Aula 2- Estudo de Caso NANDA - Pneumomia Adquirida na Comunidade sem repostas

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UNIVERSIDADE PAULISTA 
CURSO DE ENFERMAGEM 
Disciplina: Propedêutica e Processo de Cuidar Saúde do Adulto 
Aula 1: Estudo de caso – pneumonia adquirida na comunidade. 
Ao final desse estudo de caso, você deverá ser capaz de realizar as etapas do 
processo de enfermagem em um caso de pneumonia comunitária. 
CASO CLÍNICO – BRONCO PNEUMONIA COMUNITÁRIA (caso UNASUS) 
Anamnese 
Queixa principal 
J.P.S. é levada pela mãe para ser atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS). No 
momento da consulta de enfermagem no acolhimento, apresentou hipertermia, 
cefaleia, tosse intensa, dor torácica, dispneia e calafrios. Segundo a paciente, estes 
sintomas iniciaram há dois dias, com episódios de expectoração purulenta com 
sangue. 
Histórico do problema atual 
J.P.S. é uma jovem de 33 anos que aos 9 anos foi atropelada enquanto brincava 
em frente de casa. Necessitou de cirurgia para fixação de uma vértebra fraturada, 
no entanto ficou paraplégica. Apresenta desde então crises convulsivas 
esporádicas. Tem crises de asma moderada com frequência. 
Há dois dias J.P.S. apresentou hipertermia (automedicou-se com paracetamol), 
cefaleia, tosse com escarro purulento e vestígios de sangue, dor torácica, dispneia 
e calafrios. Relata ainda, que um primo se mudou para sua casa há seis dias, ele é 
fumante, está com gripe e tosse produtiva intensa. 
Histórico 
História social 
J.P.S. reside com a mãe que tem 56 anos. Seu pai se separou de sua mãe quando 
ela tinha seis meses e ele nunca a visitou. Vivem em uma casa com boas condições 
e adaptações para que J.P.S. tenha autonomia nas atividades de vida diária. Recebe 
benefício do INSS e também faz trabalhos artesanais, que sua mãe comercializa na 
feirinha da cidade. A rede de apoio de J.P.S. é a Unidade Básica de Saúde e sua tia 
que é professora aposentada e cuida de J.P.S quando sua mãe está trabalhando. 
Antecedentes pessoais 
J.P.S. possui plegia de MMII devido a acidente de trânsito ocorrido na infância, 
crises convulsivas esporádicas, a última ocorreu há quatro meses. Possui a vacina 
contra a gripe H1N1. Duas vezes por semana faz fisioterapia, aulas de violão e quer 
entrar na faculdade de filosofia. 
Antecedentes familiares 
Sua mãe possui hérnia de disco, não possui histórico de outras doenças na família. 
Não conheceu o pai. 
Medicações em uso 
Paracetamol 750mg 1 comprimido se febre 
Carbamazepina 200 mg 1 comprimido de 12 em 12 horas 
Exame Físico 
• Estado geral: pouco comunicativa, com tosse produtiva intensa, cefaleia, 
dispneia e calafrios. 
• Face: levemente pálida, olheiras, pupilas isocóricas. 
• Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas 
normofonéticas, 2 tempos. Ausculta pulmonar com estertores em todos os lobos 
pulmonares. 
• Abdome: com ruídos hidroaéreos presentes, palpação sem 
anormalidades perceptíveis. 
• Pele: íntegra, levemente pálida. 
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas: 
• Frequência cardíaca: 90bpm 
• Frequência respiratória: 30 mrpm 
• Pressão arterial: 130x60 mm/Hg 
• Temperatura: 39,5ºC 
• Peso: 60 kg 
• Estatura: 165 cm 
• IMC: 22 kg/m² 
• Radiografia de tórax: foi encaminhada ao pronto atendimento para 
realização de RX de tórax o qual evidenciou opacidade pulmonar nova. 
 
PERGUNTAS PARA ELABORAR O DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: 
1) Quais as principais queixas de um paciente adulto com quadro de 
pneumonia? Qual é o quadro típico e quais são os sinais de gravidade? 
2) Quais são os pacientes com maior risco de desenvolver pneumonia 
adquirida na comunidade? 
3) Quais são os pontos principais do exame físico que deve ser feito nessa 
paciente com pneumonia? 
4) Quais são os possíveis diagnósticos de enfermagem para esse caso? Cite 
pelo menos 4 diagnósticos. 
5) Quais são as intervenções para cada um dos diagnósticos que você citou 
na questão anterior? 
6) Quais são os resultados esperados para cada uma das intervenções que 
você citou na questão anterior? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Elaborado por: 
Profa. Andrea Botelho 
Campus Marquês agosto de 2020