SEMIOLOGIA ABDOMINAL

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SINAIS E MANOBRAS – SEMIOLOGIA ABDOMINAL
1. SINAL DE CULLEN: equimose em região periumbilical. Indica pancreatite aguda hemorrágica ou gravidez ectópica rota – hemorragia retroperitoneal.
2. SINAL DE GREY-TURNER: equimoses em flancos. Indica pancreatite aguda hemorrágica – hemorragia retroperitoneal.
3. MANOBRA DE VALSALVA: pede-se ao paciente para tentar expulsar o ar contra o dorso da mão, aumentando a pressão intra-abdominal e evidenciando hérnias e fraqueza da musculatura abdominal.
FÍGADO
4. MANOBRA DE LEMOS-TORRES: médico de frente para a cabeça do paciente consiste em colocar a mão esquerda ao nível da loja renal direita, tracionando o fígado para cima. Deve-se movimentar com a mão direita, a partir da fossa ilíaca direta, tentando palpar o fígado durante a inspiração.
5. MANOBRA DE MATHIEU: médico à direita do paciente (decúbito dorsal), na cabeceira da cama e de costas para a cabeça do paciente. As mãos do examinador ficam em forma de garra repousando sobre o local onde outras manobras (p/ ex. percussão) identificaram a borda hepática. Em seguida, coordena a palpação com os movimentos respiratórios, tentando palpar o fígado na inspiração.
VESÍCULA BILIAR
6. PONTO CÍSTICO: corresponde à intersecção da borda externa do músculo reto abdominal com o rebordo costal (HIPOCÔNDRIO DIREITO). 
7. SINAL DE COUVOSIER-TERRIER: a vesícula encontra-se dilatada, palpável e não dolorosa. Quando o examinador a palpa o hipocôndrio direito, tem-se esse sinal. Esse sinal indica uma possível tumoração da cabeça do pâncreas, quando associada a um paciente com icterícia intermitente. Vesícula neoplásica/em porcelana.
8. SINAL DE MURPHY: o examinador faz pressão sobre o ponto cístico durante a inspiração profunda. Vesícula Biliar não palpável, porém, dolorosa. O sinal será positivo quando, durante à pressão sobre o ponto cístico provocar uma interrupção da inspiração pelo paciente. É indicativo de inflamação na vesícula biliar (COLECISTITE).
BAÇO
9. POSIÇÃO DE SCHUSTER: auxilia na palpação do baço. Paciente decúbito lateral direito, com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90°, o ombro esquerdo é elevado colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça. Palpação deve ser feita durante a inspiração pois o baço desce um pouco.
PAREDE DO ABDOMEN
10. MANOBRA DO RECHAÇO: com a palma da mão comprime-se a parede abdominal, e com as pontas dos dedos provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se à posição inicial. Existe rechaço quando logo após a impulsão percebe-se um choque na mão. Isto traduz a presença de órgãos ou tumor em meio líquido, representado por ascite.
APENDICITE
11. MANOBRA DA DESCOMPRESSÃO SÚBITA: (SINAL DE BLUMBERG): Dor que ocorre à descompressão brusca da parede abdominal. Essa manobra – descompressão rápida – pode ser aplicada em qualquer região da parede abdominal, e seu significado é sempre o mesmo, ou seja, peritonite. Contudo, é mais comumente realizada no ponto de Mac Burney, para pesquisa de apendicite. Nos casos de peritonite generalizada, o sinal de Blumberg é observado em qualquer área do abdome em que for pesquisado.
12. PONTO DE MAC BURNEY: traça-se uma linha da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca anterossuperior direita. O ponto de Mac Burney está situado a dois terços de distância da cicatriz umbilical.
13. SINAL DE ROVSING: utilizando ambas as mãos, espalmadas ou com punho cerrado (pode-se utilizar só uma mão também), comprime-se o cólon descendente (fossa ilíaca esquerda) de distal para proximal objetivando levar o ar contido nas alças do intestino grosso em direção ao ceco (fossa ilíaca direita), que irá se distender, o que será doloroso se houver inflamação do apêndice.
14. SINAL DO OBTURADOR (OU COPE): flete-se a coxa e a perna e se faz a seguir a rotação interna do quadril, estirando-se o músculo obturador interno. A dor relatada no hipogástrio é sinal de irritação deste músculo, por provavelmente um apêndice que mergulha na cavidade pélvica.
15. SINAL DO PSOAS: paciente em decúbito lateral esquerdo para pesquisar o psoas direito, de costas para o examinador. Deve-se segurar o quadril e executar extensão forçada da coxa provocando um estiramento das fibras do músculo psoas ou, então, através da flexão da coxa contra a resistência. Se dor, sinal do psoas é positivo e possível indicação de apendicite.
16. SINAL DE LENANDER: diferença entre as temperaturas axilar e retal maior do que 1°C. Indicativo de processo infeccioso peritoneal (apendicite).
RINS
17. SINAL DE GIORDANO (PUNHO-PERCUSSÃO LOMBAR POSITIVA): golpeia-se a região lombar direita e esquerda, na altura do ângulo costovertebral, com a mão fechada em movimento de pêndulo ou com a borda ulnar da mão. Definição (Sinal de Giordano): punho-percussão lombar positiva. Indicativo de processo inflamatório renal (pielonefrite, cólica renal).
FÍGADO
18. SINAL DE JOUBERT: presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita (onde geralmente se encontra macicez), durante à percussão. Indicativo de pneumoperitônio (perfuração de víscera oca), interposição de alças ou ar livre na cavidade por rotura de alça.
19. SINAL DE TORRES-HOMEM: percussão dígito-digital intensamente dolorosa na região hepática. Característico de abscesso hepático.
ASCITE
20. SINAL DE PIPAROTE: paciente em decúbito dorsal, solicita-se a ele ou a um auxiliar que coloque a margem ulnar da mão sobre o abdome exercendo uma pequena pressão (impedir que haja transmissão via tecido celular subcutâneo). O examinador coloca sua mão esquerda espalmada sobre a parede lateral esquerda do abdome, com a mão direita o examinador dá uns piparotes/petelecos com o dedo médio na parede lateral direita. As ondas líquidas transmitem-se para o lado oposto sendo percebidas pela mão esquerda. Quando a ascite é muito tensa, a mão do auxiliar pode ser dispensada. Utilizada em ascites de grande volume.
21. MACICEZ MÓVEL: paciente em decúbito dorsal, percute-se o centro do abdome, onde se obtém som timpânico e nos flancos, onde se percebe som maciço. Ao colocar o paciente em decúbito lateral, direito e esquerdo, o examinador irá notar deslocamento ou mobilidade da massa líquida, de tal forma que, na parede abdominal superior, a percussão dará um som timpânico, enquanto na parede inferior, quase em contato com o leito, dará um som maciço. Utilizada para ascites de médio volume.
22. SEMI-CÍRCULO DE SKODA: paciente em decúbito dorsal. Da parte cranial da região epigástrica percute-se o abdome radialmente até que seja formado um semicírculo formado pela sínfise púbica e espinhas ilíacas ântero superiores. Quando há ascite, o timpanismo é substituído gradualmente por submacicez e macicez, pois o líquido ascítico se acumula na região mais caudal (FID, FIE e região pélvica). Na ascite, a concavidade do semicírculo é para cima, enquanto que no bexigoma a concavidade é para baixo. Utilizada para ascites de médio volume.
23. SINAL DA POÇA: paciente em pé com o tronco fletido para frente (posição genupalmar). Inicia-se a percussão de baixo para cima na região periumbilical, havendo líquido livre esta região ficará maciça. Sinal com grande sensibilidade, é positivo com apenas 150mL. Utilizado nas ascites de pequeno volume.
SEMIOLOGIA ABDOMINAL – CARACTERÍSTICAS
· Limites do abdome:
· EXTERNO:
· Superior:
· Apêndice xifoide + arcada costal até a coluna vertebral;
· Inferior:
· Base do sacro + cristas ilíacas + crista pubiana + pregas inguinais;
· INTERNO:
· Superior:
· Diafragma;
· Inferior:
· Estreito + superior da bexiga;
· Divisões:
· 4 quadrantes:
· QSD;
· QSE;
· QID;
· QIE;
· 9 quadrantes:
· Hipocôndrio direito;
· Epigástrio;
· Hipocôndrio esquerdo;
· Flanco direito;
· Mesogástrio;
· Flanco esquerdo;
· Fossa ilíaca direita;
· Hipogástrio;
· Fossa ilíaca esquerda.
EXAME FÍSICO
· O exame do abdômen possibilita que sejam retiradas informações referentes às estruturas abdominais, utilizando todas as etapas de exame do paciente, tal como inspeção, percussão,palpação e ausculta. Todavia, cabe a ressalva de que, nesse exame, é preferível que a ausculta se realize antes da palpação e da percussão, podendo essas etapas, caso realizadas previamente, atrapalhar a ausculta.
- Divisões
· A fim de facilitar o processo de examinar o abdômen e de permitir localização mais específica de suas regiões, ele pode ser dividido em quatros quadrantes, formados por duas linhas que atravessam a cicatriz umbilical longitudinalmente e transversalmente, gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles denominados de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito).
· Todavia, além dessa divisão, há outra que utiliza como referência dois planos que atravessam os pontos medioclaviculares (ponto médio da clavícula – linhas hemiclaviculares) de cada lado e dois planos transversos, sendo que um deles é denominado plano subcostal (uma linha horizantal abaixo da 10º costela) e o outro de plano intertubercular (uma linha que liga os tubérculos ilíacos – o topo do osso da bacia). Isso permite a divisão em três andares com três regiões cada, sendo elas:
· abdômen superior (hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo), abdômen
· médio (flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo) e abdômen inferior (fossa ilíaca
· esquerda, hipogástrio, fossa ilíaca direita).
· Essa divisão é importante para localizar a anormalidade e correlaciona-la com o possível órgão acometido. Por exemplo: região epigástrica (estômago), hipocôndrio direito (fígado ou vesícula biliar), hipocôndrio esquerdo (baço), flanco direito (cólon ascendente), região umbilical ou mesogástrio (cólon transverso), fossa ilíaca direita (ceco e apêndice), fossa ilíaca esquerda (sigmoide) e no hipogástrio (bexiga ou útero).
· Para executar o exame, o paciente deve ser posicionado deitado em decúbito dorsal (deitado de “barriga para cima”), enquanto que o médico deve ser posicionado preferencialmente do lado direito do paciente, embora seja aceitável que ele mude a sua posição para inspecionar outras estruturas do abdômen.
– Inspeção
· Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente, buscando na região abdominal: lesões, distribuição anormal de pêlos, estrias, circulação colateral venosa (veias ao redor da cicatriz umbilical), cicatrizes, dentre outras características que podem ser visualizadas no abdômen.
· O formato do abdômen também deve ser observado na inspeção podendo ser:
· Plano: formato normal do abdômen.
· Globoso: abdômen aumentado de maneira uniforme com predomínio na região anterior.
· Batráquio: abdômen aumentado com predomínio transversal (parece barriga de sapo). Ocorre nos pacientes que tem ascite (presença de líquido na cavidade abdominal).
· Avental: parede abdominal cai sobre as pernas do paciente, comum em obesos.
· Pendular: quando apenas a porção inferior do abdome protrui com o aumento do volume abdominal.
· Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas.
– Ausculta
· Na ausculta, deseja-se avaliar a motilidade intestinal principalmente e identificar sopros vasculares na aorta.
· Os sons intestinais normais são denominados de ruídos hidroaéreos e são caracterizados por estalidos e gorgolejos (sons de água) e, para a sua averiguação, deve ser feita a ausculta em ambos os hemiabdomes (se quiser, ausculte nos quatro quadrantes) por 1 minuto em cada região. Os sons intestinais podem ser alterados quando há mudanças na motilidade intestinal como em diarreias, obstruções, dentre outros.
· Os sopros abdominais podem ser pesquisados seguindo-se a trajetória da aorta, lembrando-se que ela gera transversalmente as duas renais na altura do umbigo e se bifurca um centímetro abaixo da cicatriz umbilical, gerando as ilíacas externas. Esses sopros são similares aos cardíacos e predominam na sístole.
 – Percussão
· No abdômen, devido à grande predominância de alças de intestino, o som timpânico é predominante, exceto na região do hipocôndrio direito, onde o som é maciço devido ao fígado. Todo o abdome deve ser percutido com no máximo 2 grupos de golpes por ponto a ser examinado. Essa manobra nos permite inferir se há massas, líquido ascítico (cujo som será mais maciço) ou se há mais ar do que o esperado (hipertimpânico).
· A percussão também auxilia na definição dos limites do fígado e do baço, ao se verificar a extensão da região na qual há predomínio do som maciço no hipocôndrio/flanco direito, sendo o tamanho do fígado normalmente entre 6 e 12 cm (em média, começa a partir do 5º espaço intercostal direito e termina no rebordo costal). HEPATIMETRIA
· O baço, devido à sua localização (na porção posterior do abdome, protegido pelo gradeado costal), normalmente não é percutível. Quando ele aumenta de tamanho (crescendo da esquerda para a direita e de cima para baixo), porém, ele se torna percutível e ocupa uma região designada espaço de Traube, área de formato semilunar, abaixo do diafragma, entre o lobo esquerdo do fígado e a linha axilar anterior esquerda e acima do rebordo costal esquerdo. Esse espaço é normalmente livre, ou seja, seu som é timpânico, e o achado de submacicez/macicez à percussão deste espaço é indicativo de esplenomegalia (aumento das dimensões do baço).
· Há outras manobras usadas em casos específicos como o Sinal de Giordano (utilizado em caso de cálculos ou infecções renais), pesquisa de macicez móvel e do semicírculo de Skoda, sinal de Piparote (usados em caso de suspeita de ascite).
– Palpação
· A palpação tem como objetivos determinar se há alguma resistência na parede abdominal, determinar as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a sensibilidade dolorosa do abdômen. Ela geralmente é dividida em duas: superficial ou profunda.
· Na superficial há pouca pressão exercida e é realizado empurrando suavemente, com uma mão apenas, a parede abdominal em movimentos circulares ou digitiformes ao longo de todos os quadrantes. Nessa palpação pode haver uma forma de “defesa muscular”, uma rigidez da parede associada ao reflexo visceromotor, indicando que pode haver uma peritonite (inflamação da membrana que recobre os intestinos e a face interna do abdome), sendo esse reflexo uma forma de proteção contra a ação de agentes externos sobre áreas inflamadas do peritônio (a palpação normal deve ser flácida e oferecer pouca resistência). Já a profunda, é muito similar à primeira, mas deve ser realizada com as duas mãos sobrepostas e com uma maior pressão sobre a parede do abdome. Nas duas formas de palpação devemos procurar por cistos, massas ou abaulamentos (que podem ser hérnias, tumores, entre outras coisas).
· O fígado é um dos órgãos mais importantes no processo de palpação, sendo que ele pode ser palpado com as mãos em garra (com um formato similar ao de um gancho) no rebordo costal direito associado a um movimento respiratório. A técnica de palpação do fígado consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e durante a expiração, deve-se posicionar os dedos da mão abaixo do rebordo costal direito. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos nessa posição, pede-se para o paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fígado contra os dedos.
· O fígado habitualmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal direito. Quando ultrapassa 2 cm, pode haver uma hepatomegalia (tamanho aumentado do fígado) ou uma ptose hepática (na qual o fígado não se encontra aumentado, mas está deslocado para baixo, por exemplo, devido a um enfisema pulmonar, o qual aumenta a área do pulmão e o desloca para baixo). A diferença entre um fígado aumentado e um em ptose pode ser determinada pela hepatimetria realizada na percussão. A palpação do fígado também é útil para verificar a sua textura, que costuma ser lisa, mas pode ser arredondada em fígados congestos, ser granulosa no caso da cirrose ou apresentar algumas massas no caso de neoplasias.
 
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