Treinamento Guincho Elétrico

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GUINCHO ELÉTRICO
12VCC - 9000
Título
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Objetivo:
Desenvolvimento de técnica de substituição de transformadores sem a utilização dos veículos guindautos.
Orientar os colaboradores que realizam trabalhos com substituição de transformador utilizando se do equipamento do tipo guincho portátil 12 VCC _ 9000.
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Público alvo:
Auxiliares de Eletricista;
Eletricistas do Sistema Elétrico de Potência RDA;
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Treinamento Guincho Elétrico
1. – Alterações e Adequações no Equipamento. 
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Aplicação
Desenvolvido para aplicações residenciais, industriais, construção civil e náutica. 
Indicados para qualquer tipo de movimentação de carga.
Na Eletropaulo estaremos aplicando o uso do equipamento Guincho Portátil na substituição de transformador com capacidade de até 700Kg (vide tabela).
2. – Aplicação. 
Tabela de Massa De Transformadores Novos
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Fonte: Transformadores ITAIPU
Nota: Considerando os novos trafos adquiridos pelas AES Eletropaulo, os demais do parque em caso de dúvidas deve confirmar  a massa em dados de placa.
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Tabela de Massa De Transformadores Novos
	POTÊNCIA / CLASSE 	GRUPO 	MASSA
TOTAL 
(Kg)
	150KVA / 15KV 	GRUPO M 	766
	150KVA / 15KV 	GRUPO ML 	811
	150KVA / 25KV 	GRUPO O 	771
	 	 	 
	225KVA / 15KV 	GRUPO M 	1114
	225KVA / 15KV 	GRUPO ML 	1110
	 	 	 
	300KVA / 15KV 	GRUPO M 	1306
	300KVA / 15KV 	GRUPO ML	1349
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3. – Guincho Elétrico . 
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Equipamentos de Proteção obrigatórios para serem utilizados na execução da tarefa: 
 Capacete;
 Óculos escuro e ou incolor;
 Botina de segurança;
 Luva do tipo vaqueta, e ou do 
Tipo de classificação isolante de acordo com a classe de tensão aplicada;
 Uniforme padrão AES Eletropaulo RDA.
Nota:
É obrigatório o uso de luva de classificação isolante para conexão do cabo de energia do equipamento junto a bateria do veículo e ou alimentador elétrico do equipamento Guincho Portátil.
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Os maiores riscos no uso dos equipamentos e ferramentas de içamento de carga se devem principalmente à forma com que estas são aplicadas:
Uso incorreto, 
 Não realização do planejamento de içamento, 
 Ferramenta inadequada para a operação, 
 Ferramenta defeituosa, 
 Elementos auxiliares defeituosos, são as principais causas de acidentes com o esse tipo de equipamento.
 
Risco
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Vamos comentar sobre os últimos eventos ocorridos com o equipamento do tipo Guincho Portátil:
O que ocorreu nos casos apresentados 
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Identificar e mapear as condições do ambiente de trabalho, verificar no piso e estrutura quanto às interferências da área a ser acoplado o guincho portátil de içamento do transformador, atentando-se para os pontos de ancoragem do equipamento e etc.
Quando não existir a possibilidade de posicionar o veículo logo abaixo da estação transformadora realizar o posicionamento necessário no suporte de içamento (instalado no poste) e guincho elétrico de maneira a permitir o içamento
Identificação de possíveis interferências
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Fixação do Equipamento
 
 
 
Garantir a correta fixação do guincho elétrico no poste através das cintas com catraca.
 
Importante: Para poste de Madeira avaliar o estado de conservação conforme o documento MPT DAG 024.
Se necessário à equipe deve paralisar a atividade e replanejar conforme as regras de segurança da AES Eletropaulo.
 
 
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Recomendações e Advertências
O bobinamento irregular do cabo, ao puxar uma carga, não é um problema, exceto se houver um empilhamento do cabo em uma das extremidades do tambor. Se isso ocorrer, inverta a direção do guincho para aliviar a carga .Ao término do trabalho, você pode desbobinar e recolher o cabo para uma distribuição uniforme do mesmo. 
Guarde o controle remoto no interior do seu veículo, onde ele não possa ser danificado, e inspecione-o antes de conectá-lo.
Ao estender o cabo do guincho, certifique-se de que pelo menos cinco voltas de cabo sempre sobrem no tambor. Não seguir essa instrução pode resultar na ruptura total do cabo do tambor sob carga. 
O bobinamento justo e uniforme evita o emperramento do cabo, que é causado quando uma carga é aplicada e uma seção do cabo está prensada entre as outras seções. Se isso ocorrer, energize o guincho e desenrole e enrole o cabo no guincho. Não tente trabalhar manualmente com um cabo emperrado.
Certifique-se de que a bateria esteja em boas condições. 
Deixe o motor ligado ao utilizar o guincho para evitar descarregar a bateria. 
Não tente exceder os limites de tração deste guincho.
É altamente recomendável que o guincho seja utilizado regularmente (uma vez por mês). Simplesmente desenrole o cabo 15m, libere o carretel 5m e então enrole o cabo novamente. Isso manterá todos os componentes em boas condições de funcionamento, de modo que o guincho possa ser utilizado com confiança sempre que for preciso. Entre em contato com seu revendedor autorizado para obter assistência técnica e outros serviços, com reparo.
Não utilizar nenhuma ferramenta para instalar o suporte de içamento, o aperto no registro deve ser feito manualmente e certifique-se que o pino está corretamente travado no berço da corrente
 
Identificação e Soluções de Problemas
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Planejamento/Verificação 
 Para não comprometer a segurança e a durabilidade do equipamento, nunca utilize uma máquina para outros fins que não aqueles para os quais ela foi projetada. Por exemplo, não utilizar o guincho para içamento superior a 700 kg.
 Antes da utilização, é necessário inspecionar seu guincho cuidadosamente. Qualquer peça de que esteja danificada deverá ser corretamente reparada ou substituída por um centro de serviço autorizado
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 Certifique-se de que todas as pessoas permaneçam a uma distância segura do cabo do guincho e da carga durante a operação de guinchamento, sendo recomendada uma distância de 1,5 vezes o comprimento do cabo. 
 Se um cabo for tracionado solto ou se romper sob carga, ele pode ricochetear para trás , podendo ocasionar lesões corporal grave.
 Não pise em cima do cabo. — Todos os visitantes e observadores devem ser mantidos distantes da área de trabalho. 
 Mantenha o calçamento e o equilíbrio adequados em todos os momentos.
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Cuidados durante o Manuseio 
 Por ser uma máquina que produz esforço mecânico, é necessário redobrar o cuidado com suas peças. Antes de ligá-la, verifique se os parafusos estão bem presos, se o suporte não esta danificado, se cabo de aço não sofreu e não encontra se com desgaste. 
 
 Assegure-se de que a ferramenta elétrica esteja desligada, antes de conectá-la à alimentação de rede VCC, antes de iniciar e ou levantá-la ou de fazer o transporte.
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 Esteja ciente se não existe fiação que possam ser rompidos pela tração da corda do equipamento guincho. Utilize meios apropriados para encontrar interferências escondidos ou consulte sempre o manual de procedimento de trabalho. 
 O contato com cabos elétricos pode provocar e choques elétricos. Quando a máquina estiver acionada, toda atenção deve estar voltada para ela. O excesso de força não irá acelerar a operação e sim diminuir o rendimento da ferramenta, podendo reduzir o período de vida útil do Guincho Portátil. Veja outras dicas para operação:
O Guincho é dotado de controle remoto ,quando não estiver movimentando o transformador acondicionar em estojo ou dentro do veiculo em local seguro para evitar acionamento manual.
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Segurança da área de trabalho
 
 
 Mantenha a sua área de trabalho sempre limpa e bem iluminada. 
Desordem ou áreas de trabalho insuficientemente iluminadas podem levar a acidentes. 
 Não trabalhar com a ferramenta elétrica em áreas com risco de explosão, nas quais se encontrem líquidos, gases ou pós-inflamáveis.
 Ferramentas elétrica produzem faíscas, que podem inflamar pós ou vapores.
 Manter crianças e outras pessoas afastadas da ferramenta elétrica durante a utilização. No caso de distração é possível que perca o controle sobre o aparelho.
 Não deverá utilizar o cabo para outras finalidades.
 
 
4. – Segurança. 
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Normasde Segurança
 
 
Os equipamentos devem estar sempre em perfeito estado de limpeza; devem estar sempre em perfeito estado de conservação; nunca devem ser usadas para os fins contrários a que se destinam; não deixar as ferramentas espalhadas, arrumá-las ordenadamente e armazenar em local adequado. 
Para trabalhos que apresentem riscos para outras pessoas, a área deve ser isolada, sendo necessária a instalação de proteção que evite a queda de material; os usuários não deverão fazer o uso de adornos pessoais, e cabelos longos devem ser amarrados.
As ferramentas e equipamentos devem ser selecionados para cada tipo de atividade, sempre de boa qualidade, e com certificado. Inspecionar periodicamente as ferramentas, visando conserva-las em condições eficientes e seguras de uso.
 
 
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Apresentação do 
Microsoft Office PowerPoi
Planilha do 
Microsoft Office Excel
Planilha do 
Microsoft Office Excel
Incidente do Trabalho
22 de Setembro, 2017
Informação Preliminar SIP Sem Lesão
INFORMAÇÕES GERAIS
Local do Incidente 	: 	Dona Ida Cerati Magrini : – Diadema ( Base Operacional)
Data e horário 	: 	Setembro 22, 2017 –12:30- PM.
Atividade	: 	Treinamento 
Segmento	:	TMA
Representantes AES
Diretor	:	Saulo dos Passos Ramos
Gerente	: Edilson Camargo
Coordenador	:	Nilson Luiz 
2084775- André Pereira da Silva;
2036410-Valci Euzébio de Santana;
 
962821- Jose Ferreira Francelino; 
2093341- Vanderlei Fialho De Carvalho; 
967904- Rubens Antonio Perez (Monitor);
BREVE DESCRIÇÃO DO INCIDENTE
;
Imagem do equipamento pós Evento
Uma equipe de 04 Eletricista e 01 monitor de treinamento da AES Eletropaulo da base operacional de diadema (TMA) realizava treinamento de içamento de carga do tipo “Transformador de 25KVA”com utilização do equipamento guincho elétrico.
No momento da descida do transformador faltando aproximadamente 1 metro para apoia-lo ao solo houve a quebra da alça do terminal de compressão de 35mm³ ocasionando a queda livre do transformador ao solo.
IMAGENS DO LOCAL DO EVENTO 
Evidencias pós queda do transformador ao solo
IMAGENS DO LOCAL DO EVENTO
.
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Local de onde se soltou o
 conector de garra viva 
Altura aproximada de 1Metro de onde 
houve a queda do transformador
IMAGENS DE SIMULAÇÃO 
.
2
Local de onde se soltou o
 conector de garra viva 
Posição aproximada do colaborador com relação ao local do evento 
Local de onde se soltou o
 conector de garra viva 
Ponto de Ruptura 
Causas Imediatas:
Quebra do terminal de compressão de 35mm³
2) Queda livre do transformador;
3) Acondicionamento do cabo de aço no rotor do guincho elétrico; 
CAUSAS E AÇÕES IMEDIATAS
Ações Imediatas:
Paralisação da atividade de treinamento e comunicação de imediato ao Líder do Segmento e ao Representante do SESMT
2) Paralisação da atividade de içamento de transformador pelo método do uso do Guincho Elétrico
3) Contato e avaliação in locco do Fornecedor (Work Guincho)
Hamilton Secundino Da Silva – Técnico em Segurança do Trabalho.
André Bermutti Cardoso – Coordenador de Operações
Nilson Luiz – Coordenador de Operações
Fabio Policarpo – Supervisor de Campo;
Rubens Antonio Perez – Monitor do Treinamento / Eletricista.
COMITÊ DE INVESTIGAÇÃO
Dados Gerais
	FORMULÁRIO													Anexo VI
																				3x1x3x2x4x1x4x2
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO - Folha 01													Versão: 1.0						6x1
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES													Vigência: 07/04/2017						6x3
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional																			6x4
	DADOS GERAIS:																			5x2
	Diretor da área							Gerente da área				Coordenador da área
	Saulo dos Passos Ramos							Edílson Camargo				Nilson Luis
	Empresa
	AES Eletropaulo
	Nome do Acidentado (Não houve)								Funcionário			Empresa Contratada			Matrícula					Próprio
	2084775- André Pereira da Silva;
2036410-Valci Euzébio de Santana;
 
962821- Jose Ferreira Francelino; 
2093341- Vanderlei Fialho De Carvalho; 
967904- Rubens Antonio Perez (Monitor);
								Próprio			NA			2084775
203641
 
962821
2093341
967904					Contratado
	Cargo / Função						Local de Trabalho					Data de Nascimento			Data Admissão
	Eletricistas do Sistema Elétrico(Todos)						Base Diadema| O&D Sul
	Tempo na empresa	Tempo na Função			Horas trabalhadas no dia do incidente				Horário de Trabalho			Sistema de Folgas		Última Folga		Próxima Folga
												4x2 4x1 3x2 3x2								Acidente Típico
	TREINAMENTOS REALIZADOS (RELACIONADOS A TAREFA)												DATA							Doença do Trabalho
	Preencher com informações do treinamento de NR-10																			Quase Acidente
	Preencher com informações do treinamento de CMRDA																			Incidentes sem lesão com veículo
	Preencher com informações do treinamento de Linha Viva																			Dano à propriedade
	     
	     																			Alta – Dano que gera perda de vida e/ou incapacidade permanente.
	DADOS DA OCORRÊNCIA - Transcritos do relatório médico do atendimento																			Média – Dano que gera lesão (sem incapacidade permanente) com perda de dias.
	Data da ocorrência:		Hora da Ocorrência:			Local da Ocorrência:														Baixa – Dano que gera lesão menor sem perda de dias.
	22.09.2017		12h30			Av Dona Ida Cerati Magrini( Base operscional)
	Tipo de Ocorrência :
	Relato de Evento _ Categoria SIP																			DESCARACTERIZADO
	CARACTERIZAÇÃO:																			FATAL
	COM AFASTAMENTO			Inicio em: 		NA		Previsão : 		NA	Retorno atividades: 		NA	Dias Perdidos: 		NA				COM AFASTAMENTO
	SEM AFASTAMENTO																			SEM AFASTAMENTO
	COM RESTRIÇÃO			Inicio em: 		NA		Tempo de Restrição : 				NA								COM RESTRIÇÃO
	Nome do Hospital que prestou os Primeiros Atendimentos:							Nome do Médico e CRM 
	Não houve							Não houve
	Natureza da Lesão						Parte do Corpo Lesionada													Golpeado contra (Correndo em direção a ou tropeçando em)
	Não houve						Não houve													Golpeado por (atingido por objeto em movimento)
	Tarefa executada no momento da Ocorrência :									Objeto/Equipamento que causou a Lesão:										Queda para um nível inferior
	Treinamento referente a operação do equipamento do tipo Guincho Portátil									Não houve										Queda no mesmo nível (Deslizar e cair, inclinar-se)
	Descrição da Ocorrência :																			Atingido por (Pontos agudos ou cortantes)
	Uma equipe de 04 Eletricista e 01 monitor de treinamento da AES Eletropaulo da base operacional de diadema (TMA) realizava treinamento de içamento de carga do tipo “Transformador de 25KVA”com utilização do equipamento guincho elétrico.
No momento da descida do transformador faltando aproximadamente 1 metro para apoia-lo ao solo houve a quebra da alça do terminal de compressão de 35mm³ ocasionando a queda livre do transformador ao solo.
																			Apanhado em (agarrado, pendurado)
	AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA:																			Atingido entre ou abaixo(esmagado ou amputado)
	 Data da Análise da Ocorrência:				22.09.2017															Contato com (eletricidade, calor, frio, radiação, tóxicas, biológicas e ruído)
	TIPO DE CONTATO																			Sobre-Tensão (sobre-esforço, sobrecarga, superexposição, ergonomia)
	 Golpeado contra(Correndo em direção a ou tropeçando em)									 Apanhado em (agarrado, pendurado)
	 Golpeado por (atingido por objeto em movimento)									 Atingido entre ou abaixo(esmagado ou amputado)
	 Queda para um nível inferior									 Conota com (eletricidade, calor, frio, radiação, tóxicas, biológicas e ruído)
	 Queda no mesmo nível(Deslizar e cair, inclinar-se)									 Sobre-Tensão (sobre-esforço, sobrecarga, superexposição, ergonomia)
	 Atingido por (Pontos agudos ou cortantes)
	 Data da Análise da Ocorrência:			22.09.2017
	TIPO DE CONTATO
	Não houve
	Descrição do tipo de contato:
	Não houve
Causas e Ações
	FORMULÁRIO											Anexo VIFÍSICA		FÍSICA	Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) 	EPI Danificado
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO - Folha 02											Versão: 1.0													HUMANAS		FÍSICA	Ergonomia	EPI indisponível
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES											Vigência: 07/04/2017													LATENTE		FÍSICA	Maquinário & Ferramentas	EPI Inadequado
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional																											Sistema de proteção	Postura Incômoda
	CAUSAS IMEDIATAS
	1.Quebra do terminal de compressão do cabo de aço;
2.Queda Livre do transformador;
	AÇÕES IMEDIATAS																							Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) 			FÍSICA	Ambiente de Trabalho	Força inadequada
	Ações								Responsável			Data prevista para conclusão												Ergonomia			FÍSICA	Desastres naturais	Maquinário/ferramentas com defeito
	1.Paralisação da atividade de treinamento e comunicação de imediato ao Líder do Segmento e ao Representante do SESMT
								SESMT			22.10.2017												Maquinário & Ferramentas			FÍSICA	Outros	Tensão/Excesso de esforço
	2.Paralisação da atividade de içamento de transformador pelo método do uso do Guincho Portátil Eletrico.
								SESMT			22.10.2017												Sistema de proteção			FÍSICA		Maquinário/ferramentas velhas
	3.Contato e avaliação in locco do Fornecedor (Work Guincho)
								André Bermutti/Hamilton			20.10.2017												Desastres naturais			FÍSICA		Ferramentas inadequadas/falta de ferramentas
	DESCRIÇÃO DA(S) CAUSA(S) RAIZ(ES)																							Outros			FÍSICA		Ferramentas inadequadas
	Grupo	Categoria Primária de Causa Raiz						Categoria Secundária de Causa Raiz				Observações															FÍSICA		Proteções inadequadas/com defeito/em falta
	LATENTE	 Treinamento e Desenvolvimento						Treinamento inadequado/ineficiente				Os colaboradores não participaram do treinamento teorico antes de da utilização do equipamento , somente participaram na parte do treinamento prático pois o monitor de treinamento não recebeu de forma clara a orientação que a parte teorica deveria ser passada em sala com todos os treinandos.
Employees did not participate in the theoretical training prior to using the equipment, only participated in the practical training part.
	HUMANAS	 Não seguiu o procedimento/a instrução						Uso/operação inadequada de maquinário/ferramenta				Cabo de aço não foi acondiconado de maneira adequada no carretel do guincho.
Steel cable was not adequately conditioned on the reel of the portable electric winch
	FÍSICA	Maquinário & Ferramentas						Tensão/Excesso de esforço				Conector de compressão não resistiu ao impacto brusco sofrido pelo cabo de aço.
Compression connector could not withstand the sudden impact suffered by the steel cable.
	É pertinente fazer abrangência (pode acontecer em outro local)? Sim																							Gestão de Processo de Mudança			FÍSICA		Espaço de trabalho congestionado/restrito
	AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS NECESSÁRIAS																							Treinamento e Desenvolvimento			FÍSICA		Vibração
	Ações									Responsável			Data prevista para conclusão											Liderança/Supervisão			FÍSICA		Estação de trabalho ou distribuição da área
	 Revisar conteudo de treinamento , e realizar repasse de treinamento teorico e pratico com todos os multiplicadores da diretoria de operações. 
Review training content and deliver theoretical and practical training with all portable electric winch training monitors.									Andre Bermutti/Hamilton			30.11.2017
	 Realizar a recolha de todos os guinchos para mudanca de conector de compresssão existente de 35mm para um concetor mais robusto com maior resistencia.
Collect all winches to replace the existing 35mm compression connector for a stronger connector with higher strength.									André Bermutti			30.11.2017
	Qual o Perigo associado ao incidente? Danos a Propriedade e as pessoas (Em caso de dúvida, acesse a Planilha de Perigos e Riscos)
Existe algum risco não contemplado e/ou Há necessidade de revisar a Planilha de Perigos e Riscos?																										FÍSICA
	Existe a necessidade de criar e/ou revisar algum procedimento?																										FÍSICA
	EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
	Nome					Registro		Cargo/Função			Assinatura																FÍSICA
	André Bermutti Cardoso					1999982		Coordenador Operacional
	Hamilton Secundino Da Silva 					205927-4		Tec Segurança do Trabalho																			HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Não utilizou EPI
	Edilson Camargo 					907081		Gerente operacional																			HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Uso/operação inadequada de maquinário/ferramenta
	Nilson luis dos Santos 					964085		Coordenador Operacional																			HUMANAS	Competência	Trabalhar em maquinário/ferramenta em manutenção
																											HUMANAS		Aplicação de métodos errados de trabalho
	TESTEMUNHAS																												Excesso de confiança devido à experiência
	Nome					Registro		Cargo/Função			Assinatura																HUMANAS		Descuido
																											HUMANAS		Fadiga
																											HUMANAS		Barreira linguística
																											HUMANAS		Condições médicas pré-existentes
	CIPA																										HUMANAS		Sob a influência de drogas
	Representante da CIPA					Registro		Cargo/Função			Assinatura																HUMANAS		Práticas de manuseio sem segurança
	Nilson Luis dos Santos 					964,085		Presidente 																			HUMANAS		Brincadeiras
																											HUMANAS		Violência no ambiente de trabalho
																											HUMANAS		Comportamento agressivo
																											HUMANAS		Estresse/pressão com prazo/pressão dos colegas
																											HUMANAS		Distração/falta de atenção devido a fatores externos
																											HUMANAS		Conflito de orientações/exigências
																											HUMANAS		Falta de qualificação
																													Falta de experiência
																											HUMANAS		Desconhecimento dos perigos e riscos
																											HUMANAS		Erro de julgamento
																											HUMANAS		Outros
																											HUMANAS
																											HUMANAS
																											LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos de segurança
																											LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de procedimentos operacionais/de segurança
																											LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Procedimento indisponível/inacessível para as pessoas
																											LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Deficiências no procedimento de segurança existente
																											LATENTE	Liderança/Supervisão	Deficiências nos procedimentos operacionais/de manutenção existentes
																											LATENTE	Motivação	Procedimento complexo/ambíguo/pouco prático
																												Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Falta de planejamento de trabalho
																											LATENTE	Gestão de Terceirizados	Falta de Avaliação de Riscos no Ambiente de Trabalho/Avaliação Inadequada de Riscos no Ambiente de Trabalho
																											LATENTE	Engenharia/ Construção	Falta de Avaliação de Risco da Tarefa/Avaliação Inadequada de Risco da Tarefa e Instruções Pré-Tarefa
																											LATENTE	Comunicação	Falta de processo de Gestão de Mudança (GdM)
																												Inspeções/ Manutenção	Processo de Gestão de Mudança (GdM) ineficiente/inadequado
																											LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Falta de treinamento
																											LATENTE	Monitoramento e Medição	Treinamento inadequado/ineficienteOutros	Falta de treinamentos de atualização periódicos
																											LATENTE		Falta de critérios de treinamento/objetivos de aprendizado
																											LATENTE		Falta de avaliações de treinamento/Avaliações ineficientes de treinamento
																											LATENTE		Inadequação/Falta de verificações periódicas de habilidades pessoais
																											LATENTE		Falta de Política, metas e objetivos de Segurança
																											LATENTE		Papéis/atribuições/autoridade/responsabilidade não-definidos
																											LATENTE		Inadequação/falta de alocação de recursos
																													Falta de/inadequação de supervisão
																											LATENTE		Deficiências na implantação/cumprimento dos procedimentos
																											LATENTE		Complacência por parte da liderança/gestão
																											LATENTE		Seleção/indicação das pessoas erradas
																											LATENTE		Inadequação/falta de comunicação entre a administração
																											LATENTE		O desempenho inadequado é recompensado
																											LATENTE		Incentivos ao uso inadequado de produção
																											LATENTE		Falta de reforço positivo
																											LATENTE		Falta de processo de reconhecimento positivo
																													Falta de Análise de Gestão periódica
																											LATENTE		Inadequação/ineficiência da Análise de Gestão
																											LATENTE		Inadequação/falta de processo de pré-qualificação e seleção
																											LATENTE		Ineficiência/falta de administração do contrato
																											LATENTE		Ineficiência/falta de gestão de projeto
																													Ineficiência/falta de monitoramento/supervisão de contrato
																											LATENTE		Inadequação/falta de critérios de engenharia/design
																											LATENTE		Avaliação inadequada/ineficiente
																													Monitoramento inadequado de construção
																											LATENTE		Processo inadequado de seleção de material/equipamento
																											LATENTE		Comunicação inoportuna
																											LATENTE		Falta de comunicação entre colegas/grupos de trabalho/turnos
																											LATENTE		Falta de coordenação entre diferentes grupos de trabalho/terceirizados
																													Insuficiência/falta de compartilhar lições aprendidas com a experiência
																											LATENTE		Insuficiência/falta de comunicação sobre a mídia/os métodos
																											LATENTE		Inadequação/falta de rótulos/placas
																											LATENTE		Inadequação/falta de programas de inspeção periódica de equipamentos
																											LATENTE		Inadequação/falta de programa de Manutenção Preventiva
																													Inadequação/falta de inspeção pré-tarefa
																											LATENTE		Inadequação/falta de relato
																											LATENTE		Inadequação/falta de investigação e identificação de causa raiz
																											LATENTE		Implantação/acompanhamento inadequado de medida corretiva
																											LATENTE		Inadequação/falta de análise de Incidente pró-ativa e reativa
																											LATENTE		Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ou Observações de Atividade no Trabalho com Funcionários AES
																											LATENTE		Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ Observações de Atividade no Trabalho com Terceirizados;
																													Inadequação/falta de Inspeções de Segurança no ambiente de trabalho;
																											LATENTE		Inadequação/falta de auditorias próprias ou internas de Saúde e Segurança Ambiental
																											LATENTE		Outros
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
Árvore de Causa
		ESTUDO DA CAUSA RAÍZ UTILIZANDO A ÁRVORE DE CAUSAS (DIAGRAMAÇÃO)
Queda LIvre do Transformador ao solo
Houve um movimento brusco do transformador no momento da descida do mesmo.
Existia folga em um dos enrolamentos do cabo de aço no carretel. 
HUMANAS/Não seguiu o procedimento a instrução-Uso/operação inadequada de maquinário/ferramenta
Cabo de aço foi enrolado novamente no carretel de forma inadequada .
Colaboradores não passaram por treinamento teorico antes da utilização do equipamento onde continha informações sobre a maneira adequada de acondicionamento do cabo no carretel.
Com o impacto do movimento houve a quebra da alça do terminal de compressão de 35mm do cabo de aço no carretel .
LATENTE/Treinamento e Desenvolvimento Treinamento inadequado/ineficiente
Terminal de compressão existente não suportou o impacto brusco sofrido no momento da descida. 
FÍSICA/ 
Tensão/Excesso de esforço 
Cabo de aço foi desenrolado totalmente do carretel do guincho.
Causa Latente
Causa Física
Causa Humana
Incidente
FÍSICA
Monitor de treinamento não recebeu a informação de forma clara que deveria realizar a parte teorica em sala com os treinandos .
Fotos
		Fotografias
Ponto de Ruptura 
Altura aproximada de 1Metro de onde 
houve a queda do transformador
Definições das Causas
		Grupo	Categoria Primária de Causa Raiz	Categoria Secundária de Causa Raiz
		FÍSICA	EPI	EPI danificado
		FÍSICA	EPI	EPI não disponível
		FÍSICA	EPI	EPI impróprio
		FÍSICA	Ergonomia	Postura inábil
		FÍSICA	Ergonomia	Força indevida
		FÍSICA	Ergonomia	Movimento repetitivo
		FÍSICA	Ergonomia	Tensão/esforço excessivo
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Máquina / ferramentas defeituoso
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Maquinário/Ferramentas velhas
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Mau funcionamento de maquinários e ferramentas 
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Falta de ferramentas/ferramentas inadequadas
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Ferramentas inapropriadas
		FÍSICA	Sistema de proteção	Protetores inadequados/defeituosos/faltantes
		FÍSICA	Sistema de proteção	Dispositivos de segurança inadequados/ defeituosos/ ausentes
		FÍSICA	Sistema de proteção	Equipamentos de isolamento inadequados/defeituosos/faltantes
		FÍSICA	Sistema de proteção	Equipamentos de aviso inadequados/defeituosos/faltantes
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Organização Inadequada
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Falta de iluminação/iluminação inadequada
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Barulho alto
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Temperaturas extremas (frio ou calor)
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Espaço de trabalho congestionado/restrito
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Vibração
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Estação de trabalho ou layout da área
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Área de trabalho molhada / escorregadia
		FÍSICA	Ação da natureza	Enchente
		FÍSICA	Ação da natureza	Terremoto
		FÍSICA	Ação da natureza	Tempestade
		FÍSICA	Ação da natureza	Raio
		FÍSICA	Ação da natureza	Outros desastres naturais
		FÍSICA	FÍSICA	Outros
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Não utilizou EPI
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Uso/operação inadequada de maquinário/ferramenta
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Trabalhar em maquinário/ferramenta em manutenção
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Operar/trabalhar sem permissão/autorização
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Versão errada do procedimento utilizado
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Aplicação de métodos errados de trabalho
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Excesso de confiança devido à experiência
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Descuido
		HUMANASCapacidades de Condições Físicas/Mentais	Fadiga
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Barreira linguística
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Condições médicas pré-existentes
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Sob a influência de drogas
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Práticas de manuseio sem segurança
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Brincadeiras
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Violência no ambiente de trabalho
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Comportamento agressivo
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Estresse/pressão com prazo/pressão dos colegas
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Distração/falta de atenção devido a fatores externos
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Conflito de orientações/exigências
		HUMANAS	Competência	Falta de qualificação
		HUMANAS	Competência	Falta de experiência
		HUMANAS	Competência	Desconhecimento dos perigos e riscos
		HUMANAS	Competência	Erro de julgamento
		HUMANAS	Outros	Outros
		LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos de segurança
		LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos operacionais/de segurança
		LATENTE	Procedimentos	Procedimento indisponível/inacessível para as pessoas
		LATENTE	Procedimentos	Deficiências no procedimento de segurança existente
		LATENTE	Procedimentos	Deficiências nos procedimentos operacionais/de manutenção existentes
		LATENTE	Procedimentos	Procedimento complexo/ambíguo/pouco prático
		LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de planejamento de trabalho
		LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de Avaliação de Riscos no Ambiente de Trabalho/Avaliação Inadequada de Riscos no Ambiente de Trabalho
		LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de Avaliação de Risco da Tarefa/Avaliação Inadequada de Risco da Tarefa e Instruções Pré-Tarefa
		LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Falta de processo de Gestão de Mudança (GdM)
		LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Processo de Gestão de Mudança (GdM) ineficiente/inadequado
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de treinamento
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Treinamento inadequado/ineficiente
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de treinamentos de atualização periódicos
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de critérios de treinamento/objetivos de aprendizado
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de avaliações de treinamento/Avaliações ineficientes de treinamento
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Inadequação/Falta de verificações periódicas de habilidades pessoais
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Falta de Política, metas e objetivos de Segurança
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Papéis/atribuições/autoridade/responsabilidade não-definidos
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Inadequação/falta de alocação de recursos
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Falta de/inadequação de supervisão
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Deficiências na implantação/cumprimento dos procedimentos
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Complacência por parte da liderança/gestão
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Seleção/indicação das pessoas erradas
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Inadequação/falta de comunicação entre a administração
		LATENTE	Motivação	O desempenho inadequado é recompensado
		LATENTE	Motivação	Incentivos ao uso inadequado de produção
		LATENTE	Motivação	Falta de reforço positivo
		LATENTE	Motivação	Falta de processo de reconhecimento positivo
		LATENTE	Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Falta de Análise de Gestão periódica
		LATENTE	Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Inadequação/ineficiência da Análise de Gestão
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Inadequação/falta de processo de pré-qualificação e seleção
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Ineficiência/falta de administração do contrato
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Ineficiência/falta de gestão de projeto
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Ineficiência/falta de monitoramento/supervisão de contrato
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Inadequação/falta de critérios de engenharia/design
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Avaliação inadequada/ineficiente
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Monitoramento inadequado de construção
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Processo inadequado de seleção de material/equipamento
		LATENTE	Comunicação	Comunicação inoportuna
		LATENTE	Comunicação	Falta de comunicação entre colegas/grupos de trabalho/turnos
		LATENTE	Comunicação	Falta de coordenação entre diferentes grupos de trabalho/terceirizados
		LATENTE	Comunicação	Insuficiência/falta de compartilhar lições aprendidas com a experiência
		LATENTE	Comunicação	Insuficiência/falta de comunicação sobre a mídia/os métodos
		LATENTE	Comunicação	Inadequação/falta de rótulos/placas
		LATENTE	Inspeções/ Manutenção	Inadequação/falta de programas de inspeção periódica de equipamentos
		LATENTE	Inspeções/ Manutenção	Inadequação/falta de programa de Manutenção Preventiva
		LATENTE	Inspeções/ Manutenção	Inadequação/falta de inspeção pré-tarefa
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Inadequação/falta de relato
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Inadequação/falta de investigação e identificação de causa raiz
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Implantação/acompanhamento inadequado de medida corretiva
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Inadequação/falta de análise de Incidente pró-ativa e reativa
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ou Observações de Atividade no Trabalho com Funcionários AES
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ Observações de Atividade no Trabalho com Terceirizados;
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de Inspeções de Segurança no ambiente de trabalho;
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de auditorias próprias ou internas de Saúde e Segurança Ambiental
		LATENTE	Outros	Outros
Avaliação da Eficácia
	FORMULÁRIO										Anexo VI
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO - Folha 03
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES										Versão: 1.0
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional										Vigência: 07/04/2017
	Evidências das Ações propostas no Plano de Ação						Data		Responsável pela Verificação			Conclusão Eficaz ?
	Conclusão Negativa, implica em estabelecer nova ação nos campos abaixo
	NOVO PLANO DE AÇÃO (SE APLICÁVEL)
	Ações								Responsável			Data prevista para conclusão
Dados Gerais
	FORMULÁRIO													Anexo VI
																				3x1x3x2x4x1x4x2
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO - Folha 01													Versão: 1.0						6x1
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES													Vigência: 07/04/2017						6x3
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional																			6x4
	DADOS GERAIS:																			5x2
	Diretor da área							Gerente da área				Coordenador da área
	Saulo dos Passos Ramos							Edílson Camargo				Alexandre Silva Gomes 
	Empresa
	AES Eletropaulo
	Nome do Acidentado (Não houve)								Funcionário			Empresa Contratada			Matrícula					Próprio
									Próprio			NA								Contratado
	Cargo / Função						Local de Trabalho					Data de Nascimento			Data Admissão
							Base Guarapiranga | O&D Sul
	Tempo na empresa	Tempo na Função			Horas trabalhadas no dia do incidente				Horário de Trabalho			Sistema de Folgas		Última Folga		Próxima Folga
												4x2 4x1 3x2 3x2								Acidente Típico
	TREINAMENTOS REALIZADOS (RELACIONADOS A TAREFA)												DATA							Doença do Trabalho
	Preencher com informações do treinamento de NR-10																			Quase Acidente
	Preencher com informações do treinamento de CMRDA																			Incidentes sem lesão com veículo
	Preencher com informações do treinamento de Linha VivaDano à propriedade
	     
	     																			Alta – Dano que gera perda de vida e/ou incapacidade permanente.
	DADOS DA OCORRÊNCIA - Transcritos do relatório médico do atendimento																			Média – Dano que gera lesão (sem incapacidade permanente) com perda de dias.
	Data da ocorrência:		Hora da Ocorrência:			Local da Ocorrência:														Baixa – Dano que gera lesão menor sem perda de dias.
	06.07.2017		22:00			Avenida De Pinedo - Base Guarapiranga 
	Tipo de Ocorrência :
	Queda de Transformador 																			DESCARACTERIZADO
	CARACTERIZAÇÃO:																			FATAL
	COM AFASTAMENTO			Inicio em: 		NA		Previsão : 		NA	Retorno atividades: 		NA	Dias Perdidos: 		NA				COM AFASTAMENTO
	SEM AFASTAMENTO																			SEM AFASTAMENTO
	COM RESTRIÇÃO			Inicio em: 		NA		Tempo de Restrição : 				NA								COM RESTRIÇÃO
	Nome do Hospital que prestou os Primeiros Atendimentos:							Nome do Médico e CRM 
	Não houve							Não houve
	Natureza da Lesão						Parte do Corpo Lesionada													Golpeado contra (Correndo em direção a ou tropeçando em)
	Não houve						Não houve													Golpeado por (atingido por objeto em movimento)
	Tarefa executada no momento da Ocorrência :									Objeto/Equipamento que causou a Lesão:										Queda para um nível inferior
	Retirada da isolação da rede secundária energizada pré reunido.									Não houve										Queda no mesmo nível (Deslizar e cair, inclinar-se)
	Descrição da Ocorrência :																			Atingido por (Pontos agudos ou cortantes)
	 Um equipe da AES composta por 6 empregados estavam em uma treinamento com um guincho elétrico portátil para içamento de transformadores. Ao esticar o cabo de aço do guincho houve a quebra da trava de segurança (provocando sua queda) da bondola.																			Apanhado em (agarrado, pendurado)
	AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA:																			Atingido entre ou abaixo(esmagado ou amputado)
	 Data da Análise da Ocorrência:				27.07.2017															Contato com (eletricidade, calor, frio, radiação, tóxicas, biológicas e ruído)
	TIPO DE CONTATO																			Sobre-Tensão (sobre-esforço, sobrecarga, superexposição, ergonomia)
	 Golpeado contra(Correndo em direção a ou tropeçando em)									 Apanhado em (agarrado, pendurado)
	 Golpeado por (atingido por objeto em movimento)									 Atingido entre ou abaixo(esmagado ou amputado)
	 Queda para um nível inferior									 Conota com (eletricidade, calor, frio, radiação, tóxicas, biológicas e ruído)
	 Queda no mesmo nível(Deslizar e cair, inclinar-se)									 Sobre-Tensão (sobre-esforço, sobrecarga, superexposição, ergonomia)
	 Atingido por (Pontos agudos ou cortantes)
	 Data da Análise da Ocorrência:
	TIPO DE CONTATO
	Não houve
	Descrição do tipo de contato:
	Não houve
Causas e Ações
	FORMULÁRIO											Anexo VI
																									FÍSICA		FÍSICA	Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) 	EPI Danificado
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO - Folha 02											Versão: 1.0													HUMANAS		FÍSICA	Ergonomia	EPI indisponível
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES											Vigência: 07/04/2017													LATENTE		FÍSICA	Maquinário & Ferramentas	EPI Inadequado
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional																											Sistema de proteção	Postura Incômoda
	CAUSAS IMEDIATAS
	Rompimento / Quebra da trava de segurança do suporte da bandola. 
	AÇÕES IMEDIATAS																							Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) 			FÍSICA	Ambiente de Trabalho	Força inadequada
	Ações								Responsável			Data prevista para conclusão												Ergonomia			FÍSICA	Desastres naturais	Maquinário/ferramentas com defeito
	1) Paralisação imediata da atividade .
								Alexandre Silva Gomes 			06.07.2017												Maquinário & Ferramentas			FÍSICA	Outros	Tensão/Excesso de esforço
	3) Comunicação a liderança imediata.
								Alexandre Silva Gomes 			06.07.2017												Desastres naturais			FÍSICA		Ferramentas inadequadas/falta de ferramentas
	4) Inicio Das Investigações.								Hamilton Secundino			08.07.2017
	DESCRIÇÃO DA(S) CAUSA(S) RAIZ(ES)																							Outros			FÍSICA		Ferramentas inadequadas
	Grupo	Categoria Primária de Causa Raiz						Categoria Secundária de Causa Raiz				Observações															FÍSICA		Proteções inadequadas/com defeito/em falta
	FÍSICA	Maquinário & Ferramentas						Ferramentas inadequadas				Bandola usado pra içamento do transformador não era o apropriado para elevação de carga .
	HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução 						Aplicação de métodos errados de trabalho				Bandola foi improvisado devido a falta do recomendado pelo fabricante conforme instrução em treinamento. 
	LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos 						Falta de Avaliação de Risco da Tarefa/Avaliação Inadequada de Risco da Tarefa e Instruções Pré-Tarefa				Içamento do transformador realizado de maneira inadequada fazendo com que o cabo de aço não desliza se na roldana da bandola.
	LATENTE	Liderança/Supervisão						Falta de/inadequação de supervisão				Colaborador mostrou a bandola (improvisada) que seria usada no treinamento ao coordenador, que, concordou com a sequencia do treinamento.
	É pertinente fazer abrangência (pode acontecer em outro local)? 																							Gestão de Processo de Mudança			FÍSICA		Espaço de trabalho congestionado/restrito
	AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS NECESSÁRIAS																							Treinamento e Desenvolvimento			FÍSICA		Vibração
	Ações									Responsável			Data prevista para conclusão											Liderança/Supervisão			FÍSICA		Estação de trabalho ou distribuição da área
	Enviar bandola utilizada para içamento do transformador para análise para verificação correta da capacidade de carga.									Alexandre Silva Gomes 			8/30/17
	Realizar repasse em toda diretoria de operações (SUL) sobre os procedimentos e análise de risco adequados para içamento de transformador com uso de equipamentos e materiais padronizados para esta atividade aquisição de suporte adequado para icamento de transformador acoplado junto ao guincho portatil.									Alexandre Silva Gomes 			9/1/17
	Colaborador será encaminhado para avaliação psicologica com o objetivo de avaliar decisões em situações adversas									Alexandre Silva Gomes 			9/30/17
	Colaborador afastado do treinamento deste equipamento.									Alexandre Silva Gomes 			imediato
	Divulgação do evento no momento ligado.									Alexandre Silva Gomes 			8/30/17
	Qual o Perigo associado ao incidente? (Em caso de dúvida, acesse a Planilha de Perigos e Riscos)
Existe algum risco não contemplado e/ou Há necessidade de revisar a Planilha de Perigos e Riscos?																										FÍSICA
	Existe a necessidade de criar e/ou revisar algum procedimento?																										FÍSICA
	EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
	Nome					Registro		Cargo/Função			Assinatura																FÍSICA
	André Bermuti Cardoso					1999982		Coordenador Operacional
	Alexandre Silva Gomes 					962937		Coordenador Operacional
	Hamilton Secundino Da Silva					205927-4		Técnico em Segurança
																											HUMANAS	Competência	Trabalhar em maquinário/ferramenta em manutenção
																											HUMANAS		Aplicação de métodos errados de trabalho
	TESTEMUNHAS																												Excesso de confiança devido à experiência
	Nome					Registro		Cargo/Função			Assinatura																HUMANAS		Descuido
	André Bermuti Cardoso 					1999982		Presidente 																			HUMANAS		Fadiga
																											HUMANAS		Barreira linguística
																											HUMANAS		Condições médicas pré-existentes
	CIPA																										HUMANAS		Sob a influência de drogas
	Representanteda CIPA					Registro		Cargo/Função			Assinatura																HUMANAS		Práticas de manuseio sem segurança
																											HUMANAS		Brincadeiras
																											HUMANAS		Violência no ambiente de trabalho
																											HUMANAS		Comportamento agressivo
																											HUMANAS		Estresse/pressão com prazo/pressão dos colegas
																											HUMANAS		Distração/falta de atenção devido a fatores externos
																											HUMANAS		Conflito de orientações/exigências
																											HUMANAS		Falta de qualificação
																													Falta de experiência
																											HUMANAS		Desconhecimento dos perigos e riscos
																											HUMANAS		Erro de julgamento
																											HUMANAS		Outros
																											HUMANAS
																											HUMANAS
																											LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos de segurança
																											LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de procedimentos operacionais/de segurança
																											LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Procedimento indisponível/inacessível para as pessoas
																											LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Deficiências no procedimento de segurança existente
																											LATENTE	Liderança/Supervisão	Deficiências nos procedimentos operacionais/de manutenção existentes
																											LATENTE	Motivação	Procedimento complexo/ambíguo/pouco prático
																												Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Falta de planejamento de trabalho
																											LATENTE	Gestão de Terceirizados	Falta de Avaliação de Riscos no Ambiente de Trabalho/Avaliação Inadequada de Riscos no Ambiente de Trabalho
																											LATENTE	Engenharia/ Construção	Falta de Avaliação de Risco da Tarefa/Avaliação Inadequada de Risco da Tarefa e Instruções Pré-Tarefa
																											LATENTE	Comunicação	Falta de processo de Gestão de Mudança (GdM)
																												Inspeções/ Manutenção	Processo de Gestão de Mudança (GdM) ineficiente/inadequado
																											LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Falta de treinamento
																											LATENTE	Monitoramento e Medição	Treinamento inadequado/ineficiente
																												Outros	Falta de treinamentos de atualização periódicos
																											LATENTE		Falta de critérios de treinamento/objetivos de aprendizado
																											LATENTE		Falta de avaliações de treinamento/Avaliações ineficientes de treinamento
																											LATENTE		Inadequação/Falta de verificações periódicas de habilidades pessoais
																											LATENTE		Falta de Política, metas e objetivos de Segurança
																											LATENTE		Papéis/atribuições/autoridade/responsabilidade não-definidos
																											LATENTE		Inadequação/falta de alocação de recursos
																													Falta de/inadequação de supervisão
																											LATENTE		Deficiências na implantação/cumprimento dos procedimentos
																											LATENTE		Complacência por parte da liderança/gestão
																											LATENTE		Seleção/indicação das pessoas erradas
																											LATENTE		Inadequação/falta de comunicação entre a administração
																											LATENTE		O desempenho inadequado é recompensado
																											LATENTE		Incentivos ao uso inadequado de produção
																											LATENTE		Falta de reforço positivo
																											LATENTE		Falta de processo de reconhecimento positivo
																													Falta de Análise de Gestão periódica
																											LATENTE		Inadequação/ineficiência da Análise de Gestão
																											LATENTE		Inadequação/falta de processo de pré-qualificação e seleção
																											LATENTE		Ineficiência/falta de administração do contrato
																											LATENTE		Ineficiência/falta de gestão de projeto
																													Ineficiência/falta de monitoramento/supervisão de contrato
																											LATENTE		Inadequação/falta de critérios de engenharia/design
																											LATENTE		Avaliação inadequada/ineficiente
																													Monitoramento inadequado de construção
																											LATENTE		Processo inadequado de seleção de material/equipamento
																											LATENTE		Comunicação inoportuna
																											LATENTE		Falta de comunicação entre colegas/grupos de trabalho/turnos
																											LATENTE		Falta de coordenação entre diferentes grupos de trabalho/terceirizados
																													Insuficiência/falta de compartilhar lições aprendidas com a experiência
																											LATENTE		Insuficiência/falta de comunicação sobre a mídia/os métodos
																											LATENTE		Inadequação/falta de rótulos/placas
																											LATENTE		Inadequação/falta de programas de inspeção periódica de equipamentos
																											LATENTE		Inadequação/falta de programa de Manutenção Preventiva
																													Inadequação/falta de inspeção pré-tarefa
																											LATENTE		Inadequação/falta de relato
																											LATENTE		Inadequação/falta de investigação e identificação de causa raiz
																											LATENTE		Implantação/acompanhamento inadequado de medida corretiva
																											LATENTE		Inadequação/falta de análise de Incidente pró-ativa e reativa
																											LATENTE		Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ou Observações de Atividade no Trabalho com Funcionários AES
																											LATENTE		Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ Observações de Atividade no Trabalho com Terceirizados;
																													Inadequação/falta de Inspeções de Segurança no ambiente de trabalho;
																											LATENTE		Inadequação/falta de auditorias próprias ou internas de Saúde e Segurança Ambiental
																											LATENTE		Outros
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
																											LATENTE
Avaliação da Eficácia
	FORMULÁRIO										Anexo VI
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO - Folha 03
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES										Versão: 1.0
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional										Vigência: 07/04/2017
	Evidências das Ações propostas no Plano de Ação						Data		Responsável pela Verificação			Conclusão Eficaz ?
	Conclusão Negativa, implica em estabelecer nova ação nos campos abaixo
	NOVO PLANO DE AÇÃO (SE APLICÁVEL)
	Ações								Responsável			Data prevista para conclusão
Árvore de Causa
		ESTUDO DA CAUSA RAÍZ UTILIZANDO A ÁRVORE DE CAUSAS (DIAGRAMAÇÃO)
.Colaborador mostrou a bandola (improvisada) que seria usada no treinamento ao coordenador, que, concordou com a sequencia do treinamento. 
LATENTE Liderança/Supervisão F-alta de/inadequação de supervisão- 
Definições das Causas
		Grupo	Categoria Primária de Causa Raiz	Categoria Secundária de Causa Raiz
		FÍSICA	EPI	EPI danificado
		FÍSICA	EPI	EPI não disponível
		FÍSICA	EPI	EPI impróprio
		FÍSICA	Ergonomia	Postura inábil
		FÍSICA	Ergonomia	Força indevida
		FÍSICA	Ergonomia	Movimento repetitivo
		FÍSICA	Ergonomia	Tensão/esforço excessivo
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Máquina / ferramentas defeituoso
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Maquinário/Ferramentas velhas
		FÍSICA	Maquinário/FerramentasMau funcionamento de maquinários e ferramentas 
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Falta de ferramentas/ferramentas inadequadas
		FÍSICA	Maquinário/Ferramentas	Ferramentas inapropriadas
		FÍSICA	Sistema de proteção	Protetores inadequados/defeituosos/faltantes
		FÍSICA	Sistema de proteção	Dispositivos de segurança inadequados/ defeituosos/ ausentes
		FÍSICA	Sistema de proteção	Equipamentos de isolamento inadequados/defeituosos/faltantes
		FÍSICA	Sistema de proteção	Equipamentos de aviso inadequados/defeituosos/faltantes
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Organização Inadequada
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Falta de iluminação/iluminação inadequada
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Barulho alto
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Temperaturas extremas (frio ou calor)
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Espaço de trabalho congestionado/restrito
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Vibração
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Estação de trabalho ou layout da área
		FÍSICA	Ambiente de trabalho	Área de trabalho molhada / escorregadia
		FÍSICA	Ação da natureza	Enchente
		FÍSICA	Ação da natureza	Terremoto
		FÍSICA	Ação da natureza	Tempestade
		FÍSICA	Ação da natureza	Raio
		FÍSICA	Ação da natureza	Outros desastres naturais
		FÍSICA	Outros	Outros
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Não utilizou EPI
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Uso/operação inadequada de maquinário/ferramenta
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Trabalhar em maquinário/ferramenta em manutenção
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Operar/trabalhar sem permissão/autorização
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Versão errada do procedimento utilizado
		HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Aplicação de métodos errados de trabalho
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Excesso de confiança devido à experiência
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Descuido
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Fadiga
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Barreira linguística
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Condições médicas pré-existentes
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Sob a influência de drogas
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Práticas de manuseio sem segurança
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Brincadeiras
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Violência no ambiente de trabalho
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Comportamento agressivo
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Estresse/pressão com prazo/pressão dos colegas
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Distração/falta de atenção devido a fatores externos
		HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Conflito de orientações/exigências
		HUMANAS	Competência	Falta de qualificação
		HUMANAS	Competência	Falta de experiência
		HUMANAS	Competência	Desconhecimento dos perigos e riscos
		HUMANAS	Competência	Erro de julgamento
		HUMANAS	Outros	Outros
		LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos de segurança
		LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos operacionais/de segurança
		LATENTE	Procedimentos	Procedimento indisponível/inacessível para as pessoas
		LATENTE	Procedimentos	Deficiências no procedimento de segurança existente
		LATENTE	Procedimentos	Deficiências nos procedimentos operacionais/de manutenção existentes
		LATENTE	Procedimentos	Procedimento complexo/ambíguo/pouco prático
		LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de planejamento de trabalho
		LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de Avaliação de Riscos no Ambiente de Trabalho/Avaliação Inadequada de Riscos no Ambiente de Trabalho
		LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de Avaliação de Risco da Tarefa/Avaliação Inadequada de Risco da Tarefa e Instruções Pré-Tarefa
		LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Falta de processo de Gestão de Mudança (GdM)
		LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Processo de Gestão de Mudança (GdM) ineficiente/inadequado
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de treinamento
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Treinamento inadequado/ineficiente
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de treinamentos de atualização periódicos
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de critérios de treinamento/objetivos de aprendizado
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Falta de avaliações de treinamento/Avaliações ineficientes de treinamento
		LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Inadequação/Falta de verificações periódicas de habilidades pessoais
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Falta de Política, metas e objetivos de Segurança
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Papéis/atribuições/autoridade/responsabilidade não-definidos
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Inadequação/falta de alocação de recursos
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Falta de/inadequação de supervisão
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Deficiências na implantação/cumprimento dos procedimentos
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Complacência por parte da liderança/gestão
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Seleção/indicação das pessoas erradas
		LATENTE	Liderança/Supervisão	Inadequação/falta de comunicação entre a administração
		LATENTE	Motivação	O desempenho inadequado é recompensado
		LATENTE	Motivação	Incentivos ao uso inadequado de produção
		LATENTE	Motivação	Falta de reforço positivo
		LATENTE	Motivação	Falta de processo de reconhecimento positivo
		LATENTE	Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Falta de Análise de Gestão periódica
		LATENTE	Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Inadequação/ineficiência da Análise de Gestão
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Inadequação/falta de processo de pré-qualificação e seleção
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Ineficiência/falta de administração do contrato
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Ineficiência/falta de gestão de projeto
		LATENTE	Gestão de Terceirizados	Ineficiência/falta de monitoramento/supervisão de contrato
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Inadequação/falta de critérios de engenharia/design
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Avaliação inadequada/ineficiente
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Monitoramento inadequado de construção
		LATENTE	Engenharia/ Construção	Processo inadequado de seleção de material/equipamento
		LATENTE	Comunicação	Comunicação inoportuna
		LATENTE	Comunicação	Falta de comunicação entre colegas/grupos de trabalho/turnos
		LATENTE	Comunicação	Falta de coordenação entre diferentes grupos de trabalho/terceirizados
		LATENTE	Comunicação	Insuficiência/falta de compartilhar lições aprendidas com a experiência
		LATENTE	Comunicação	Insuficiência/falta de comunicação sobre a mídia/os métodos
		LATENTE	Comunicação	Inadequação/falta de rótulos/placas
		LATENTE	Inspeções/ Manutenção	Inadequação/falta de programas de inspeção periódica de equipamentos
		LATENTE	Inspeções/ Manutenção	Inadequação/falta de programa de Manutenção Preventiva
		LATENTE	Inspeções/ Manutenção	Inadequação/falta de inspeção pré-tarefa
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Inadequação/falta de relato
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Inadequação/falta de investigação e identificação de causa raiz
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Implantação/acompanhamento inadequado de medida corretiva
		LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Inadequação/falta de análise de Incidente pró-ativa e reativa
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ou Observações de Atividade no Trabalho com Funcionários AES
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ Observações de Atividade no Trabalho com Terceirizados;
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de Inspeções de Segurança no ambiente de trabalho;
		LATENTE	Monitoramento e Medição	Inadequação/falta de auditorias próprias ou internas de Saúde e Segurança Ambiental
		LATENTE	Outros	Outros
Fotos
		FotografiasTrajeto
	FORMULÁRIO													Anexo VI
	TÍTULO: RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE EVENTO (TRAJETO)													Versão: 1.0																FÍSICA		FÍSICA	Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) 	EPI Danificado
														Vigência: 07/04/2017										Previsão : 						HUMANAS		FÍSICA	Ergonomia	EPI indisponível
	DOC. REFERÊNCIA: AESSSO1001 GERENCIAMENTO DE INCIDENTES																						Inicio em: 	Tempo de Restrição:	Retorno às atividades: 	Dias Perdidos: 				LATENTE		FÍSICA	Maquinário & Ferramentas	EPI Inadequado
	ÁREA: Gerência de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional 																																Sistema de proteção	Postura Incômoda
	DADOS GERAIS:																												Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) 			FÍSICA	Ambiente de Trabalho	Força inadequada
	Diretor da área				Gerente da área							Coordenador da área											 Próprio						Ergonomia			FÍSICA	Desastres naturais	Maquinário/ferramentas com defeito
																							Contratado						Maquinário & Ferramentas			FÍSICA	Outros	Tensão/Excesso de esforço
	Base Operacional						Empresa						Centro de Custo																Sistema de proteção			FÍSICA		Maquinário/ferramentas velhas
																													Ambiente de Trabalho					Maquinário/ferramentas com avaria
	Nome do Acidentado											Funcionário			Registro														Desastres naturais			FÍSICA		Ferramentas inadequadas/falta de ferramentas
																													Outros			FÍSICA		Ferramentas inadequadas
	Cargo / Função						Órgão de Lotação					Data de Nascimento			Data Admissão								DESCARACTERIZADO									FÍSICA		Proteções inadequadas/com defeito/em falta
																							FATAL						Não seguiu o procedimento/a instrução			FÍSICA		Dispositivos de segurança inadequados/com defeito/em falta
	Tempo na empresa	Horas trabalhadas no dia do incidente				Horário de Trabalho				Sistema de Folgas			Última Folga		Próxima Folga								COM AFASTAMENTO						Capacidades de Condições Físicas/Mentais					Dispositivos de isolamento inadequados/com defeito/em falta
																							SEM AFASTAMENTO						Competência			FÍSICA		Dispositivos de alerta inadequados/com defeito/em falta
	DADOS DA OCORRÊNCIA - Transcritos do relatório médico do atendimento																						COM RESTRIÇÃO						Outros			FÍSICA		Limpeza Insatisfatória
	Data da ocorrência:		Hora da Ocorrência:			Local da Ocorrência:																										FÍSICA		Iluminação inadequada/falta de iluminação
																													Procedimentos			FÍSICA		Ruído alto
	CARACTERIZAÇÃO																												Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos					Temperaturas extremas (Frias ou Quentes)
																													Gestão de Processo de Mudança			FÍSICA		Espaço de trabalho congestionado/restrito
	Nome do Hospital que prestou os Primeiros Atendimentos:							Nome do Médico e CRM 																					Treinamento e Desenvolvimento			FÍSICA		Vibração
																													Liderança/Supervisão			FÍSICA		Estação de trabalho ou distribuição da área
	Natureza da Lesão						Parte do Corpo Lesionada																						Motivação			FÍSICA		Área de trabalho molhada/escorregadia
																													Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária			FÍSICA		Enchente
	Tarefa executada no momento da Ocorrência :									Objeto/Equipamento que causou a Lesão:																			Gestão de Terceirizados			FÍSICA		Terremoto
																													Engenharia/ Construção			FÍSICA		Tempestades
	Descrição da Ocorrência :																												Comunicação			FÍSICA		Relâmpagos
																													Inspeções/ Manutenção					Outros desastres naturais
																													Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos			FÍSICA		Outros
																													Monitoramento e Medição			FÍSICA
																													Outros			FÍSICA
	ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS																															FÍSICA
																																FÍSICA
																																FÍSICA
																																HUMANAS	Não seguiu o procedimento/a instrução	Não utilizou EPI
																																HUMANAS	Capacidades de Condições Físicas/Mentais	Uso/operação inadequada de maquinário/ferramenta
													Pé Direito																			HUMANAS	Competência	Trabalhar em maquinário/ferramenta em manutenção
													Pé Esquerdo																			HUMANAS	Outros	Operar/trabalhar sem permissão/autorização
																																HUMANAS		Versão errada do procedimento utilizado
																																HUMANAS		Aplicação de métodos errados de trabalho
																																		Excesso de confiança devido à experiência
																																HUMANAS		Descuido
																																HUMANAS		Fadiga
													Mão Direita																			HUMANAS		Barreira linguística
													Mão Esquerda																			HUMANAS		Condições médicas pré-existentes
																																HUMANAS		Sob a influência de drogas
																																HUMANAS		Práticas de manuseio sem segurança
																																HUMANAS		Brincadeiras
	O acidente ocorreu no percurso:																															HUMANAS		Violência no ambiente de trabalho
	( ) da residência para o trabalho. ( ) do trabalho para sua residência. ( ) outro: _____________________________________.
																															HUMANAS		Comportamento agressivo
	CAUSAS IMEDIATAS
	AÇÕES IMEDIATAS																															HUMANAS		Estresse/pressão com prazo/pressão dos colegas
	Ações									Responsável			Data prevista para conclusão																			HUMANAS		Distração/falta de atenção devido a fatores externos
																																HUMANAS		Conflito de orientações/exigências
																																HUMANAS		Falta de qualificação
																																		Falta de experiência
																																HUMANAS		Desconhecimento dos perigos e riscos
	DESCRIÇÃO DA(S) CAUSA(S) RAIZ(ES)																															HUMANAS		Erro de julgamento
	Grupo	Categoria Primária de Causa Raiz								Categoria Secundária de Causa Raiz																						HUMANAS		Outros
																																HUMANAS
																																HUMANAS
	AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS NECESSÁRIAS																															LATENTE	Procedimentos	Falta de procedimentos de segurança
	Ações									Responsável			Data prevista para conclusão																			LATENTE	Planejamento de Trabalho & Avaliação de Riscos	Falta de procedimentos operacionais/de segurança
																																LATENTE	Gestão de Processo de Mudança	Procedimento indisponível/inacessível para as pessoas
																																LATENTE	Treinamento e Desenvolvimento	Deficiências no procedimento de segurança existente
																																LATENTE	Liderança/Supervisão	Deficiências nos procedimentos operacionais/de manutenção existentes
																																LATENTE	Motivação	Procedimento complexo/ambíguo/pouco prático
																																	Análise de Gestão por parte do Líder da Concessionária	Falta de planejamento de trabalho
	EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO																															LATENTE	Gestão de Terceirizados	Falta de Avaliação de Riscos no Ambiente de Trabalho/Avaliação Inadequada de Riscos no Ambiente de Trabalho
	Nome					Registro			Cargo/Função				Assinatura																			LATENTE	Engenharia/ Construção	Falta de Avaliação de Risco da Tarefa/Avaliação Inadequada de Risco da Tarefa e Instruções Pré-Tarefa
																																LATENTE	Comunicação	Falta de processo de Gestão de Mudança (GdM)
																																	Inspeções/ Manutenção	Processo de Gestão de Mudança (GdM) ineficiente/inadequado
																																LATENTE	Relato e Investigação de Incidente Pró-ativos/Reativos	Falta de treinamento
																																LATENTE	Monitoramento e Medição	Treinamento inadequado/ineficienteOutros	Falta de treinamentos de atualização periódicos
																																LATENTE		Falta de critérios de treinamento/objetivos de aprendizado
																																LATENTE		Falta de avaliações de treinamento/Avaliações ineficientes de treinamento
	TESTEMUNHAS																															LATENTE		Inadequação/Falta de verificações periódicas de habilidades pessoais
	Nome					Registro			Cargo/Função				Assinatura																			LATENTE		Falta de Política, metas e objetivos de Segurança
																																LATENTE		Papéis/atribuições/autoridade/responsabilidade não-definidos
																																LATENTE		Inadequação/falta de alocação de recursos
																																		Falta de/inadequação de supervisão
	REPRESENTANTE DA CIPA																															LATENTE		Deficiências na implantação/cumprimento dos procedimentos
	Nome					Registro			Cargo/Função				Assinatura																			LATENTE		Complacência por parte da liderança/gestão
																																LATENTE		Seleção/indicação das pessoas erradas
																																LATENTE		Inadequação/falta de comunicação entre a administração
																																LATENTE		O desempenho inadequado é recompensado
	Fotografias																															LATENTE		Incentivos ao uso inadequado de produção
																																LATENTE		Falta de reforço positivo
																																LATENTE		Falta de processo de reconhecimento positivo
																																		Falta de Análise de Gestão periódica
																																LATENTE		Inadequação/ineficiência da Análise de Gestão
																																LATENTE		Inadequação/falta de processo de pré-qualificação e seleção
																																LATENTE		Ineficiência/falta de administração do contrato
																																LATENTE		Ineficiência/falta de gestão de projeto
																																		Ineficiência/falta de monitoramento/supervisão de contrato
																																LATENTE		Inadequação/falta de critérios de engenharia/design
																																LATENTE		Avaliação inadequada/ineficiente
																																		Monitoramento inadequado de construção
																																LATENTE		Processo inadequado de seleção de material/equipamento
																																LATENTE		Comunicação inoportuna
																																LATENTE		Falta de comunicação entre colegas/grupos de trabalho/turnos
																																LATENTE		Falta de coordenação entre diferentes grupos de trabalho/terceirizados
																																		Insuficiência/falta de compartilhar lições aprendidas com a experiência
																																LATENTE		Insuficiência/falta de comunicação sobre a mídia/os métodos
																																LATENTE		Inadequação/falta de rótulos/placas
																																LATENTE		Inadequação/falta de programas de inspeção periódica de equipamentos
																																LATENTE		Inadequação/falta de programa de Manutenção Preventiva
																																		Inadequação/falta de inspeção pré-tarefa
																																LATENTE		Inadequação/falta de relato
																																LATENTE		Inadequação/falta de investigação e identificação de causa raiz
																																LATENTE		Implantação/acompanhamento inadequado de medida corretiva
																																LATENTE		Inadequação/falta de análise de Incidente pró-ativa e reativa
																																LATENTE		Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ou Observações de Atividade no Trabalho com Funcionários AES
																																LATENTE		Inadequação/falta de Voltas de Segurança e/ Observações de Atividade no Trabalho com Terceirizados;
																																		Inadequação/falta de Inspeções de Segurança no ambiente de trabalho;
																																LATENTE		Inadequação/falta de auditorias próprias ou internas de Saúde e Segurança Ambiental
																																LATENTE		Outros
																																LATENTE
																																LATENTE
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																																LATENTE
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																																LATENTE
																																LATENTE
																																LATENTE