• AC/peso p p10
• Relação C/U p p5
• PI artéria umbilical > p95
Repercussões do RCF
• Elevados índices de morbimortalidade perinatal e infantl – 6 a 10x maior
• Desenvolvimento de doenças na vida adulta como DCV (HAS), resistência insulínica, dislipidemia
• Hipoglicemia e hipotermia por baixo tecido adiposo (faier dextro nas 48 horas)
• Hipóxia / anóxia
• Policitemia → quando se fai hipóxia, o feto desenvolve policitemia → aumento dos glóbulos 
vermelhos → maior risco de trombose e icterícia. 
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• Hipocalcemia
• Morte súbita
• Prematuridade
Manejo Obstétrico nos Casos de RCF
O manejo obstétrico avalia peso, vitalidade fetal (doppler e cardiotocografa). Quando apenas défcit de 
peso, sem alteração do doppler, esperar para realiiar o parto da seguinte maneira
• pp1 → cesariana com 37 semanas
• p1 a p3 → cesariana com 38 semanas
• p3 a p10 → cesariana com 40 semanas
ESTÁGIO ALTERAÇÕES MONITORIZAÇÃO PARTO
I
Peso p p3
Rel. C/U p p5
PI AU > p95
ACM > p95
Art. Uterina > p95
1x/semana 37 semanas
II DZ 2x/semana 34 semanas / PC
III DR/DV > p95 1-2 dias 30 semanas / PC
IV
DV onda a reversa
CTG com DIPII
12 horas 26 semanas / PC
A via de parto deve ser individualiiada, são fetos susceptveis a mudança de fuxo, hipóxia, mecônio e morte
intra-parto. 
Macrossomia Fetal
Quando peso ao nascer, independente da IG, for > 4000g. Se peso for > p90, denomina-se GIG. Por 
depósito de gordura subcutânea em regiões abdominal e interescapular (aumenta o diâmetro biacromial, 
favorecendo distócia de ombro). O crescimento ósseo não é afetado. Ocorre de 5-10% das gestações. 
Etiologiias de Macrossogia Fetal
• DM descompensado → quando a mulher fai hiperglicemia, principalmente no 1o trimestre, ela 
passa muita glicose para o feto, faiendo com que ocorre hiperisulinemia fetal, que é um hormônio 
semelhante ao GH e que também leva a maior síntese de nutrientes, portanto ocorre aceleração do 
crescimento fetal na segunda metade da gravidei. Glicemia pós-prandial é o melhor marcador.
• Multparidade
• Idade materna mais avançada
• Obesidade
• Pós-datsmo
5 Bia Yamashita Fonseca 2018
Cogplicações Fetais da Macrossogia
Distocia de bisacromial
Lesão de plexo braquial
Aspiração meconial
Asfxia perinatal
Hipoglicemia neonatal
Óbito fetal 
Cogplicações Maternas da Macrossogia
TP prolongado
Cesariana
Hemorragia puerperal
Infecção
Laceração do canal de parto
Eventos TE 
Dispnéia
Edema 
Manejo Obstétrico da Macrossomia
Se feto > 4 kg, é contra indicada a indução do parto. Deve-se faier cesárea. 
Incompatbilidade Rh
Para que a doença ocorra, tem que haver aloimuniiação → Produção de antcorpos contra 
antgenos específcos, em resposta ao contato com antgeno desprovido pelo organismo.
98% são decorrentes da incompatbilidade abo/rh (antgeno D). Existem outros antgenos menos 
frequentes. ABO é mais frequente (30%), rh mais grave. Risco de sensibiliiação aumenta com a 
paridade. Incompatbilidade Rh pode ser prevenido por Ig.
O caso mais frequente e mais grave: hidropsia e morte fetal.
Todas as etapas já forma esclarecidas: Ocorre por incompatbilidade do sangue materno-fetal; 
aloimuniiação materna; passagem de Ac da gestante para o feto; ação dos antcorpos no 
concepto. 
Atualmente, existem técnicas de biologia molecular (que não são utliiados clinicamente) e 
possibilitam o RhD fetal no sangue da mãe.
Nos anos 60, foi criada a Ig Ant-D.
DHPN = Doença generaliiada que acomete o feto e o recém-nascido, que pode cursar com anemia,
hemólise, presença na circulação de formas hemátcas jovens e imaturas (eritroblastos), 
insufciência cardíaca, hidropsia e morte. 
Etologia:
• Transfusões incompatveis
• Drogas endovenosas
• Parto
• Abortamento
6 Bia Yamashita Fonseca 2018
• Doenças Hemorrágicas: Gravidei ectópica, mola, placenta prévia, DPP
• Procedimentos invasivos: Amniocentese cordocentese e biópsia de vilo cordial.
• HMF – Numa gestação fsológica, não existe um shunt. Mas existe a passagem de pequenas
quantdades.
Tempo de Gestação Frequência Volume que passa para a mãe
Primeiro trimestre 3% 0,03 ml
Segundo trimestre 12% 0,1 ml
Terceiro trimestre 45% 0,25 ml
Fisiopatologia:
Hemácias tem complexo Rh na sua superfcie (Complexo Rhesus ou CDE). Antgeno D é o mais 
imunogênico dentro do complexo. Rh+ presente em 85% dos indivíduos da raça branca, 90% dos 
negros e 100% dos amarelos e indígenas.
Como o antgeno D é mais importante, mesmo que eles esteja presente de forma parcial, é 
considerado +.
Rh + Presente Rh Ausente Rh Parcial Presente Rh Fraco Ausente
Casal incompatveis → Mãe Rh – e feto Rh + (incompatbilidade materno-fetal) → produção de AC 
(aloimuniiação)→ Numa segunda gestação → passagem placentária de AC → AC maternos passam
para o feto → hemólise(doença hemolítca perinatal). 
Resposta primária Resposta secundária
Lenta: 8-9 sem a 6 m;
Fraca;
Ac IgM; (não atravessa placenta)
Necessário vol >1mL p/ desencadear a resposta
 Rápida: 7 dias;
 Ac IgG – atravessa a placenta;
 Vol p 0,1mL defagra a resposta;
Exposições subsequentes têm maior magnitude.
Explica porque não acontece na primeira gestação e priora nas próximas.
Anemia fetal
• Aumento da eritropoietna e eritropoiese medular;
• Eritropoiese extramedular (fgado, baço, supra-renais, intestnos, rins).
• Formas jovens na corrente sanguínea.
Distorção dos cordoes de hepatócitos 
↓
7 Bia Yamashita Fonseca 2018
Obstrução portal + aumento da resistência ao fuuo da veia umbilical
↓ ↓
 Ascite fetal ICC
↓
Disfunção hepatoceular 
↓ 
Hipoalbuminemia → anasarca 
Diagnóstco
• Avaliação Rh materno e do parceiro. Se não houver acesso à pessoa, considerar +.
• Teste de Coombs indireto. (1ª consulta, 20 semanas e depois mensalmente até o parto. 
Parar após aplicar Ig)
Falso positvo: fármacos (ex. metldopa) e raras situações de sensibiliiação aos antgenos 
eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune); Se não houver acesso à pessoa, 
considerar +.
Após confrmação:
• Painel de hemácias → identfcação do antgeno específco (D, c, C, E, e).
Se > 1/8:
• Determinação do grau de anemia fetal:
◦ História obstétrica;
◦ Titulação do teste de Coombs indireto;
▪ Teste com sensibilidade de 65% para detectar fetos com anemia grave, geralmente 
com ttulações ≥ 1/128.
◦ USG e Dopplervelocimetria
◦ Cardiotocografa
◦ Cordocentese
◦ Espectrofotometria do LA.
Euames Diagnóstcos:
Ultrassonografia
O primeiro sinal de anemia fetal é o aumento da velocidade de fuxo no feto ( ↓ Viscosidade) 
Identfcar alterações morfológicas, alterações biofsicas do feto, volume do LA
Valor na identfcação e quantfcação da gravidade da doença. Ausência de alterações não exclui 
anemia. Hidropsia → anemia grave → transfusões intrauterinas
Avaliação do coração fetal (se aumentado, pode ser por ↓ Hb fetal)
8 Bia Yamashita Fonseca 2018
Dopplerfuxometria pode indicar aumento da velocidade sanguínea em todos os vasos
Outros parâmetros: alteração da ecogenicidade da placenta ou aumento de sua espessura, 
derrame pericárdico, cardiomegalia, redução da contratlidade cardíaca, ascite, edema subcutâneo,
aumento ou redução do LA.
Dopplerfuuometria
Pode indicar aumento da velocidade sanguínea dos vasos.
Cardiotocografia
Padrão sinusoidal ou presença de desacelerações. → fase mais grave
Acompanhamento dos fetos com risco de anemia
Euames / Tratamento::
Espectrofotometria do LA
LA coletado por amniocentese guiada por USG (método invasivo). Capai de determinar a 
concentração de bilirrubina, produiida pela degradação das hemáceas, no LA de maneira indireta 
e avaliar o estado hemolítco e hematmétrico do concepto. Por meio gráfco, calculase a diferença 
de densidade óptca a 450 µm (DO450) entre o líquido amniótco normal e aquele com bilirrubina.
Cordocentese
 A melhor maneira de se avaliar a anemia fetal é a avaliação hematmétrica direta do concepto.
 Transfusão intrauterina (terapêutca).
 Método invasivo:
• Procedimento de risco e que pode associar-se à piora da aloimuniiação maternal (piora a 
HMF) e à perda fetal.
• Utliiado para tratamento da anemia.
Conduta
9 Bia Yamashita Fonseca 2018
Rh-
 Não sensibilidadas Sensibilidadas 
Pesquisa mensal de Ac e profilauia Repetr títulos de Ant-D 
 com Rhogan na 28ª semana pós-parto* mensalmente
 Títulos ≥ 1:16 Títulos p 1:16
Us + Dopplervelocimentria da ACM Repetr mensalmente
 Sem alterações Hidropsia
Parto no Termo Cordocentese com sangue para TIU
*Imunoglobulina na 28ª semana de gestação (destrói a hemácia antes da resposta imunológica) e 
após o parto faier a sorotpagem do RN, se +, faier novamente a imunoglobulina. Faier também se
sangramento ou Trauma
Tratamento
 TIU com sobrevida fetal de 94% (fetos não hidrópicos) e 74% (fetos hidrópicos)
Tratamento adjuvante:
Prometaiina
Plasmaferese
Ig EV
Fototerapia
 A via de parto é de conduta obstétrica.
*Icterícia é tratada com fototerapia.
Prevenção
Indicações de Ig em pacientes Rhnão sensibiliiadas
Gestantes não sensibiliiadas na 28°semana;
Pós-parto RN Rh+ ou DU+, até 72h;
Abortamento;
Gravidei molar;
Prenhei ectópica;
Óbito intra-uterino;
Natmorto;
Pós-procedimento invasivo;
Sínd. Hemorrágicas durante a gestação;
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Trauma abdominal;
Versão cefálica externa;
Pós-transfusão de sangue incompatvel.
Apresentação da imunoglobulina ant-D: frasco de 300mcg;
No pós-parto, pode ser postergada até 28 dias, mas ↓ efcácia com o tempo;
Tentar quantfcar o volume da HMF para ajustar dose de imunoglobulina (teste de Kleihauer): 300 
mcg neutraliia 15 mL de sangue fetal.
Profilauia se:
• Pós-parto de RN Rh +, CI –
• Abortamento
• GE
• Procedimento invasivo
• Hemorragias na gravidei. Repetr após 12 semanas
• Trauma abdominal
• Transfusão de sg incompatvel
28ª semana de gestação
Aplicação de Ig Rh na 28 a semana de gestação (300 microgramas) podendo ser repetda na 34 a 
semana. 0,7 – 1,9% dos casos de isoimuniiação ocorrem durante a gestação, pois o antgeno Rh 
está presente no feto a partr do 38° DIA da concepção e pode passar para a circulação materna a 
partr da 6a semana.
Estudos demonstraram que houve uma redução de 1,8% para 0,1% na taxa de isoimuniiação das 
pacientes acompanhadas.
Resumo
 Mãe Rh – DU / Pai Rh +
 Coombs indireto mensal, Ig na 28a.semana** e pós-parto
 CI ≥ 1:16 → Rastreamento de anemia fetal (US, Doppler)
 Se anemia e/ou hidropsia → cordocentese e TIU (transfusão intra-uterina)
Incompatbilidade Abo
30% das gestações
Doença hemolítca: menor que 2%
Mãe O: fetos A e B
Fetos graves: raro
Proteção contra isoimuniiação Rh
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Predominante: icterícia pós-parto
1ª 24h
Tratamento:
Fototerapia
Hipertensão na Gravided 
Pré eclâmpsia → síndrome específca da gestação após a 20ª semana de gestação, por conta da 2ª 
onda de invasão de trofoblastos. Como a resistência aumenta, a PA aumenta para compensar. 
Acontece também uma dilatação de glomérulos, permitndo a proteinúria (≥0,3g/24h). Perdendo 
proteína, acontece edema.
PAS≥ 140u90 + Proteinúria + edema +plaquetopenia + elevação das endimas hepátcas.
HELLP 
Plaquetopenia + Hemólise com elevação de bilirrubina
Eclâmpsia 
Convulsão.
Pré-eclâmpsia Leve
Hipertensão Leve (PAS≤ 159 e PAD ≤109) e Ausência de lesão de órgao-alvo e sintomatologia 
sugestva de doença grave (sem alterações laboratoriais ou sintomas de eminência de eclâmpsia)
Pré-eclâmpsia Grave
Hipertensão (PAS≥ 160 e PAD ≥110) 
Hipertensão Gestacional
Hipertensão sem proteinúria. Obs: Mesmo na ausência da proteinúria, atualmente, considera-se 
Pré-eclâmpsia quando a hipertensão associa-se às alterações laboratoriais ou sintomatologias 
sugestvas da doença grave.
Hipertensão Arterial Crônica
Hipertensão (AS≥140 OU PAD≥90 mmHg) pré-gestacional ou diagnostcada antes da 20 a semana 
de gestação. Existe a possibilidade deocorrer concomitantemente um quadro de pré-eclâmpsia. 
Suspeita-se de hipertensão justaposta quando:
• Difculdade de controle pressórico ou presença de crises hipertensivas;
• Sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave (turvação, escotoma, cefaleia, epigastralgia, etc);
• Plaquetopenia;
• Edema agudo de pulmão;
• Surgimento ou aumento de proteinúria → na crônica não ocorre proteinúria
Diagnóstco
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• História clínica + (angtes de 20 semanas?)
• Quadro clínico (sinais sugestvos de doença grave) +
• Propedêutca HELLP → Hemograma com pesquisa de esquiiócitos, creatnina, AST, ALT, 
LDH, Ácido úrico, bilirrubina total e frações +
• Dosagem de proteína urinária +
• Fundoscopia/ doppler de artéria ofálmica (diferenciação entre quadro agudo – Pré-
eclampsia – e crônico de HAS) → ainda é pouco explorado
• PAS 140 ou PAD 90 mmHg
História de Hipertensão?Aumento da PA com < 20 semanas de gestação?
Sim Não
 ↓ ↓
 Hipertensão crônica SEMPRE SUSPEITAR de pré-eclâmpsia ou
hipertensão gestacional
 ↓ ↓
Avaliar propedêutca HELLP e/ou proteinúria Propedêutca de HELLP
e suspeita de sobreposição de Préeclâmpsia Proteinúria 24h (ou proteína de fta), se
necessário
Pesquisar presença de sintomas/sinais
de Pré-eclâmpsia grave
Propedêutca fetal 
Complicações
• Eclâmpsia
• HELLP síndrome (Hemolysis, Elevates Liver eniymes, Low Platelets)
• AVC
• DPP
• CIVD (pelo maior consumo de plaquetas)
• Hemorragia maternal grave
• Sofrimento fetal agudo
• Morte fetal
• Morte maternal
Pré-eclampsia Leve / Hipertensão Gestacional Leve – Conduta
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• IG ≥ 37 semanas → internar para parto imediato 
• IG < 37 semanas → esperar o feto chegar até 37 semanas se não houver contraindicação 
(acompanhar bem-estar materno e fetal)
• IG ≥ 34 semanas → avaliar cortcoterapia ou se realmente deve realiiar o parto
• IG < 34 semanas e a vitalidade fetal estver comprometda e/ou a paciente estver em 
trabalho de parto/amniorrexe → internar a paciente e realiiar o parto imediato ou 
transferir imediatamente
Não indicado o uso de ant-hipertensivo, não indicado o uso de sulfato de magnésio.
Podem evoluir para forma grave, com consequências fetais e maternas importantes.
Pré-eclampsia Grave / Hipertensão Gestacional Grave – Conduta
Começou clínica ou teve alteração laboratorial.
• Sulfato de magnésio (profilauia da eclâmpsia)
◦ Dose de ataque – 4 a 6g EV lento (diluir 8mL de sulfato de magnésio a 50% em 12 mL de
ABD, infundir lentamente por 20 minutos ou à 60 microgotas/min).
◦ Dose de manutenção – 1 a 2g/h (diluir 2 ampolas de 10mL de sulfato de magnésio 50% 
em 480mL de SF 0,9%, e infundir a solução a 50mL/h)
◦ Não precisa suspender durante o parto
◦ Contnua no puerpério nas primeiras 24h
Suspender infusão de sulfato de magnésio se:
➢ Refexo patelar reduiido
➢ Frequência respiratória p 16 irpm – magnésio compete com o cálcio, não deixa o cálcio 
exercer a sua função da actna-miosina, não deixa a fbra muscular contrair
➢ Diurese p 25 mL/h (oligúria) – não está excretando o magnésio.
Tratamento:
Gluconato de cálcio 10% infundir 10mL (1 ampola) EV
• Ant-hipertensivo se PAS ≥ 160 OU PAD ≥110 mmHg – Evitar ou minimiiar o risco de AVC e 
convulsões; meta de redução da PA média em 25% da inicial, evitar hipotensão súbita; 
realiiar monitoriiação fetal (BCF) de 5 em 5 minutos
◦ Nifedipina 10mg VO; pode repetr em 30 minutos se necessário. Nunca utliiar 
nifedipina sublingual → Queda muito abrupta.
◦ Hidralaiina EV 1mg/mL – 5 mL a cada 20 minutos se necessário (máximo de 20mg) 
Droga De Escolha
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Cuidado com interação entre nifedipina (bloqueador do canal de cálcio) e sulfato de magnésio. Na 
eventualidade de insucesso no controle pressórico, considerar parto e chamar ajuda.
Caso não abaixe:
• Nitroprussiato
• Nitrato
Avaliar parto ou transferência após estabilidação
IG ≥ 34 semanas – Parto após estabiliiação (via obstétrica com indução, se possível)
IG p 34 semanas – individualiiar, internação imediata. Se não tver maturidade fetal, avaliar 
possibilidade de cortcoterapia e transferência (se os dois estverem estáveis)
Hipertensão pós-parto:
Várias etologias: pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, HAS
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Lembrar sempre: possibilidade pré-clâmpsia-eclâmpsia pós-parto. Pode ser necessário proflaxia 
de convulsões.
Controle pressórico agressivo.
PAS ≥160 ou PAD≥110mmhg persistente: to venoso (hidralaiina), seguido de medicação oral 
(nifedipina, captopril, propranolol). se difcil controle solicitar ajuda.
Persistência de sintomatologia neurológica: realiiar exame de imagem e consulta com neurologia
Critérios para transporte seguro:
Pressão arterial estável
Dose de ataque de sulfato de magnésio feita e esquema de manutenção intermitente.
Exames maternos revisados e adequados ao transporte 
Transporte seguro com recurso de suporte de vida
Não transportar paciente em infusão de sulfato de magnésio ou ant-hipertensivo
Cardiotocografia
Estudo do comportamento da FC fetal. Normalmente 1 cm/min é registrado. O ideal é faier o 
registro por 20 min.
Desenvolvimento do coração fetal ocorre de 3 a 6 semanas. 
Excelente ferramenta para diagnostcar e prevenir o sofrimento fetal, analisar as condições de vida 
16 Bia Yamashita Fonseca 2018
do bebê, tranquiliiar a mãe e tomar as providências necessárias (a partr da 28ª semana, antes 
disso, o sistema neurológico é muito imaturo). 
Avaliar 4 parâmetros:
• Linha de base
• Variabilidade (Variação da frequência) → padrão oscilatório
• Aceleração transitória (pelo menos 2 em 20 minutos, aumento em 15 batmentos por 15 
segundos)
• Desacelerações (não pode haver nenhuma)
Linha De Base FCF média dentro de 10 minutos. Excluir períodos de variabilidades marcantes.
Avalia se o feto está bradicardico ou taquicardico (normal entre 110 e 160 bpm). A bradicardia é 
considerada como leve quando entre 100 e 110, e grave quando p 100 bpm.
Pode ocorrer por:
• Pós datsmo
• Hipotensão arterial
• Drogas: betabloqueadores, ansiolítcos
• Taquissistolia ou polisistolia
• Arritmias Fetais (BAV – Colagenoses)
• Sofrimento fetal
A taquicardia fetal é, portanto, defnida pela FCF maior que 160bpm ao longo de, pelo menos, 10 
minutos. Pode ser causada por: hipóxia fetal crônica, hipertermia materna (para cada 1 º C na 
temperatura da mãe, a FCF sobe cerca de 10 batmentos/min), infecção ovular, drogas, 
hiperatvidade fetal, hipotensão materna, etc.
Variabilidade: é a diferença entre a FCF máxima e mínima em 1 minuto. Representa o papel do 
sistema nervoso autônomo, equilíbrio entre o simpátco (elevação da FCF, macroscilação, 
variabilidade de longa duração) e parassimpátco (diminuição da FCF, microscilação, variabilidade 
de curta duração). Avalia a quantdade de variações da frequência cardíaca fetal (FCF) em 1 
minuto. Desta forma temos:
• 0 a 5 bpm (padrão silencioso ou variabilidade ausente) → como ocorre no sofrimento fetal, 
hipóxia grave
• 5 a 10 bpm (reduiida / comprimida) → hipóxia / acidose, sono fetal, prematuridade, 
malformações do SNC fetal, drogas (depressoras do SNC, cortcoide, antcolinérgicos, 
vagolítcas)
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• 10 a 25 bpm (normal / ondulatória) → feto normal, fsiológico
• > 25 bpm (satsfatória/saltatória) → hemodinâmica (compressão do cordão umbilical) ou 
hipermovimentação fetal
• Padrão sinusoide → ondas sinusoides monótonas, duração de 15-30 segundos com ritmo 
fxo e regular. Ocorre nos casos de doença hemolítca Rh, fetos Rh sensibiliiados
Estímulo Vibro-Acústco
Se a variabilidade está insatsfatória, podemos lançar mão de estmulo vibro-acústco
Indicações: NST Hiporeatvos ou inatvos
Técnica: Freqüência 500 a 1.000 ciclos/min.
Interpretação:
Reatvo → aceleração > 20 bpm c/ 3 min.
Hiporreatvo → aceleração p 20 bpm e p 3 min.
Não reatvo → sem resposta cardíaca
Tipo de Resposta:
Bifásica: aceleração transitória presentes (normal)
Monofásicas: ausência de acelerações transitórias
 Hipóxia
 Prematuridade
 Drogas: betabloaueadores
 Malformações fetais
 Estmulo Inadequado
 Obesidade materna
 Local incorreto
 Polidrâmnio
Cardiotocografia com Sobrecarga
Teste Negatvo: Sem desacelerações
Teste Positvo: DIP II em mais de 30%
Teste Inconclusivo: DIP II em menos de 30%
Teste Insatsfatório: Sem contrações
Teste Reatvo: Presença de Ats
Teste não Reatvo: Sem ATs
18 Bia Yamashita Fonseca 2018
Aceleração Transitória
Caracteriiado pelo aumento transitório da FCF por um período curto de tempo.
Geralmente ela é causada pela movimentação fetal intraútero. A defnição de aceleração 
transitória pode variar de acordo com a idade gestacional:
IG p32 sem → 10 bpm / 10 s
IG ≥ 32 sem: 15 bpm / 15 s
A aceleração transitória é considerada como o melhor parâmetro da cardiotocografa para avaliar a
vitalidade fetal: uma vei presente,indica um bom vigor cardíaco fetal e/ou uma boa reserva de 
oxigênio. Porém, é frequente apresentar falso-positvo. Se ausência de acelerações transitórias, 
prolongue o registro ou estmule o feto. Se contnuar ausente, signifca ausência de reatvidade.
Desacelerações: .
Ao analisar as desacelerações, é necessário observar as suas relações com o traçado gráfco feito 
pelas contrações uterinas. A partr da relação entre o nadir (ponto mais profundo da depressão) do
traçado da desaceleração e o pico do traçado das contrações uterinas nos permite classifcar as 
desacelerações da seguinte forma:
Alterações não-periódicas → não apresentam relação alguma com as contrações uterinas.
Desaceleração prolongada
Alterações periódicas → guardam relação com as contrações uterinas
• DIP I (precoce) → coincide com a contração uterina. Indica compressão cefálica do feto 
pelas contrações uterinas, causando um refexo vagal que promove a queda da FCF. (pode 
acontecer no período expulsivo ou no oligoâmnio)
19 Bia Yamashita Fonseca 2018
• DIP II (tardia) → ocorre após a contração. Indica baixas reservas de oxigênio (PO2 p 
18mmHg), o que é patognomônico de sofrimento fetal. Relacionada com uma insufciência 
útero-placentária (decorre de uma contração uterina vigorosa), diminuindo o fuxo 
sanguíneo fetal até um ponto crítco.
• DIP III (variável) → ocorre independente. Também conhecido como DIP umbilical ou 
variável. Também não há uma relação de 1:1. O que defne o DIP III são as seguintes 
característcas:
◦ Causada por compressão funicular
◦ Queda abrupta da FCF
◦ Queda deve ser 15 bpm
◦ Queda p 15 – leve
◦ Queda entre 15 e 45 – moderada
◦ Queda > 45 acentuada
◦ Duração 15s e 2min
20 Bia Yamashita Fonseca 2018
O DIP III não é considerado patológico. Porém, algumas característcas são desfavoráveis, servindo 
como critérios de mau prognóstco:
• Taquicardia compensadora (tendência à taquicardia após a
recuperação da queda da FCF
• Recuperação em níveis inferiores à linha de base
• Retorno lento à linha de base
• Duração 60 segundos
• Queda da FCF abaixo de 70 bpm
• Morfologia em W (desaceleração geminada)
• Perda da aceleração inicial (normalmente começa a acelerar e
depois ocorre desaceleração)
• Variabilidade ausente durante desaceleração
DIP 0
Pequenas depressões ocasionais (> 15s) que não apresentam relação alguma com o traçado de 
contração uterina; quedas rápidas e sem amplitude. Não tem signifcado clínico.
21 Bia Yamashita Fonseca 2018
Desaceleração Prolongada
Caracteriiada por uma grande depressão (> 3 minutos) no traçado cardiotocográfco, mas sem 
estabelecer relação com a contratlidade uterina. Geralmente relacionado com hipotensão arterial 
e/ou hipertonia uterina. DLE (paciente) redui a chance de hipotensão. Pode ser causado por 
hipertonia uterina também.
Doença benigna das mamas
Processos Infamatórios Da Mama
Mastte de Células Plasmocitárias
Mastte periductal, obliterante, química, comedomastte. Predomina em mulheres de 40-49 anos.
Epitélio colunar glandular do sistema ductal → metaplasia escamosa → obstrução/ dilatação ductal
→ dano a parede ductal → extravasamento do conteúdo ductal → mastte periductal
Etologia
Inversão mamilar levando a obstrução ductal e desencadeando todo processo. Infamação 
periductal como fator desencadeante.
Quadro Clínico
Dor mamária acíclica localiiada na região subareolar. Derrame papilar amarelado/esverdeado, uni 
ou bilateral, multductal. Nódulo mamário associada ao processo infamatório, cicatricial e fbroso 
periductal. Pode apresentar retração mamilar, abscesso mamário ou fstula mamária.
22 Bia Yamashita Fonseca 2018
Tratamento
AINH para aliviar sintomas dolorosos. Tratamento cirúrgico quando há derrame papilar persistente 
ou nódulo palpável com suspeita de malignidade
Achados radiológicos
Microcalcifcações lineares após a cura.
Mastte Oleogranulomatosa
Secundárias a injeção de substâncias como parafna e silicone líquido com objetvo estétco. 
Reação infamatória, necrose gordurosa e dor. Pode evoluir para fstulas, abscessos e até necrose. 
Pode ser necessário realiiar mastectomia.
Abscesso Subareolar Crônico Recidivante/Fistulas Mamárias
Frequente em pacientes entre 30 e 40 anos. Está relacionada com o hábito de fumar (epitélio 
colunar glandular é substtuído por escamoso). Contaminação bacteriana por anaeróbios e /
Quadro Clínico
Nódulo doloroso peri e subareolar, acompanhado de eritema e calor. Frequentemente drena 
espontaneamente, na região periareolar, através de trajeto fstuloso.
Tratamento
Antbiotcoterapia na fase de abscesso: metronidaiol associado a cefalexina ou clindamicina.
Quando não há drenagem espontânea, é necessário drenar cirurgicamente
Tratamento cirúrgico defnitvo: ressecção do trajeto fstuloso e dos ductos acometdos. Tentar 
manter o mamilo evertdo.
Ecdema Areolar
Dermatte descamatva, exsudatva, pruriginosa, geralmente bilateral do complexo aréolopapilar. 
Tratamento com cortcóide tópico. Diagnóstco diferencial com doença de Paget.
23 Bia Yamashita Fonseca 2018
Doença de Mondor
Trombofebite das veias superfciais da parede torácica anterior e da mama. Veia torácica lateral, 
veia toracoepigástrica e, mais raramente, a veia epigástrica superfcial. Lesão benigna autolimitada,
não indicadora de neoplasia.
Infecções mamárias, exercícios fsicos repettvos para os membros superiores, radioterapia após 
cirurgia conservadora, artrite reumatoide já foram envolvidos com sua ocorrência
Tratamento com analgésicos e ant-infamatórios.
Infecções Mamárias Raras
Tuberculose mamária
Masttes por actnomicose e por fungos (blastomicose e esporotricose)
Síflis mamária
Sarcoidose (doença granulomatosa)
Alterações AFBM
Estabeleceu correlação entre etapas evolutvas e involutvas das mamas só em graus extremos 
seriam patológicos.
Trouxe benefcio imediato de que tais alterações não precisariam de tratamento cirúrgico. 
Três alterações que merecem atenção:
• Mastalgia
Motvo mais frequente de consulta. um sintoma, não uma doença. Dividida em:
▪ Cíclica
Bilateral que acomete QSL e pode irradiar pra braço. Etologia desconhecida. 
Orientação verbal melhora em 85%. óleo de prímula/Ácido gama-linoleico até 58%. 
Tamoxifeno: efcácia de até 90%, 20% de efeitos colaterais: alterações menstruais e 
ondas de calor 10mg/dia por 3 meses. Bromoergocriptna: dose de 5mg/dia, 1/3 
das pacientes apresentam náuseas, cefaleia, hipotensão postural e obstpação. 
Danaiol: até 79%, efeitos colaterais graves em até 15% (ganho de peso, hirsutsmo, 
acne, mudança de voi e oleosidade cutânea. Análogos de GnrH: para casos graves e 
refratários. Efeitos colaterais intensos (depressão, secura vaginal, perda de libido, 
redução de massa óssea). AINH tópico: diminuição do score de dor se comparado 
ao placebo. Vitamina E sem evidência.
▪ Acíclica
24 Bia Yamashita Fonseca 2018
Não relacionada com o ciclo. Unilateral, em um quadrante ou difusa, irradiando 
para axila. Tamoxifeno. Causas: doença de Mondor, ectasia ductal, câncer, relação 
com cirurgia.
▪ Não-mamária
Dor torácica localiiada. Causas: Síndrome de Tietie (neurite do neuro intercostal), 
Síndrome da dor em parede torácica, fbromialgia, ombro doloroso, doenças 
coronarianas.
• Adensamento
Achados fsicos bidimensionais
Área de endurecimento, acompanhadas ou não de dor
Importância reside em descartar câncer, especialmente quando é uma alteração unilateral 
e solitária. Não requer tratamento. Quando bilateral, o risco de ser neoplasia é menor
• Macrocisto
Não podem ser confundidos com os microcistos das AFBM
Nem sempre serão palpáveis
Causam dor/desconforto pela distensão
Resultam da involução lobular, embora não se saiba porque nem toda mulher terá
Mais frequente entre 35 e 50 anos
São elástcos, delimitados ou não e pouco movéis
PAAF: diagnóstco e tratamento (lesão desaparece)
Análise citológica só quando:
◦ Líquido sanguinolento
◦ Tumor residual: é porque tem uma papila (vegetação) dentro que não sai por completo 
→ Carcinoma papilífero é raro
◦ Recidiva
USG:anecoico, bem delimitado, brilho (reforço) acústco posterior
Fibroadenoma
Origem lobular, sendo consttuído pela proliferação do estroma e do epitélio ducto-lobular.
25 Bia Yamashita Fonseca 2018
Tumores sólidos, de consistência frme-elástca, arrendondados e/ou bocelados, bem delimitados e
com ampla mobilidade. Indolores
De todas as afecções mamária (benignas e malignas) é a terceira mais frequente (carcinomas e 
cistos são os dois primeiros). Surge a partr da puberdade, sendo mais comum nas adolescentes e 
na terceira década (média de idade entre 25-30 anos). Nódulo palpável em menina jovem, 
primeiro pensar em fbroadenoma. Estabiliia-se em torno de 3-4 cm.
Fibroadenoma gigante ou juvenil: crescimento rápido formando grandes massas (difcil distnguir 
de flóide); surge na adolescência
Múltplo em 20% das veies e, destes, 60% são bilaterais
Podem variar de tamanho durante a gestação e puerpério
Diagnóstco: exame fsico + US + PAAF
Conduta: expectante (primeira conduta, especialmente em paciente jovem). Tratamento cirúrgico 
nos casos de nódulo grande em posição desfavorável estetcamente ou história familiar de CA de 
mama e a paciente queira realiiar a cirurgia.
Tumor Filoides
Semelhança histo-patológica com o fbroadenoma. Tem origem estromal (intralobular e 
periductal). Média de idade é de 43 anos. Apresenta-se como massas volumosas, de crescimento 
rápido, móveis e indolores. Histologicamente classifcados como benignos, malignos e borderline 
(exclusivamente anatomopatológico, a velocidade do crescimento não indica malignidade). 
Critérios:
• grau de celularidade estromal, atpia citológica, atpia mitótca e borda tumoral.
• 3 a 12% de todas as pacientes tem metástase. Disseminação hematogênica, não linfátca 
(não precisa realiiar pesquisa de linfonodo sentnela)
• Diagnóstco por biópsia incisional, retra a lesão inteira (não adianta realiiar core)
• Tratamento cirúrgico
• Recidivas de até 60%
Papiloma Intraductal
Manifesta-se com secreção espontânea através do mamilo, geralmente por ducto único, que pode 
ser serosa ou hemátca. Pode haver presença de pequeno nódulo retro ou peri-areolar (pela 
dilatação do ducto). Diagnóstco diferencial com carcinoma papilífero (diferenciação apenas com a 
biópsia). Diagnóstco/tratamento: exérese do ducto
Lipoma
26 Bia Yamashita Fonseca 2018
Proliferação benigna das células adiposa. Nódulo amolecido ou com consistência elástca, nem 
sempre bem delimitado e que pode atngir grandes proporções. Diagnóstco diferencial com 
fbroadenoma, tumor flodes e alguns tpos de carcinoma (Ex. Carcinoma Mucóide). Tratamento 
cirúrgico apenas se massa muito volumosa e desejo da paciente (estétca)
Ginecomasta
Crescimento da glândula mamária masculina decorrente da ramifcação secundária dos ductos e 
estroma fbroelástco, geralmente decorrente do desequilíbrio entre ação estmulante estrogênica 
e os efeitos inibitórios androgênicos. 60 a 90% dos RNs nascem com ginecomasta devido ação dos 
estrogênios placentários – estradiol e estriol. 48 a 64 % na puberdade: surge por volta dos 10 anos 
de idade, com picoentre 13-14 anos; persistência incomum após os 17 anos (evita a operar na 
adolescência porque maioria involui espontaneamente). 32-57% dos adultos entre 50 e 80 anos. 
Também pode ocorrer por hiperandrogenismo, distúrbios endócrinos, doenças hepátcas, 
alteração nutricional (hipoproteinemia) e medicamentosa
Conduta:
Observação nas ginecomastas fsiológicas (adolescência). Tratar causa primária quando 
identfcada. Suspenção/substtuição medicamentos quando possível
Medicamentoso: tamoxifeno 20 mg/dia; melhora 30-40% das ginecomastas de surgimento 
recente
Cirúrgico (indicação cirúrgica é estétca, depende do paciente)
Períodos Do Parto
A assistência ao parto se inicia logo após o correto diagnóstco de trabalho de parto (observar de 
uma a duas horas para melhor caracteriiar o trabalho de parto:
Pelo menos 2 contrações rítmicas em 10 minutos de 30 a 50 segundos = 60 uM
Modifcações cervicais 3* Com 2cm pede para paciente fcar em observação, para ver se dilata 
para 3 cm.
Período De Dilatação
• Anamnese, exame fsico, preenchimento do partograma, 
• Dieta leve (prevenir vômitos e a aspiração)
• Tricotomia, quando necessária.→ risco de foliculite. Preferir tonsura.
• Posição que lhe for mais confortável, porém se em decúbito, preferir o lateral esquerdo. A 
litotomia é melhor apenas pro médico. Mudar para 45-60º → melhora pela ajuda da 
gravidade.
27 Bia Yamashita Fonseca 2018
• Primíparas levam de 10-12h, multparas de 6-8h. Dilatação cerca de 1 cm por hora nas 
primíparas, podendo ser mais rápido nas multparas, em torno de 1,5. 
• O exame de toque, não deve ser realiiado várias veies. Ausculta fetal de hora em hora, ou 
em menor tempo se necessário.
• Avaliar: a atvidade uterina, dilatação, apagamento do colo, a altura da apresentação fetal, 
a variedade de posição, a presença ou não das membranas (bolsa), aspecto do liquido 
amniótco, sangramentos, estudo clínico da bacia (trajeto), etc. O BCF deve ser auscultado 
com Pinard ou Sonar antes, durante e após a contração uterina. 
SFA: Decalagem do batmento durante a contração que se mantém depois e volta ao 
normal com bradicardia.
• Analgesia, a pedido da paciente, somente pode ser realiiada quando dilatação de 6-7 cm 
(aqui, segundo a sociedade pode ser feito em qualquer momento, mas aumenta a chance 
de precisar de mais doses), membranas rotas, apresentação cefálica e insinuada. A 
analgesia pode ser não medicamentosa (massagem, banho, bola, TENS) ou medicamentosa
Palpação de Moloy
Na primípara, primeiro encurta, depois dilata. Nas multparas, acontece simultaneamente.
Período de dilatação termina com a dilatação completa de 10 cm. Nas primiparas, primeiro apaga e
depois dilata. Nas multparas, apaga e dilata ao mesmo tempo.
Período Eupulsivo
Inicia-se com a dilatação completa do colo (10 cm), condui-se a parturiente a sala parto (se 
multpara, interessante conduiir para a sala de parto já com 9cm de dilatação). Atualmente, os 
partos normais devem ser peito no leito.
Puxos surgem com a compressão do assoalho pélvico pela cabeça. Nesse período, auscultar BCF de
5/5 min. 
O período expulsivo não deve exceder 1 hora nas primíparas e 40-45 min nas multparas (se o BCF 
está bom e a apresentação está descendo, não tem problema passar mais de 1h). Antssepsia local 
com clorexidine e campos estéreis
28 Bia Yamashita Fonseca 2018
Indica-se o fórcipe de alívio diante de: 
• Período expulsivo prolongado nas primíparas
• Cesariana prévia, cardiopatas 
• Sofrimento fetal.
Realiiar proteção do períneo no desprendimento da cabeça. Após o desprendimento da cabeça 
(faier rotação contrária ao que estava: se o feto estava com o dorso à esquerda, voltar dorso para a
esquerda), procede a rotação externa e abaixamento do polo cefálico para desprendimento do 
ombro anterior e elevação da cabeça para desprendimento do ombro posterior. O restante do feto 
não apresenta resistência ao nascer
Episiotomia médio-lateral direita: ameniiar traumas no assoalho pélvico e facilitar o 
desprendimento pélvico do ombro posterior
Após o desprendimento da cabeça (rotação contrária à que vinha, se o feto estava com o dorso à 
esquerda, voltar dorso para a esquerda), procede a rotação externa e abaixamento do polo cefálico
para desprendimento do ombro anterior e elevação da cabeça para desprendimento do ombro 
posterior. 
Dequitação
Após clampeamento do cordão, que deve ser realiiado quando parar o pulso no cordão (se mae Rh
negatvo, pai positvo e não se sabe o Rh fetal, realiiar clampeamento precoce).
Dequitação fsiológica → 5 a 10 minutos
Dequitação retardada → 10 a 30 minutos
Retenção placentária → > 30 minutos. Quando passa de 30 minutos, o colo vai começar a fechar; 
realiiar sedação (propofol), introduiir a sua mão até o fundo uterino e retrar a placenta 
manualmente
29 Bia Yamashita Fonseca 2018
Manobra de Jacobs: torcer a placenta levemente com as mãos e as membranas fcam 
entrelaçadas.
Inspecionara placenta para verifcar que não faltam codilédones ou membranas.
Revisão cuidadosa do canal de parto (segmento inferior, colo e vagina). Massagem uterina externa 
para contratlidade miometrial
Episiorrafa (3 camadas): categut 0 sutura contnua e ancorada da mucosa e plano muscular com 
pontos separados, pele e subcutâneo com pontos separados categut 2,0
Existem 2 mecanismos de dequitação:
• BaudeloqueSchultie → Na forma de ”guarda-chuva”, desprende do fundo ”puts, vou me 
molhar –Schultie” 
• Baudeloque Duncan → desprende “docanto” primeiro.
4º Período Ou Período De Greenberg
Inicia-se após a dequitação completa e se estende por 1 a 2h, ocorre miotamponagem, 
trombotamponagem e contração uterina fxa; Faier vigilância atenta.
Realiiar 2 ampolas de ocitocina IM assim que ocorrer a expulsão fetal. Vigilância atenta por parte 
do obstetra e da enfermagem dos lóquios.
Patologias de tocotraumatsmo, como atonia uterina, lacerações de trajetos não diagnostcadas, 
episiorrafa mal realiiada, levando a importante sangramento com instabilidade hemodinâmica
A repercussão hemodinâmica do sangramento vai depender do basal da paciente.
Partograma
O partograma é uma representação gráfca e objetva do trabalho de parto. Mostra, entre outros 
dados, a evolução da dilatação do colo e a descida da apresentação, associando dois elementos 
fundamentais na qualidade da assistência ao parto
O partograma foi inicialmente proposto por Phillpot na Rodésia e John Studd na Inglaterra, e hoje 
largamente utliiado nos grandes centros obstétricos.
Funções primordiais do partograma:
 Diagnostcar as desproporções céfalo-pélvicas de forma gráfca,
 Indicar com precisão o uso de ocitocina em caso de distócia motora;
 Acesso fácil aos dados da evolução do trabalho de parto em troca de plantões;
 Clareia na identfcação de sofrimento fetal.
30 Bia Yamashita Fonseca 2018
O controle da dinâmica uterina, cervico-dilatação, BCF e descida da apresentação serão feitos 
através do PARTOGRAMA que hoje se consttui em método comprovadamente útl no 
acompanhamento da evolução clínica do 1 o período do trabalho de parto.
Há que se lançar mão do partograma, tão somente, quando a parturiente estver na fase atva do 
trabalho de parto. PHILPOTT(1972),para fns prátcos, defniu seu início no momento em que:
 O colo encontra-se apagado.
 A dilatação atnge 03 cm.
 A contratlidade uterina é regular (mínimo = 3/20’’/10’).
Cesarianas
Indicações Absolutas de Cesarianas
• Placenta prévia centro-total
• Sofrimento fetal agudo → Desaceleração Intraparto (DIP) 1 e DIP 2
◦ DIP 0: muito rápido; queda abrupta sem signifcado clínico.
◦ DIP 1 (cefálico ou precoce): segundo nome indica etologia; terceiro nome está 
relacionado temporalmente com a contração; tem formato em V.
◦ DIP 2 (placentário ou tardio): tardio porque começa atrasado em relação às contrações; 
esse atraso na desaceleração tem que ser maior do que 30 segundos; tem formato em 
U.
◦ DIP 3 (umbilical ou variável): a desaceleração, às veies, vem junto com a contração; às 
veies, depois da contração; às veies, acontece sem a contração; tem vários formatos 
(pode ser em W).
• Apresentação anômala em primípara
• Descolamento prematuro de placenta
• Iteratvidade → a partr de 3 cesarianas. Depois de 2 cicatriies uterinas, fai-se cesariana
• Gemelar com apresentação anômala
• Prolapso de cordão
• Oligoâmnio absoluto → líquido amniótcop 3 antes do trabalho de parto
Circular de Cordão:
Não há evidencia de melhor prognostco para os fetos submetdos a cesárea eletva por circular de 
cordão em US após 34 semanas. Avaliado pelo BCF fetal à ausculta.
Indução do Trabalho de Parto Normal após PC Anterior
Técnica de indução = misoprostol. Condução com ocitocina.
31 Bia Yamashita Fonseca 2018
Segundo a RCOG
• Orientar sobre risco de ruptura uterina aumentando em 2 a 3x e necessidade de PC → 
Quando paciente tem cesariana anterior, melhor não induiir o PN porque a paciente 
apresenta cicatrii prévia, o que pode favorecer ruptura uterina
• Aumento do risco com uso de prostaglandinas
• Orientar sobre necessidade de toques vaginais para avaliação da progressão
Segundo a NICE
• Orientar risco de parto cesárea
• Aumento do risco de ruptura uterina
• Segundo a ACOG
• Não utliiar o misoprostol para amadurecimento do colo ou indução
• Segundo o Ministério da Saúde
• Pode utliiar misoprostol em paciente com p 20 semanas + feto morto
32 Bia Yamashita Fonseca 2018
 Degermação vaginal só justfca se presença de pus.
Técnica operatória
A incisão pode ser segmentar ou corporal.
1 = Mais fácil no casos de DPP com feto vivo. Corta toda a inervação contrátl. → pior pras 
próximas gestações.
2 = transversal (normalmente se fai essa) = histerotomia
Complicações:
• Infecção
• Endometrite:
◦ ATB proflaxia redui de 35 a 40% para 4 a 5% o risco de endometrite
33 Bia Yamashita Fonseca 2018
◦ A extração manual da placenta aumenta o risco de endometrite
• Infecção da ferida operatória:
◦ Incidência de 1,5 a 16%, sendo o principal fator predisponente a presença de 
hematoma subcutâneo
◦ Surgimento entre 24 a 48h, geralmente por Streptococcus A ou B hemolítco
• Hemorragia
◦ 2 a 3% das pacientes submetdas a cesárea necessitarão de transfusão. Causas: atonia, 
acretsmo placentário, lesões cirúrgicas
◦ Acretsmo → realiiar a interrupção programada da gestação com 35 semanas. Necessita
de uma equipe multdisciplinar, reserva de hemoderivados e realiiar histerectomia após
a remoção do feto
Lesão de outros órgãos
Raras. Lesão vesical ocorre em 0,56% das cesáreas. Maioria ocorre durante a abertura do 
peritônio. Bom prognóstco, necessidade de identfcação precoce e sutura imediata
• Grau 1: Contusão, hematoma intramural ou laceração parcial da parede
• Grau 2: Laceração extraperitoneal da parede vaginal p 2 cm
• Grau 3: Laceração extraperitoneal da parede vaginal > 2 cm ou intraperitoneal
• Grau 4: Laceração da parede vesical intra peritoneal > 2 cm
• Grau 5: Laceração intra ou extraperitoneal envolvendo o trígono vesical ou colo-vesical
Condutas:
◦ Grau1 e 2 → uso de sonda vesical de demora por 7 a 14 dias
◦ Graus 3 a 5 → reparo cirúrgico com sutura contnua da mucosa com fo 3-0 e 
seromuscular 2-0. Associara sonda vesical de demora por 7 a 14 dias
◦ Proflaxia ATB cefalosporina 2a geração/ quinolona p 24h
Distúrbios tromboembólicos TVP → na gravidei, os fatores de coagulação aumentam
Proflaxia medicamentosa:
• Heparina 5.000 UI (henoxaparina 40mg) 12/12 horas. Iniciar entre 6-10 (HNF) e 12-24 horas
(HBPM) pós-cesariana. Tratamento com duração até 4 dias. Rever a necessidade de 
contnuar a proflaxia no 5º dia
Suspender antes do parto: 
• HNF (heparina): se EV, suspender 6 horas antes do parto; se SC, suspender 12 horas antes 
do parto.
• HBPM (heparina de baixo peso molecular): SC, suspender 12 h a 24 h (se peridural) antes 
do parto.
34 Bia Yamashita Fonseca 2018
Iteratvidade
Apresentação Pélvica Atendimento 
Gemelaridade Personaliiado
Gestação de alto risco Baixa remuneração 
Cesárea a pedido Medicina defensiva (SFA)
Conveniência
CESÁREA
35 Bia Yamashita Fonseca 2018
Riscos x Benefcios
A cesárea não consttui fator de risco independente para mortalidade materna; é um marcador de 
morbidade pré-existente.
Morbidade total (Hemorragia, histerectomia, rotura uterina, parada cardíaca, complicações 
anestésicas, tromboembolismo venoso, infecção puerperal, infecção ou hematoma de parede) 
ocorre em 2,7% das cesáreas eletvas e 0,9% em partos vaginais.
Quanto maior o número de cesáreas, maior a chance de a paciente desenvolver acretsmo na 
próxima gestação.
O SUS desrespeita a autonomia das pacientes ao preconiiar o parto normal.
A cesárea é mais barata do que o parto normal.
FIGO “As cesáreas a pedido, por raiões não médicas, não são etcamente justfcáveis.”.
ETHICS IN OG “Se o médico acreditar que a cesárea poderá promover melhores resultados para o 
bem-estar e a saúde global da mulher e do seu feto, sua realiiação estará etcamente justfcada.”.
CAESAREANSECTION “Para as mulheres que solicitam a cesárea, se após discussão e apoio 
(inclusive com apoio à saúde mental para as com ansiedade sobre o parto), o parto vaginal ainda 
não for opção aceitável, oferecer a cesárea”
“... para a paciente bem informada, devidamente aconselhada sobre os riscos, benefcios e 
alternatvas, realiiar a cesárea a pedido é medicamente e etcamente aceitável.())
Os médicos devem faier todo o esforço possível para assegurar que o direito de todas as pacientes 
seja respeitado.”
36 Bia Yamashita Fonseca 2018
Diabetes Mellitus Gestacional
Mulheres com DMG Sobrepeso em 56%; Obesidade em 28.9%; 58% 
DM têm forte relação com a obesidade. RN de mãe com DMG tem maior chance de serem 
macrossômicos, terem DM e dislipidemia na fase adulta.
Mulheres que tveram DMG, tem maior chance de ter DM após a gestação.
DMG mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vei durante a gravidei, com níveis 
glicêmicos sanguíneos que não atngem os critérios diagnóstcos para DM. 
“Intolerância aos carboidratos, em graus variados, que se inicia ou é diagnostcada pela primeira 
vei na gravidei”. (ADA, 2010)
37 Bia Yamashita Fonseca 2018
Diabetes Mellitus diagnostcado na gestação (Overt Diabetes)  mulher sem diagnóstco prévio 
de DM, com hiperglicemia detectada na gravidei e com níveis glicêmicos sanguíneos que atngem 
os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação.
Rastreamento
Fatores de Risco
• Idade → aumento progressivo do risco com o aumentar da idade
• Sobrepeso IMC ≥ 25Kg/m2
• Antecedentes familiares de DM (1 o grau)
• Antecedentes pessoais de alterações metabólicas (por exemplo, SOP)
• Antecedente obstétrico
◦ DMG
◦ Macrossomia
◦ Polidrâmnio
◦ Malformação fetal → Cardiopata e síndrome da regressão caudal (diabétca que 
engravida descompensada tem maior chance de desenvolver malformação fetal)
◦ Duas ou mais perdas gestacionais prévias
◦ Óbito fetal sem causa determinada
Repercussões da DMG
O metabolismo glicídico fsiológico durante a gestação tem duas fases: anabólica até 27 a semana 
e catabólica a partr da 27 a semana.
38 Bia Yamashita Fonseca 2018
Fase Anabólica → A ação do estrogênio e progesterona indui a acentuada hiperplasia das células 
beta pancreátcas gerando um hiperinsulinismo. Isto gera um aumento da utliiação periférica da 
glicose (tendência a hipoglicemia) e elevação dos estoques de glicogênio nos tecidos e diminuição 
da glicemia em jejum. Paralelamente há redução das concentrações plasmátcas de aminoácidos. A
grávida conserva glicose, aumentando a lipogênese e a produção de glicogênio pelo fgado.
Em síntese:
↓ glicemia (tendência a hipoglicemia de jejum pela huperinsulinemia), ↑ reserva de glicogênio, ↑
reserva de gordura, Inibição da gliconeogênese (AA, TG).
Fase Catabólica → ocorre resistência periférica da insulina pela ação do lactogênio placentário 
(HPL) e pelo cortsol, nesse período, ocorre depuração da reserva de glicogênio e de gordura para 
transferência para o feto (tende a hiperglicemia). Nem todas as pacientes desenvolvem DMG na 
segunda metade da gestação porque apesar da resistência insulínica estar aumentada, o pâncreas 
consegue compensar e libera mais insulina.
Em síntese:
Resistência a insulina (tendência a hiperglicemia principalmente pós-prandial), aumenta HPL e 
cortsol, ↓ reserva de glicogênio e gordura, ↑ da gliconeogênese (AA, TG).
Quando hiperglicemia se instala, surgem repercussões. 
Teoria de Pederson (1954)
Por causa da hiperglicemia materna o feto também entra em hiperglicemia, ocorre 
hiperinsulinemia fetal para compensar, o que gera ↑ a produção de lipídios, ↓ lipólise e a insulina 
tem estrutura semelhante ao GH, faiendo com que o feto apresente macrossomia fetal → 
tocotraumatsmo, prematuridade, asfxia, membrana hialina.
39 Bia Yamashita Fonseca 2018
DMG também tem outras repercussões:
Hiperinsulinemia precoce → aborto pre coce (até 12 semanas), malformação fetal (cardíacas, 
principalmente CIV e CIA e síndrome da regressão caudal)
Hiperinsulinemia mais tardia → Feto hiperglicêmico tende a poliúria, evoluindo para polidrâmnio.
Hipoglicemia na vida neonatal pela hiperinsulinemia.
A imaturidade pulmonar também tem relação com a hiperinsulinemia porque ela bloqueia o efeito
do cortsol no pulmão, portanto o feto produi menos surfactante.
Hiperglicemia aumenta HbA1c que tem maior avidei pelo oxigênio, levando a hipóxia tecidual e 
morte intrauterina. Essa hipóxia desencadeia uma resposta medular no feto, faiendo com que 
aumente eritropoiese → policitemia → na vida neonatal leva a ↑ bilirrubina, causando icterícia e 
trombose da v. renal pela viscosidade do sangue.
A hiperglicemia pode cursar com aborto, malformação, macrossomia, polidramnio, imaturidade 
pulmonar, óbito intraútero. Aumenta também o risco de laceração de trajeto, prematuridade, 
hemorragia puerperal pela sobredistensão uterina e risco de distócia. 
Diagnóstco de DMG
Estudo APO (consequências da hiperglicemia na gravidei – Adverse Pregnancy Outcomes): 
Primeira visita do pré-natal
• Glicemia jejum 126 mg/dL ou HbA1c 6,5% ou glicemia ao acaso 200 mg/dL
◦ Diabetes pré-existente ou overt diabetes
• Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dl
◦ Diabetes Mellitus Gestacional
• Glicemia de jejum >92mg/dl
40 Bia Yamashita Fonseca 2018
Considerado normal, mas deve-se repetr TOTG entre 24 a e 28 a semana, considera-se DMG 
quando (basta um valor):
• Glicemia de jejum 92mg/dL
• Glicemia 1 hora 180 mg/dL
• Glicemia 2 horas 153 mg/dL
41 Bia Yamashita Fonseca 2018
Alternatva quando não se tem recursos para realiiar TOTG (plano B) → realiia somente a glicemia 
de jejum, entre 24 a e 28 a semana fai outra glicemia ao invés de realiiar o TOTG (não é tão bom 
porque a grávida geralmente realiia hiperglicemia pós-prandial, portanto a de jejum não detecta 
todas as pacientes)
Tratamento de DMG
Realiiar o controle glicêmico. Ideal realiiar glicemia capilar 3 a 4 veies por dia, meta:
Glicemias (mg/dL)
Glicemias (mg/dl)
Jejum 1 hora pós prandial 2 horas pós prandial
Capilar ≤95 ≤140 ≤120
Plasmátca ≤105 ≤155 ≤130
Indicar exercício fsico sem sobrecarga, sem impacto e com ritmo mais lento. (desde que não tenha
contraindicação obstétrica como placenta prévia; realiiar caminhadas 150 minutos/semana), dieta,
emagrecimento.
Benefcios da atvidade fsica: sensação de bem estar, menor ganho de peso, diminuição da 
resistência à insulina por afnidade receptor insulina.
Monitorar as glicemias capilares
Duração 30-40 min
30-45 após refeições
Evitar atvidades com risco de queda ou trauma abdominal
Contra indicações de atvidade fsica:
• Hipertensão induiida pela gestação
• Sinais de parto prematuro
• Ruptura prematura das membranas
• Sangramento uterino importante após 2º trimestre
• Restrição crescimento fetal intrauterino
• Síndrome nefrótca
• Retnopata e neuropata autonômica pelo diabetes
• Hipoglicemia assintomátca
Dieta: individualiiado
• Índice de massa corpórea
• Atvidade fsica
• Padrão de crescimento fetal
• Necessidade de prevenir excesso de ganho de peso
Conteúdo calórico total:
40-45% carboidratos
15-20% proteínas
30-40% gordura
42 Bia Yamashita Fonseca 2018
O medicamento de primeira escolha é a insulina, não utliiar os medicamentos orais.
DMG, entrar com NPH; se DM pré-existente, iniciar com NPH + regular. A dose e o horário 
dependem do perfl glicêmico da paciente.
Insulina início de ação pico de ação duração da ação
Tratamento:
Diabetes gestacional e Diabetes Tipo 2:
Iniciar insuliniiação quando paciente estver em dieta e atvidade fsica por 2 semanas e:
Glicemia Capilar Jejum ≥ 95 mg/dL
Glicemia Capilar 1 h pós prandial ≥ 140 mg/dL
Circunferência Abdominal Fetal ≥ percentl 75 entre a 29ª e 33ª semana de gestação
Diabetes Tipo 1: Insulina
Acompanhamento da DMG
Consultas
• 15 em 15 dias até 32 semanas
• Semanal após 32 a semana
Propedêutca laboratorial
• DMG
• DM tpo 1 → avaliar repercussões da doença
• USG de 3 o trimestre para avaliar peso fetal e líquido amniótco
• A melhor monitoração fetal é o controle rigoroso da glicemia materna em todasas fases da 
gravidei. Para detectar hipóxia fetal:
▪ Contagem MF F+ (60%)
▪ CTG (hipoglicemia / cetoacidose)
▪ PBF
▪ Doppler
Parto na DMG
DMG com perfl glicêmico adequado / sem complicações → parto com 40 semanas
DMG com perfl glicêmico adequado / com repercussões → parto com 38 semanas
Quando identfcada macrossomia → parto
Puerpério da DMG
DM tpo I → utliiar dose de insulina que usava antes da gestação e realiia controle da
glicemia
DM tpo II → utliiar hipoglicemiante oral e realiiar controle da glicemia
43 Bia Yamashita Fonseca 2018
DMG → Suspender as medicações
Realiiar outro TOTG entre 6 a 8 semanas pós-parto para avaliar se ela se tornou diabétca
Durante a amamentação:
• Metormina:
Apenas 0,4% da dose ingerida pela mãe é excretada no leite materno.
• Glibenclamida e glipidida:
Não foram detectadas no leite materno
Casuístca reduiida
44 Bia Yamashita Fonseca 2018
Trabalho de Parto Pre-termo
Prematuridade
• Diagnóstco correto de TPPT
• Defnir necessidade de tocólise
• Defnir ações diante da prematuridade iminente
Definição
Trabalho de parto com &lt; 37 semanas de gestação, que tem previsão de ocorrer nas próximas 
24h (espontâneo ou eletvo). O objetvo de agir nessas pacientes é para tentar minimiiar os riscos 
relacionados a prematuridade e ao processo do parto “inevitável e iminente”.
Diagnóstco:
Pelo menos 6 contrações por hora e dilatação cervical de pelo menos 3 cm, e\ou apagamento de 
80% do colo uterino ou presença de sangramento;e\ou rotura prematura de membranas (CREAZY, 
2009).
Pelo menos 1 CONTRAÇÃO A CADA 5 MINUTOS E DILATAÇÃO CERVICAL 2cm e\ou 50% 
apagamento. (CABRAL, 2012).
1. Tocolise
Quando trabalho de parto entre 24 e 34 semanas de gestação e/ou índice de tocólise entre 6 e 10. 
Objetvo = cortcoterapia / viabiliiar transferência.
Obs: p 24 semanas não tem benefcio da cortcoterapia.
Contraindicação: morte fetal, corioamnionite, hemorragia anteparto, sofrimento fetal agudo, 
alergias ao fármaco, tocólise > 10 ou p 6, anomalia fetal congênita, colo > 4cm de dilatação, 
amniorrexe (relatvo).
45 Bia Yamashita Fonseca 2018
Índice de Tocólise
Tocólise≤ 5: não inibir, não necessário
Tocólise6-9: inibir
Tocólise≥ 10: inibir, não efetvo
Qual Tocolítco Usar?
Nifedipina
Dose de ataque: 20 ou 30mg, VO, seguido de 10 ou 20 mg a cada 4 a 6h
Contraindicada em hipotensas, ICC ou estenose aórtca
NUNCA UTILIZAR SUBLINGUAL pelo risco de hipotensão!!!
Atosiban Efcácia: semelhante aos outros
Benefcio: poucos efeitos colaterais. Caro
Salbutamol Uso venoso - 2 a linha: pelos vários efeitos colaterais
Uso oral inefcai e contra- indicado!!
MgSo4 Inefcai como tocolítco
Antinfamatórios
Indometacina:50mg, vo, dose ataque. Manutenção 25mg VO 4\4horas
Não utliiar por mais de 72 horas
Contra indicado acima de 32-34 semanas
Se precisar utliiar ambulatoriamente, utliiar progesterona como utrogestan (pacientes com risco 
de indução do trabalho de parto) - Progesterona microniiada, 400 mg/dia, via vaginal. Hidratação, 
repouso e sedação não tem efeito tocolítco.
2. Profilauia Da Sépse Neonatal Precoce
 Streptococcus agalactae maior agente causal. Portanto, se estamos diante de uma mulher que 
tenha cultura positva (realiiada nas últmas 5 semanas) para essa bactéria e está em trabalho de 
parto prematuro iminente, devemos realiiar a antbiótco-proflaxia intraparto, o que redui o risco 
de sepse neonatal precoce em 80 a 90%.
Se cultura negatva, não precisa realiiar ATBproflaxia. Porém, se cultura não realiiada ou 
desconhecida, realiiar a ATBproflaxia.
Se a paciente for submetda a uma cesariana eletva com gestação > 37 semanas e está fora do 
trabalho de parto, a integridade da bolsa será defnitva para a realiiação de ATBproflaxia ou não. 
46 Bia Yamashita Fonseca 2018
Se bolsa íntegra, não precisa realiiar. Se bolsa rota e cultura positva nas ultmas 5 semanas ou 
cultura desconhecida, realiiar ATBproflaxia; se bolsa rota, mas cultura negatva, não realiiar .
Como Administrar
Penicilina G Cristalina 5 milhões IV como dose de ataque + 2,5 milhões como dose de manutenção 
de 4 em 4 horas até a hora do parto
Se paciente alérgica não grave → cefaiolina 2g IV seguida de 1g de 8/8h
Se paciente alérgica grave:
 Sensível a clinda e eritro → clindamicina 900mg IV 8/8h/
 Resistente a clinda e eritro → vancomicina 1g IV 12/12h
47 Bia Yamashita Fonseca 2018
3. Cortcoterapia Antenatal
Redui Síndrome da Angústa Respiratória (SAR), hemorragia intraventricular, enterocolite 
necrotiante e mortalidade neonatal. 
Realiiar em pacientes entre 24 e 34 semanas de gestação (p 24 semanas não tem pneumócito)
Betametasona 12mg IM 2 doses (repetr 2 doses em 24h).
Dexametasona 6 mg IM, 4 doses cada 12 horas.
Nos fetos > 34 semanas até 37, existe benefcio no uso de cortcoide no sentdo de neuroproteção.
4. Sulfato De Magnésio
Utliiado para neuroproteção fetal, redui paralisia cerebral e alterações motoras grosseiras. Deve 
ser realiiado na vigência de trabalho de parto atvo porque ele age enquanto está sendo 
administrado. Realiiar em pacientes que estão em pré-termo iminente e tenham IG p32 semanas.
Faier se:
• TPP atvo
• Falha ou contraindicação para tocólise
• RPMO com TP atvo
• Interrupção eletva por indicação materna ou fetal (mesmo que fora do TP)
Como Administrar
Dose de ataque: Sulfato de Magnésio, 4 g, IV, LENTO
Dose de manutenção: 1g/h, IV, por no máximo 24 horas ou até parto
Obs: não precisa manter no puerpério, a não ser que ela apresente riscos de eclampsia.
Antdoto: carbonato de Cálcio
 Sequência do atendimento
Diagnóstco correto do TPPT
(defnir se há amniorrexe)
↓
Propedêutca infecciosa
(EAS, dados vitais, hemograma, gram de gota)
↓
Vitalidade fetal
↓
Definição de condutas obstétricas
48 Bia Yamashita Fonseca 2018
DST
OMS - Genebra, 1984: tratamento imediato e efetvo das doenças sexualmente transmissíveis. 
Recomendação de utliiação da abordagem sindrômica no atendimento aos portadores de DST em 
serviços de atenção primária de saúde.
Utliiação de fuxogramas para orientação do profssional de saúde quanto ao esquema 
terapêutco a ser adotado
Esquemas antmicrobianos escolhidos devem ser capaies de assegurar cobertura para os principais
patógenos responsáveis por uma determinada síndrome numa área geográfca específca
Para o indivíduo: prevenção de sequelas e complicações graves 
A nível coletvo: necessidade de reduiir o risco do contágio o mais rapidamente possível
Desvantagens da abordagem sindrômica:
Utliiação de antmicrobianos para tratamento de mais de uma doença em pacientes
com apenas uma patologia ou até sem uma infecção passível de tratamento:
- Custo do tratamento
- Pressão seletva para desenvolvimento de cepas resistentes
Limitações:
• pacientes com infecção subclínica ou assintomátcos
• pacientes que não costumam procurar os serviços de saúde, apesar de sintomátcos
Os Fluuogramas:
Fatores a serem considerados:
-síndromes e etologias mais prevalentes
-demanda que as DST acarretam sobre os serviços de saúde
49 Bia Yamashita Fonseca 2018
-importância de suas complicações
-vulnerabilidade às ações de controle
-contexto socioeconômico e polítco
-profssionais que utliiarão
Fluuograma para úlceras genitais
50 Bia Yamashita Fonseca 2018
Todo tratamento que é preconiiado e está dentro de um protocolo, tem respaldo legal, portanto 
pode iniciar o tratamento antes de ter o resultado dos exames em mãos
Se síflis, notfcar!
Se presença de úlcera, provavelmente é DST. Algumas tem importância na gestação, usar 
preservatvo até que o tratamento esteja completo, avisar sobre risco de novas DSTs pela
fragilidade do epitélio lesionado.
*VDRL – não é treponêmico específco – pedir pesquisa de treponema em campo escuro 
(específco). O VDRL só positva depois que a úlcera regride.
*Aconselhar abstnência sexual, faier o tratamento no tempo ideal, mesmo que a lesão suma na 
vigência do tratamento. Métodos contraceptvos para evitar gestação.
Tratar como se fosse cancro duro + mole sempre.
Eritromicina é o mais recomentado; como alternatva, tem-se ampicilina. Nesse caso estamostratando uma 
síflis primária (presença da úlcera). Sempre tratar cancro duro e cancro mole junto, portanto associar as 
drogas. A positvidade dos testes sorológico aparecem de 3 a 4 semanas depois da manifestação da úlcera. 
Portanto úlcera com VDRL negatvo não descarta a presença de síflis.
51 Bia Yamashita Fonseca 2018
Fluuograma Para Corrimento Vaginal
 
Tratar gonorreia ou clamídia pelo risco de DIPA
Clue cels - circuladas por pontnhos pretos.
*Chance de ser DST – escore &gt;2 já deve tratar gonorreia e clamídia.
*Teste KOH = teste da amina – ao pegar KOH, se + = odor de peixe morto.
*Na tricomoníase, só trata o parceiro se ele tver sintomatologia.
Protocolo somente autoriia tratar se tver o diagnóstco microscópico.
52 Bia Yamashita Fonseca 2018
*Mais comum = AZITROMICINA + CEFTRIAXONE
Obs: para gestantes:
Clamídia: Amoxicilina 500mg VO 8/8h por 7 dias OU
Eritromicina (esterato) 500mg VO 6/6h por 7 dias ou 250mg VO 6/6h por 14 dias (pela 
sensibilidade gástrica) OU Aiitromicina 1g VO dose única
Gonorreia: Cefxima 400mg VO dose única OU Cefriaxone 250mg IM dose única OU 
Espectnomicina 2g IM dose única
53 Bia Yamashita Fonseca 2018
DIP - estágio inicial, achados à laparoscopia: útero e trompas edemaciadas.
DIP severa: achados à laparotomia. Abscessos tubo-ovarianos bilaterais.
• Aderências em forma de “cordas de violino”, em caso de DIP e peri-hepatte por clamídia.
Orientações E Aconselhamento
• Associação DST / HIV: OFERECER teste
• Associação entre as DST: OFERECER sorologias Síflis/Hepattes
• Orientar sobre como comunicar parceiros
• Adesão ao tratamento
• Interromper atvidade sexual
• Preservatvo em todas as relações
• Notfcar
• Agendar retorno
54 Bia Yamashita Fonseca 2018
Ca de Colo
NIC = Lesões proliferatvas com maturação anormal e atpias de graus variáveis substtuindo partes 
ou toda a espessura do epitelio escamoso cervical. Não ultrapassa a membrana basal.
NIC I – 1/3 do epitélio comprometdo (ep. Inferior).
NIC II – 2/3 do epitélio comprometdo (ep. Inferior).
NIC III – toda a espessura do ep. Comprometdo = CARCINOMA IN SITU.
CÂNCER – quando rompe a camada basal.
No canal cervical só tem NIC III.
Esse processo de transformação leva de 8 a 10 anos.
 Colo do útero tem dois tpos de epitélio:
• Epitélio escamoso (externo) – da origem ao carcinoma escamocelular – HPV 16
• Epitélio glandular – adenocarcinoma – HPV 18
Pode surgir o carcinoma adenoescamoso – mistura de ambos.
Histórico
Na década de 1910 foi descoberto que o colo apresentava alterações morfológicas que precediam 
o câncer de colo de útero. Em 1940, foi descoberto que as mulheres apresentavam alterações 
citológicas que antecediam o câncer de colo de útero, portanto foi criada a classifcação de 
Papanicolau. Em 1968, Richart descreveu os achados teciduais e disse que as lesões tnham um 
potencial evolutvo (NIC 1 → NIC 2 → NIC 3). 
Etologia
O principal fator que causa contnuidade do epitélio vaginal é a relação sexual.
Normalmente, o HPV fca no colo na forma latente e espera o epitélio cicatriiar. 
Isso ocorre em 60% da população sexualmente atva, principalmente no inicio da fase de relação 
sexual; porém, na maioria das pessoas, o sistema imunológico percebe a presença do HPV e 
produi antcorpo contra esse HPV (HPV específco, ex: se infecção pelo 16, produi antcorpo contra
o 16), e eliminar o HPV em torno de 6 meses depois, no caso dos homens, e a mulher em torno de 
2 anos. Em alguns pacientes, por algum motvo (cigarro, dieta, falta de vitaminas, estresse, etc), 
esses antcorpos não conseguem atngir o vírus do HPV, que altera o genoma das células do colo; 
quando isso acontece, o sistema de defesa tenta controlar (p53 prb) essa replicação, fca 
estagnado em G0 e essa célula vai sofrer reparo ou apoptose. Porém, o HPV consegue driblar o 
p53 e o prb, faiendo com que produiamos células genetcamente alteradas, que vão começar 
ocupando terço inferior do epitélio.
55 Bia Yamashita Fonseca 2018
Classificação de Bethesda
Coleta precisa conter células de tecido glandular e de tecido escamoso
I. Adequação dos espécimes
a) Satsfatório para a avaliação citológica
b) Satsfatório, mas limitado por... (especifcar) → ex: limitada por processo
infamatório; primeiro tratar a infamação e depois coletar a citologia
c) Insatsfatório (especifcar)
II. Caracteridação geral das células
a) Células dentro dos limites normais
b) Células com alterações benignas, alterações infamatórias por atrofa, DIU,
radiações, etc.
c) Presença de Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis,
Clamídia tracomats cocos, bacilos, Herpes vírus II, outros.
III. Células escamosas anormais
a) Atpica de causa ignorada
b) Lesão de baixo grau (displasia leve ou NIC I)
c) Presença de HPV (coilocitose e/ou outros sinais e/ou outros sinais de
alterações citológica virais
d) Lesão de alto grau (displasias moderada-acentuada ou NIC II-III)
e) Carcinoma escamoso
IV. Células glandulares
a) Endometriais benignas na peri ou pós-menopausa
b) Glandulares atpicas
c) Carcinoma endocervical, endometrial, extra-uterino
d) Outras neoplasias malignas
V. Avaliação hormonal
Índice de maturação (correlacionar com ciclo menstrual)
56 Bia Yamashita Fonseca 2018
Diretrides Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero
Realiiar 1 vei por ano, depois de 2 exames consecutvos negatvos, pode passar a colher a cada 3 
anos (“1, 2, 3”)
 Anual 3 anos trianual após 2 anuais -.
 Entre 25 a 64 anos
 Situações especiais:
• Gestante → colher normalmente, igual a da mulher não grávida (explicar que é comum 
sangrar um pouco depois, o colo fca mais friável durante a gestação)
• HIV → começa a colher assim que iniciar a vida sexual e, no primeiro ano, colher de 6 em 6 
meses e depois passa a colher de 1 em 1 ano. Se CD4 > 200 manter colhendo de 6 em 6 
meses até CD4 normaliiar.
• Parar de colher após histerectomia total por doença benigna sem história de lesão de alto 
grau (se tem história de lesão de alto grau ou teve alguma doença maligna, contnuar 
rastreando fundo de saco)
• Se histerectomia subtotal, contnuar realiiando rotna normalmente (até 64 anos)
Obs: Na ausência do 16 e do 18, o principal causador do HPV é
• 45 (agora existe a vacina nonovalente)
Citologia oncótca (Teste de Papanicolaou) é a arma efciente para detecção precoce da neoplasia 
cervical e de suas lesões precursoras (assintomátcas), porém a citologia oncótca não dá 
diagnóstco, apenas sugere alteração 
Padrão ouro em programas de rastreamento baseia-se na citologia, colposcopia e biópsia.
Tratamento:
– Gravidei: expectante
– NIC 1:
Tendência remissão
Imunossuprimidas/ lesões não completamente visíveis → excisão.
Retra-se tudo. Excisão ampla da iona de transformação.
– NIC 2/3:
Coniiação = retra-se toda a lesão.
Excisão ampla da iona de transformação
*Se a paciente não tem a prole defnida, espera-se para retrar o colo.
Técnica de Coleta
Excluir período menstrual (se estver menstruada, voltar outro dia)
Sangramentos anormais devem ser examinados (um dos sintomas do câncer de colo é 
sangramento uterino anormal), não colher a citologia, mas avaliar o colo
Coleta tríplice (espátula de Ayre / escova endocervival) – ectocérvice (tumores escamosos), canal 
cervical (adenocarcinoma), e fundo de saco posterior 
 OMS aceita coleta dupla
Tenta ser o mais liberal possível porque é difcil marcar consulta e etc (ideal: não ter relação sexual,
não utliiar creme vaginal, etc).
57 Bia Yamashita Fonseca 2018
Ordem: fundo de saco, ectocérvice e canal cervical (colhe tudo antes e depois coloca na lâmina)
Como Proceder
NIC é utliiado
para histopatológico!!
• Nas lesões de baixo grau (LIE-BG)
Repetr em 6 meses se ela tver 25 anos
 Repetr em 3 anos se ela tver &lt; 25 anos
Se vier alterado outra vei, realiiar colposcopia
• ASC-US
 Repetr em 6 meses se 30 anos
 Repetr em 12 meses se 26 a 29 anos
 Repetr em 3 anos se &lt; 25 anos
 Se vier alterado outra vei, realiiar colposcopia
Colposcopia + Biópsia (Diagnóstcoo)
Ácido acétco → marcador de área em atvidade proteica, portantose área acetobranca, realiiar 
biópsia no local.
Teste de Schiller (Lugol) → depois do ácido acétco, “pintar” o colo com lugol (iodo concentrado), 
que tem afnidade pelo glicogênio (epitélio escamoso normal tem muito glicogênio); se iodo 
58 Bia Yamashita Fonseca 2018
negatvo, realiiar biópsia (iodo negatvo → teste de Schiller positvo) 
Obs: as indicações de colposcopia são as mesmas para gestante, porém somente realiiar biópsia se
suspeita de invasão, se acha que já é câncer.
Depois que a paciente tem a citologia alterada, temos que realiiar a colposcopia (aparelho que 
tem lente de aumento e fonte de lui). Como são lesões precursoras, geralmente são lesões 
subclínicas, por isso é necessário o uso do colposcópio. O momento que ela vai ser encaminhada 
para biópsia vai depender da alteração na colposcopia.
Indicações de Colposcopia:
• Exame citológico alterado
• Presença de verrugas genitais
• Presença de DST
• Passado de infecção por HPV
• Passado de alterações pré-cancerosas ou cancerosas em colo uterino
• Contato com parceiro com HPV
• Sinusorragia
• Dispareunia
• Vulvovaginites de repetção
• Prurido vulvar crônico
• Controle pós-tratamento de lesões HPV induiidas
• Controle pós-tratamento de alterações pré-cancerosas e cancerosas
• Cervicites e ectopias persistentes
• Pacientes HIV positvas e/ou imunossuprimidas com lesões genitais
• Desejo da paciente de faier o exame, entre outras
Tecido alterado fca mais branco à administração de ácido acétco. Como epitélio está espesso, a 
vasculariiação daquela área precisa ser alterada, o capilar começa a faier protrusão para o epitélio
(pontlhado, mosaico ou atpia vascular – quando mais grave a alteração, mais grave é a alteração 
vascular). Pontlhado fno → NIC I. Pontlhado grosso → NIC II ou NIC III. Mosaico → NIC III. Atpia 
vascular → câncer de colo de útero.
Indicações de Biópsia:
• Na presença de alterações colpóscópicas do epitélio mesmo na ausência de alteração 
citológica.
• Nas lesões de aspecto não habitual como áreas hipercrômicas, vermelho-escuras, 
polipóides, verrucosas ou com queratose.
• Nas ulcerações.
• Na presença de epitélio colposcopicamente alterado com indicação de terapia destrutva 
seja por crioterapia, diatermocoagulação, laser ou eletroterapia.
• Na discordância cito-colposcópica, em especial quando a citologia é positva e a 
colposcopia é negatva, tornando-se imperatva a investgação do canal endocervical.
59 Bia Yamashita Fonseca 2018
Histologia
Lesões intraepiteliais
• Se NIC I, acompanhar com preventvo colposcopia de 6 em 6 meses 
 Tendência
• remissão,
• tendência
• expectante
 Imunossuprimidas/lesões não completamente visíveis → excisão ou cauteriiação (no nosso 
serviço, preferimos excisão por ter maior controle de que foi retrado, acompanhamento a longo 
tempo difcil) 
• Se NIC I por 2 anos → destruição da lesão (crioterapia, laser ou cauteriiação)
• Se NIC II
 Exérese da iona de transformação (EZT, também denominada de CAF) → tra uma fata do 
colo com corrente elétrica, corta coagulando (método mais utliiado, pode ser realiiado 
ambulatorialmente – não é o mesmo que cauteriiação)
Cone → retra 2,5 cm de colo, tem que ser realiiado no centro cirúrgico.
Preferir cone quando colposcopia insatsfatória (quando não se viu a JEC), quando não se vê
o limite da lesão, ou quando houver suspeita de microinvasão
Câncer De Colo
O estadiamento do câncer de colo é eminentemente clínico:
 Estádio 0: carcinoma in situ
 Estádio I: tumor limitado ao colo uterino (colo normal mede de 3,5 a 4 cm)
• Ia – denominado de microinvasor
◦ Ia1 – invasão 3 mm, normalmente não cursa com lesão metastátca
◦ Ia2 – invasão de 3 a 5 mm, tem invasão, extensão de profundidade e superfcie um 
pouco maior, tem risco de comprometmento microvascular
• Ib – visível ao exame especular, restritos ao colo
◦ Ib1 – invasão de 5 mm a 4 cm
◦ Ib2 – invasão &gt; 4 cm
Estádio II – compromete vagina ou paramétrio
• IIa parte superior da vagina
◦ II A 1 → até 4 cm
◦ II A 2 → > 4 cm
• IIb – invade paramétrio (avaliado pelo teque retal), ligamento cardinal. Se paramétrio já 
está comprometdo, não opera mais a paciente, já parte para a QT
Estádio III
• IIIa – 1/3 inferior da vagina
• IIb – parede pélvica / hidronefrose / exclusão renal. Realiiar avaliação renal.
Quando passa pela artéria uterina, corre pelo ligamento cardinal, que tem afunção de sustentar o 
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colo. Se o paramétrio está comprometdo, o ureter é comprometdo pelo aumento do tumor, o 
que leva à hidronefrose e/ou exclusão renal
Estádio IV
• IV a – bexiga e reto
• IV b – metástase à distância
Obs: invade por contnuidade (contnua pela vagina) e por contguidade (pega estruturas próximas 
como paramétrio, bexiga, reto). Quando sai do colo, a primeiro pega a parte superior da vagina, 
depois vai um pouco para o lado e atnge o paramétrio, depois vagina, parede pélvica, 
hidronefrose, exclusão renal, bexiga e reto, depois metástase (“depois que sai do colo, ele vai para 
baixo, para o lado, todo para baixo e pega até a parte de baixo da vagina, depois mais para o lado
pegando parede pélvica, gera hidronefrose, exclusão renal, depois para frente e para trás pegando 
bexiga e reto”). 
Exame clínico detalhado, pelo menos dois avaliadores porque o estadiamento é examinador 
dependente. Realiiar exame renal, descartar doença parenquimatosa e de arcabouço ósseo 
torácico (TC de tórax) e realiiar RNM de pelve (para confrmar o tamanho da lesão, confrma 
comprometmento de paramétrio e de vagina e avalia status linfonodal). Os linfonodos que podem 
estar acometdos são: fossa obturatória (lateral ao paramétrio) → linfonodos de cadeia ilíaca 
interna, externa e comum (nessa sequencia) → pré-sacrais → para aórtcos (sempre realiiar 
esvaiiamento de uma cadeia de linfonodo para frente)
Contraindicação de cirurgia quando ocorre comprometmento do paramétrio, partr para 
radioquimioterapia 
Salpingooforectomia bilateral (SOB) quando adenocarcinoma; tumores escamosos não indicam 
SOB. Linfadenectomia de fossa obturatória e cadeias ilíacas. Tem que avaliar se tem 
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comprometmento de margem cirúrgica ou comprometmento linfonodal → chance de recidiva.
Tratamento completo se lesão compatvel com lesão, sem vasão vascular, sem invasão linfonodal e 
com margem livre
Nas pacientes p 50 anos, preserva ovário e realiia ooforopexia para caso ela precise de RT. Porque 
se ele for atngido pela RT, perde sua função endócrina e pode ser precursor de câncer de ovário
Tratamento adjuvante (quando invasão ou quando não tem margem livre):
Margem e linfonodo → RT
Não tratamos com QT exclusiva, ela apenas desestabiliia o ciclo celular, precisa de RT para destruir 
a lesão.
IVa – sobrevida de 6 meses
Seguimento
Passado 5 anos de sobrevida livre de doença, tem menos possibilidade de recidiva 2 primeiros 
anos → exame quadrimestral (fsico, ginecológico, citologia oncótca para rastrear recidiva da 
cúpula vaginal 
Entre fnal do 2 o e 5 o ano – 6 a 8 meses (realiiar exames de imagem 1 vei por ano
Pode utliiar terapia hormonal (quando carcinoma escamoso)
Parto Operatório - Fórceps
Refere-se ao parto em que o obstetra utliia o fórceps ou um dispositvo de vácuo- extrator para 
auxiliar a parturiente na expulsão do feto para o meio extrauterino. O instrumento é aplicado à 
cabeça do feto e, em seguida, o obstetra usa de tração para extrair o feto, tpicamente durante 
uma contração uterina associada ao puxo materno. Portanto, o fórceps otmiia o parto por via 
vaginal e é considerado um parto cirúrgico. Existem relatos de paralisia, retardo mental, mas são 
subsequentes à hipoxemia que o feto foi submetdo, não à utliiação do fórceps.
Pré-Requisitos para Aplicação do Fórceps
• Feto vivo
• Proporção feto-pélvica (planos +2,+3) → quando o vértce da apresentação chegou no 
ponto 0 de DeLee signifca que o feto está insinuado, porém devemos esperar chegar a
+2/+3 para indicar o fórceps. Se +1 = cesárea.
• Dilatação completa do colo
• Bolsa rota
• Diagnóstco