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Estudo Dirigido – AV2 – Psicologia e Saúde Mental
1) Explique os fundamentos da Reforma Psiquiátrica Italiana e da Reforma Psiquiátrica Brasileira, citando a lógica de cuidado que as fundamentam e as reformas e rupturas propostas.
Em 1961, Franco Basaglia assume a direção do hospital psiquiátrico de Gorizia. Propõe que os internos se torem agentes de transformação daquele lugar, dando espaço para a ruptura do modelo de reclusão e violência. Humanização do Hospital (Comunidade Terapêutica).
Percebeu que uma simples humanização não seria suficiente. Notou que eram necessárias transformações profundas tanto no modelo de assistência psiquiátrica quanto nas relações entre a sociedade e a loucura.
1973: chegada de Basaglia à direção do hospital psiquiátrico San Giovanni, em Trieste. Negação e substituição por serviços territoriais.
FRANCO BASAGLIA: criticava a postura tradicional da cultura médica, que transformava o indivíduo e seu corpo em meros objetos de intervenção clínica. Crítica à internação como modelo de tratamento. Após a leitura de "História da Loucura na Idade Clássica", Basaglia formulou a "negação da psiquiatria" como discurso e prática hegemônicos sobre a loucura. Ele não pretendia acabar com a psiquiatria, mas considerava que apenas a psiquiatria não era capaz de dar conta do fenômeno complexo que é a loucura.
A partir de 1970, quando Basaglia foi nomeado diretor do Hospital Provincial na cidade de Trieste, iniciou o processo de fechamento daquele hospital psiquiátrico.
Em Trieste ele promoveu a substituição do tratamento hospitalar e manicomial por uma rede territorial de atendimento, da qual faziam parte serviços de atenção comunitários, emergências psiquiátricas em hospital geral, cooperativas de trabalho protegido, centros de convivência e moradias assistidas (chamadas por ele de "grupos-apartamento") para os loucos.
No ano de 1973, a Organização Mundial de Saúde (OMS) credenciou o Serviço Psiquiátrico de Trieste como principal referência mundial para uma reformulação da assistência em saúde mental.
A partir de 1976, o hospital psiquiátrico de Trieste foi fechado oficialmente, e a assistência em saúde mental passou a ser exercida em sua totalidade na rede territorial montada por Basaglia.
Como consequência das ações e dos debates iniciados por Franco Basaglia, no ano de 1978 foi aprovada na Itália a chamada "Lei 180", ou "Lei da Reforma Psiquiátrica Italiana", também conhecida popularmente como "Lei Basaglia
LEI 180: Lei Basaglia desconsidera o fator unicamente patológico da doença mental. Atribui às condições de estar doente aos processos de institucionalização e estigma rejeita que o transtorno mental deve ser tratado com asilamento no manicômio. Considera que a atenção à saúde mental deve ser acolhida e cuidada como qualquer outra doença crônica ou processo de adoecimento, com atendimento de urgência em momentos de crise em dispositivos territoriais e comunitários.
Como estratégia para romper com essa lógica excludente, a Itália deu espaço para a invenção das Cooperativas Sociais de Inserção no Trabalho, que difundiram-se amplamente por todo país e oferecem serviços para entidades públicas e privadas e legitimam o trabalho das pessoas com desabilidades. 
1978- 1992: 
Primeiras iniciativas para humanização da atenção. Mobilização dos profissionais da saúde mental e dos familiares de pacientes com transtornos mentais. Movimento da Reforma recebia no país pensadores como Basaglia, Foucault, Ronald Laing, Guattari, entre outros. SUS. Reforma democrática. 1990, o Brasil torna-se signatário da Declaração de Caracas ( A reestruturação da atenção psiquiátrica na América Latina: uma nova política para os serviços de Saúde Mental) a qual propõe a reestruturação da assistência psiquiátrica – crítica aos hospitais psiquiátricos e foco na atenção primária.
	Eventos Marcantes:
Encontro Brasileiro da Rede de Alternativas à Psiquiatria em 1983 em Belo Horizonte, MG com mais de mil e quinhentos participantes;
I Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental de São Paulo, em 1985, em São Paulo, com mais de mil participantes.
I Conferência Nacional de Saúde Mental em 1987 no Rio de Janeiro – sem participação da sociedade civil e usuários. Sociedade civil tomou o poder da conferência.
II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, em Bauru, São Paulo, organizado pelo movimento social com apoio da municipalidade).
Movimento organiza no dia 18 e ao longo do mês de maio o Dia da Luta Antimanicomial;
	Mudanças Institucionais:
O surgimento de experiências institucionais bem-sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidado em saúde mental acontecia em vários pontos do país. 
Duas delas são consideradas “marco inaugural e paradigmático” de uma nova prática de cuidados: 
· Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira 1987 -, no Distrito da Bela Vista, na cidade de São Paulo; CLÍNICA AMPLIADA
· Intervenção na Casa de Saúde Anchieta, realizada pela administração municipal de Santos, em São Paulo, como um projeto mais amplo e radical de desinstitucionalização no país. Superlotação, abandono, maus tratos – Eixo de cuidado territorializados em torno nos NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial).
1992 – 2001
Inspiração italiana – Serviços Substitutivos. 
1992: II Conferência Nacional de Saúde Mental – intensa participação de seguimentos sociais.
1993: I Encontro do Movimento da Luta Antimanicomial em Salvador.
A Reforma no país não consistiu um desmantelamento dos hospitais psiquiátricos, mas na transformação para alternativas não hospitalares.
1999: Lei 10216 sai do senado e vai para a câmara/ recursos para os primeiros 400 CAPS
2000: Portarias e recursos para os SRT.
2001 até hoje: uma década de avanços
Começa então a era mais vigorosa para a gestão da política de saúde mental no Brasil (2000 - 2011) onde uma equipe dedicada, sob a coordenação de Pedro Gabriel Delgado. 2001: III Conferência Nacional de Saúde Mental;
LEI 10216/2001
2001 até HOJE
Redução expressiva no número de hospitais psiquiátricos e substituição dos serviços; CAPS, SRT, De volta pra casa em expansão até 2016. Solidificação do modelo de atenção baseado na comunidade. Pensamento conservador e manicomial presente ainda na política e nos profissionais. Estigma contra o louco PERSISTE.
	Cenário atual 
Questões políticas, reformistas como gestores. Não conseguimos assegurar o cuidado das crises psicóticas ou demandas de fissura dos usuários de crack em situação de rua, quando a maioria dos serviços fecha 17:00. Profissionais que não conseguem se firmar no apelo ético-político dos primeiros momentos da Reforma. Enfrentamento do modelo médico hegemônico.
2) Faça um breve resumo do caminho traçado pela Luta Antimanicomial Brasileira até a aprovação da Lei 10216/2001.
Projeto apresentado por Paulo Delgado em 1989. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.
Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com característicasasilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o.
3) Qual a relação entre Saúde Mental e Políticas Públicas?
O conhecimento dos determinantes sociais e econômicos da Saúde Mental é extremamente importante, na medida em que pode e deve ser integrado na formulação de políticas públicas;
Saúde Mental, assim como o conceito de saúde, representa mais do que a ausência de doença mental. É produto de múltiplas interações que incluem fatores sociais, biológicos e psicológicos.
A Saúde Mental tem impacto na saúde física e há relações entre doenças orgânicas e SM.
Uma grande parte dos determinantes SM é comum em todos os países do mundo.
4) O que é CAPS? Quais os tipos de CAPS? Defina resumidamente cada um deles.
Centros de Atenção Psicossocial. Estrutura flexível para que não se tornem espaços burocratizados e retomem a lógica do foco nas doenças; Importante leitos de suporte à crise; Os CAPS deverão constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária que funcione segundo a lógica do território; Os CAPS só poderão funcionar em área física específica e independente de qualquer estrutura hospitalar.
Atividades Básicas no CAPS: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível médio; d - visitas domiciliares; e - atendimento à família; f- atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade e sua inserção familiar e social;
CAPS I: atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substancias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes.
CAPS II: atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substancias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
CAPS i: atendimentos a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substancias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
CAPS ad Álcool e Drogas: atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
CAPS III: atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substancias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
CAPS ad III Álcool e Drogas: atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes. 
5) Cite e explique resumidamente os determinantes sociais e econômicos da Saúde Mental.
Emprego: A estabilidade laboral, tal como a satisfação no trabalho, estão relacionadas com melhores níveis de saúde e bem-estar. O desemprego está associado a maiores níveis de doença e mortalidade precoce. A insegurança laboral, associa-se a baixa autoestima e a sentimentos de humilhação e desespero, especialmente em contextos de falta de suporte social, nos quais a situação de desemprego pode levar à carência dos bens essenciais, Esta situação associa-se a elevadas taxas de ansiedade e depressão, bem como suicídio.
Educação: Associação inversa entre o nível educacional e a ocorrência de doença mental (DM). Quanto maior o nível educacional, menor a incidência de PMC. Um dos mecanismos implicados nesta associação seria o de que um maior nível de educação permite o acesso a empregos melhor remunerados, melhores condições de habitação, conduzindo a uma maior inclusão social. Um nível educacional baixo poderia ser um marcador de condições adversas na infância. No entanto, esses indicadores não são universais.
Pobreza: Numa visão estrita, refere-se à falta de dinheiro ou bens materiais. Numa perspectiva mais ampla, que é também aquela que abarca a relação com a doença mental, pode ser entendida como a falta de meios (sejam eles sociais, econômicos, educacionais). Fator de risco + Prognóstico ruim. A doença mental repercutindo na baixa escolarização, desemprego, tensão familiar, estigma, isolamento, entre outros...
Habitação: Uma habitação digna proporciona abrigo, não só físico mas também psíquico, sendo tradutor do nível de proteção que a pessoa em causa possui (social, econômica, física, psicológica). A qualidade da habitação está também intimamente relacionada com o nível econômico, e em alguns estudos verificou-se que pode traduzir de forma mais fiável o grau de pobreza.
Urbanização: Tem sido encontrada uma associação entre viver em grandes cidades e ter um maior risco de DM. Estresse e circunstâncias adversas, o enfraquecimento dos laços familiares, a sobrepopulação e as inerentes dificuldades no acesso a bens essenciais, estilos de vida menos saudáveis (com menor prática de exercício físico, obesidade, ambiente poluído), maior stress na vivência do dia-a-dia (meios de transporte sobrelotados, condições de habitação mais precárias, níveis mais elevados de violência) e menor apoio social. A vivência em meios rurais isolados também pode gerar condições propícias ao desenvolvimento de perturbações mentais. O isolamento, a falta de transportes e comunicações, a dificuldade no acesso a meios de educação e formação profissional, e ainda a falta de oportunidades podem condicionar dificuldades que favorecem o aparecimento de DM (depressão).
Discriminação sexual e violência de gênero: Incidência de DM não é diferente entre homens e mulheres. Mas as mulheres têm mais risco de depressão e ansiedade devido à exigência dos diversos papéis sociais que ocupa. Abuso e violência conjugal, pouca autonomia, dificuldade no acesso à educação. Prevalência de violência doméstica de 16% a 50% das mulheres. Violência sexual estima-se que uma a cada cinco mulheres tenha sido vítima de violação ou tentativa de violação. Violência obstétrica.
Experiências precoces/ambiente familiar: Circunstâncias adversas numa fase precoce, nomeadamente a gravidez, podem condicionar défices no desenvolvimento fetal, através de alterações no desenvolvimento neurobiológico. A ocorrência de perturbação mental nas mães (nomeadamente o consumo de álcool ou drogas, stress ou depressão materna, condicionando estilos de vida pouco saudáveis) pode ter um impacto negativo na saúde dos filhos, com implicações a longo prazo. Pais que fazem uso abusivo de álcool e outras substâncias = maior índice de violência doméstica.
Exclusão social e estigma: O desemprego, o racismo, a discriminação e estigmatização podem levar à exclusão social, condição que se associa, pelas múltiplas vulnerabilidades que condiciona, a um elevado risco de DM e morte prematura.
Cultura: Constitui o enquadramento de muitas patologias, contribuindo para a definição do que é considerado “doença mental” num determinado contexto cultural; também contribui para modular a forma de apresentação da patologia mental.
Acontecimentos de vida estressantes: Abuso infantil, violência (familiar, conjugal, em situações de guerra, entre outras), doenças crônicas ou lesões incapacitantes, exposição a situações de catástrofe natural, constituem vivências traumáticas que produzem um impacto negativo na SM, estando associados a elevado risco de depressão, ansiedade, perturbação de stress pós-traumático e suicídio.
6) Qual a diferença entre prevenção em saúde mental e promoção de saúde mental? (Exemplifique tomando como base a psiquiatria preventiva americana).
7) Qual a importância da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para a promoção de Saúde (Mental)?
O ESF surgiu em 1994 com o programa de saúde da família; modelo médico – hiperespecialismo. Lidar com doenças; ESF– formas de lidar com a saúde; Casos de medicalização (exemplos). Equipes ESF treinadas na lógica da reforma psiquiátrica e da reforma sanitária; NASF – apoio matricial.
Como conjunto de possibilidades de intervenção, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é o local privilegiado para atuação em saúde mental. Como evidencia Amarante (2007, p. 94) a “alta capacidade resolutiva da ESF (...) dispensa grande parte dos encaminhamentos para os níveis mais sofisticados e complexos de atenção”. Além disso, favorece a redução do uso indiscriminado de medicamentos no cuidado à saúde mental. 
A promoção da saúde mental passa por ações coordenadas e efetivadas pela equipe de saúde da família, com apoio das equipes do NASF (nos municípios que possuem. Em Friburgo, são ordenadas pela Gerência de Saúde Mental). É a partir da Equipe de Saúde da Família, das demandas e projetos por ela apontados, que o apoio matricial elabora estratégias de intervenção, priorizando o que é mais urgente e necessário para cada território. Por isso, faz-se premente que a equipe de saúde mental se envolva e colabore com a ESF também para identificar as demandas de Saúde Mental e as potencialidades de cada localidade.
8) O que é Rede de Atenção Psicossocial e qual a lógica que organiza o cuidado?
RAPS: Portaria 3088 de 23 de setembro de 2011; Atenção básica em saúde; Atenção Psicossocial Especializada; Atenção de Urgência e emergência; Atenção Residencial de caráter transitório; Atenção Hospitalar; Estratégias de desinstitucionalização; Reabilitação psicossocial.
Atenção a Crise: Crise como resultado de uma série de fatores que envolvem terceiros. Necessidade de serviços de atenção psicossocial que acolham a crise. As pessoas devem se sentir verdadeiramente ouvidas e cuidadas. Relação entre sujeitos.
A partir da compreensão de que os indivíduos e a comunidade podem promover condições saudáveis de existência, e que tais condições estão atreladas ao conjunto de relações com o poder público, a iniciativa privada, ONGs e outras instituições, faz-se necessário que as equipes de saúde participem ativamente da construção da autonomia dos sujeitos, com ações que visem à efetivação do controle social e o empoderamento dos grupos – familiares, institucionais, religiosos – para que compartilhem, junto com os gestores, o protagonismo na melhora da qualidade de vida. Tal processo de empoderamento, se dá pelo compromisso da educação permanente em saúde, e da inclusão e valorização dos saberes e necessidades dos usuários e dos grupos que os representam.
Em saúde mental, é especialmente relevante considerar a autonomia e capacidade de auto-cuidado dos indivíduos como indicador de saúde. E cabe considerar não apenas a autonomia e participação dos indivíduos, mas também das comunidades, como fator definidor das condições de saúde do território.
9) Conceitue Clínica Ampliada e Projeto Terapêutico Singular.
CLINICA AMPLIADA: Entendendo que não só médicos fazem a clínica, mas todos os profissionais de saúde fazem cada um à sua clínica, existe a proposta de CLÍNICA AMPLIADA. A proposta de clínica ampliada é ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores de saúde possam enxergar e atuar na clínica para além dos pedaços fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes. Este desafio de lidar com os usuários enquanto Sujeitos buscando sua participação e autonomia no projeto terapêutico é tanto mais importante quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior necessidade de participação e adesão do Sujeito no seu projeto terapêutico. O diagnóstico pressupõe uma certa regularidade, uma repetição. Mas para que se realize uma clínica adequada é preciso saber, além do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular, inclusive, um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se expressam de determinado modo. Com isso, abrem-se inúmeras possibilidades de intervenção, e é possível propor tratamentos muito melhores com a participação das pessoas envolvidas.
· Um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular; 
· Assumir a RESPONSABILIDADE sobre os usuários dos serviços de saúde; • buscar ajuda em outros setores, ao que se dá nome de INTERSETORIALIDADE;
· RECONHECER OS LIMITES DOS CONHECIMENTOS dos profissionais de saúde e das TECNOLOGIAS por eles empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes setores.
· Assumir um compromisso ÉTICO profundo.
PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR: O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários. É uma reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. O nome Projeto Terapêutico Singular, em lugar de Projeto Terapêutico Individual, como também é conhecido, nos parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito para grupos ou famílias e não só para indivíduos, além de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferença) como elemento central de articulação.
O PTS tem quatro momentos: O diagnóstico: que deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele. Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor. Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza. Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.
10) Quais os pontos importantes para se considerar no momento da anamnese?
Descobrir o sentido da doença para o usuário: respeitar e ajudar na construção de relações causais próprias, mesmo que não sejam coincidentes com a ciência oficial.
Conhecer as singularidades do Sujeito, perguntando sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu sono e sonhos. São perguntas que ajudam a entender a dinâmica do Sujeito e suas características
Avaliar se há negação da doença, qual a capacidade de autonomia e quais os possíveis ganhos secundários com a doença. 
Perceber a chamada contratransferência, ou seja, os sentimentos que o profissional desenvolve pelo usuário durante os encontros.
Conhecer quais os projetos e desejos do usuário. Os desejos aglutinam uma enorme quantidade de energia vital e podem ser extremamente terapêuticos, ou não. Só não podem ser ignorados. 
Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passado) é muito importante.
Fazer a história de vida é um recurso que pode incluir grande parte das questões propostas acima.