3A FASE MÓD 2 - PERCEPÇÃO, CONSCIÊNCIA E EMOÇÃO SP 2 ANDANDO NAS NUVENS

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MÓDULO I PERCEPÇÃO, CONSCIÊNCIA E EMOÇÃO
SITUAÇÃO PROBLEMA 2 – ANDANDO NAS NUVENS
1 - Descrever as estruturas e os mecanismos responsáveis pelo sentido da audição.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de anatomia humana Sobotta. 22. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006
LENT, Roberto. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001.
A estrutura do sistema auditivo - A porção visível do ouvido consiste do pavilhão da orelha ou aurícula, uma espécie de funil de cartilagem que ajuda na captação de uma ampla área. A entrada do ouvido em direção à porção interna é chamada de meato acústico e se estende até a membrana timpânica (tímpano). Conectada a superfície medial da membrana timpânica esta uma serie de ossos conhecidos como ossículos. Localizados em uma pequena câmara preenchida de ar, os ossículos transferem os movimentos da membrana timpânica para uma segunda membrana que cobre o orifício no osso do crânio chamado de janela oval. Através da janela oval esta a cóclea, preenchida por fluido ( endolinfa?), a qual contem o mecanismo que transforma o movimento físico da membrana da janela oval em uma resposta neural.
As estruturas desde o pavilhão até a membrana timpânica constituem o ouvido externo, a membrana timpânica e os ossículos constituem o ouvido médio e a estrutura medial a janela oval é o ouvido interno.
Ouvido médio - As estruturas dentro do ouvido médio são a membrana timpânica, os ossículos e dois pequenos músculos (tensor do tímpano e o estapédio) que se ligam aos ossículos. A membrana timpânica é levemente cônica, com a ponta do cone estendendo-se para dentro da cavidade do ouvido médio. O ossículo ligado à membrana timpânica é o martelo, o qual forma uma rígida conexão com a bigorna. A bigorna forma uma conexão flexível com o estribo. A porção basal (achatada do estribo) é a platina, move se pra dentro e para fora na janela oval, transmitindo assim, as vibrações sonoras aos fluidos da cóclea no ouvido interno.
Ouvido interno - A cóclea possui uma forma em espiral. Nela, o tubo oco tem paredes constituídas por osso. O pilar central da cóclea é uma estrutura óssea cônica chamada de modíolo. Na base da cóclea existem dois orifícios cobertos por membrana: a janela oval, que esta logo abaixo da platina do estribo, e a janela redonda (limita a base da rampa timpânica e que serve escape de pressão.).
O funcionamento das células ciliadas (explanado mais à frente), deve ter presente que os cílios destas células estão banhados pela endolinfa enquanto toda a restante célula é banhada pela périlinfa.
Sistema Nervoso - O sistema auditivo é constituído de um conjunto de receptores que realizam a transdução dos estímulos sonoros em potenciais receptores. Os receptores transmitem a informação sonora traduzida para neurônios de segunda ordem encarregados de realizar a codificação. Esses neurônios constituem o nervo auditivo que é um dos componentes do oitavo nervo craniano. Daí em diante a informação auditiva entrará no sistema nervoso central, passando através de sucessivas sinapses, por uma série de núcleos até chegar ao córtex cerebral.
O nervo auditivo - As fibras que irão compor o nervo emergem de toda a extensão da cóclea, em forma espiralar. Essas fibras são inicialmente os dendritos dos neurônios bipolares, cujas somas estão situadas em aglomerados de células que acompanham a estrutura espiralada da cóclea, chamados de conjunto de gânglio espiral (de corti). A partir do gânglio, os axônios dos neurônios bipolares saem da cóclea e convergem para formar o nervo auditivo e também se reúnem ao nervo vestibular para formar o oitavo nervo craniano.
O nervo auditivo é constituído tanto por fibras aferentes, como também fibras eferentes alojadas dentro do nervo, e que se originam do sistema nervoso central e inervam a cóclea, transmitindo a informação no sentido inverso do fluxo da informação sensorial.
 Ponte
Entre mesence bulbo 
ponte
Córtex auditivo – localizado em sua maior parte no giro superior do lobo temporal. 
Estende-se também a lateral do lobo temporal. 
* Inervação do ouvido – nervo vestíbulococlear VIII e nervo facial VII . 
Nervo vago faz inervação sensorial do MAE pelo nervo vago X – estímulo de tosse é provocado quando se realiza manipulação do MAE – retirada de cerume.
As intrincadas vias da audição
As vias aferentes de audição são iguais a qualquer sistema sensoriais, reunindo diferentes componentes e trajetos. Durante esses trajetos, fazem sinapse com neurônios superiores situados em vários níveis do encéfalo, até alcançar o córtex cerebral. O que as distingue dos outros sistemas sensoriais é que possui estágios sinápticos em cada uma das divisões do sistema nervoso central: bulbo, ponte, mesencéfalo, diencéfalo, e córtex cerebral (utilizada para facilitar a compreensão da organização anatômica); e é também que quase todos os núcleos são conectados reciprocamentes, e é grande o número de cruzamento que as fibras efetuam, através das decussações e comissuras, esse atributo só não é valido para as fibras aferentes do nervo auditivo, que projetam todas elas para os núcleos cocleares do mesmo lado. A lesão do núcleo coclear (ventral e dorsal) é a única lesão do sistema nervoso central que provoca surdez unilateral. Todas as demais doenças neurológicas que afetam o sistema auditivo provocam perdas sensórias nos dois ouvidos.
O input do Estimulo: Ondas Sonoras - A frequência determina o tom: quanto mais longas as ondas (e menor a frequência), mais baixo o tom; quanto mais curta as ondas (e maior a frequência), mais alto o tom. Um flautim produz ondas muito mais curtas que um trombone.
Percepção Auditiva - O ouvido humano utiliza uma sequência de reações mecânicas para converter ondas sonoras em atividades neurais. Primeiro, o ouvido externo visível canaliza as ondas sonoras através do canal auditivo para o tímpano por meio de um pistom constituído por três ossículos (martelo, bigorna e estribo) para um tubo em formato de caracol no ouvido interno, chamado cóclea. As vibrações que chegam fazem a membrana da cóclea (a janela oval) vibrar o líquido que enche o tubo. Esse movimento provoca ondulações na membrana basilar, que é revestida de células capilares. A ondulação da membrana basilar dobra essas células capilares. Por meio dessa sucessão de ondas sonoras fazem com que o ouvido interno envie a mensagem neuronais para o córtex auditivo no lobo temporal. Do ar vibrando a pistom em movimento, ondas de fluido e impulso elétrico para o hipotálamo: nos ouvimos.
Resumo - Labirinto coclear
As ondas sonoras fazem com que a membrana timpânica vibre – condução aérea. Através dos ossículos da orelha, as vibrações são transmitidas até a janela do vestíbulo da orelha interna. Consequentemente, a baixa resistência do ar às ondas sonoras é ajustada à alta impedância da orelha interna preenchida por líquido. Além disso, a orelha interna também processa as vibrações dos ossos do crânio (condução óssea). Na orelha interna, a energia sonora progride como ondas (ondas conduzidas). As células sensoriais da orelha interna transformam a energia sonora em impulsos elétricos, transmitidos pelo nervo coclear para o encéfalo.
Vestibulococlear (VIII)
Anatomia - Os corpos celulares da divisão vestibular residem no gânglio vestibular (Scarpa) no meato acústico interno. Os dendritos se lançam para as células ciliadas dos órgãos sensitivos vestibulares (células ciliadas nas ampolas dos 3 canais semicirculares, e as células ciliadas da mácula do utrículo e sáculo) e os axônios se projetam para os núcleos vestibular lateral, medial, superior e inferior na ponte caudal. A divisão coclear do oitavo nervo craniano tem corpos celulares no gânglio espiral (auditivo) com dendritos que se projetam para as células ciliadas do órgão sensitivo auditivo (o órgão de Corti na cóclea). Os axônios da divisão coclear saem do meato acústico interno e seguem com a porção vestibular para entrar no tronco encefálico na junção da ponte e bulbo (ângulo cerebelopontino) e fazem sinapse nos núcleos coclearesventral e dorsal da medula rostral.
Função e distúrbios - O nervo vestibulococlear é um nervo aferente sensorial puramente especial composto pelas divisões vestibular e coclear. Seus axônios correm juntos através do meato acústico interno (que também transmite o nervo facial) e do tronco encefálico. Os sintomas de disfunção incluem perda auditiva, zumbido e vertigem.
Exame do nervo - Testes simples de audição realizados à beira do leito, como sussurrar uma palavra ou um número em um ouvido com o outro coberto e pedir para o paciente repetir a palavra, podem ser usados para avaliar o grau de deficiência auditiva.
Teste de Rinne: um diapasão é colocado no osso mastoide (condução óssea) até que o som não possa mais ser ouvido. O diapasão é então colocado ao lado da orelha externa (condução aérea). Geralmente, a condução aérea é melhor que a condução óssea e, portanto, o som ainda pode ser ouvido; esse é o teste de Rinne positivo. Se a condução óssea for melhor que a condução aérea, então o teste de Rinne será negativo e indica perda auditiva condutiva naquele ouvido.
Teste de Weber: o diapasão é colocado na testa. Pergunta-se ao paciente em qual orelha o som é mais alto. Se o paciente ouvir o som igualmente em cada ouvido ou não conseguir localizar, será normal, denominando-se Weber de linha média. O Weber se lateraliza em direção a uma perda auditiva condutiva e para longe de uma perda auditiva neurossensorial. Por exemplo, se o paciente ouvir o som de maneira mais alta no ouvido direito, haverá a indicação de uma perda auditiva condutiva direita ou neurossensorial esquerda.
2 - Descrever as estruturas e os mecanismos responsáveis pelo equilíbrio.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de anatomia humana Sobotta. 22. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
O órgão do equilíbrio atua na percepção das acelerações rotacional e linear. Os movimentos da endolinfa no órgão do equilíbrio promovem a inclinação dos estereocílios das células sensoriais, associadas a conexões sinápticas de fibras aferentes do nervo vestibular. 
Canais semicirculares – São 3, anterior, posterior e lateral (horizontal), ficam dispostos em ângulos retos entre si, representando os 3 planos no espaço. (rotação da cabeça em diversos ângulos).
Cada ducto semicircular tem em sua extremidade uma dilatação, chamada ampola. Os canais e as ampolas ficam cheios de ENDOLINFA. O fluido desta ao longo dos canais e ampolas excita o órgão sensorial da ampola. 
- Quando a cabeça gira em qualquer direção a inércia do líquido nos canais semicirculares faz com que o líquido permaneça estacionário enquanto os canais semicirculares giram junto, fazendo com que o líquido flua do ducto para a ampola, deformando a cúpula. 
- A rotação da cabeça em sentido oposto, faz com que a cúpula se deforme para o lado oposto.
- Na cúpula tem centenas de cílios de células ciliadas localizados na crista ampular. Por meio das células ciliadas é que são enviados sinais apropriados ao nervo vestibular para notificar o SNC sobre alteração rotação e velocidade da cabeça nos 3 planos do espaço.
- células ciliadas – hiperpolarização se direção oposta e despolarização - deformação da cúpula no mesmo sentido???
ENDOLINFA RICA EM POTÁSSIO
PERILINFA SÓDIO
O Sistema vestibular (SV) é o órgão sensorial para detectar sensações do equilíbrio.
Labirinto ósseo – parte petrosa do osso temporal, dentro dele a o labirinto membranoso (LM)– parte funcional do SV.
LM é composto principalmente por:
3 canais semicirculares e duas grandes câmaras o utrículo e o sáculo – mecanismo do equilíbrio e compõe o LM a cóclea – mecanismo da audição.
Diferença na direção da excitação dos cílios (lado contra outro – cima-baixo...) nas fibras nervosas. Esse padrão é que notifica o SNC sobre a orientação da cabeça no espaço.
O mecanismo dos canais circulares prediz se o desequilíbrio vai ocorrer, e assim, faz com que os centros do equilíbrio realizem ajuste preventivos antecipatórios apropriados – ajudando a pessoa a manter o equilíbrio
SISTEMA VESTIBULAR – localizado no ouvido interno, compreende: 3 canais semicirculares, o utrículo e o sáculo. 
O sistema vestibular situa-se dentro do osso temporal, adjacente a cóclea e faz parte da orelha interna. É formado por um labirinto ósseo dentro dos quais membranas formam três canais semicirculares (horizontal, superior e posterior), e dois órgãos otolíticos (sáculo e o utrículo). O interior dos canais e dos órgãos otolíticos é preenchido pela endolinfa como na escala coclear média enquanto a perilinfa banha o espaço entre o labirinto ósseo e o membranoso. Os respectivos neuroepitelios que contem os órgãos sensoriais são protegidos de distorções mecânicas irrelevantes como aquelas causadas pela contração muscular ou a pulsação dos vasos.
Os três canais semicirculares de cada lado estão orientados perpendicularmente entre si, sendo coplanares em relação aos do lado oposto o que garante uma abstração tri-dimensional do espaço. Esse design garante que qualquer movimento espacial de rotação da cabeça possa ser detectado. Cada canal possui uma dilatação em sua extremidade denominado ampola. Dentro de cada ampola está o neuroepitélio (cristas ampulares) que contém as células sensoriais ciliadas. Os cílios dessas células estão mergulhados numa cúpula gelatinosa que quase obstrui a luz do canal. Todas as vezes que a cabeça é rotacionada (para cima, para baixo ou para os lados) a endolinfa no interior dos canais se move em sentido contrário devido à inércia e causa uma deformação mecânica na cúpula. Em resposta à deformação mecânica, os cílios são tracionados e respondem com alterações na condutância iônica de membrana, ou seja, com despolarização ou hiperpolarização, conforme o sentido de movimento do liquido.
As células sensoriais ciliadas fazem sinapses excitatórias com as fibras aferentes vestibulares do VIII par craniano. A frequência de despolarização das fibras aferentes primárias vai, assim, depender da quantidade de neurotransmissores liberados como acontece com as células sensoriais ciliadas acústicas.
Como a densidade da gelatina cupular e da endolinfa são as mesmas, a primeira não é afetada pelas forças de aceleração linear devido à gravidade. Os cílios de cada ampola estão orientados todos numa mesma direção.
Define-se equilíbrio corporal como a capacidade do homem de manter-se ereto ou realizar movimentos de aceleração e rotação do corpo de maneira eficaz sem oscilações, desvios ou quedas (SCHMIDT et al., 2010).
3 - Citar as causas mais prevalentes de perda auditiva e as possíveis medidas de prevenção.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de anatomia humana Sobotta. 22. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006
Os distúrbios de audição podem ser desde comprometimento leve até a perda completa. Podem ser distinguidos distúrbios de condução dos sons e distúrbios de percepção dos sons.
As causas frequentes de surdez de condução ( causada por distúrbios na cadeia de transformação – membrana timpânica e ossículos da audição) são cerume, corpos estranhos no meato auditivo externo, inflamações do meato acústico externo, oclusão na tuba auditiva, secreção na tuba auditiva, otite média ou otoesclerose. 
Otoesclerose - É uma doença localizada na parte petrosa do temporal, devido a fixação da base do estribo na janela do vestíbulo. Ela causa surdez de condução, mulheres entre 20 e 40 anos são afetadas 2X mais, em 70 % dos casos ocorre nas duas orelhas).
Os distúrbios de percepção sonora são frequentemente relacionados com idade, alterações genéticas, doenças infecciosas, traumatismos cranianos e tumores.
Como prevenir a surdez - Nunca coloque qualquer objeto, incluindo cotonetes, dentro de seu canal auditivo. Se o fizer, pode acabar forçando a cera para dentro e entupir o canal ou danificar o tímpano.
Não se esqueça de vacinar seu filho contra sarampo e caxumba, os efeitos colaterais podem causar surdez. Se você for uma mulher em idade de engravidar, consulte seu médico sobrepossíveis métodos de imunização contra a rubéola.
Qual o tipo de surdez diagnosticada? 
Surdez neurossensorial – É quando ocorre lesão nas células nervosas e sensoriais que levam o estímulo do som da cóclea até o cérebro. As doenças que atingem a cóclea e o nervo auditivo raramente têm tratamento.
Surdez por condução – Este tipo de perda acontece quando há algo bloqueando a passagem do som da orelha externa até a orelha interna. Ela pode ocorrer pelo rompimento do tímpano, excesso de cera que se acumula no canal auditivo, introdução de algum material no canal auditivo.
Surdez central – Também chamada de presbiacusia, ela ocorre à medida que envelhecemos por conta do desgaste natural do sistema auditivo. Utiliza-se aparelho auditivo.
Ouvido interno – Obstrução (cera, corpo estranho), infecção.
Ouvido médio – Infecção, trauma, otoesclerose, tumores.
Ouvido externo – Presbiacusia, fármacos, exposição a ruídos, malformações, infecções, doenças autoimunes, meningite, TCE, mudanças de pressão. 
4 - Reconhecer o efeito do ruído ocupacional na gênese da perda auditiva.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_perda_auditiva.pdf 
Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) é a perda provocada pela exposição por tempo prolongado ao ruído. Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de exposição ao ruído (CID 10 – H 83.3).
Consideram-se como sinônimos: perda auditiva por exposição ao ruído no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disacusia ocupacional, perda auditiva induzida por níveis elevados de pressão sonora, perda auditiva induzida por ruído ocupacional, perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem ocupacional.
5 - Identificar os métodos diagnósticos clínicos e complementares disponíveis para avaliação da acuidade auditiva e do equilíbrio.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_perda_auditiva.pdf 
http://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_32.pdf 
A avaliação dos efeitos auditivos da Pair Para a confirmação da existência de alterações auditivas, é fundamental a realização da avaliação audiológica. A avaliação audiológica é formada por uma bateria de exames: 
• Audiometria tonal por via aérea. 
• Audiometria tonal por via óssea. 
• Logoaudiometria. 
• Imitanciometria.
Essa avaliação deve ser feita sob determinadas condições, estabelecidas pela Portaria n.º 19, da Norma Regulamentadora n.º 7 (NR-7): 
• Utilização de cabina acústica. 
• Utilização de equipamento calibrado. 
• Repouso acústico de 14 horas. 
• Profissional qualificado para a realização do exame (médico ou fonoaudiólogo). 
Essas condições são fundamentais para que o exame seja confiável, principalmente considerando-se que a audiometria tonal é um exame subjetivo. A necessidade do repouso auditivo se dá em função da existência da Mudança Temporária de Limiar (MTL), que ocorre após exposição ao ruído e que pode ser confundida com uma Pair. Além desses fatores, definidos como extrínsecos ao exame, existem os fatores intrínsecos, que se referem ao paciente e suas condições gerais, motivação, inteligência, atenção, familiaridade com a tarefa, interpretação da instrução do exame.
Teste do equilíbrio
A) Equilíbrio Estático - Teste de Romberg 
O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda. Quando o teste traz dúvidas, podemos sensibilizá-lo através de algumas manobras: 
- Manobra de Jendrassik: mãos em oposição e cotovelos na horizontal. 
- Romberg-Barre: colocando-se em pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação. 
- Oscilar cabeça no plano horizontal, de olhos fechados. 
Romberg-Barré sensibiliza o látero-pulsão, mas dificulta a observação da ântero ou retropulsão, que podem ser melhor observados no Romberg clássico. Nas afecções centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para trás (Rombergclássico) enquanto nos distúrbios do sistema proprioceptivo, não há lado preferencial para a queda. Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo ao aproximar os pés, mesmo de olhos abertos. Classicamente quando há queda com lateralização para direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabeça primeiro para a direita e depois para a esquerda para observar se há alteração na direção da queda, dependendo da posição do labirinto posterior. Isto caracteriza um Romberg Vestibular.
Apoio Monopodal de Uemura 
É um teste de altíssima sensibilidade que consiste em equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados. Classicamente observa-se um indivíduo com déficit vestibular uni ou bilateral não consegue equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados. Obs: Após os 55 anos de idade é quase impossível não haver alteração neste teste. 
Braços Estendidos 
O paciente deverá permanecer com os braços estendidos à sua frente, paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos, observando se o paciente é capaz de manter os braços em posição inicial. O resultado é considerado normal se houver ausência de desvio dos braços após 1 a 2 minutos e alterado se houver desvio de 2 a 3 cm durante o mesmo período. Nas patologias centrais, ocorre queda de um ou de ambos os braços e os desvios não são conjugados enquanto nas periféricas observa-se desvio conjugado dos braços para o lado lesado.
B) Equilíbrio Dinâmico (marcha) Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha às Cegas) 
O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivíduos saudáveis que não ocorra desvio da marcha. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar uma alternância de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trás desviado para outro), que reflete a látero-pulsão do déficit vestibular. Quadros acentuados de Neuronite Vestibular, por exemplo, por exemplo podem apresentar perfil de estrela muito alterado. 
Marcha Ebriosa (Patologia Cerebelar): 
• a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo; 
• início indeciso da marcha; 
• retardo da marcha; 
• paradas incertas; 
• passo desigual e irregular; 
• membros inferiores muito projetados; 
• tronco inclinado para trás. 
Outros tipos de marcha patológica podem ser observados como: marcha ceifante (hemiplegia) e marcha talonante (lesão do funículo posterior – exemplo: sífilis). 
Teste de Fukuda 
O teste é realizado sobre três círculos concêntricos desenhados no chão, cujos raios têm 0,5m de diferença entre si. Estes círculos são divididos em 12 partes iguais, por retas que cruzam o centro, formando um ângulo de 30°. O paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45° sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os braços estendidos e os olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30°. Este teste é útil no acompanhamento de pacientes com patologias periféricas durante o tratamento, pois fornece sinais de compensação vestibular.
Teste de Unterberger 
É uma variante do teste e Fukuda. O paciente executa 90 passos, sem deslocar-se. São consideradas apenas variações na rotação. Para que os três testes acima sejam valorizados é importante que não haja fonte de luz e sonora, evitando qualquer tipo de orientação.
VI. EXAMES LABORATORIAIS 
Alguns exames laboratoriais são solicitados de rotina com o objetivo de descartar patologias metabólicas, alterações hematológicas, hormonais e auto-imunes. Assim, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, costuma-se pedir rotineiramente: 
- Hemograma Completo (anemia/policitemia).-Glicemia de jejum e, quando necessário, GTT de 5 horas/Curva Insulinêmica (distúrbio no metabolismo de carboidratos). 
- Dosagem de triglicérides, colesterol total e frações. 
- T3, T4, TSH (Tireoidopatias, com conseqüentes distúrbios metabólicos); 
- Sorologias: Sífilis Lyme. 
- Raio-X de coluna cervical (síndrome cervical). 
Nos casos em que existe forte suspeita de alterações hormonais, como na síndrome do climatério, podem ser solicitadas dosagens hormonais. Da mesma forma, na suspeita de doenças da imunidade, convém a solicitação de VHS, mucoproteínas, dosagem de complementos, imunocomplexos circulantes, pesquisa e anticorpo anticolágeno II e fator antinúcleo (FAN).
6 - Discutir o impacto psicossocial das perdas auditivas.
FRANCELIN, Madalena Aparecida Silva; MOTTI, Telma Flores Genaro; MORITA, Ione. As implicações sociais da deficiência auditiva adquirida em adultos. Saúde e Sociedade, v. 19, p. 180-192, 2010.
A deficiência auditiva é uma das principais deficiências físicas que acomete o indivíduo em qualquer fase da vida, implicando a quem a adquire limitações no desempenho de atividades sociais (Russo e Almeida, 1995). Pode ser classificada quanto à sua forma de manifestação, origem e gravidade de acordo com os graus leve moderado, severo e profundo. As alterações da audição que ocorrem após o nascimento são ocasionadas por fatores genéticos ou não, podendo manifestar-se isoladamente ou associada a outras anormalidades. Dentre as principais etiologias relacionadas à perda brusca de audição estão as de origem inflamatória (virais, bacterianas, autoimunes e alérgicas), fatores vasculares, afecções neurológicas degenerativas, ototoxidade, tumores e traumas (Russo e Santos, 1993; Galindo, 2007).
As estimativas da WHO (2006b), considerando a incidência de problemas auditivos, indicam que dois terços da população mundial vivem em países em desenvolvimento e essa situação tende a se agravar de acordo com as condições de vida e saúde.
De acordo com Passos (2004), 65% das perdas auditivas são adquiridas, prevalência que vem aumentando devido à falta de prevenção de doenças infectocontagiosas, ou seja, mais de 50% dos casos poderiam ser evitados.
Para Marin e Góes (2006), a deficiência auditiva tem mais importância em como as relações sociais são construídas ou significadas, ou seja, como a pessoa é falada, olhada e julgada. O local de trabalho, sendo um espaço com predomínio da língua oral, dificulta ao surdo mostrar seu potencial, e ele pode falhar no cumprimento de compromissos, devido ao entendimento prejudicado (Marin e Goés, 2006). Além dessa limitação, as pessoas com deficiência se deparam no mercado de trabalho com dificuldades relacionadas à educação e ao treinamento profissional pela escassez de programas de reabilitação, sobressaindo a deficiência sobre as habilidades individuais.
Dentre os problemas associados à deficiência auditiva, pode ocorrer o isolamento do indivíduo na medida em que ele deixa de pedir para as pessoas repetirem ou falarem mais alto, devido à vergonha e para não se tornar motivo de zombaria ou de desprezo (Erdman, 1993). A negação é uma das reações mais comuns, com alegações de que os outros não articulam bem as palavras, falam baixo ou rápido (Iervolino e col., 2003). Além disso, quando a perda auditiva ocorre gradualmente, a própria limitação não é percebida pelo indivíduo. Pfeiffer (2002), Nuernberg (2000), Brogna (2005), Sassaki (1997b), entre outros, colocam que o desenvolvimento da cidadania e a conquista de direitos sociais têm construído ao longo da história um quadro de referência para as pessoas com deficiência. 
Existem muitas leis que garantem o direito da pessoa com deficiência, decretos regulamentares, portarias e resoluções. Merecem destaque a Constituição de 1988, a Lei nº 7.853/89, o Decreto nº 3.298/99 e a Lei nº 10.098/2000, que tratam dos direitos da pessoa com deficiência e sua inclusão de forma mais efetiva. Uma reserva de mercado para as pessoas com deficiência foi estabelecida através da Lei nº 8.213/91 e nas empresas privadas com mais de 100 empregados (Brasil, 1988, 1989, 1991, 1999, 2000; Souza e Neves, 2005).
Relacionamento familiar - Na percepção da pessoa com deficiência auditiva adquirida, o relacionamento familiar ficou prejudicado, sendo identificadas alterações importantes no seu comportamento e o desconhecimento do problema por parte do deficiente e dos familiares, contribuindo para o agravamento de muitas situações de conflito e estresse. As frases a seguir exemplificam a situação:
- Meus filhos, agora eles estão entendendo, mas no começo foi meio difícil.
- Meu filho me chamava, na terceira vez que eu ia perceber.
- Ficou um pouco mais difícil, né, o relacionamento.
 
De acordo com o relato dos próprios entrevistados com deficiência auditiva, foi possível verificar que eles passaram a enfrentar os mais diferentes tipos de dificuldades no relacionamento social, dentre os quais discriminação, vergonha do problema e isolamento.
- Começa a tratar diferente, passa a gritar com você sendo que não há necessidade 
7 - Identificar os aspectos epidemiológicos e legais de doenças ocupacionais.
https://pt.slideshare.net/educopa/aula-02-epidemiologia-das-doenas-ocupacionais 
O que são doenças ocupacionais?
Doenças ocupacionais são aquelas associadas ao ofício do trabalhador e às condições de trabalho nas quais ele está inserido. 
Doença profissional é aquela produzida ou desencadeada em razão da realização de trabalho específico a uma determinada atividade, e que conste na lista elaborada pelo Ministério da Previdência Social. Já a doença do trabalho não é específica de uma determinada função ou profissão, mas tem origem (ainda que não exclusivamente) nas atividades desenvolvidas pelo sujeito, relacionando-se diretamente com as suas funções e originando-se em razão de condições peculiares em que o trabalho é desenvolvido.
Segundo a Lei 8.213/91, as doenças ocupacionais são equiparadas ao acidente de trabalho para fins previdenciários e fiscais.
Principais doenças ocupacionais
LER – Lesão por Esforço Repetitivo - Causada pelo exercício prolongado e repetitivo de determinado movimento, ela reduz gradativa e significativamente a capacidade do indivíduo para o trabalho, podendo levar à aposentadoria por invalidez. - doenças do trabalho
Asma Ocupacional - Causada pela inalação de agentes tóxicos que causam alergia, a asma se caracteriza pela obstrução das vias respiratórias do trabalhador por poeiras de substâncias como algodão, borracha, linho, madeira, etc. É a doença respiratória mais comum relacionada ao trabalho.
Dermatose ocupacional - É uma doença do trabalho, que se caracteriza por alterações na pele e na mucosa do trabalhador, em razão da sua exposição a determinados agentes nocivos durante o desempenho de suas atividades laborais, como a graxa ou óleo mecânico, por exemplo. O termo engloba os seguintes males: dermatite de contato, ulcerações, infecções e cânceres.
Surdez temporária ou definitiva - Caracterizada pela perda da sensibilidade auditiva em razão da intensa e prolongada exposição a ruídos. É uma doença do trabalho, pois, embora possa se relacionar diretamente com o exercício da atividade profissional, não é típica de uma função específica, mas pode ser desencadeada por qualquer pessoa submetida às mesmas condições, independentemente de sua ocupação laboral.
Antracose Pulmonar - Doença do trabalho, incidente em trabalhadores das carvoarias, submetidos à inalação contínua de agentes causadores de lesões pulmonares. 
DORT – Distúrbios Osteomusculares relacionados ao Trabalho - são caracterizados pela contínua postura inadequada, causando dor crônica que, se não tratada, tem a tendência de se agravar ao longo do tempo, causando a invalidez do trabalhador.
Doenças do Trabalho
Epidemiologia das Doenças Relacionadas com o Trabalho: Organização internacional do trabalho (OIT).
* OIT – mundialmente: 
 270 milhões acidentes de trabalho; 
 160 milhões doenças relacionadascom o trabalho; 22 mil óbitos infantis; 5 mil óbitos / dia. 
* Brasil (formal) – em 2003: 390 mil acidentes e doenças; 2,5 mil óbitos.
Doenças do Trabalho
Agentes Etiológicos das Doenças do Trabalho: 
* Químicos (Tóxicos); 
* Físicos (Ruído, Temperatura, Pressão, Vibração, Radiação); 
* Biológicos (Bactérias, Vírus, outros Microorganismos, Animais Peçonhentos); 
* Mecânicos.
CAT
a) O desenvolvimento do instrumento propriamente dito, bem como o software necessário para o generiamento das informações geradas por ele.
b) O trabalho de educação e convencimento dos profissionais de saúde, desde os cursos de graduação, sobre a necessidade e a importância do documento.
c) E por fim o trabalho na âmbito legal para tornar compulsoria a notificação das doenças profissionais e dos acidentes de trabalho através deste documento.
Doenças do Trabalho
Síntese SP 2 
O caso remete uma história de visita domiciliar dos profissionais de saúde, após um paciente de 65 anos ter sofrido um acidente de carro, naquele momento foi ao hospital e os exames revelaram que não havia lesão, porém alguns dias depois começaram com uma piora do quadro – agitação, não ouve bem, se abre os olhos tudo gira sensação de andar nas nuvens e ao comer logo vomita. 
Trabalhamos nessa SP com equilíbrio e audição, relacionado com o oitavo par de nervos cranianos o vestíbulococlear. O ouvido é o responsável pela audição e pelo equilíbrio do corpo. É composto por três estruturas: orelha interna, média e externa. Para ouvir utilizamos uma sequência de reações mecânicas para converter ondas sonoras em atividades neurais. Primeiro, o ouvido externo visível canaliza as ondas sonoras através do canal auditivo para o tímpano aderido a este tem-se os ossículos que conduziram para um tubo em formato de caracol no ouvido interno, chamado cóclea. As vibrações que chegam fazem a membrana da cóclea (a janela oval) vibrar o líquido que enche o tubo. Esse movimento provoca ondulações na membrana basilar, que é revestida de células capilares. A ondulação da membrana basilar dobra essas células capilares. Por meio dessa sucessão de ondas sonoras fazem com que o ouvido interno envie as mensagens neuronais para o córtex auditivo no lobo temporal. Do ar vibrando, ossículos em movimento, ondas de fluido e impulso elétrico para o hipotálamo: nos ouvimos. 
Já o sistema vestibular (SV) é o órgão sensorial para detectar sensações do equilíbrio. Constituem o SV o labirinto ósseo que fica na parte petrosa do osso temporal e dentro dele fica o labirinto membranoso (LM) que é a parte funcional do SV. A LM é composta principalmente por 3 canais semicirculares e duas grandes câmaras o utrículo e o sáculo que compõe o mecanismo do equilíbrio e também a cóclea que é relacionada com o mecanismo da audição. A orientação da cabeça no espaço se da pelo posicionamento dos cílios nas fibras nervosas, assim notificando o SNC. 
Quanto aos fatores que causam perca de audição, podem ser divididos em neurossensorial – quando ocorre lesão nas células nervosas e sensoriais que levam o estímulo do som da cóclea até o cérebro; Por condução –acontece quando há algo bloqueando a passagem do som da orelha externa até a orelha interna e central – Também chamada de presbiacusia, ocorrendo à medida que envelhecemos por conta do desgaste natural do sistema auditivo. 
Para detectar déficit do vestíbulococlear podemos identificar via exame físico e exames complementares. A deficiência auditiva é uma das principais deficiências físicas que acomete o indivíduo em qualquer fase da vida, implicando a quem a adquire limitações no desempenho de atividades sociais, podendo também ocorrer o isolamento.