SINDROME HEMORRaGICAS PUERPERAL

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SINDROMES HEMORRÁGICAS PUERPERAIS
Definição
É a perda sanguínea acima de 500 ml após o parto vaginal ou acima de 1000 ml após o parto cesariana nas primeiras 24 hrs OU qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
Introdução
A HPP é a segunda causa de morte materna do Brasil.
Estima-se 01 caso de HPP a cada 10 partos.
14.000.000 de casos de HPP no mundo por ano.
140.000 mortes por HPP no mundo ano.
 A maioria das mortes são evitadas.
Classificações
HPP primária: que ocorre nas primeiras 24 horas.
HPP secundária: que ocorre após 24 horas até 6 semanas pós parto.
Fatores de risco
Multiparidade.
Distenção uterina exageradapela prenhez gemelar,polidrâmnio e macrossomia.
Parto rápido ou prolongado.
Anestesia geral.
Sulfato de magnésio.
Infecção amniótica.
Etiologia
Há quatro principais causas para a HPP, o mnemônico dos quatros “T”s, sendo eles:
SEGUE A REGRA DOS 4 Ts:
TÔNUS- Atonia Uterina 70% 
TRAUMA- Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina 19% 
TECIDOS- Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário 10%
TROMBINA- Coagulopatias congênitas (ex: von Willebrand) ou adquiridas (ex: CIVD), uso de anticoagulantes (ex: heparina, aspirina) 1%
Diagnóstico
Diagnóstico e estimativa da perda volêmica .
“Em pacientes com suspeita de sangramento aumentado, deve-se iniciar o tratamento de HPP imediatamente, a despeito da metodologia utilizada. Não aguardar os sinais clássicos de choque hipovolêmico”.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito através da estimativa visual (EV) de sangramento, porém essa técnica é subjetiva e frequentemente subestima a perda sanguínea, porém é simples, rápida e capaz de detectar uma hemorragia em fases iniciais. A avaliação de frequência cardíaca (FR) e índice de choque (IC) também são sinais que devem ser investigados na vigência de HPP, apesar de serem indicadores tardios. 
Diagnóstico
Estimativa visual de sangramento.
Retenção Placentária
Normalmente aguarda-se 30 minutos para que a placenta desprenda-se do útero. Caso a placenta não saia após esse período, considera-se retenção placentária, e pode-se tentar a extração manual da placenta.
Deve-se, durante esse procedimento, verificar se existe plano de clivagem entre a parede uterina e a placenta. Caso não exista, não devemos insistir na sua extração, pois se pode estar diante de um quadro de acretismo placentário.
Coagulopatias
 Coagulopatias hereditárias: Doença de Von Willebrand, púrpura trombocitopênica trombótica, púrpura trombocitopênica idiopática e hemofilia.
 Coagulopatias adquiridas: coagulação intravascular disseminada (CID) ou por uso de anticoagulante
Tratamento
Medidas Gerais
Em casos de suspeita ou confirmação do diagnóstico de hemorragia, seu tratamento deve ser iniciado imediatamente. As medidas iniciais são:
Puncionar dois acessos calibrosos (16/14 Gauge);
Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos: Avaliar resposta a cada 500ml infundidos e após 1500ml infundidos avaliar necessidade de transfusão;
Exames laboratoriais: Hemograma, prova cruzada, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e, em casos graves, pedir também lactato e gasometria;
Iniciar a infusão terapêutica de ocitocina (soro fisiológico 0,9% + ocitocina 20 a 40UI);
Manter oxigenação/perfusão tecidual: Máscara de O2 + elevação de membros + prevenção de hipotermia (manta térmica);
Monitorar perda sanguínea/estado geral: Sondagem vesical + controle da PA, FC, temperatura, saturação de O2 e do volume do sangramento + atentar para sinais clínicos;
Massagem uterina bimanual: Em casos de atonia uterina.
Tratamento
Tratamento medicamentoso
Posologia
Ácido Tranexâmico 1g, EV lento, em 10 minutos, podendo repetir após 30min de sangramento persistir ou caso reative em 24h;
Ocitocina 5 UI, EV, em 3 min. associada a 20 a 40 UI em 500ml de SF 0,9% a infusão de 250ml/hora. Manutenção de 125ml/hora por 4h;
Metilergometrina 0,2mg/ml, IM, repetindo em 20min de necessário. Repetir 3 doses de 0,2mg a cada 4 horas, nos casos graves;
Misoprostol 200mcg/comp, 4 comprimidos (800mcg), via oral ou retal. Não repetir.
Tratamento não cirúrgico
Massagem Uterina Bimanual
Tratamento não cirúrgico
Balão de Tamponamento Intrauterino
Tratamento não cirúrgico
Traje Antichoque Não Pneumático (TAN)
Tratamento cirúrgico
Suturas Compressivas
Histerectomia Pós-parto
Ligaduras Vasculares
Profilaxia
 A maioria dos casos de morte materna por hemorragia pós-parto é evitável. Acredita-se que muitas dessas mortes poderiam ser evitadas, através da implantação de medidas de complexidade variável, propostas desde o pré-natal até o período puerperal.
No período intraparto, deve-se ter cuidados em relação ao uso da Ocitocina.
Profilaxia
Todas as pacientes no pós-parto devem receber ocitocina profilática.
Deve-se melhorar o monitoramento das pacientes no pós-parto.
Existem várias estratégias que podem ajudar a evitar um quadro de hemorragia ou mesmo reduzir a sua gravidade. Isso pode começar no pré-natal.
VAMOS PARA AS PERGUNTAS ?
 VALENDO CHOCOLATE 
A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna nas primeiras horas após o parto. A alternativa que apresenta sinais dessa complicação é:
A.hipertensão arterial
B.útero macio e acima do umbigo.
C.lóquios em quantidade diminuída.
D.lóquios sanguinolentos vermelho-escuros.
E.diminuição das freqüências cardíaca e respiratória.
A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna nas primeiras horas após o parto. A alternativa que apresenta sinais dessa complicação é:
A.hipertensão arterial
B.útero macio e acima do umbigo.
C.lóquios em quantidade diminuída.
D.lóquios sanguinolentos vermelho-escuros.
E.diminuição das freqüências cardíaca e respiratória.
A prevenção da Hemorragia Pós-parto (HPP) durante a terceira fase do parto é recomendada para todos os partos e, na vigência de um quadro hemorrágico, é fundamental atentar para o cuidado indicado a seguir.
A)A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP, em mulheres que receberam ocitocina profilática.
B)A ocitocina (intravenosa ou intramuscular) é o farmaco úterotônico recomendado para prevenir a HPP em partos vaginais. Nas cesáreas, o ideal é o uso do misoprostol via retal.
C)A remoção manual da placenta é indicada nos casos de cesáreas ao invés da tração controlada do cordão umbilical. Esse cuidado reduz o sangramento no ato cirúrgico.
D)A massagem uterina não é recomendada para o tratamento da HPP.
E)O uso da embolização da artéria uterina não é recomendado como tratamento para a HPP resultante da atonia uterina.
A prevenção da Hemorragia Pós-parto (HPP) durante a terceira fase do parto é recomendada para todos os partos e, na vigência de um quadro hemorrágico, é fundamental atentar para o cuidado indicado a seguir.
A)A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP, em mulheres que receberam ocitocina profilática.
B)A ocitocina (intravenosa ou intramuscular) é o farmaco úterotônico recomendado para prevenir a HPP em partos vaginais. Nas cesáreas, o ideal é o uso do misoprostol via retal.
C)A remoção manual da placenta é indicada nos casos de cesáreas ao invés da tração controlada do cordão umbilical. Esse cuidado reduz o sangramento no ato cirúrgico.
D)A massagem uterina não é recomendada para o tratamento da HPP.
E)O uso da embolização da artéria uterina não é recomendado como tratamento para a HPP resultante da atonia uterina.
A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna. Dentre suas causas, pode-se citar a:
A)doença sexualmente transmissível não tratada
B)anemia
C)atonia uterina
D)hipertensão arterial
A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna. Dentre suas causas, pode-se citar a:
A)doença sexualmente transmissível não tratada
B)anemia
C)atonia uterina
D)hipertensão arterial
Durantea amamentação uma puérpera queixou-se de dores semelhantes a cólicas. O técnico de enfermagem deve orientá-la, explicando que essas dores são devidas
A) à produção de leite. 
B)a infecção urinária. 
C)a complicações do parto. 
D) à presença de lóquio.
E)à involução uterina. 
Durante a amamentação uma puérpera queixou-se de dores semelhantes a cólicas. O técnico de enfermagem deve orientá-la, explicando que essas dores são devidas
A) à produção de leite. 
B)a infecção urinária. 
C)a complicações do parto. 
D) à presença de lóquio.
E)à involução uterina.
Secreção sero-sanguinolenta que sai pela vagina durante o puerpério, apresenta comumente os seguintes tipos:
I - Vermelho ou rubro.
II - Serosos ou cor rosada.
III - Amarelo ou flava.
IV - Branco ou alba.
Verifica-se que estão corretos:
A) I, II, III e IV. 
B) I e III, apenas.
C) II, III e IV, apenas
D) II e III, apenas.
E) I e IV, apenas. 
Secreção sero-sanguinolenta que sai pela vagina durante o puerpério, apresenta comumente os seguintes tipos:
I - Vermelho ou rubro.
II - Serosos ou cor rosada.
III - Amarelo ou flava.
IV - Branco ou alba.
Verifica-se que estão corretos:
A) I, II, III e IV. 
B) I e III, apenas.
C) II, III e IV, apenas
D) II e III, apenas.
E) I e IV, apenas. 
A hemorragia pós-parto (HPP) é um problema sério que pode levar muitas mulheres ao óbito. Diante da necessidade de prevenção e controle deste problema para evitar desfechos fatais, assinale a alternativa correta.
A)A HPP pode ocorrer devido a retenção de restos placentários, lacerações de trajeto do parto; hipotonia uterina e coagulopatias. A principal causa, no entanto, é a hipotonia uterina.
B)A HPP é a perda sanguínea acima de 700 ml, após parto vaginal; ou acima de 1500 ml, após parto cesariana nas primeiras 24 horas; ou qualquer perda de sangue pelo trato genital, capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
C)O principal fator de risco para a ocorrência da HPP é o parto prolongado com toques repetidos, devido ao aumento do risco de lacerações no colo, vagina, períneo e vulva.
D)A principal forma de prevenir a HPP é a utilização de sulfato ferroso na gestação.
E)A administração de ocitocina para a prevenção da HPP deve ser, de preferência, por via endovenosa.
A hemorragia pós-parto (HPP) é um problema sério que pode levar muitas mulheres ao óbito. Diante da necessidade de prevenção e controle deste problema para evitar desfechos fatais, assinale a alternativa correta.
A)A HPP pode ocorrer devido a retenção de restos placentários, lacerações de trajeto do parto; hipotonia uterina e coagulopatias. A principal causa, no entanto, é a hipotonia uterina.
B)A HPP é a perda sanguínea acima de 700 ml, após parto vaginal; ou acima de 1500 ml, após parto cesariana nas primeiras 24 horas; ou qualquer perda de sangue pelo trato genital, capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
C)O principal fator de risco para a ocorrência da HPP é o parto prolongado com toques repetidos, devido ao aumento do risco de lacerações no colo, vagina, períneo e vulva.
D)A principal forma de prevenir a HPP é a utilização de sulfato ferroso na gestação.
E)A administração de ocitocina para a prevenção da HPP deve ser, de preferência, por via endovenosa.