Fisioterapia em Ortopedia e traumatologia

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INTRODUÇÃO A FRATURAS
DEFINIÇÕES
Interrupção da continuação óssea são lesões que rompem o osso parcialmente ou totalmente, quebra da estrutura da continuidade de um osso. Elas podem ser de origem traumática com queda, impacto ou esmagamento, acidentes domésticos e também as de origem patológicas. 
Os traumas diretos são definidos de acordo com o local da lesão, já os de trauma indireto são definidos de acordo com a distância do trauma.
	Macro Traumas: Força de alta energia capaz de ultrapassar a capacidade de resistência do osso.
	Micro Traumas: Força de baixa energia de forma contínua capaz de gerar falecimento muscular, como as fraturas por estresse por exemplo.
As fraturas ósseas patológicas por sua vez são secundárias a patologias ósseas, que levam a fragilidade do sistema esquelético, como os tumores, carcinomas, infecções, etc.
As fraturas também podem ser definidas de acordo com a localização do osso que elas atingiram, como diáfise, metáfise, epifisária ou intra-articular.
As fraturas de epífise são classificadas de acordo com Salter Harris, que são fraturas que ocorrem na placa epifisária, portanto, sendo mais comum em crianças. Essa classificação é importante, pois determina o tratamento e os indícios das possíveis complicações. 
Alguns aspectos histológicos são importantes para o prognóstico, como: A camada germinativa a cartilagem esta sobre a epífise, onde as células da cartilagem epifisária crescem em direção a metáfise sofrendo mineralização. A neovascularização ocorre na metáfise em sentido a epífise, ou seja, danos nesta região podem acometer o crescimento do osso. Danos na camada cartilaginosa da placa epifisária podem não ser significativos se as superfícies se mantiverem alinhadas e o suprimento vascular não for permanentemente interrompido. 
Tipos de lesões:
I. Fratura transversa através da placa de crescimento (leve separação com sinal de derrame).
II. Fratura através da placa de crescimento e metáfise, poupando epífise.
III. Fraturas através da placa de crescimento e epífise, poupando metáfise.
IV. Fratura atravessa todos os três elementos do osso (placa de crescimento, metáfise e epífise).
V. Fratura compressiva da placa de crescimento (que resulta em uma diminuição na percepção do espaço entre a diáfise em raios-X).
A consolidação óssea é dividida em estágios (Brighton – AAOS Inst. LEC, 1984):
	Estágio de impacto
	Estágio de Inflamação (1-3 dias)
	Estágio de calo mole (três semanas)
	Estágio de calo duro (3-4 meses)
	Estágio de remodelamento (anos)
FRATURAS MMSS
As fraturas de úmero podem ser intra capsulares e extra capsulares, proximal, medial ou distal. 
A fratura na diáfise (medial) ocorre na parte média do úmero preservando as regiões articulares proximais e distais. Sua classificação depende de sua localização anatômica:
· Quando localizada acima do peitoral maior provoca um desvio em abdução e rotação externa do fragmento proximal (tração do manguito rotador).
· Quando localizada abaixo da inserção do peitoral maior provoca um desvio de adução fragmento proximal (tração peitoral maior), e também um deslocamento lateral e proximal do fragmento distal.
· Quando localizada abaixo da inserção do deltoide provoca desvio em abdução do fragmento superior (tração deltoide).
Seu mecanismo de ação pode ser trauma direto do ombro, torção, queda sobre o braço, traumatismo penetrante. Seu tempo de consolidação dura mais ou menos entre 8 e 12 semanas, já o de reabilitação entre 12 e 16 semanas. Como tratamento de imobilização pode ser usado tala de coaptação ou órtese funcional. Em alguns casos é necessário cirurgia, com uso de hastes intramedulares, placa e parafuso ou até fixação externa. Fraturas expostas destes casos podem apresentam como complicação maior incidência de pseudoartrose, podendo necessitar de enxerto e até atingir o nervo radial. 
A fratura proximal pode envolver além do terço proximal do úmero, a cabeça do úmero, colo anatômico e cirúrgico, tubérculo maior e menor. Sua classificação agora é por tipo de fratura:
I. Fratura em uma parte, impactada ou sem deslocamento.
II. Fratura em dois seguimentos.
III. Fratura em três fragmentos: cabeça umeral e diáfise com envolvimento dos tubérculos.
IV. Fratura em quatro partes, cabeça, diáfise e tubérculos.
Seu mecanismo de lesão é através de queda sobre o cotovelo ou mão espalmada, trauma direto na lateral. Assim como a fratura na diáfise, seu tempo de consolidação é entre 6 e 8 semanas, já o de reabilitação de 12 semanas a 1 ano. Como tratamento não cirúrgico é usado a tipoia, indicada para fraturas sem deslocamento e impactadas, usada entre 2 e 3 semanas, até diminuir a dor. 
O tratamento cirúrgico também é usado, redução aberta e fixação externa, indicadas para fraturas tipo II e II, com reparo do manguito rotador e fixação de placas e parafusos (fraturas expostas e cominutivas). Redução fechada e imobilizações indicada para as do tipo I. Fixação com fios de Kirschner indicada para as do tipo II. Hemiartroplastia em casos de fratura supra-articular. 
Suas complicações envolvem perda da adm, consolidação viciosa e pseudoartrose, lesões no manguito rotador, necrose avascular (tipo IV).
E fechando a fratura de úmero, temos a distal, envolve a metáfise podendo ou não envolver a articulação. Elas separamos entre fraturas intra e extra-articulares. 
As extra sendo (com flexão do fragmento anterior e extensão do fragmento posterior):
· Supracondilares – extra capsular (mais comuns)
· Transcondilares – intra capsular.
· Epicondilares Medial e Lateral – extra capsulares.
As intra sendo:
· Côndilo medial e côndilo lateral.
· Intercondilares T ou Y – mais complexas. Seu mecanismo de ação é através de forças compressivas, queda sobre a mão aberta, trauma direto (ambos para fraturas supra ou trans).
Com um tempo de consolidação de 8 a 12 semanas, e o de reabilitação entre 12 e 24 semanas. 
Tala ou tipoia são tratamentos de imobilização indicado para fraturas estáveis e sem deslocamento. Já o tratamento cirúrgico lança mão de pino percutâneo com redução fechada (são mais utilizados em crianças, deixado entre 4 e 6 semanas, com o cotovelo imobilizado por tala), placas e parafusos com redução aberta e fixação interna e externa (fixação interna utilizada em fraturas extra articulares que não reduzem com a manipulação fechada, fixação externa em lesões expostas contaminadas).
Com complicações que envolvem perda de adm, luxação de cotovelo ou lesão ligamentar, consolidação viciosa e pseudoartrose (favorecida pelo grau da lesão cominutiva), lesões vasculovenosas (nervo ulnar, fratura epicôndilo medial, fratura intercondilares T), nervo medranose radial (todas as fraturas) – artéria braquial, fratura intra e supra condilares T e Y, síndrome do compartimento – isquemia de Volkmnn. 
Seguindo pelo membro superior, vamos falar sobre as fraturas de clavícula. Essas fraturas por sua vez são divididas em grupos, sendo eles:
Grupo I: Fraturas terço médio – cerca de 85% dos casos.
Grupo II: Fraturas terço distal – cerca de 12/15% dos casos.
	Tipo I: Desvio Mínimo – interligamentar (ligamento coracoclavicular intacto).
	Tipo II: Desvio Secundário à fratura medial.
		A: Ligamentos conoide e trapezoide ligados ao segmento distal.
		B: Seguimento medial com instabilidade e ligamento conoide rompido.
Tipo III: Fratura da Superfície Articular.
Tipo IV: Ligamentos intactos e fixados ao periósteo.
Tipo V: Cominutivas.
Grupo III: Fraturas de Terço Proximal.
	A: Desvio Mínimo.
	B: Desvio Importante.
	C: Intra – Articular.
	D: Separação Epifisária – crianças e jovens.
	E: Cominutivas.
Seu mecanismo de ação pode ser por trauma direto, queda de ombro e queda com o membro superior esticado.
Seu tempo de consolidação varia entre 6 e 12 semanas, já o de reabilitação entre 10 e 12 semanas.
Como tratamento conservador tem o uso de tipoia para imobilização e o uso de fisioterapia à distância no ombro, esse tratamento também pode gerar complicações como a consolidação viciosa porque a fratura pode se mover, e pode também afetar a adm.
Além do tratamento conservadortemos o cirúrgico, redução aberta e fixação interna, havendo comprometimento neurovascular e desvio acentuado (fraturas expostas), placas e parafusos, haste (intramedulares). Com as complicações de infecções, sangramento, trombose, dificuldade na cicatrização. E como complicações gerais degeneração acromioclavicular, retardo na consolidação e pseudoartrose, deformidade estética, migração de pino e parafuso, fraturas associadas como na escápula e cotovelo, lesões associadas como na articulação acrômio clavicular e esterno clavicular, lesões vasculonervosas na artéria e veia subclávia e no cordão médio do plexo braquial. 
Ainda seguindo pelo membro superior, falaremos agora de fraturas no antebraço. 
São fraturas que podem ocorrer na diáfise da ulna, rádio ou ambos.
Classificadas como golpe de cassetete, causada por trauma direto na parte média da ulna, e Montéggia sendo uma luxação da cabeça do rádio com fratura da ulna. 
Na classificação de Bado são separadas em tipos essas fraturas, sendo:
Tipo I: Luxação anterior da cabeça do rádio com fratura da diáfise da ulna em qualquer nível com angulação anterior (60% dos casos).
Tipo II: Luxação posterior ou póstero lateral da cabeça do rádio com fratura da diáfise com angulação posterior (15% dos casos).
Tipo III: Luxação lateral ou ântero lateral da cabeça do rádio com fratura da metáfise ulnar (20% dos casos).
Tipo IV: Luxação anterior da cabeça do rádio com fratura do terço proximal do rádio e ulna no mesmo nível (5% dos casos).
	Fratura de Galeazzi: Luxação da articulação rádio ulnar distal – fratura do rádio.
Seu mecanismo de ação envolve queda com a mão espalmada e trauma direto.
Seu tempo de consolidação varia entre 8 a 12 semanas e o de reabilitação de 12 a 24 semanas.
Imobilização em fraturas “leves”, e redução aberta com fixação interna de placa, parafuso e haste, e fixação externa.
Podendo ter como complicações luxação da cabeça do rádio ou ulna distal, consolidação viciosa ou pseudoartrose, sinostose (fusão dos ossos do antebraço diminuindo a prono supinação), lesão do nervo interósseo posterior (luxação da cabeça do rádio e fratura de Monteggia).
E por fim, falaremos de lesões de punho e mão.
São dois tipos de lesões de punho e mão, a de Colles e a de Smith. São fraturas da metáfise distal do rádio com deslocamento ventral ou dorsal do fragmento distal. Podendo ser ou não acompanhada da fratura da apófise estiloide da ulna.
Com o mecanismo de lesão sendo queda com a mão espalmada na de Colles, e queda com o dorso da mão com a Smith. 
Tempo de consolidação entre 6 e 8 semanas, e o de reabilitação mais ou menos 12 semanas. 
Colles: Fratura da metáfise distal do rádio com deslocamento dorsal do fragmento distal. Pode ser acompanhada da fratura de apófise estiloide da ulna ou mão.
Smith: fratura da metáfise distal do rádio com deslocamento ventral do fragmento distal.
Tratamento conservadora sendo a imobilização, e como tratamento cirúrgico redução aberta com fixação interna (fratura articular com deslocamento) com placas, pinos e hastes. E fixação externa para fraturas cominutivas e/ou expostas. 
Como complicações temos lesões nos tendões do extensor longo do polegar, lesão no nervo mediano (síndrome do túnel do carpo), fratura do processo estiloide da ulna. 
E como um derivado das lesões de Colles e Smith, temos a fratura de escafoide. Pode ocorrer em qualquer parte do osso com ou sem deslocamento. Ocasionada pela queda com a mão espalmada.
Classificada como fratura no terço proximal (necrose avascular), médio e distal.
Com tempo de consolidação de 4 a 12 semanas (4/6 meses retardo na consolidação e pseudoartrose), e o de reabilitação de 3 a 6 meses.
Tratamento com imobilização para fraturas sem deslocamento, e cirúrgico com redução aberta e fixação interna para fraturas com desvio (fios de Kirschner), e pseudoartrose com parafuso e haste.
As complicações sendo pseudoartrose, degeneração local, colapso carpiano, fratura do processo estiloide do rádio, lesão no ligamento carpiano.
Terminado o assunto fraturas, entraremos em lesões, começando também do ombro.
OMBRO
SÍNDROME DO IMPACTO
Patologia inflamatória e degenerativa que se caracteriza por impacto mecânico ou compressão de estruturas (bursa, supraespinhoso, cabeça longa do bíceps) no espaço umerocoracoacromial. Essas estruturas citadas que estão passando por baixo da articulação acromioclavicular podem ser laceradas ou comprimidas em movimentos acima de 90º.
Outro espaço é o espaço subclavicular, que tem um diâmetro de 8 a 14 milímetros, nele passam tendão de supraclavicular (tendinite), tendão cabeça longa do bíceps (tendinite), bolsa serosa subacromial (bursite) e pode gerar ruptura do manguito rotador.
Suas principais causas são: uso excessivo do ombro, instabilidade articular - que por sua vez pode ser oriunda de má postura como a escápula alada ou espessamento e frouxidão ligamentar, alterações estruturais – acrômio de esporão e no tubérculo maior do úmero, e por fim as disfunções musculares principalmente do manguito rotador.
Dentro das principais causas temos fatores funcionais e fatores estruturais, os fatores funcionais podem ser posicionamento anormal da escápula devido à hipercifose ou disfunção acromioclavicular, movimento escapular anormal devido à paralisia do serrátil anterior e trapézios, alteração do ritmo escapulo torácico, instabilidade por fragilidade ou fadiga muscular. 
Disfunções na musculatura do manguito rotador gera perda do mecanismo depressor da cabeça umeral devido à radiopatia de C5 e C6, paralisia do nervo supraespinhoso, lesão parcial ou total do manguito rotador e ruptura da cabeça longa do bíceps, lesão ortopédica da cavidade umeral. Já a capsulite adesiva pode acontecer pelo espessamento capsula posterior e/ou frouxidão ligamentar.
Agora os fatores estruturais incluem uso repetitivo do complexo (processo degenerativo), instabilidade articular com diminuição dos estabilizadores passivos como a capsula articular e os ligamentos, alterações estruturais como o acrômio em gancho e no tubérculo maior do úmero, má postura com escápula alada e cifose; disfunção muscular nos músculos do manguito rotador e os da escápula como serrátil anterior, trapézio e romboides. 
Para classificar as fases evolutivas da síndrome de impacto, temos a classificação de Neer:
I. Edema e hemorragia, acomete geralmente jovens de até 25 anos, geralmente quem pratica algum esporte.
II. Fibrose e tendinite com uma lesão parcial, acomete geralmente pessoas entre 25 e 40 anos por esforço repetitivo no trabalho.
III. Lesão já completa, pacientes acima de 40 anos e com a articulação já em degeneração. 
INFLAMAÇÕES DE TENDÕES
 Tendinite dos músculos supra-espinhoso, cabeça longa de bíceps e subescapular, também com uma classificação em três estágios.
1) Acomete pessoas na faixa etária de 20/40 anos, geralmente quem faz algum tipo de esporte com movimentos repetitivos e vigorosos. Caracterizados por edema, hemorragia, hiperemia, bursite e dor ao movimento.
2) Pessoas entre 40/50 anos, já com tendinite e fibrose do manguito rotador e bursite. Caracterizada por dor ao movimento e repouso, com dor, calor e rubor e também com diminuição da adm e da força muscular juntamente com perda da função.
3) Pessoas com mais de 50 anos, caracterizado pela aparição de osteófitos no acrômio e tubérculo maior do úmero, bem como a ruptura do manguito rotador. Paciente não sustenta o braço em movimento.
BURSITE 
É a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. 
(testes ortopédicos)
Ainda falando sobre lesões de ombro, nela se enquadram luxações – qualquer desarranjo que faça a articulação sair do seu estado normal, e instabilidades.
Luxação é um termo utilizado quando uma articulação perde a sua congruência, ou seja, quando perde a relação entre os ossos que a compõem, em geral é a perda do contato articular. Ocorre quando uma força externa supera mecanismos estabilizadores (lábio, cápsula, MR) e desloca a cabeça do úmero para fora da cavidade glenóide.As luxações causam desgaste, processo inflamatório e dependendo do grau pode gerar fraturas. Existem casos reincidentes de luxações, e eles podem ser de fase aguda, subaguda ou crônica.
Uma derivação de luxação é a subluxação, que não leva a um completo deslocamento, ela sai do lugar e volta, isso acontece por sobrecarga, trauma, etc., e o paciente deve repousar. 
A instabilidade do ombro (movimento articular anormal associada à dor e disfunção) é causada pelo escorregamento da cabeça umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando sintomas e podendo varias de luxação (45% dos casos) e até subluxação. 
Além de luxações e instabilidade temos a frouxidão, é o movimento articular anormal sem dor a disfunção, 30 a 95% são instabilidades anteriores.
Esses conjuntos de características ocorrem em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens com menos de 20 anos, normalmente durante a prática de esportes. Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar de frouxidão ligamentar à incongruência articular, e alguns estudos relatam que a taxa de recorrência da lesão é alta.
Vem de etiologia traumática, não traumática voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscular.
É classificada de acordo com Matter:
TUBS (traumática, unidirecional, Barkart Surgery).
· Subluxação ou luxação anterior: movimento de abdução 90º e rotação lateral. 
· Lesão de Barkart Surgery
AMBRII 
· Frouxidão ligamentar generalizada
AIOS
· Resultantes de esforços repetitivos, alongamento da cápsula, lesão de labrum, aumento de o volume capsular, lesões de MR e tendão occipital. 
Teste do Sinal de Apreensão Anterior
Teste de Recolocação
Teste da Gaveta Anterior e Posterior
Instabilidade Anterior e Posterior
Sinal de Sulco
· Bankart: Avulsão da cápsula e do lábio glenoidal.
· Hills Sashs: Lesão óssea póstero lateral da cabeça do úmero.
· Slap Lesions: (superior labral anterior e posterior), lesão do lábio superior anteroposterior e do tendão do bíceps longo.
A lesão de tecidos moles é a perda da integridade do tecido, ligamento, cápsulas e tendões, podendo ocorrer lacerações ou rupturas.
Slap Lesion: 
I. Degeneração do lábio superior, mas com o lábio glenoidal e inserção do bíceps intactos.
II. Degeneração do lábio superior, com o lábio e a inserção do bíceps desinseridas, gerando uma fixação estável, tipo mais comum em atletas.
III. Lesão em “alça de balde” do lábio superior, mas com as porções restantes do lábio e inserção do bíceps firmes.
IV. Lesão em “alça de balde” do lábio que se propaga até o tendão do bíceps, ambos entrando na articulação. 
Continuando as lesões de tecidos moles falaremos agora da Capsulite Adesiva – CAO.
Conhecida popularmente como ombro congelado é uma doença que causa inflamação da capsula articular com dor e limitação dos movimentos. Como alguns fatores etiológicos têm a diabetes, cirurgias e lesões torácicas e até mesmo hérnias de disco na região cervical.
Nela também ocorrem fibrose e infiltração perivascular, o volume do liquido sinovial diminui de 20/25 ml para 3/15 ml, e a prega axilar desaparece.
Classificação de Leffert (1987):
· Primária: Sem causa aparente, auto limitada, ligada a espécie, herança, doenças crônicas. 
· Secundária: Associada a quadros traumáticos ou após quadros traumáticos, álgicos e/ou inflamatórios, ou de patologias secundárias.
· Estágio I: Pré-adesivo, reação inflamatória sinovial detectada artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento.
· Estágio II: Sinovite adesiva aguda – hiperálgica, sinovite proliferativa e inicio do colabamento, dor contínua, 3/6 meses de duração.
· Estágio III: Maturação – enrijecimento. Há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor não mais contínua, mas perdura à noite, 12 meses de duração.
· Estágio IV: Crônico – descongelamento. Aderências estão maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenoide, porém são liberadas progressivamente, tempo indefinido, reação espontânea. 
Fases de Maturação: 
· Congelando: A dor aumenta com os movimentos e piora a noite, muitas vezes o paciente não busca o tratamento nesta faz, pois pensa que a dor passará com o tempo. Conforme os sintomas vão progredindo a limitação dos movimentos acontece. (3/9 meses)
· Congelado: A dor começa a diminuir e o ato de mexer o braço torna-se mais confortável, porém a ADM é mais limitada. (4/12 meses)
· Degelando: A condição começa a se resolver. A restauração gradual do movimento acontece dentro de 12/24 meses. 5% dos casos precisam de cirurgia para a restauração.
Resumo: Dor localizada no ombro de inicio espontâneo, sem historia de trauma, piora no período noturno, perda rápida da mobilidade da articulação gleno umeral em todas as direções, sobretudo as rotações, geralmente acomete mulheres entre 40/60 anos, do lado não dominante.
Reabilitação de pós-operatório de Slap Lesion: Evitar rotação lateral passiva nas três primeiras semanas, evitar também a contração do bíceps entre 6/8 semanas, flexão ativa além de 90º só após seis semanas de pós-operatório, evitar extensão do ombro até a sexta semana.
SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO
Compressões que acontecem no plexo braquial, artéria e veias subclávias na região do desfiladeiro torácico, quadro de desconforto gradual, podendo chegar a dor na região inferior do pescoço (cervical e torácica alta) e também nos MMSS, é predominante em mulheres com idade entre 20 e 30 anos.
Causa: Compressão do feixe vascular – artéria e veia, e nervos que vão para os MMSS devido a alterações posturais ou anatômicas, que alteram o triângulo formado pela 1ª costela, clavícula, escaleno e peitoral menor, com movimentos repetitivos e traumas.
Três locais clássicos de compressão: 
1. Desfiladeiro: Músculos escalenos.
2. Desfiladeiro: Clavícula e 1ª costela.
3. Desfiladeiro: Tendão do peitoral menor.
Classificações especiais: 
1. Sistema elevador da pleura – C7 e primeira costela, raízes baixas (C8 e T1) do nervo ulnar e mediano.
2. Desfiladeiro inter-escalênico: músculos escalenos - anterior e médio: artéria subclávia e plexo braquial.
3. Desfiladeiro costo clavicular – clavícula e 1ª costela: esse espaço reduz com o MS levantado em sua adm máxima com enfraquecimento muscular (decida do ombro, maior peso e hipertrofia mamária).
4. Região clávia-peitoral-clavícula e o músculo peitoral menor. O ligamento coracocostal pode participar da compressão vascular, pois está diretamente relacionada com a artéria subclávia.
5. Região posterior do peitoral menor entre ele e a parede axilar.
6. Região anterior da cabeça do úmero: em abdução horizontal o plexo vasculo nervoso esta em contato com a cabeça do úmero. Se o indivíduo possui o músculo langei (uma anomalia congênita) a compressão é praticamente inevitável.
... COMPRESSÃO:
1. Triângulo Intercostoescaleno: Escaleno anterior e médio, 1ª costela. 
Sistema elevador da pleura (cervical baixa – C5/T1 e 1ª costela).
Interescalenos.
2. Espaço costoclavicular: 1ª costela e clavícula.
Costoclavicular e clavipeitoral.
3. ... Peitoral: Peitoral menor, processo coracóide e cabeça umeral.
Região posterior do peitoral menor e cabeça do úmero (músculo langei)
CLASSIFICAÇÃO DE GIUBER
Acromiale Sintomático: Defeito congênito, resultante da falta de fusão dos centros de ossificação do acrômio, entre si ou da escápula com alterações degenerativas que implicam a patologia de alguns ombros dolorosos e lesões de tendões do MR. Podendo comprimir o plexo vasculonervoso local.
Cotela cervical: É uma costela extra que se forma acima da 1ª costela normal, crescendo a partir da base do pescoço logo acima da clavícula. Pode esmagar os vasos sanguíneos ou nervos que passam pela região, causando problemas como dor de garganta e dormência no braço. Estes sintomas são conhecidos como síndrome do desfiladeiro torácico.
SINAIS E SINTOMAS GERAIS
Dor difusa, cefaleia, parestesia e dormência, diminuição da força e coordenação.
SINAIS VASCULARES
Edema, palidez/cianose.
SINAIS E SINTOMAS – SÍNDROME ARTERIAL
Isquemia, parestesia e palidez, dor e diminuição datemperatura da mão, aneurisma. Causa costela cervical.
SINAIS E SINTOMAS – SÍNDROME VENOSA
Edema, palidez e parestesIa, cianose, obstrução da veia subclávia por trombose, lesão por compressão ou ruptura.
SINAIS E SINTOMAS NEUROGÊNICOS
Dor, entorpecimento e parestesia, pescoço e MS. Parestesia dos dedos – 4º e 5º face medial anterior, com alongamento do braço e elevação do MS. Sensibilidade nos escalenos e espaço subaracnóide, sinal de final, percussão no triangulo dos escalenos.
DIAGNÓSTICO
Exame clínico, HMA, inspeção visual e palpação, testes ortopédicos.
LESÕES DE COTOVELO
Principais lesões: 
- Epicondilite Medial: Conhecida também como cotovelo de golfista se caracteriza pelo processo inflamatório e degenerativo (tendinose) da origem dos tendões flexores do antebraço. A síndrome de sobrecarga repetitiva está associada a movimentos excessivos de flexão do punho, dedos e pronação de punhos.
- Dor no epicôndilo medial ao movimento resistido de flexão do punho e pronação do antebraço.
Flexor radial do carpo, ulnar do carpo, palmar longo e pronador redondo.
- Epicondilite Lateral: Conhecida como “cotovelo de tenista”. Causada por um processo inflamatório e degenerativo nos tendões que originam os músculos extensores do antebraço, mais especificamente os extensores radiais do carpo, extensor comum dos dedos, extensor radial longo e curto do carpo, extensor ulnar do carpo.
QUADRO CLÍNICO
Dor localizada no epicôndilo lateral, dor aos movimentos de extensão do punho, dor ao movimento de preensão fina com redução de força muscular.
TRATAMENTO
- Fase álgica: Repouso – tala, eletroterapia, técnicas miofasciais, movimento articular, etc.
- Fase de Condicionamento e Retorno: Exercícios isométricos associados com MCM (flexores e pronadores, extensores e supinadores). Exercícios isotônicos concêntricos e excêntricos.
Padrões diagonais do MS, exercícios proprioceptivos e pliométricos, orientações para casa.
LESÕES DE COTOVELOS – INSTABILIDADES
Situação de frouxidão articular que predispõe a articulação a se deslocar (em diferentes graus), dependendo do movimento do MS. Pode ser predisposta por um trauma/luxação prévia. A instabilidade recorrente é quando o cotovelo permanece permanentemente na inerência de deslocamento. 
TIPOS DE INSTABILIDADE
Instabilidade rotatória póstero lateral: Mais comum, também chamada de instabilidade em varo – LCL.
Instabilidade rotatória póstero medial: Também chamada de instabilidade em valgo, normalmente junto com a fratura de uma porção do osso coronóide – LCM (faceta anteromedial).
TRATAMENTO
Repouso/órtese, eletroterapia, fortalecimento dos músculos do tronco e cintura escapular, cotovelo, antebraço e punho. Exercícios pliométricos, trabalho proprioceptivo, análise de treinamento. 
SÍNDROME COMPRESSIVA PERIFÉRICA
Conhecida como neuropatia na região do cotovelo e antebraço alguns nervos podem ser comprimidos.
- Síndrome Túnel Cubital: N.Ulnar.
- Síndrome Túnel Radial: N. Radial e N. Interósseo: É o aprisionamento do N. Interósseo poetrior, que é um ramo do N. Radial. Pode ocorrer em:
	Correia de Henry: Vasos radiais que irrigamo, músculos braquioradial/ERLC.
	Fáscia tendão do ERCC.
	Na arcada de Frohse.
Entre as origens tendinosas do musculo supinador.
ETIOLOGIA
Trauma direto, pronação e supinação repetitivas, atividades de flexão e extensão do punho.
TRATAMENTO:
Tipoia, repouso, eletroterapia, liberação miofascial, alongamento e mobilização neural.
LESÕES DE PUNHO E MÃO
Tenossinovite de Quervain: É o espessamento/inflamações da bainha que contém os tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, no ligamento anular do carpo. 
Causada por lesão por esforço repetitivo, em mulheres entre 30 e 50 anos, na tabaqueira anatômica,pode acontecer na gravidez.
Estágio I: Fase hipertrófica, dor e edema. A pele quente, avermelhada com sudorese excessiva, hipoestesia, em alguns casos aumento de pelos e unhas.
Estágio II: Distrofia/Subaguda: endurecimento da pele, atrofia do tecido subcutâneo, diminuição da força muscular, 3/6 meses. 
Estágio III: Atrofia/Crônica (sequela). Presença de deformidades.
QUADRO CLÍNICO
Dor em projeção do processo estiloide do rádio com ou sem irradiação, evolui em movimentos como os de pinça, envolvendo o polegar assim como o de abdução do mesmo dedo com o desvio ulnar do punho e crepitação. Dor na extensão do polegar contra resistência ou na abdução.
TRATAMENTO
Diminuir dor e edema, liberação miofacial, mobilizações articulares, diminuir retrações, aumentar resistência muscular, prevenção de reincidência.
DOENÇA DE DUPUYTREN
A maior incidência ocorre no homem, entre a quarta e sétima década, com origem ou descendência europeia. A proporção de homens para mulheres é de 10:0. Em diabéticos, alcoólatras e epiléticos a contratura de Dupuytren se torna mais agravante. As manifestações iniciais se relacionam na maioria das vezes ao aparecimento de nódulos ou cordões de consistência endurecida na palma da mão. Estruturas envolvidas: banda pré tendinosa, ligamento natatório e ligamento transverso superficial.
FISIOPATOLOGIA
Teoria Intrínseca: origem na aponeurose palmar.
Teoria Extrínseca: metaplasia do tecido fibroadiposo.
Teoria Histoquímica: modificações no tecido adiposo com deposição de colágeno tipo III.
Teoria Histológica: aumento do número de fibroblastos e miofibroblastos situados em torno de microvasos.
CLASSIFICAÇÃO
Grau I: presença de nódulo.
Grau II: quando não se pode esticar a mão.
Grau III: quando o dedo está totalmente dobrado.
QUADRO CLÍNICO
Presença de nódulos e cordões além de flexão da MCF e IFP.
Alguns pacientes referem dor, queimação hiperestreita nas fases ativas da doença.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar as contraturas articulares secundárias, por meio de exercícios de extensão forçada e aumento da extensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas ou outra modalidade de calor profundo.
CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN
Síndrome do compartimento e/ou síndrome de Volkmann. É o resultado de aumento de volume que pode danificar os nervos e músculos do antebraço. Leva a deformidades no punho, mãos e dedos, podendo acometer os MS.
Níveis:
Leve: Contratura de dois ou três dedos apenas, com pouca ou nenhuma perda de sensibilidade.
Moderado: Todos os dedos são flexionados e o polegar é preso na palma da mão, pulso pode ser preso em flexão e geralmente há algumas perdas de sensibilidade na maõ.
Grave: Todos os músculos do antebraço, flexores e extensores do punho e dos dedos estão envolvidos. Condição incapacitante.
Fases: 
Aguda: A pressão intra compartimental é maior que a pressão arterial por um período prolongado. Causado por traumatismo e compressão com lesão arterial.
Crônica ou Recidivante: Sintomatologia descreta acomete atletas, desencadeada por atividades físicas.
QUADRO CLÍNICO
Dor referida no local do compartimental afetado, não melhora com imobilização e repouso, dor crescente de caráter pulsátil, a dor pode estar ausente se houver lesão neural, a palpação a região esta tensa e a pele se apresenta quente, brilhante e pálida. Diagnóstico diferencial: trombose venosa e afecções arteriais.
TRATAMENTO
Elevação na altura do coração e anticoagulante. Fasciotomia descompressiva de urgência que permite expansão dos tecidos, normalização da pressão e reperfusão. 
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Neuropatia resultante da compressão da flexão e nervo mediano no canal do carpo. Comum em mulheres de 35 a 600 anos que realizam trabalhos manuais repetitivos. Doenças associadas: Diabetes, artrite reumatoide e doença da tireóide e fraturas de Colles. Aumento dos sintomas com movimentos de extensão do punho. 
QUADRO CLÍNICO
Alterações sensório motoras referentes ao nervo mediano, dor noturna, dificuldades em segurar objetos pequenos.
TRATAMENTO
Tala noturna e recursos anti-inflamatórios, cinesioterapia para mão caso esteja sem dor, alongamento dos músculos intrínsecos (fase I) e mobilização neural mediano. Reeducar o paciente, punho em posição neutra, cotovelos semiflexionados, ombros relaxados, escapulas também.
SÍNDROME DE GUYON
Neuropatia compressiva do nervo ulnar no canal de Guyon, atravésdo canal o qual passa o nervo e artérias lunares, por diversos fatores, como cistos sinoviais, tumores do nervo ulnar, tromboses da artéria ulnar, traumas, artrite ou doenças congênitas. Limites do psiforme, hámulo do hamato, ligamento carpal, tendão do flexor ulnar do carpo e do músculo palmar curto.
QUADRO CLÍNICO
Dor e parestesia, hipotrofia e perda muscular, deformidade na região ulnar do 4º ao 5º dedo, punho em flexão, metacarpofalangiana em hiperextensão e dedos em flexão.
DIAGNÓSTICO
Exame físico, exames complementares (eletroneuromiografia, raio X e RNM)
TRATAMENTO CONSERVADOR
Medicamento com corticoide, repouso e imobilização com tala, fisioterapia para alivio da dor, mobilizações articulares e melhora da ADM e FM.
LSÕES DE PUNHO E MÃO – INSTABILIDADES DO CARPO
É a incapacidade de manter o equilíbrio estático e dinâmico entre as articulações sob as cargas fisiológicas e movimentos. Pode estar relacionado com lesões ósseas e/ou ligamentares, ocasionando um défice do desempenho, com dor e colapso do punho.
Essa instabilidade pode ainda estar associada a outras doenças como a osteonecrose, as doenças inflamatórias crônicas (artrite reumatoide), algumas doenças neurológicas e neoplásticas, além de malformações congênitas específicas, além de fraturas e luxações do carpo.
Classificação I:
DISI dorsal intercalated segment instabiliy, em que o ângulo escafo – semilunar é maior que 60º.
VISI volar intercalated segment instability, em que o ângulo escafo – semilunar é menor que 20º.
Classificação II: 
Translação Ulnar: Todo o carpo se luxa ulnarmente. O espaço entre estiloide radial e escafoide está aumentado.
Subluxação dorsal: todo o carpo é luxado dorsalmente. Ocorre em consolidação viciosa ao rádio. 
QUADRO CLÍNICO
Dor sobre os ligamentos envolvidos, edema dorsal, limitação de ADM, estalido e dor em desvio ulnar, debilidade da preensão em pinça, a dor indica a instabilidade que poderá levar a destruição do semilunar.
TRATAMENTO
Tala de proteção e repouso, modalidades de eletroterapia, restauração rápida da ADM para evitar o agravamento da instabilidade, fortalecimento dos músculos da preensão em pinça, reeducação do paciente (cirurgia de reconstrução do ligamento ou artrodese).
LESÕES DE PUNHO E MÃO – LESÃO DOS TENDÕES FLEXORES
São lesões graves e de difícil reconstrução, acomete o tendão do flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e flexor superficial dos dedos. 
EPIDEMIOLOGIA
Lesões abertas ou fechadas, lesões abertas 50% dos casos acometem zona 2. Lesões fechadas 4º dedo (atletas). 
COMPLICAÇÕES
Aderência tendinosa, ruptura, tenossinovite estenosante, interposição/laceração.
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