Trabalho caso clinico

Prévia do material em texto

Universidade Salgado de Oliveira
 Ana Carolina Santos Anézio
 Mylena Thayná Gomes Da Silva
PLANO DE ORIENTAÇÃO PARA V1/VT de VIVÊNCIAS I
CURSO DE ENFERMAGEM
Belo Horizonte- MG
 2020
 Ana Carolina Santos Anézio
 
 Mylena Thayná Gomes Da Silva
PLANO DE ORIENTAÇÃO PARA V1/VT de VIVÊNCIAS I
CURSO DE ENFERMAGEM
Trabalho apresentado no curso de graduação de enfermagem da universidade salgado de oliveira.
Orientadora: Flávia Hermínia Oliveira Miranda Leite
Belo Horizonte- MG
 2020
Introdução
O envelhecimento é um processo natural que acontece com os seres humanos, e trata se de uma deterioração do organismo que em condições normais não provoca maiores problemas. O grande desafio é saber diferenciar esse envelhecimento natural (senescência) de uma condição patológica (senilidade) (BRASIL, 2007). O idoso considerado de risco é aquele indivíduo com 60anos ou mais que apresenta maior risco de dependência funcional, institucionalização e óbito. Para tais identificações foi desenvolvido e validado no Brasil, um instrumento de triagem rápida amplamente citada na literatura, que avalia as principais dimensões consideradas preditoras de declínio funcional e óbito em idoso: a idade, a auto percepção da saúde, as atividades de vida diária, a cognição, o humor, a mobilidade, a comunicação e a presença de comorbidades múltiplas (MORAES 2014). É enorme a responsabilidade e o desafio do profissional Enfermeiro estar frente ao cuidado de um idoso frágil, desafio tanto para os profissionais quanto para cuidadores e família. Faz-se necessário que a Enfermagem estabeleça a elaboração de atividades e estratégias para melhorar sua autonomia e independência deverá ser criada e investida. Nesse momento os profissionais da área da saúde desenvolverão um plano de cuidados a fim de planejar e implementar as ações necessárias para a manutenção ou recuperação da saúde do idoso. Nele irá definir claramente quais são os problemas de saúde do paciente, as intervenções mais apropriadas para a melhoria da sua saúde, as justificativas para as mudanças e quais profissionais e equipamentos de saúde necessários para a implementação das intervenções. No idoso frágil todos esses pontos são complexos e multifatoriais, mas cabe a equipe multidisciplinar trabalhar e pensar de forma interdisciplinar afim de decidir melhores evidências disponíveis e aplicáveis ao caso. (Bardes,2012). As metodologias ativas são alternativas importantes para assegurar gestão da assistência de Enfermagem e proporcionar a autonomia e a independência do indivíduo é a ação educativa para a sociedade; esta, no âmbito da educação em saúde, torna-se um processo dinâmico cujo objetivo é a capacitação dos indivíduos e/ou grupos em busca da melhoria das condições de saúde e trabalho desde a fase da infância até a do envelhecimento. As Metodologias Ativas, mais especificamente a Problematização e a Aprendizagem Baseada em Problemas, por meio da utilização do Arco de Charles Maguerez, possibilita a criação espaços dialógicos para que os profissionais tenham oportunidade de refletir sobre a realidade e propor soluções conjuntas aos problemas vivenciados. Assim, ela tem se constituído uma ferramenta importante para a educação permanente dos profissionais de saúde.
Problema
A paciente apresenta dificuldades de locomoção , pelo seu histórico anterior tinha maus hábitos que no presente momento fez com que seu quadro clínico sofresse uma piora , é portadora de uma doença cardiovascular hipertensiva sistêmica e não tem condições físicas e nem financeiras para manter uma alimentação saudável e de acordo com o que sua saúde necessita . 
Objetivo 
Proporcionar a realização de atividade avaliativa com base em uma realidade descrita de uma unidade de saúde; -Desenvolver uma atividade que venha desenvolver raciocínio clínico/assistencial e gerencial durante a formação acadêmica. 
Competências a serem desenvolvidas
 Conhecimento: - Identificar na metodologia da Problematização e aplicação do Arco de Manguerez uma ferramenta para desenvolvimento de raciocínio clínico assistencial e gerencial. - Proporcionar ao aluno a oportunidade de elaborar a sistematização da assistência de Enfermagem em processos que auxiliem a recuperação e manutenção da saúde do indivíduo e auxilie e equipe na execução dos cuidados.
CASO CLÍNICO
Dona Luiza, 78 anos, moradora da comunidade Santa Rosa, chegou à ESF para fazer um curativo nas pernas e nos pés (MID), pois há um mês cortou-se acidentalmente com caco de vidro no terreno onde mora. Dona Luiza conta que está com dificuldade para caminhar, por essa razão não veio antes à Unidade de Saúde. E quase não sai de casa devido às dores que sente na perna. Ana Paula, enfermeira responsável, observa que ela está com as pernas inchadas e avermelhadas. Dona Luiza foi tabagista por 46 anos, fumava 01 maço por dia, é portadora de doença cardiovascular hipertensiva sistêmica (HAS) e DM tipo II complicada com isquemia crônica, em especial, no pé direito. Faz uso constante das seguintes medicações: metformina, sinvastatina, anlodipino, losartana, hidralazina e hidroclorotiazida (paciente relata pegar medicamentos na UBS mas possui dificuldades em organizar os horários e os medicamentos no dia-a-dia). Há dois anos ele mora em uma casa de alvenaria, com 3 cômodos (01 quarto, 01 banheiro e 01cozinha/copa/sala), construída em um terreno baldio, sem rede de esgoto, na área de abrangência do posto. Sentindo-se mais confiante ao ser recebida pela equipe, ela também relata que tem medo de deixar sua casa e ser saqueada, ou ser retirada do local, já que é uma situação irregular. Confessa que, inclusive, tinha receio de que alguém da Unidade de Saúde denunciasse sua situação e a desapropriassem. Diz que quando era moça, trabalhava em um escritório na cidade, andava bonita e arrumada, mas depois que aposentei, e os netos vieram morar comigo, tudo ficou mais difícil. Refere que tem uma filha, mas não entra em contato com ela desde que ela perdeu o emprego, há mais de um ano, e essa deixou seus dois filhos (8 e 12 anos) para ela cuidar, relata que por vergonha de estar desempregada sua filha quase não vai visitá-la. Conta que, logo que aposentou, só pensava em se matar, mas agora já se acostumou assim; não sente falta de tomar banho todos os dias ou de fazer alguma atividade social – quanto mais ficar sozinha, melhor.Sua alimentação provém de doações dos vizinhos e de coisas que encontra no lixo, pois sua aposentadoria mal dá para pagar as contas do mês. Às vezes bebe cachaça para enfrentar a fome, o frio e as dores que sente. A enfermeira Ana Paula, informa a Dona Luiza que irá fazer um exame físico, a mesma consente e ao exame físico e apresentava-se hipocorada, hidratada, consciente, orientada, com auscultas respiratória e cardíaca normais, frequência cardíaca de 115 bpm, taquipnéia com frequência respiratória de 19 irpm, pressão arterial sistêmica de 140/70 mmHg, palpação abdominal sem alterações e Tax 38,2oC; higiene precária. A enfermeira também constatou que Dona Luiza está com edemas em MMII, quadro de infecção, lesões ulcerativas no membro inferior direito (MID) devido à falta de cuidado, desde o acidente, a ferida encontra-se com tecido de granulação, fibrina e secreção purulenta, além de algumas áreas de necrose na periferia, com hiperemia e diminuição da perfusão capilar.
1. Realize o levantamento de problemas. (Identifique as (NHB) Necessidades Humanas Básicas emdesequilíbrio presentes no caso de Dona Luiza).
Dona Luzia tem dificuldade para caminhar por conta das dores que sente na perna pois há um mês cortou-se acidentalmente com caco de vidro, suas pernas estão inchadas e avermelhadas, foi tabagistapor 46 anos, fumava 01 maço por dia, é portadora de doença cardiovascular hipertensiva sistêmica (HAS) e DM tipo II complicada com isquemia crônica, em especial, no pé direito, possui dificuldades em organizar os horários e os medicamentos no dia-a-dia. Luzia está atualmente em uma moradia irregular sem rede de esgoto, e não confia na segurança do local, depois que aposentou entrou em depressão, pois ficou responsável por cuidar de seus netos, pois sua filha ficou desempregada, Sua alimentação provém de doações dos vizinhos e de coisas que encontra no lixo, pois sua aposentadoria mal dá para pagar as contas do mês. Às vezes bebe cachaça para enfrentar a fome, o frio e as dores que sente. A mesma esta hipocorada, frequência cardíaca de 115 bpm, taquipneia, pressão arterial sistêmica de 140/70 mmHg, Tax 38,2oC; higiene precária, Dona Luiza está com edemas em MMII, quadro de infecção, lesões ulcerativas no membro inferior direito (MID) devido à falta de cuidado, desde o acidente, a ferida encontra-se com tecido de granulação, fibrina e secreção purulenta, além de algumas áreas de necrose na periferia, com hiperemia e diminuição da perfusão capilar.
1. Desenvolva uma intervenção para cada problema levantado. (Estabeleça para cada NHB uma conduta que poderá contribuir para recuperação de Dona Luiza). 
Iria iniciar medicação para normalizar frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, frequência respiratória, verificar a glicemia, posteriormente realizar a higienização da paciente e em conjunto realizar o tratamento dos cortes e dos edemas fazer uma ultrassonografia nas pernas para confirmar possível trombose venosa, iniciar exames para identificação do quadro da infecção na qual o paciente está naquele momento e iniciar tratamento via endovenosa com antibiótico para tratamento da infeção e anticoagulante caso fosse confirmado o quadro de trombose. A longo prazo Luzia iria continuar o tratamento em casa com os remédios para as doenças crônicas que ela já estava tomando e novos remédios como o anticoagulante para estabilização dos sintomas e efeito das doenças, meia de compressão seria uma das minhas indicações para evitar pernas inchadas e doloridas, iria estar indicando um profissional da área de assistência social para tentar solucionar o problema de falta de condições de uma alimentação adequada, saneamento básico, moradia e financeiro , um profissional da área de psicologia para dar suporte nesse momento de fragilidade, e como a paciente não tem muita mobilidade um profissional iria duas por semana realizar a troca dos curativas e verificar se Luiza esta tomando os remédios adequadamente e também sempre verificando seus sinais vitais, e fazer um cronograma com seu quadro atual, para termos controle da suas melhorias e caso de piora aderir um novo tratamento para Luiza ter uma vida mais tranquila e saudável . 
2. Escolha um problema prioritário através da utilização do Arco de Mangarez
Problema mais importante no momento seria o tratamento das ulceras e edemas.
4. Como Dona Luiza tem propensão a desenvolver “Pé diabético”, quais as medidas protetivas que podemos contemplar.
Lavar os pés diariamente com água morna e sabonete neutro, secando-os bem com uma toalha macia antes de vestir meias ou sapatos, meias de compressão também ajuda na prevenção, não esqueça de secar entre os dedos! Mantenha os pés sempre hidratados, monitorar a glicemia sempre que possível, porque os níveis altos fazem o sangue ter mais dificuldade de chegar às extremidades do corpo, inclusive os pés, Manter o peso ideal, alimentação saudável, Tenha uma rotina diária de exercícios para as pernas como elevações, fortalecimento da panturrilha e caminhadas.
5. Identifique as características da ferida em MID de Dona Luiza e estabeleça os cuidados que devem ser contemplados com o curativo.
A ferida encontra-se com tecido de granulação, fibrina e secreção purulenta, além de algumas áreas de necrose na periferia, com hiperemia e diminuição da perfusão capilar. 
Primeiramente fazer a limpeza do local, fazer o desbridamento da parte necrosada, selecionar adequadamente os curativos, Técnica de enfaixamento não compressivo, curativo não aderente, não orientar elevação dos MMII, Atentar para alívio da dor.
6. Identifique os medicamentos utilizados por Dona Luiza, correlacione com seu mecanismo de ação terapêutica. Ex: dipirona: analgésico – antipirético
Metformina-antidiabético, sinvastatina- Estatinas, anlodipino- anti hipertensivo, losartana- anti hipertensivo, hidralazina- anti hipertensivo e hidroclorotiazida- anti hipertensivo.
7. Descreva os cuidados com as medicações que podem ser contempladas para Dona Luiza. 
Dona Luiza deve ter uma lista dos medicamentos, com nome e horário a ser tomado, de uma forma clara e objetiva e de maior visualização, se possível colocar alarme nos horários das medicações, para menor chance de esquecimento. 
8. Identifique os sinais vitais de Dona Luiza e descreva os valores de normalidade.
A mesma apresentava-se hipocorada, hidratada, consciente, orientada, com auscultas respiratória e cardíaca normais, frequência cardíaca de 115 bpm, taquipneia com frequência respiratória de 19 irpm, pressão arterial sistêmica de 140/70 mmHg, palpação abdominal sem alterações e Tax 38,2oC
Valores de normalidade:
1. Frequência cardíaca (pulso): entre 60 e 90 ppm; 
2. Pressão arterial: sistólica entre 100 e 140 mm e diastólica entre 60 e 90 mm; 
3. Temperatura: 35 º C e 36º C; 
4. Respiração: ente 16 e 20 mrpm
 5. Dor: é medida em escalas entre suportável e insuportável.
9. Descreva a técnica de avaliação de cada um dos sinais vitais.
Frequência respiratória- 1. Mantenha os dedos sobre a artéria carotídea; 2. Conte o número de incursões respiratórias, observando a elevação e o abaixamento da caixa torácica; 3. Avalie a frequência: conte o número de incursões em 30 segundos e multiplique por 2. 4. Compare com os valores normais.
Pressão arterial- 1. Coloque o paciente na posição sentada; 2. Deixe-o descansar por 5 minutos em ambiente calmo e de temperatura agradável; 3. Explique o procedimento; 4. Certifique-se de que o paciente não esteja com a bexiga cheia e não tenha, nos últimos 30 minutos: praticado exercícios físicos; ingerido café, bebidas alcoólicas ou alimentos em excesso ou fumado. 5. Localize a Artéria Braquial por palpação; 6. Prenda o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a Artéria Braquial; 7. Mantenha o braço do paciente na altura do coração; 8. Palpe o pulso radial, posicione o estetoscópio sobre a Artéria Braquial e infle o manguito até o desaparecimento do som; 9. Faça a deflação com uma velocidade constante de 2 a 4 mmHg/segundo; 10. Determine a pressão sistólica máxima no momento do aparecimento do primeiro som; 11. Determine a pressão diastólica mínima no momento do desaparecimento do som; 12. Registre os valores das pressões sistólica e diastólica, o braço em que foi feito o exame e o horário. 13. Se necessário nova avaliação, aguarde 2 minutos.
Temperatura- Higienizar as mãos antes e após o procedimento; Selecionar a via e os aparatos corretos; Avaliar fatores que possam interferir na determinação da T (ambiente, atividade prévia do paciente, ...); Explicar o procedimento ao paciente; Posicionar o paciente em posição confortável e adequada; Limpar o termômetro com álcool (haste para bulbo) antes e após a realização do procedimento; Comparar o valor obtido com a temperatura basal e com a variação de T apresentada pelo paciente; Registrar corretamente o procedimento.
Frequência cardíaca- Relógio de pulso com ponteiro de segundos Caneta e folha de registro de enfermagem Lavar as mãos Identificar o cliente e explicar o procedimento Posicionar confortavelmente o cliente de acordo com o local de verificação Obtenha o valor do pulso e avalie suas características Ajude o cliente a retomar posição confortável Lave as mãos e proceda ao registro de enfermagem
 Dor- Avaliar a presença, ou o risco de qualquer tipo de dor, Realizaravaliação da dor ferramentas adequadas e validadas, Realizar avaliação da dor em pacientes incapazes do autorrelato, Documentar e comunicar os resultados da avaliação a todos os envolvidos.
10. Elabore atividades que auxiliem na recuperação e manutenção dos dados vitais de Dona Luiza.
Primeiramente a paciente deve estar com seus medicamentos tomados corretamente, para melhoria dos sintomas, e sim ter um animo maior para fazer um exercícios leves como caminhada, Natação, hidroginástica, yoga, pilates , sempre de acordo com a realidade e condição física e financeira da paciente, juntamente com uma boa alimentação . 
11. Neste momento de Covid-19, quais os principais cuidados devem ser adotados para prevenção dessa doença para Dona Luiza, sendo está uma paciente idosa.
 Caso esteja em casa iria pedir para a paciente tomar esses devidos cuidados como, lavar bem as mãos com sabão até os cotovelos sem esquecer de esfregar entre os dedos. Dê preferência a sabonete líquido. Utilize álcool 70% para substituir a lavagem das mãos ou até para finalizar. Em ambiente público, evite passar a mão na boca, olhos e nariz já que o vírus é transmitido por vias aéreas e pelo contato com secreções respiratórias. Manter limpos os ambientes. Higienizar superfícies, móveis e até o celular com produtos desinfetantes. Não cumprimentar as pessoas com beijo no rosto. O contato próximo e a saliva devem ser evitados. Estar com vacinas contra gripe em dia. Caso esteja internada não receber visitas e ficar em isolamento até o tratamento acabar. 
Considerações Finais 
Conclui-se que as etapas do processo de enfermagem juntamente com outras medidas terapêuticas levaram a uma melhora no quadro clínico do paciente doença cardiovascular hipertensiva sistêmica evidenciado pela melhora do quadro clínico com a diminuição dos sinais e sintomas referidos inicialmente pelo paciente. 
Referências Bibliográficas 
FARIAS, N.; BUCHALLA, C. M. A classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde da organização mundial da saúde: conceitos, usos e perspectivas. Revista brasileira de epidemiologia, São Paulo, v. 8, n. 2, p. 187-193, 2005.
	
	
	
Estatuto do Idoso: (2003). Lei n°10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispõe sobre o estatudo do idoso e das outras providências. Brasília: Senado Federal.         [ 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-166X2008000400013
Uchôa, E. (2003). Contribuições da antropologia para uma abordagem das questões relativas à saúde do idoso. Cadernos de Saúde Pública, 19 (3), 849-853.