a importancia do indice de apgar

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A importância do Índice de Apgar
Letícia Martins dos Santos
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.
Valdilea Zorub Pasquini
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.
RESUMO
Santos LM, Pasquini VZ. A importância do Índice de Apagar. Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 39-43.
39Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 39-43.
O trabalho teve por objetivo mostrar aos profissionais de saúde a importância do índice de
Apgar. O estudo é uma revisão de literatura de caráter descritivo. Apgar é um método de
avaliação sistemática do recém-nascido efetuado logo após o parto, avalia as condições fisiológicas
e a capacidade de resposta e serve para identificar aqueles que necessitam de reanimação ou
cuidados especiais. Conclui-se que mesmo depois de tantos anos o escore de Apgar ainda é um
método utilizado em todos os hospitais ao nascimento do RN.
Descritores: Apgar; Saúde neonatal; Cuidados com o RN.
INTRODUÇÃO
Introduzido por Virginia Apgar, anestesista inglesa, em
1953, o escore de Apgar é um dos métodos mais utilizados
na avaliação imediata do neonato(1) feito logo após o parto,
avalia condições fisiológicas e a capacidade de resposta, ajuda
a identificar a necessidade de reanimação ou algum outro
tipo de cuidado especial(2).
Aos aspectos avaliados são atribuídas notas 0 a 2 pontos,
somando um total de 10 pontos. A escala de Apgar
usualmente é realizada no primeiro e quinto minuto de
vida(2).
Inicialmente desenvolvido como um método de fácil
avaliação no recém-nascido, visava também auxiliar na
pratica obstétrica e pediátrica(3).
Com o passar do tempo foi sendo utilizado como
diagnóstico de asfixia neonatal. E mais recentemente deixou
de ser um demonstrativo que determina o inicio da
reanimação e passou a ser um método de avaliação da
resposta do recém-nascido (RN) após as manobras realizadas
com o mesmo(3).
Também por este motivo a escala esta diretamente ligada
com a mortalidade nos primeiros 28 dias de vida(2).
Segundo alguns autores o Apgar no primeiro minuto
mostra a necessidade de se ressuscitar imediatamente e os
seguintes mostram as chances de sucesso neste
ressuscitamento (2).
Menos da metade dos nascidos com escore de Apgar
baixos são asfixiados de acordo com o critério gasométrico(1).
A avaliação fetal pela cardiotocografia tem possibilitado
investigações sobre as condições da freqüência cardíaca
fetal(4).
Os neonatologistas são questionados sobre a validade de
se tomar condutas para a reanimação dos recém-nascidos
asfixiados, devido ao risco de lesões permanentes(5).
É importante que a família exija uma ficha detalhada com
o que foi feito com o RN, dados claros e precisos da avaliação,
isto poderá favorecer mais tarde em um prognostico e
diagnostico referentes ao RN(2).
O trabalho tem por objetivo mostrar aos profissionais de
saúde a importância do escore de Apgar.
MÉTODO
A metodologia trata-se de uma pesquisa descritiva cujos
dados foram obtidos através da revisão de literatura. As
Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 39-43.40
coletas de dados foram realizadas por meio de consulta
eletrônica à biblioteca Milton Soldani Afonso (BMSA),
consulta eletrônica a biblioteca regional de medicina
(BIREME), junto às bases de dados LILACS E SCIELO, revistas
e livros didáticos referentes ao tema. Dos 27 resultados lidos,
foram selecionados apenas 12 que apresentavam relevância
e pertinência ao estudo.
RESULTADOS
Elaborado por Virgínia Apgar no inicio da década de 50 e
revisado na década seguinte, o escore de Apgar foi criado
para ser um método fácil de avaliação da criança ao nascer,
alem de servir como comparação em praticas obstétricas,
anestésicas e pediátricas (3). É um método de avaliação
sistemática do recém-nascido efetuado logo após o parto,
avalia as condições fisiológicas e a capacidade de resposta e
serve para identificar aqueles que necessitam de reanimação
ou cuidados especiais(2).
A preocupação com possíveis imprecisões quando se aplica
valores ao escore de Apgar vem de longa data. A própria
Virginia Apgar focava a importância da evolução dos valores
do escore em tempo precisamente definidos(3).
O atendimento ao RN, logo após o nascimento, pode ser
realizado na própria sala de parto, em local adequado, seja
na mesa ou no berço ou em sala anexa ao centro obstétrico,
em berço aquecido.
Na sala de parto para o atendimento ao RN devem estar
presentes pessoas especializadas, como o medico e o
enfermeiro, principalmente se for um RN de risco. A sala de
atendimento ao RN deve ser confortável, ampla, com boa
iluminação, aquecida a temperatura de aproximadamente
27°C e ter comunicação fácil e direta com a sala de admissão
do RN na unidade neonatal. Considerada área estéril,
merecendo os mesmos cuidados que são empregados no
centro obstétrico, ou seja, uso de mascara, gorro e pró-pés.
Um principio básico para todos os que manipulam o RN
deve ser a lavagem previa e cuidadosa das mãos(6).
Dentro dos procedimentos técnicos em neonatologia
existem alguns procedimentos comuns, como medições,
peso, altura, perímetro e sinais vitais.
Em relação à medição, é feita sempre de forma padrão,
feita cuidadosamente, pois revela informações importantes.
Em relação ao peso, deve ser sempre anotado no prontuário
do RN expresso em Kg e é analisado em função da idade
gestacional, nas curvas apropriadas para que se possa
classificar o RN. A tomada de peso deve ser realizada
diariamente enquanto o RN estiver no ambiente hospitalar.
Em relação à altura, deve ser feita de forma precisa e
cuidadosa, pois a margem de erros pode ser bem grande.
Assim como para avaliar o peso, na hora de verificar a altura
também deve se manter o local aquecido, para que não
ocorra perda de temperatura. Em relação ao perímetro, soa
verificados perímetros cefálico e torácico e é feita com uma
fita métrica. E para verificar os sinais vitais, são analisados
pulso, freqüência respiratória, freqüência cardíaca e
temperatura(4).
Por ocasião do nascimento, a criança recebe, da placenta,
importante quantidade de sangue, que pode ser de 73 a 100
ml em crianças de peso normal, sendo por isso inconveniente
a ligadura precoce do cordão, a não ser em casos especiais.
Após a interrupção da circulação placentária, os vasos
umbilicais se constringem em poucos minutos, o sangue que
flui pela veia cava inferior ao ventrículo direito diminui,
reduzindo a pressão sanguínea na câmara cardíaca. Alem
disso, o aumento do retorno venoso ao átrio esquerdo
aumenta pressão local, favorecendo o fechamento funcional
do forâmen oval. Nem sempre este fechamento é completo,
podendo haver pequeno fluxo da direita para a esquerda
por certo tempo.
Outra mudança é que a criança passa de um meio hídrico
para um meio aéreo, assim, serão necessários vários eventos
para que haja uma adaptação à vida extra-uterina. O estado
de maturação do pulmão tem importante papel para que
esta adaptação se efetue.
A primeira respiração deve superar varias forças e ira
requerer uma pressão negativa intrapleural, o que permitira
uma introdução nos pulmões de ar. Após esta primeira
respiração haverá uma redução na assistência vascular
pulmonar, permitindo um aumento do fluxo sanguíneo.
Uma vez estabelecida uma respiração regular, a freqüência
respiratória normal é de aproximadamente 40 movimentos
por minuto. Porém, vários fatores podem alterar isto, como
por exemplo, atividade física, temperatura corporal,
aumento do metabolismo, mudança na oxigenação(8).
A adaptação do RN da vida intra-uterina para a extra-
uterina exige o desencadeamento de uma serie de
mecanismos complexos, que em 98% dos casos leva o
nascimento de uma criança ativa e vigorosa. Não há tempo
para indecisão, já que uma decisão incorreta pode ser trágica.
O sucesso da reanimação da criança envolve conhecimento
da fisiologia perinatal e princípios de reanimação, habilidade
em manusear equipamentos e materiais e interação na sala
de atendimento entre médicos e enfermeiros.
Nos centros de nível de maior complexidade, a sala de
parto ou de recepção para a reanimação deve ser
devidamente equipada para o atendimentoimediato do RN
de risco. Os centros de nível primário poderão ser equipados
de maneira a atender o RN de baixo ou mínimo risco,
adaptando-se a partir de condições locais(6).
Com o passar do tempo, o método passou a ser utilizado
como diagnostico de asfixia neonatal, recentemente, a
Academia Americana de Pediatria publicou recomendação
em que, na conceituação de uma criança gravemente asfixiada
ao nascimento, fossem analisados alguns critérios, são eles:
1) amostra de sangue arterial umbilical mostrando profunda
acidose metabólica ou mista, com Ph < 7,0; 2) escore de
Apgar entre 0 e 3, além do quinto minuto de vida; 3) sinais
de comprometimento neurológico; e 4) evidencia de
disfunção multi-orgânica.
Sendo assim, podemos ver que mesmo se passando mais
de 50 anos de seu desenvolvimento, o escore de Apgar ainda
é um parâmetro de avaliação do bem estar do recém-
nascido(3).
Durante o parto, atenção deve ser dada ao tipo de
anestesia que foi administrada a mãe, quantidade de
41Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 39-43.
sangramento materno, prévio conhecimento da presença
de mecônio no liquido amniótico, nó, circular ou prolapso
de cordão umbilical e grau de transfusão placentária(6).
A associação entre desacelerações variáveis com outras
alterações tais como taquicardia, variabilidade diminuída da
linha de base e recuperação lenta da desaceleração
(componentes hipóxicos) tem sido correlacionadas com
índice de Apgar menor que 7(9). Há significativa associação
entre as desacelerações tardias da FCF na cardiotocografia
de repouso e o índice de Apgar de primeiro ou quinto
minutos(10).
Ao nascimento do RN, começa um processo de avaliação
de reanimação: desobstrução de vias aéreas superiores, logo
após o desprendimento da cabeça. Pinçamento do cordão
umbilical, sem ordenha de cordão, sendo que o enfermeiro
providencia a colheita de sangre de cordão para grupo
sanguíneo, Rh e Coombs, e outros exames pedidos pelo
neonatologista. O RN é recebido em campo estéril e aquecido
e removido a sala ou mesa de reanimação.
Sucção da boa, orofaringe e narinas com aspiração
delicada, cerca de 10 a 15 segundos, se houver presença de
liquido meconial, é indicada sucção da orofaringe e traquéia
antes da respiração. Secar o RN, especialmente na cabeça e
face, pois compreendem cerca de 20% da área corpórea total.
E determinar escore de Apgar(6).
Com novas normas de assistência na sala de parto, o
escore de Apgar deixou de ser utilizado como determinador
do inicio da reanimação neonatal e passou a ser usado como
avaliação da resposta do recém-nascido às manobras
realizadas.
A escala de avaliação do recém-nascido criada por Virginia
Apgar é um marco na neonatologia. Passado mais 50 anos
ainda não foi desenvolvido nenhum outro método tão
simples para avaliar o neonato.
Hoje o escore de Apgar continua sendo aplicado
praticamente a todas as crianças nascidas em hospitais(3).
O teste é usualmente realizado no primeiro e no quinto
minuto de vida, logo após o nascimento completo (excluindo
o cordão umbilical e placenta) e desobstrução das vias aéreas
superiores. O exame avalia cinco aspectos do neonato, são
eles freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular,
irritabilidade reflexa e coloração da pele, para cada um dos
cinco itens é atribuída uma nota de 0 a 2, soma-se o escore
de cada item e se obtém um resultado de no máximo 10
pontos(2).
Veja a seguir os valores aplicados à tabela do escore de
Apgar:
A escala de Apgar esta relacionada significativamente com
a mortalidade nos primeiros 28 dias de vida do bebê (2).
Vários fatores podem interferir para uma pontuação mais
baixa do Apgar, tais como idade gestacional, medicações,
doenças neuromusculares e a própria condição
cardiopulmonar do recém-nascido(11).
Boletim de Apgar de primeiro minuto, geralmente
correlaciona-se com o PH de cordão umbilical e traduz um
asfixia intraparto. RN com apagar de 0-4 tem os menos OH,
maiores PaCO2, menores BE do que aqueles com boletim
maior que 7.
Apgar de quinto minuto correlaciona-se melhor com as
eventuais seqüelas neurológicas. O boletim deve ser repetido
a cada 5 minutos ate que atinja uma nota maior ou igual a 7.
Um boletim de Apgar de primeiro minuto igual a 10 não é
comum, pois o RN apresenta certo grau de acrocianose, com
grande freqüência(8). O escore de Apgar menor que 7 é
considerado indicativo de asfixia perinatal pelos pediatras,
sendo este o racional para a escolha deste valor de Apgar
para determinar sofrimento fetal ou não(12).
O momento do nascimento é crucial para o bebe, o
cérebro é o órgão mais delicado do corpo humano, enquanto
a criança esta no útero toda a oxigenação vem pela placenta
através da respiração materna, no momento em que se corta
o cordão a criança tem que respirar sozinha. Quando isto se
da, o neonatologista tem que agir rapidamente, pois a falta
de oxigenação pode levar a seqüelas graves como, por
exemplo, a paralisia cerebral ou outros problemas
neurológicos, se não for rapidamente tratada esta falta de
oxigenação chama-se anóxia perinatal ou asfixia perinatal(2).
A depressão do recém-nascido pode ter diversas causas:
ingestão materna de drogas, manipulação neonatal, trauma,
anomalias congênitas, prematuridade e asfixia perinatal. O
uso do escore de Apgar como única medida na avaliação do
RN tem sido questionado ao longo dos anos, principalmente,
quando se quer identificar algum grau de asfixia (1).
Uma das características da anóxia perinatal é o escore de
Apgar de quinto minuto entre 0 e 3.
Alguns dos fatores que podem levar a anóxia perinatal:
Condições maternas
- principalmente idosas
- menores de 16 anos
 
Aspectos 
avaliados 
Pontuação 
(exemplo) 
Valor 0 Valor 1 Valor 2 
Freqüência cardíaca 2 Ausente Abaixo de 100 bpm Acima de 100 bpm 
Esforço respiratório 2 Ausente Débil-irregular Choro forte 
Tônus muscular 2 Hipotônico Alguma flexão Flexão 
Coloração 1 Cianótico Rosado/ com as extremidades cianóticas Extremidades rosadas 
Irritabilidade 
reflexa 
2 Ausente Faz careta Tosse ou funga/ respiro 
Total 9 0 a 3 (grave) 4 a 7 (moderada) 8 a 10 (normal) 
 
Quadro 1. Escores de Apgar entre crianças nascidas de parto normal. 
Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 39-43.42
- diabetes
- hipertensão
- toxemia
- tratamento materno com drogas como diuréticos,
antimetabólicos, lítio, magnésio, álcool e drogas beta
adrenérgicas
- anemia
- placenta previa
- isoimunização
- alcoolismo ou vicio em qualquer tipo de drogas
- história de morte neonatal anterior
- baixo nível sócio econômico.
Condições do trabalho de parto e do parto
- emprego de fórceps
- cesárea
- trabalho de parto prolongado
- hipotensão materna
Condições fetais
- gemelaridade
- polidramnio
- acidose
- anestesia geral à mãe
- grande para idade gestacional
- freqüência ou ritmo cardíaco alterados
Condições neonatais:
- asfixia neonatal
- peso de nascimento inadequado para idade gestacional
- pele, unhas e cordão umbilical impregnados no mecônio.
- sinais de desconforto respiratório (6).
Métodos bioquímicos empregando a avaliação da
gasometria do sangue do cordão umbilical tem sido muito
utilizados. A junção destes métodos com o escore de Apgar
dão um melhor resultado para a avaliação(1).
Aproximadamente 5 a 10% dos RN tem dificuldade
durante a transição (vida fetal, dependente, para a vida
neonatal, independente) e requerem assistência em sala de
atendimento. Muitas vezes estes partos são previsíveis, com
a informação do obstetra sobre a gestação atual. O
neonatologista tem a oportunidade de conhecer a historia
da gravidez e possíveis ocorrências durante o trabalho de
parto. O conhecimento da historia materna poderá preparar
o atendimento de um RN com problemas específicos.
A asfixia perinatal ou neonatologica ocorre no feto ou no
RN devido à falta de oxigênio e a ma perfusão de vários
órgãos, associando-se a hipóxia tecidual e a acidose. Em
resumo, há combinação de hiperemia, hipercapnia e
deficiência da circulação. Assim, o objetivo da reanimação
visa sempre:
- desobstruir vias aéreas, de secreção, mecônio e outrosmateriais, para que ocorra expansão pulmonar
- aumento da PO2 arterial com adequado fornecimento
de O2
- medidas para assegurar debito cardíaco adequado
- manter consumo de O2 mínimo, principalmente por
diminuição da perda de calor, imediatamente no período
pós-parto (secar e manter o RN sob fonte de calor).
Procedimentos diversos são adotados de acordo com o
resultado do escore:
Boletim de Apgar entre 8 e 10
Este valor é encontrado em 90% dos RN com 1 minuto
após o parto.
Sucção ode vias aéreas superiores, manter a temperatura
corporal, realizar o boletim de Apgar de quinto minuto,
cuidados com o coto umbilical (observação do numero de
vasos, clampeamento e curativo realizado), credeização
(colocar uma gota de nitrato de prata 1% de preparo recente
em cada olho do RN. Secar com gaze estéril, e identificar o
RN (colocar a pulseira de identificação no RN e na mãe) e
tirar as impressões plantares e digitais da mãe na folha
apropriada.
Boletim de Apgar 7- anoxia leve
Além dos procedimentos do caso anterior, estimular a
respiração e oxigenação sobre a face.
Boletim de Apgar entre 4 e 6- anoxia moderada
Estimulo de sucção e leves palmadinhas no calcanhar ou
na fricção do tórax, quando há resposta a estes estímulos, o
RN estava em apnéia primaria. Se a FC for menor que 100 a
mascara com pressão positiva deve ser iniciada. Geralmente
este bebe esta em acidose, recomenda-se também a utilização
de sonda nasogastrica, para avaliar a distensão gástrica e
esvaziar o conteúdo gástrico.
Boletim de apgar entre 0 e 3- anóxia grave
Este RN requer vigorosa e imediata reanimação, pessoas
treinadas e preferencialmente pelo menos três pessoas.
Devem ser executadas quatro tarefas: ventilação, circulação,
medicação e manutenção de temperatura (6).
A evolução clinica das crianças nascidas com Apgar zero
justifica os esforços da receptação, pois em muitos dos casos
obteve-se sucesso(5).
Alguns artigos têm revisado a exatidão do escore de Apgar
do primeiro minuto como diagnostico ou marcador de
presença de asfixia. Menos da metade dos recém-nascidos
com escore de Apgar baixo são asfixiados, segundo critério
gasométrico. A sensibilidade do escore no primeiro minuto
para detectar asfixia tem variável de 10,7 a 78% e a
especificidade de 75 a 98%(5). Em resumo, o escore de Apgar
é um método impreciso para detectar asfixia, mas muito
bom para descartá-la.
Ou seja, o escore de Apgar deve ser usado, mas não como
única medida de diagnóstico(1).
CONCLUSÃO
Diante de todos os pontos apresentados neste trabalho,
conclui-se que mesmo depois de tantos anos o escore de
Apgar, criado por Virgínia Apgar ainda é um método utilizado
em todos os hospitais ao nascimento do RN. Porém, já não
com o mesmo objetivo de quando foi criado, hoje é mais
43Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 39-43.
utilizado como método de identificação para asfixia neonatal.
Devido à preocupação com possíveis imprecisões quando se
aplica valores ao escore de Apgar, o correto é que seja utilizado
como um dos métodos, mas em junção com outros já citados
no decorrer do trabalho.
É importante que os profissionais de saúde que atuam na
sala de parto cuidem para que a cronologia seja rigorosa e o
registro seja imediato.
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