FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO 
INTRODUÇÃO 
Na imagem acima temos uma imagem microscópica, e 
vemos feixes de fibrina segurando as hemácias, essas 
pequenininhas são as plaquetas. Apesar deste ser um 
processo que pode parecer simples, esse, é um processo 
extremamente dinâmico. Se pensarmos de uma forma mais 
simples, ao me cortar, se inicia um processo de coagulação 
para que eu não “morra sangrando”, mas esse processo, por 
exemplo, ele não pode ser indefinido, visto que pode 
obstruir passagem causando ausência de sangue e morte. 
Então, em geral, os processos fisiológicos sempre têm 
antagonistas, sempre temos a anti-coagulação, e a fibrinólise 
(quebra da fibrina) porque esse trombo não pode crescer 
indefinidamente, temos que modular para que só haja 
reparação tecidual necessária, e o meu fluxo sanguíneo 
continue chegando. 
Então, são 3 os processos que falaremos muito, a 
COAGULAÇÃO (também chamada de hemostasia, que 
temos primária e secundária), mas também existem os 
processos de FIBRINÓLISE e de ANTI-COAGULAÇÃO, por 
isso, existe esse equilíbrio tão bonito, nada pode estar em 
excesso, caso contrário, aparecem problemas, seja 
coagulação intravascular disseminada, hemorragias, enfim. 
 
 
 
 
 
 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
 Formação do trombo plaquetário (branco) e arterial 
(alta pressão); 
 Estancamento inicial do sangramento. 
EXEMPLO: As vezes um paciente é plaquetopênico, 
(plaqueta baixa), mas o fator de coagulação dele é 
alto. Esse paciente não sangra. As vezes tem pouco 
tijolo, mas eu compenso isso com cimento. Mas se 
não tiver cimento, o coágulo não segura, então esse 
paciente vai sangrar, um exemplo disso são 
pacientes hemófílicos. 
PERGUNTA: Como eu sei que um paciente tem 
problema na hemostasia primária? 
Ele sangra logo após a cirurgia, é difícil estancar o 
sangue. Isso se dá já que as plaquetas desse não 
funcionam bem. 
PERGUNTA: Se um paciente te ligar a noite dizendo 
que está sentindo dor no peito, o que você faz? 
Manda ele pegar 2 comprimidos de AAS e mastigar, 
você está salvando a vida dele antes dele sair de 
casa, já que você está interrompendo o processo de 
oclusão do vaso que vai levar a necrose miocárdica. 
PERGUNTA: Qual fármaco diminui 25% da 
mortalidade no paciente infartado? 
AAS. Isso é tão importante que hoje em dia nos 
protocolos você faz dupla anti-agregação 
plaquetária, já que o que leva esse paciente a 
infartar e vir a óbito é a plaqueta (trombo branco). 
 
FÁRMACOS QUE AGEM NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
SÃO OS 
ANTI-AGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
 
CLÍNICA DE DISTÚRBIO DA HEMOSTASIA 
PRIMÁRIA 
 Paciente sangra precocemente no pós-operatório; 
 Sangramento mucoso. 
“Escovo os dentes e começa a sangrar” 
“Minha menstruação é uma cachoeira” 
 Ecmoses (roxo), você aperta e não some, o que é sinal 
de sangramento. 
 
DISCIPLINA FARMACOLOGIA 
 AULA 7- FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO 
PROFESSOR VINÍCIUS 
https://www.google.com.br/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fmedicplus.com.br%2Fcoagulograma%2F&psig=AOvVaw1Ud7VIAgNIex3Fz7dExNcH&ust=1568573856113000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCJjx843_0OQCFQAAAAAdAAAAABAN
 
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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
PLAQUETAS 
Quando falamos em Hemostasia Primária, a nossa estrela 
são as Plaquetas. Essas, tratam-se de fragmentos de células, 
fragmentos de megacariócitos. 
 
Temos algumas estruturas importantes nela, na fisiologia, 
temos o sistema canalicular aberto, esse, trata-se de 
pedações de membranas plasmáticas introjetadas. Isso 
existe justamente para quando essa plaqueta tiver que 
expor receptores, ela tenha em reserva. É aquela história, o 
sangue é fluido, líquido, então, o que ela faz é se esconder 
dos receptores e ficar ali, a partir do momento que existe 
lesão endotelial, exposição de colágeno subendotelial, fator 
tecidual, ou seja, exposição de alguma coisa que não deveria 
estar exposta, ela pensa “expôs porque rompeu a barreira 
endotelial”. Essa, identifica isso e já expõe aquilo, começa a 
fazer os processos de ADESÃO, ATIVAÇÃO, e AGREGAÇÃO 
PLAQUETÁRIA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Isso se dá, por exemplo, no Sistema Canalicular. Grânulos 
Alfa, Grânulos denso são proteínas que aumentam a 
adesividade plaquetária. Os Grânulos Denso irão identificar 
e chamar ajuda, porque se eu sangrar eu fico hipotenso. Por 
isso, a fibrinólise é um processo extremamente importante 
evolutivamente; 
EXEMPLO: Um paciente que já teve hemorragia 
após procedimento dentário, isso, provavelmente, 
trata-se de um distúrbio plaquetário relacionado a 
hemostasia primária. 
A Hemostasia Primária e a Hemostasia Secundária se 
comunicam, até porque, os fatores da coagulação têm um 
território para atuar, e esse território, muitas vezes é a 
plaqueta, como se fosse um palco da cascata de coagulação. 
Isso é muito importante, já que permite focar onde tem que 
coagular. 
MECANISMOS DA COAGULAÇÃO (KATZUNG) 
A camada de células endoteliais vasculares que reveste os 
vasos sanguíneos tem um fenótipo anticoagulante, de modo 
que as plaquetas circulantes e os fatores da coagulação 
normalmente não aderem de maneira apreciável a essas 
células. Na presença de lesão vascular, a camada de células 
endoteliais sofre rápida série de alterações, resultando em 
um fenótipo mais pró-coagulante. A lesão leva à exposição 
de proteínas reativas da matriz subendotelial, como o 
colágeno e o fator de von Willebrand, resultando em 
aderência e ativação das plaquetas, bem como na secreção 
e síntese de vasos constritores e de moléculas para 
recrutamento e ativação das plaquetas. Assim, o 
tromboxano A2 (TXA2) é sintetizado a partir do ácido 
araquidônico no interior das plaquetas e atua como 
ativador plaquetário e potente vasoconstritor. Os produtos 
secretados dos grânulos das plaquetas incluem difosfato de 
adenosina (ADP), um poderoso indutor da agregação 
plaquetária, e serotonina (5-HT), que estimula a agregação e 
a vasoconstrição. A ativação das plaquetas resulta em uma 
mudança de conformação no receptor de integrina αIIbβIII 
(IIb/IIIa), possibilitando a ligação do fibrinogênio, que 
estabelece ligações cruzadas entre plaquetas adjacentes, 
com consequente agregação e formação de um tampão 
plaquetário. Simultaneamente, a cascata do sistema da 
coagulação é ativada, levando à produção de trombina e 
formação de um coágulo de fibrina que estabiliza o tampão 
plaquetário. O conhecimento do mecanismo hemostático é 
importante para o diagnóstico dos distúrbios hemorrágicos. 
Os pacientes com defeitos na formação do tampão 
plaquetário primário (defeitos da hemostasia primária, 
como defeitos da função plaquetária, doença de von 
Willebrand) costumam apresentar sangramento de locais 
superficiais (gengiva, pele, menstruação acentuada) com a 
ocorrência de lesão. Por outro lado, os pacientes com 
defeitos no mecanismo da coagulação (hemostasia 
secundária, p. ex., hemofilia A) tendem a sofrer hemorragia 
em tecidos profundos (articulações, músculo, 
retroperitônio), com frequência sem nenhum evento 
desencadeante aparente, podendo ocorrer recidiva 
imprevisível do sangramento. 
As plaquetas são essenciais para a hemostasia normal e para 
as doenças tromboembólicas, constituindo o alvo de muitas 
terapias discutidas neste capítulo. Ocorre formação de 
trombos ricos em plaquetas (trombos brancos) no ambiente 
das artérias de alto fluxo e grande força de cisalhamento. Os 
trombos arteriais oclusivos causam doença grave, 
produzindo isquemia distal dos membros ou de órgãos vitais, 
e podem levar a amputação do membro ou falência de 
órgãos. Os coágulos venosos tendem a ser mais ricos em 
https://www.google.com.br/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fhistologiaufam.wordpress.com%2F2016%2F04%2F18%2Ftecido-sanguineo%2F&psig=AOvVaw38PmRgoluV8Zl_0eHvR6GX&ust=1568585025427000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCMDQ2Nuo0eQCFQAAAAAdAAAAABAj
https://www.google.com.br/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fmedicplus.com.br%2Fcoagulograma%2F&psig=AOvVaw2GXKDP81X7wjAiz-FDdxFo&ust=1568585486874000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCPjp3req0eQCFQAAAAAdAAAAABAZ3 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
fibrina, contêm uma grande quantidade de eritrócitos 
retidos e são reconhecidos, patologicamente, como trombos 
vermelhos. A trombose venosa profunda (TVP) pode causar 
edema pronunciado e dor intensa no membro acometido, 
porém a consequência mais temida é a embolia pulmonar 
(EP). Ocorre EP quando parte do coágulo ou todo ele 
desprende-se de sua localização no sistema venoso 
profundo e dirige-se, na forma de êmbolo, pelo lado direito 
do coração até a circulação arterial pulmonar. A oclusão de 
uma grande artéria pulmonar por um coágulo embólico 
pode precipitar insuficiência cardíaca direita aguda e morte 
súbita. Além disso, ocorre isquemia ou infarto pulmonar 
distalmente ao segmento ocluído da artéria pulmonar. Esses 
êmbolos surgem habitualmente do sistema venoso 
profundo dos membros inferiores ou da pelve. Embora todos 
os trombos sejam mistos, o ninho de plaquetas predomina 
nos trombos arteriais, já a cauda de fibrina predomina nos 
trombos venosos. 
PERGUNTA: O que fazer em paciente sangrando 
que tem distúrbio plaquetário? 
Dar plaquetas que sejam funcionantes. 
ANTI-PLAQUETÁRIOS 
INIBIDORES DA CICLO-OXIGENASE 
(ADESÃO) 
 
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) 
NOME COMERCIAL: ASPIRINA 
 A prostaglandina tromboxano A2 é um produto do 
araquidonato que induz a mudança de forma das 
plaquetas, a liberação de seus grânulos e a sua 
agregação. Os fármacos que antagonizam essa via 
interferem na agregação plaquetária in vitro e 
prolongam o tempo de sangramento in vivo. O Ácido 
Acetilsalicílico inibe a síntese de tromboxano A2 por 
meio da acetilação irreversível da enzima 
cicloxigenase. Outros salicilatos e anti-inflamatórios 
não esteroides também inibem a cicloxigenase, porém 
têm menor duração de ação inibitória, visto que são 
incapazes de acetilar a cicloxigenase; isto é, a sua ação 
é reversível; 
 Como faz bloqueio irrerversível da COX, “adeus aquela 
Plaqueta, só produzindo uma nova”, o tempo de vida 
dessa plaqueta é de 7 dias, portanto, em 7 dias 
consegue-se repor as Plaquetas, por isso, AAS PARA 7 
DIAS ANTES DA CIRURGIA; 
 A COX-1 é a isoforma predominante da COX nas 
plaquetas, enquanto as células endoteliais parecem 
expressar tanto a COX-1 quanto a COX-2 em condições 
fisiológicas. Como o ácido acetilsalicílico inibe tanto a 
COX-1 quanto a COX-2 de modo não seletivo, esse 
fármaco atua como agente antiplaquetário efetivo. Em 
contrapartida, os inibidores seletivos da COX-2 não 
podem ser usados como agentes antiplaquetários, uma 
vez que são inibidores fracos da COX-1. Além disso, O 
EMPREGO DOS INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2 
PARECE ESTAR ASSOCIADO A RISCO CARDIOVASCULAR 
AUMENTADO, LEVANDO À RETIRADA DA MAIORIA 
DESSES FÁRMACOS DO MERCADO. 
OBS: Se eu uso AAS em doses baixas, ele tem mais 
seletividade para COX-1, portanto, eu tiro o 
agonista, favorecendo o não funcionamento da 
plaqueta, e isso é tudo que queremos, já que quem 
fecha a coronária é a plaqueta. Por isso, a um tempo 
atrás AAS era utilizado como preventivo para 
doença coronariana, mas isso já caiu por terra. 
 O AAS em altas doses começa a ter ação anti-
inflamatória, tendo uma ação muito maior, inclusive 
deletéria, seja no estômago ou outros lugares. O ÚNICO 
ANTI-INFLAMATÓRIO QUE O PACIENTE PODE USAR É O 
AAS. 
INIBIDORES DA VIA DO RECEPTOR ADP 
(ATIVAÇÃO) 
1. CLOPIDOGREL 
NOME COMERCIAL: PLAVIX 
2. TICLOPIDINA 
NOME COMERCIAL: TICLIDE 
 São as Tienopiridinas; 
 Ticlopidina e Clopidogrel atuam por meio de 
modificação covalente e inativação do receptor 
P2Y(ADP) das plaquetas (também denominado P2Y12), 
fisiologicamente acoplado à inibição da adenilciclase; 
 CLOPIDOGREL, uma tienopiridina de segunda geração 
estreitamente relacionada com ticlopidina, tem sido 
amplamente empregado em associação ao ácido 
acetilsalicílico para aumentar a inibição das plaquetas 
durante e após intervenção coronariana percutânea. O 
clopidogrel é um profármaco que deve sofrer oxidação 
por enzimas do citocromo P450 hepático para chegar à 
forma ativa do fármaco; por conseguinte, pode interagir 
com estatinas, inibidores da bomba de prótons e outros 
fármacos metabolizados por essas isoformas do P450. 
- Seu uso foi aprovado na prevenção secundária 
de pacientes com infarto do miocárdio, 
acidente vascular encefálico ou doença 
vascular periférica recentes, bem como em 
síndromes coronarianas agudas tratadas com 
intervenção coronariana percutânea ou 
implante de bypass em artéria coronária; 
https://www.google.com.br/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fcefal-unifal.blogspot.com%2F2014%2F08%2Fantiinflamatorios-nao-esterioidais-aines.html&psig=AOvVaw1B3lqxtU9S789S8DQXoXYD&ust=1568593086813000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCPi88N_G0eQCFQAAAAAdAAAAABAE
 
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- 6x mais potente que a Ticlopidina, por isso, é o 
fármaco de escolha, entretanto, usa-se o AAS 
para tratar rapidamente o infarto apenas por 
ser encontrado mais facilmente; 
- O perfil de efeitos adversos do clopidogrel é 
mais aceitável que o da ticlopidina: os efeitos 
gastrintestinais do clopidogrel assemelham-se 
aos do ácido acetilsalicílico, e o fármaco carece 
da mielotoxicidade significativa associada ao 
uso da ticlopidina. 
 Como bloqueiam irreversivelmente, assim como o AAS, 
DEVEM SER SUSPENSOS 7 DIAS ANTES DE UMA 
CIRURGIA; 
 Não são usados apenas em doenças coronarianas, são 
usados também em indivíduos com obstrução da 
artéria ilíaca; 
 As principais limitações do clopidogrel e, possivelmente, 
de outros membros da classe da tienopiridina são 
atribuídas ao efeito antiplaquetário irreversível desses 
fármacos e à variabilidade da inibição plaquetária entre 
indivíduos. Parte da variabilidade interpessoal pode ser 
explicada por diferenças farmacogenéticas. Essas 
limitações levaram ao desenvolvimento de vários 
agentes antiplaquetários não tienopiridínicos, que estão 
em fase avançada de investigação clínica. 
 
O TRATAMENTO DE IAM NÃO É SÓ AAS, É 
AAS+ CLOPIDOGREL 
 JÁ QUE UM IRÁ ACETILAR A COX, E OUTRO VAI ATUAR 
NOS RECEPTORES DE P2Y, ENTÃO, USAMOS DOIS 
MECANISMOS PARA INATIVAR A PLAQUETA, OBTENDO 
EFEITO MELHOR 
 
OBSERVAÇÕES 
 Outros anti-inflamatórios como Ibuprofeno (Nome 
comercial: Alivium) Cetoprofeno (Nome comercial: 
Profenide ou Biprofenide), Diclofenaco (Nome 
comercial: Voltarem e Cataflam), esses, causam 
bloqueios reversíveis, por isso, após 24horas a Plaqueta 
volta a funcionar. Portanto, idealmente, o paciente não 
deve estar utilizando anti-inflamatório na cirurgia; 
 Os -coxibes são inibidores seletivos da COX. Existem 2 
tipos de COX, a induzível e a constucional. O problema 
dos seletivos é que COX-1, produz Tromboxane A-2, que 
já vimos ser um agonista plaquetário. A COX-2 também 
tem no endotélio, e produz antagonista plaquetário que 
é a Prostaciclina, quando você dava esse inibidor 
seletivo para ele, você tirava o antagonista plaquetário, 
com isso, o agonista plaquetário sobrava. Quando esse 
foi lançado, os números de infarto aumentaram e 
tiraram correndo esse fármaco do mercado. 
ANTAGONISTAS DA GPIIB-IIIA 
(AGREGAÇÃO) 
 Essas Glicoproteínas IIB-IIIA também são chamadas de 
Integrinas αIIbβ3; 
 Elas irão usar essa glicoproteína a molécula de 
fibrinogênio para fazer ponte entre as Plaquetas. Os 
antagonistas da Glicoproteína IIB-IIIA (se é antagonista 
tem que ser anti-agregante) só tem uso venoso, 
portanto, não é usado para todo mundo, nem feito de 
cara em suspeita de infarto; 
PERGUNTA: Paciente chegou no pronto-socorro, 
como eu sei que ele está infartando? 
Dor esforço-dependente, cheio de fator de risco, 
você vai dar anti-agregante. 
1. ABCIXIMABE 
 É um anticorpo multiclonal murino-humano quimérico, 
direcionado contra o receptor GPIIb-IIIa humano; 
 Usado mais para quem está no cateterismo, é 
importante percebermos como a anti-agregação 
plaquetária é importante na fisiopatologia, visto que, 
precisa-se usar 3 fármacos para inativar plaqueta em 
receptores diferentes,porque você sabe que a Plaqueta 
é que vai matar esse cara; 
 
NÃO É OBRIGATÓRIO EM ATENDIMENTO INICIAL VISTO 
QUE É MAIS COMPLEXO 
 
 Se você começa a usar fármaco que interfere muito na 
hemostasia, obviamente, você corre risco de 
sangramento por pequenos esforços, por isso, todo 
paciente que usa anti-coagulante e anti-agregente 
devemos verificar se esse paciente pratica esportes de 
risco, etc, já que ele sangra com pequenos esforços. 
2. EPFITIBATIDA 
3. TIROFIBANA 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
(CASCATA DA COAGULAÇÃO) 
 Formação da rede de fibrina que consolida o trombo 
(vermelho) que passa a se chamar coágulo; 
 Sistema venoso (baixa pressão). 
EXEMPLO: Um exemplo de doença de hemostasia 
secundária é a Trombose Venosa Profunda, se essa 
é venosa, ela é de baixa pressão, portanto, essa não 
pode ser tratada com anti-agregantes (por 
exemplo, AAS), deve ser tratada com anti-
coagulantes. 
 
 Conjunto de proteínas plasmáticas inativas 
(zimogênios) que ativam umas as outras em seqüência 
com o objetivo de aumentar o número de moléculas 
ativas; 
- Fatores dependentes de vitamina K: fatores: II, 
VII, IX e X; 
- Necessitam de modificações pós sintéticas 
para funcionar adequadamente (a vitamina K é 
cofator na carboxilação dos resíduos de ácido 
glutâmico). 
 O fosfolipídeo plaquetário (fator III) serve como 
“gancho” que prende os fatores com resíduos 
carboxilados 
SE O PROCESSO FOSSE DEFLAGRADO SEM OPOSIÇÃO 
FECHARIA A LUZ DO VASO (ISQUEMIA DISTAL) 
 
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- Formando enzimas multimoleculares (tenase e 
protrombinase); 
- Formando coágulo restrito ao sítio de injúria 
vascular (superfície da plaqueta); 
- Cumarínicos inibem a reação de carboxilação, 
inibindo a formação de tenases e protrombinase. 
OBS: AAS (anti-agregante NÃO altera exame de 
anti-coagulante, as duas vias se comunicam mas 
são coisas diferentes. 
CLÍNICA DE DISTÚRBIO DA HEMOSTASIA 
SECUNDÁRIA 
 Começa a sangrar horas após a cirurgia; 
 Coágulo não estabiliza; 
 Não é sangramento mucoso; 
 Paciente hemofílico, que é o grande protótipo das 
doenças da hemostasia secundária, tem hematomas, 
coleção de sangue nas articulações, no retroperitônio. 
 Hemartrose (coleção de sangue dentro das articulações, 
principalmente). 
FORMAS DE FAZER O SANGUE COAGULAR EM 
LABORATÓRIO 
 
 
 
VIA INTRÍNSECA 
 Desencadeada pelo contato do sangue com uma 
superfície com cargas elétricas negativas (vidro/caolin); 
- Isso é o que acontece quando há uma lesão no 
endotélio, portanto, consiste em uma forma de 
mimetizar o que acontece na vida real. 
 Sistema de contato; 
 Avaliado pelo PTTa ou PTT (TEMPO DE 
TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA). 
- O nome é Tromboplastina parcial (sem o Fator 
Tecidual), já que a completa será usada no 
exame da via extrínseca. 
VIA EXTRÍNSECA 
 Iniciada pela expressão do fator tecidual (células 
subendoteliais); 
 Avaliado pelo TAP (tempo e atividade de 
protrombina). 
- Uso a TROMBOPLASTINA COMPLETA tendo 
Fator Tecidual para ativar o Fator VII. 
PERGUNTA: Como eu avalio função hepática? 
Fator de coagulação, o primeiro fator de coagulação 
que irá parar de ser produzido na insuficiência 
hepática é o VII, o TAP. PTT também será alterado, 
mas muito tardiamente. 
PERGUNTA (‘’QUESTÃO BOA DE PROVA”): 
Paciente com cirrose avançada, Insuficiência 
Hepática cai da escada, bate cabeça e faz um 
hematoma. Se esse tem cirrose avançada, fatores 
de coagulação não estão sendo produzidos. 
Quando você doa sangue, é dito que você salva 3 
vidas já que o sangue é centrifugado, daí você tira 
Concentrado de hemácias, Plaquetas e Plasma. 
Para dar Fator de coagulação para o indivíduo, 
basta você dar plasma seco congelado. 
COAGULAÇÃO 
 Trombina (fator II) tem papel central: 
- Faz proteólise do fibrinogênio em fibrina insolúvel 
e então consegue estocar o sangue; 
- Ativa muitos fatores de coagulação e o fator XIII 
(estabiliza o coágulo); 
- Potente ativador plaquetário; 
Portanto, percebemos que a Plaqueta é o 
palco, essa, ancora os Fatores da Coagulação, 
mas eles também ativam Plaquetas. 
- Ativa a proteína C (faz proteólise dos fatores Va e 
VIIIa). 
Um fator de coagulação ativa um fator de 
anticoagulação. Proteína C quebra, faz 
proteólise do fator V e VIII. 
 Todo processo é mediado por Ca2+ (fator IV) 
- Quelantes: citrato e EDTA (etilenodiaminotetracético). 
PERGUNTA (‘’QUESTÃO BOA DE PROVA”): 
Pacientes politransfundidos, se entrou na veia não 
estava coagulado, e fica livre com quelante. 
Portanto, quando eu injeto sangue na veia de 
alguém, eu não injeto só o sangue, injeto quelante 
https://www.google.com.br/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.ebah.com.br%2Fcontent%2FABAAABYMUAD%2Fpatologia-01-circulacao%3Fpart%3D3&psig=AOvVaw3OJZ49pTbsUOC6lP7s066i&ust=1568600052214000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCPDp-djg0eQCFQAAAAAdAAAAABAE
 
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também, o que pode acontecer com o Cálcio sérico 
da pessoa é diminuir. Entretanto, o Cálcio é fator de 
coagulação, portanto, politransfusões sanguíneas 
podem levar a sangramento por intoxicação do 
citrato. 
 
TRANSFUSÃO MACIÇA -> PRECISO DOSAR CÁLCIO 
 
PROBLEMA NO FATOR DA COAGULAÇÃO: 
DAR PLASMA PARA O PACIENTE 
PROBLEMA NA PLAQUETA: 
DAR PLAQUETA PARA O PACIENTE 
 
ANTICOAGULANTES 
À semelhança dos agentes antiplaquetários, os 
anticoagulantes são usados tanto para prevenção quanto 
para tratamento de doenças trombóticas. São quatro as 
classes de fármacos anticoagulantes: varfarina, heparinas 
não fracionada e de baixo peso molecular, inibidores 
seletivos do fator Xa e inibidores diretos da trombina. 
Os anticoagulantes são dirigidos para vários fatores na 
cascata de coagulação, interrompendo, assim, a cascata e 
impedindo a formação de uma rede de fibrina estável 
(tampão hemostático secundário). Nesta seção, as quatro 
classes de anticoagulantes são discutidas por ordem de 
seletividade, dos agentes menos seletivos (varfarina e 
heparina não fracionada) até os agentes mais seletivos 
(inibidores seletivos do fator Xa e inibidores diretos da 
trombina). A proteína C ativada recombinante também 
apresenta atividade anticoagulante, embora esteja 
clinicamente indicada para a sepse grave. Em decorrência 
dos mecanismos de ação desses fármacos, o sangramento 
constitui um efeito adverso comum a todos eles. 
INIBIDORES INDIRETOS DA TROMBINA 
1. HEPARINA 
 É um polissacarídeo capaz de se ligar à antitrombina III 
aumentando sua ação, anti-Xa e em menor escala, anti 
IXa, anti XIa e anti-XIIa; 
 Com isso inibe a via comum e intrínseca da coagulação: 
ALARGANDO O PTTA; 
 Algumas tromboplastinas totais (usadas no “TAP”) 
neutralizam a heparina. 
TOXICIDADE 
 Principal: SANGRAMENTO; 
 Cautela em alérgicos (origem animal); 
 Há relatos de alopecia reversível; 
 Heparinoterapia a longo prazo está associada a 
osteoporose e fraturas espontâneas (ativação de 
osteoclastos); 
 Outros efeitos: urticária, broncoespasmo, elevação de 
transaminases. 
REAÇÃO ADVERSA 
 TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA 
- Ocorre em 1 a 4% dos pacientes tratados por pelo 
menos 7 dias (entre 5 e 15 dias); 
- Formação de anticorpos que se ligam nas plaquetas 
levando a sua ativação e agregação plaquetária: 
predisposição à trombose; 
 
TODA VEZ QUE FOR USAR HEPARINA NO DOENTE, 
DEVE-SE DOSAR SUAS PLAQUETAS, E SE ESSAS 
ESTIVEREM CAINDO, O FÁRMACO DEVE SER SUSPESO 
 
- Plaquetometria costuma voltar ao normal em 
poucos dias após a suspensão; 
- “SÍNDROME DO TROMBO BRANCO”: 
trombocitopenia acentuada com eventos 
trombóticos graves. Trombose arterial para de 
chegar sangue para o membro, há necrose no 
membro (3p’s da Trombose arterial é muito comum 
no membro inferior, e quanto mais distal, mais 
precária a irrigação sanguínea); 
 
ANTICOAGULANTE 
MEXENDO COM 
ANTIAGREGANTE 
DE FORMA ADVERSA 
 
- Por ser uma idiossincrasia (reação adversa não 
esperada) pode ocorrer com doses mínimas (ex.: 
cateter de Pressão Arterial Média você colocaum 
cateter dentro da artéria, seja radial ou outra 
artéria, para o sangue não coagular no circuito, 
coloca-se um pouco de Heparina, então, as vezes o 
paciente começa a ter plaquetopenia, ninguém 
sabe, e isso acontece devido a Heparina ali dentro). 
2. HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) 
 “Velha”; 
 É uma mistura de mucopolissacarídeos de diversos 
tamanhos (média entre 4000 e 16000 Da); 
 Tem uma relação de atividade anti-Xa/antitrombina 1:1; 
- Grande, já que não foi fracionada. 
 Ligação protéica variável (incluindo reagentes de fase 
aguda): resposta muito variável; 
 OBRIGATÓRIO CONTROLE TERAPÊUTICOS com: 
PTTa (6h). 
 TROMBOPROFILAXIA: pequenas doses (5000U) pela via 
subcutânea a cada 8 ou 12h (não altera o PTT); 
- Pode ser feita subcutânea como profilaxia, mas 
também podemos usar infusão venosa, 
paciente com embolia pulmonar deve ficar 
com infusão contínua de heparina. 
 Pelo risco de hematoma NÃO SE DEVE FAZER VIA 
INTRAMUSCULAR. 
- Já que é um anticoagulante, se começar a 
sangrar não irá parar, e músculos tem muito 
vaso, subcutâneo não. 
3. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) 
NOME COMERCIAL: CLEXANE OU NOXIPARINA 
 “Mais moderna”, logo, mais cara; 
 É um preparado de polissacarídeos menores (média 
entre 4000 e 5000 Da); 
 Inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina 
relação 4:1; 
 
7 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
- Inibindo fator Xa, tem MAIS AÇÃO NA VIA 
COMUM. 
 Freqüentemente não alarga o PTTa; 
- Visto que, atua mais na via comum. 
 
POR ATUAR MAIS NA VIA COMUM, 
NÃO ALARGA PTT, 
POR ISSO, NÃO HÁ NECESSIDADE DE EXAME. 
SE QUISERMOS EXAME, PEDIMOS O EXAME DO FATOR 
Xa, ENTRETANTO, ESSE É MUITO CARO 
 
 Tem ligação proteica desprezível; 
 Maior biodisponibilidade via subcutânea e 
administração menos frequente 1 ou 2x ao dia; 
- 1mg por kg de peso; 
- 1x ao dia profilático (dose menor para evitar 
formação de trombo); 
- 2x ao dia terapêutico (dose plena para anti-
coagular o paciente plenamente. 
 Dose com base ponderal resulta em farmacocinética e 
níveis plasmáticos previsíveis em paciente com função 
renal normal; 
 Indicação de dosagem dessa Heparina em casos que 
essa Heparina pode mudar: 
- Insuficiência renal; 
- Obesidade; 
- Gravidez. 
Nesses casos: Nível em unidade anti-Xa (após 4h da 
administração). 
 
PACIENTE COM CLEXANE, PEÇO O QUE? 
SE NÃO TIVER INSUFICIÊNCIA RENAL, OBESIDADE, OU 
ESTIVER GESTANDO, NÃO PRECISO DE EXAME ALGUM 
 
OBS: Não pode ser feita venosa. Portanto, em uma 
cirurgia cardíaca para não coagular o sangue do 
paciente não posso usar Clexane, tem que ser a 
Heparina velha. 
HEMORRAGIA POR HEPARINA 
 Suspensão da infusão; 
- Medida suficiente para sangramentos leves 
(meia vida da heparina é curta 0,5 a 1h) 
 Sangramento moderado ou grave: 
 Protamina 
- Dose depende do tempo da última 
administração; 
- 1mg para cada 100U se for em procedimentos 
(CAT); 
- Se a última dose foi feita há 30 min 0,5mg para 
cada 100U; 
- Se o intervalo for maior que uma hora 0,25mg 
para 100 U de heparina. 
INIBIDORES DA ANTICOAGULAÇÃO E 
FIBRINÓLISE 
1. PROTAMINA 
 Antagonista da Heparina, portanto, ele é o reversor, é o 
antígeno da Heparina. Se estou usando um fármaco e 
comecei a sangrar, tudo que quero é que o fármaco pare 
seu efeito, então, existe um antídoto que é a Protamina. 
Obviamente, tem que parar de infundir Heparina, isso é 
fundamental, porque se não suspendermos a 
prescrição, o restante da equipe não irá suspender. 
PERGUNTA (‘’QUESTÃO DE PROVA ANTIGA”): 
Paciente com histórico de Febre Reumática tem 
uma prótese valvar metálica, anticoagulado, está 
dirigindo e bate de carro. Com isso, provavelmente, 
terei um sangramento por trauma. Nisso ele chega 
para você. 
Não posso responder Protamina e pronto, já que, 
essa é apenas se o sangramento for moderado ou 
grave, visto que, ela tem efeitos adversos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFEITOS ADVERSOS 
 Hipotensão importante, sendo um dos momentos 
tensos da cirurgia cardíaca. Por isso, se o paciente não 
estiver apresentando sangramento grave, não uso 
Protamina; 
 Em doses altas, é um anticoagulante, podendo levar a 
sangramento; 
 Heparina não fracionada tem resposta a Protamina 
melhor do que a Heparina de baixo peso molecular 
(Clexane ou Noxiparina). Portanto, se o paciente estiver 
usando Clexane para profilaxia, você pode usar 
Heparina, mas não tem a mesma resposta do que a 
antiga, portanto, nem tudo que é antigo é ruim. 
PERGUNTA (‘’QUESTÃO BOA DE PROVA”): 
Um interno quer fazer Heparina não-fracionada, 
outro quer fazer Heparina de baixo peso molecular, 
eles chegam até nós e querem saber o que fazer, 
devemos colocar os prós e contras das duas. 
CUMARÍNICOS 
1. VARFARINA 
NOME COMERCIAL: MAREVAN 
 Primeiro anticoagulante oral; 
 Antagonistas da vitamanina K. Inibem a reação de 
carboxilação dependente de vitamina K para a síntese 
hepática dos fatores II, VII, IX, X assim como proteínas C 
e S (anticoagulantes); 
 Via extrínseca; 
 Proteína C tem meia vida de 6h e o fator VII de 8h (efeito 
paradoxal do marevan- primeiras 48h); 
PACIENTE COMEÇOU 
A SANGRAR 
TOMANDO 
HEPARINA
ADMINISTRAR 
PROTAMINA
SUSPENDER 
HEPARINA
 
8 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 O TAP é o primeiro exame a se alterar ( pela meia vida 
curta do fator VII), irá alterar o PTT, caso eu esteja 
encharcado de Marevan, mas esse efeito é tardio; 
 Biodisponibilidade de 100%; 
 Mais de 99% ligam-se a albumina; 
 Tem metabolização hepática; 
 Demora 8 a 12h para o início de ação (se justifica porque 
depende da síntese deprimida e degradação inalterada 
dos fatores de coagulação); 
 Atravessa a placenta levando a distúrbios hemorrágicos 
no feto e deformidades ósseas (interfere em algumas 
enzimas presentes no osso). 
 
 
 
 
 
 
 
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA 
 Interage com tudo; 
 Paciente não pode comer vegetais verde-escuros, já que 
esse trata-se de um antagonista da Vitamina K, e todos 
os alimentos que são fonte de Vitamina K, diminuem o 
efeito do Marevan, visto que, se eu estou dando 
Vitamina K, estou dando um agonista, a Vitamina K, e o 
antagonista é uma balança. Então, o paciente esquece 
que está tomando Marevan e cai dentro de couve, 
agrião, com isso, pode fazer uma trombose; 
 As Tromboplastinas vêm de cérebro de coelho, de boi, 
cada laboratório usa uma, e então, existe uma coisa 
chamada INR, o qual é um Índice Normatizado (correção 
matemática). Como são usados diferentes tipos de fator 
tissular na obtenção do TAP, a Organização Mundial de 
Saúde preconizou o uso do índice internacional 
normalizado (INR ou IIN) para padronizar mundialmente 
o resultado obtido durante o teste. Isso significa que o 
resultado do INR é praticamente o mesmo se usado em 
diferentes laboratórios no mundo inteiro. O INR é o TAP 
corrigido a padrões mundiais. O uso de anticoagulantes 
orais é avaliado somente pelo INR. 
- TVP -> INR deve estar entre 2 e 3 (2 a 3 vezes 
alargado/anticoagulado); 
- Se eu tenho uma prótese valvar cardíaca por 
febre reumática -> INR deve estar entre 2,5 e 
3,5. 
REAÇÃO PARADOXAL DO MAREVAN (*”CAI 
SEMPRE EM PROVA”) 
 A proteína C, trata-se de um anticoagulante que tem 
meia-vida menor que o Fator 7, também dependem de 
Vitamina K. 
OBS: Comecei a tomar Marevan, portanto, tudo 
que depende de Vitamina K irá parar de funcionar, 
tanto os coagulantes quanto os anticoagulantes. 
Proteína C tem meia-vida menor do que 7, 
portanto, essa irá parar de funcionar primeiro. 
 No início do tratamento esse fármaco tem um efeito 
pró-coagulante, já que Proteína C é um anticoagulante, 
deixou de ser produzida porque depende da Vitamina K. 
 
EFEITO PARADOXAL DO MAREVAN: 
ANTES DELE TE COAGULAR, ELE TE DEIXA EM ESTADO 
PRÓ-COAGULANTE, APESAR DE SER UM 
ANTICOAGULANTE 
 
 Depois de pelo menos 48 horas, você irá tirar Fator VII, 
Fator IX, Fator 10. Portanto, ele tem mais ação nos 
fatores de coagulação, por isso é um anticoagulante, 
mas, no início, eu tirei a Proteína C queé anticoagulante, 
e o que está funcionando, é Fator 7, 9 e 10; 
 Paciente pode fazer trombose no início do tratamento 
com Marevan; 
OBS: Paciente está no ambulatório, você acaba de 
fazer diagnóstico de trombose venosa nesse, ele 
quer saber se pode ir para casa, porque “olhou no 
google” e descobriu que existe anticoagulante 
oral. Pode? 
Não! Visto que, se ele começar Varfarina sozinho, 
isoladamente, ele pode fazer trombose pelo efeito 
paradoxal do Marevan. 
OBS2: Paciente que teve fibrilação atrial crônica, e 
por usar Beta-Bloqueador devido hipertensão, esse 
não taquicardizou, então, não se sabe quando ele 
começou a arritmia. Se é uma arritmia de tempo 
indeterminado, pode ter trombo lá dentro. 
Portanto, Fibrilação Atrial você deve anticoagular, 
não pode começar o anticoagulante em casa. Não 
precisa de eletro, visto que, o sinal patognomônico 
da Fibrilação Atrial é dissociação pulso-precórdio. 
Esse paciente, com certeza em primeiro momento 
ficará internado, já que não da para começar 
anitcoagulante oral e mandar para casa, deve 
começar Heparina junto para eitar esse efeito pró-
trombótico, após 48horas, tira a Heparina e vai para 
casa, porque todos os outros fatores estão 
funcionando. Hoje, em dia tem anticoagulantes 
mais modernos que não tem isso, mas, isso é 
clássico, e temos que estudar porque é barato. 
TRATAMENTO DE SANGRAMENTO CUMARÍNICO 
 Vitamina K; 
 Plasma fresco congelado; 
 Concentrado de complexo protrombínico 
(PROTHROMPLEX®); 
 Fator VIIa humano recombinante (NOVOSEVEN®). 
FÁRMACOS USADOS NOS DISTÚRBIOS 
HEMORRAGICOS 
VITAMINA K 
 Como os anticoagulantes orais (cumarínicos) atuam ao 
afetar as reações dependentes de vitamina K, é 
importante compreender como funciona essa vitamina; 
GRAVIDAS NÃO PODEM USAR MAREVAN, VISTO QUE, 
ESSE IRÁ LEVAR A HEMORRAGIA E DEFORMIDADES 
ÓSSEAS 
CASO A PACIENTE QUEIRA 
AINDA ENGRAVIDAR: 
SUBSTITUIR O FÁRMACO 
POR HEPARINA 
 
9 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 “K” deriva da palavra alemã Koagulation; 
 
NÃO TEM RELAÇÃO COM POTÁSSIO!!!!!!! 
 
OBS: Isso foi descoberto deixando animais sem 
lipídios, não tinha gordura mais em sua 
alimentação, esses morriam de sangramento, 
porque essa é uma vitamina lipossolúvel. 
 É necessária para a síntese hepática normal de quatro 
fatores de coagulação (II, VII, IX e X) e das proteínas C e 
S; 
 Esses fatores da coagulação, para funcionar, precisam 
de algumas modificações pós-sintéticas no fígado, que é 
a carboxilação dos tecidos subcutâneos, feito pela 
Vitamina K, se isso não acontecer, esses ficam inativos, 
com isso, não irão funcionar, e o meu paciente se torna 
anti-coagulado. Um exemplo do uso disso é TVP. 
OBS: Uso de anticoncepcional aumenta a produção 
de fatores de coagulação (hipercoagulabilidade), 
imobilização pós-cirurgica (fluxo sanguíneo 
anormal). Deve ser suspendido antes da cirurgia. 
CASO CLÍNICO: Se eu der anticoncepcional para 
uma paciente fumante, eu aumento ainda mais o 
risco, dou anticoagulante para uma paciente com 
lesão endotelial. 
 
 
 
 
 
FORMAS DE VITAMINA K: 
 FITONADIONA OU FILOQUINONA OU 
FITOMENADIONA (K1): alimentos; 
 MENAQUINONA (K2): sintetizado por nossa microbiota; 
 MENADIONA (K3): sal hidrossolúvel, proscrito uso 
clínico (associada a hemólise); 
APRESENTAÇÕES MAIS COMUNS 
(FOTOSSENSÍVEIS) 
 10mg/ml; 
- kanakion®: uso venoso 
- vikatron®: apenas uso intramuscular 
(polissorbato e propilenoglicol) 
 2mg/0,2ml (pediátrico) 
- kanakion®: via oral, venosa ou intramuscular. 
 Injeção venosa deve ser administrada lentamente 
(1mg/minuto) 
- Evitar: Reação anafilactóide (hipotensão, 
broncoespasmo) 
- Dose: 5 a 10 mg 
 Via oral e intramuscular são menos prováveis de 
paraefeitos (preferidos); 
 Via intramuscular tem risco de formar hematoma (o 
paciente está anticoagulado); 
 Biodisponibilidade pela via subcutânea é errádica; 
 Dose única não é suficiente pela meia vida longa da 
Varfarina (36h); 
 TEM QUE SER SUSPENSA 5 DIAS ANTES DA CIRURGIA. 
OBS: Caso a indicação do paciente seja uma 
indicação importante, devemos substituir por 
Heparina, visto que, a não-fracionada (velha), tem 
meia-vida de 6horas, após esse tempo, paciente 
pode ser operado. A Heparina mais nova, de Baixo 
Peso Molecular, o Clexane, usa-se a cada 12 horas. 
Portanto, se for profilático, para 12 horas antes. Se 
for terapêutico, paro 24 horas antes. AAS tem que 
parar 7 dias antes de uma cirurgia. (*”isso precisa 
ser decorado”) 
INIBIDORES DIRETOS ORAIS DO FATOR XA 
RIVAROXABANA 
NOME COMERCIAL: XARELTO 
 Inibidor oral direto do fator Xa (via comum da 
coagulação); 
 Usados em doses fixas e não necessitam de 
monitorização; 
 Rápido início de ação e meia vida mais curta que a 
varfarina (10h); 
 A rigor, deve ser supensa 24horas antes da cirurgia 
(alguns aconselham 48horas); 
 Tem excreção renal (reduzir dose); 
 Não existe antídoto (antagonista), por isso, caso houver 
problema, esse deve ser suspenso. 
FIBRINÓLISE 
A fibrinólise refere-se ao processo de digestão da fibrina pela 
protease específica de fibrina, a plasmina. O sistema 
fibrinolítico assemelha-se ao sistema da coagulação, uma 
vez que a forma precursora da serina protease, a plasmina, 
circula em uma forma inativa, como plasminogênio. Em 
resposta à lesão, as células endoteliais sintetizam e liberam 
o ativador do plasminogênio tecidual (t-PA), que converte o 
plasminogênio em plasmina. A plasmina remodela o trombo 
e limita a sua extensão pela digestão proteolítica da fibrina. 
Tanto o plasminogênio como a fibrina apresentam domínios 
proteicos especializados (kringles), que se ligam às lisinas 
expostas sobre o coágulo de fibrina, proporcionando a 
especificidade ao processo fibrinolítico para o coágulo. É 
preciso assinalar que essa especificidade de coágulos só é 
observada com níveis fisiológicos de t-PA. Nos níveis 
farmacológicos de t-PA usado na terapia trombolítica, a 
especificidade de coágulos é perdida, e cria-se um estado 
lítico sistêmico, com aumento concomitante do risco de 
sangramento. À semelhança da cascata da coagulação, 
existem reguladores negativos da fibrinólise: as células 
https://www.google.com.br/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fpt.slideshare.net%2FMauroCunhaXavierPint%2Faula-cardiovascular-anticoagulantes&psig=AOvVaw12u6CE8i6_yeKXHaHzHdlm&ust=1568598877294000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCIiUzajc0eQCFQAAAAAdAAAAABAE
 
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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
endoteliais sintetizam e liberam o inibidor do ativador do 
plasminogênio (PAI), que inibe o t-PA; além disso, a α2 
antiplasmina circula no sangue em altas concentrações e, em 
condições fisiológicas, inativa com rapidez qualquer 
plasmina que não esteja ligada a coágulos. Entretanto, esse 
sistema regulador é sobrepujado por doses terapêuticas de 
ativadores do plasminogênio. 
Se os sistemas da coagulação e fibrinólise forem 
patologicamente ativados, o sistema hemostático pode 
escapar do controle, levando a uma coagulação intravascular 
generalizada e hemorragia. Esse processo, denominado 
coagulação intravascular disseminada (CID), pode ocorrer 
após lesão tecidual maciça, câncer avançado, emergências 
obstétricas, como descolamento prematuro da placenta ou 
produtos retidos da concepção, ou sepse bacteriana. O 
tratamento da CID consiste em controlar o processo 
patológico subjacente; se isso não for possível, a CID tende a 
ser fatal. 
A regulação do sistema fibrinolítico é útil do ponto de vista 
terapêutico. O aumento da fibrinólise constitui uma terapia 
efetiva para a doença trombótica. O ativador do 
plasminogênio tecidual, a urocinase e a estreptocinase 
ativam o sistema fibrinolítico. Por outro lado, a diminuição 
da fibrinólise protege os coágulos contra a lise e reduz o 
sangramento que ocorre em consequência de insuficiência 
hemostática.O ácido aminocaproico é um inibidor 
clinicamente útil da fibrinólise. A heparina e os 
anticoagulantes orais não afetam o mecanismo fibrinolítico. 
OBS: Plasmina é como se fosse uma tesoura que 
corta Fibrina, e nós usamos muito os fármacos anti-
fibrinolíticos. 
ANTIFIBRINOLÍTICOS 
ANÁLOGOS DA LISINA 
Fibrinólise é para podar, Plasmina é uma tesoura, ao dar um 
anti-fibrinolítico, você tira a tesoura, portanto, quer que o 
coágulo aumente. 
Os agentes fibrinolíticos lisam com rapidez os trombos ao 
catalisar a formação da serina protease, a plasmina 
(“tesoura que remodela o trombo”), a partir de seu 
zimogênio precursor, o plasminogênio. 
Esses fármacos criam um estado lítico generalizado quando 
administrados por via intravenosa. Por conseguinte, ocorre 
degradação dos trombos hemostáticos protetores, bem 
como dos tromboêmbolos-alvo. 
1. ÁCIDO AMINOCAPROICO 
NOME COMERCIAL: ÉPSILON 
 INDICAÇÕES: 
 
 
 
2. ÁCIDO TRANEXÂMICO 
NOME COMERCIAL: TRANZAMIN 
O Ácido Aminocaproico e o Ácido Tranexâmico são análogos 
da lisina, que se ligam ao plasminogênio e à plasmina, 
inibindo-os. São utilizados para reduzir o sangramento 
perioperatório durante o implante de bypass em artéria 
coronária. Esses fármacos podem não aumentar o risco de 
insuficiência renal aguda pós-operatória. 
AGENTES TROMBOLÍTICOS 
Embora varfarina, heparina não fracionada, heparinas de 
baixo peso molecular, inibidores seletivos do fator Xa e 
inibidores diretos da trombina sejam efetivos na prevenção 
de formação e propagação de trombos, esses fármacos são 
geralmente ineficazes contra coágulos preexistentes. São 
utilizados agentes trombolíticos para a lise de coágulos já 
formados, propiciando, assim, a recanalização do vaso 
obstruído antes que ocorra necrose tecidual distal. Os 
agentes trombolíticos atuam por meio da conversão de 
plasminogênio (zimogênio inativo) em plasmina (protease 
ativa). Conforme já assinalado, a plasmina é uma protease 
relativamente inespecífica que digere a fibrina, formando 
produtos de degradação da fibrina. Infelizmente, a terapia 
trombolítica tem o potencial de dissolver não apenas os 
trombos patológicos, como também os coágulos de fibrina 
fisiologicamente apropriados que se formaram em resposta 
à lesão vascular (fibrinólise sistêmica). Por conseguinte, o 
uso de agentes trombolíticos pode resultar em hemorragia 
de gravidade variável, por isso, não pode usar em casos de 
cirurgia recente, hemorragia digestiva recente. 
 INDICAÇÕES: 
 CONTRA-INDICAÇÕES: 
 
11 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
PERGUNTA BOA DE PROVA: IAM durante a cirurgia, 
posso usar Trombolítico? 
NÃO. Apesar do risco principal ser de sangramento 
cerebral, qualquer outro sangramento pode levar a 
pessoa a morrer em minutos. 
Apesar de não poder, eu fiz, o paciente começou a 
sangrar, o que faço agora? 
Primeiramente, interromper. E então, como a Plasmina 
quebra Fibrina que vem do Fibrinogênio, eu tenho que 
dar Fibrinogênio (Criopreciptado, mais ou menos igual a 
Plasma) para ele. 
Se eu dei um fibrinolítico, o que faço agora? 
Dou um anti-fibrinolítico, o Ácido Aminocaproico, ou 
então, o Ácido Tranexâmico. 
1.ESTREPTOQUINASE 
A estreptoquinase é uma proteína produzida por 
estreptococos β-hemolíticos, como um componente do 
mecanismo de destruição tecidual desses microrganismos. A 
ação farmacológica da estreptoquinase envolve duas etapas 
– formação de complexo e clivagem. Na reação de formação 
de complexo, a estreptoquinase forma um complexo 1:1 não 
covalente e estável com o plasminogênio. A reação de 
formação do complexo produz modificação na conformação 
do plasminogênio, expondo o sítio proteoliticamente ativo 
dessa proteína. O plasminogênio complexado com a 
estreptoquinase, com o seu sítio ativo exposto e disponível, 
pode então clivar de modo proteolítico outras moléculas de 
plasminogênio em plasmina. Com efeito, o complexo 
estreptoquinase: plasminogênio termodinamicamente 
estável constitui o ativador do plasminogênio de maior 
eficiência catalítica in vitro. 
Embora a estreptoquinase exerça seus efeitos mais notáveis 
e potencialmente benéficos nos trombos recentes, seu uso 
tem sido limitado por dois fatores. Em primeiro lugar, a 
estreptoquinase é uma proteína estranha, que tem a 
capacidade de desencadear respostas antigênicas nos seres 
humanos com sua administração repetida. A administração 
prévia de estreptoquinase constitui uma contraindicação de 
seu uso, dado o risco de anafilaxia. Em segundo lugar, as 
ações trombolíticas da estreptoquinase são relativamente 
inespecíficas e podem resultar em fibrinólise sistêmica. Na 
atualidade, o uso da estreptoquinase está aprovado para o 
tratamento de infarto do miocárdio com elevação do 
segmento ST, bem como para o tratamento de embolia 
pulmonar potencialmente fatal. 
OBS: Paciente utilizou Estreptoquinase, essa, ativa 
Plasminogênio em Plasmina, começou a abrir o 
vaso, mas ele sangrou, então, preciso dar um anti-
fibrinolítico que vai inibir a transformação de 
Plasminogênio em Plasmina. 
OBS: Sistema fibrinolítico não tem haver com anti-
coagulação, tudo tem um certo diálogo, mas não 
podemos anti-coagular paciente com trombolítico. 
2. UROCINASE 
A urocinase é uma enzima humana sintetizada pelos rins, 
que converte diretamente o plasminogênio em plasmina 
ativa. A própria plasmina não pode ser usada, visto que os 
inibidores de ocorrência natural no plasma (antiplasminas) 
impedem seus efeitos. Todavia, a ausência de inibidores da 
urocinase e do complexo estreptocinase-proativador 
possibilita o seu uso clínico. A plasmina formada no interior 
de um trombo por esses ativadores é protegida das 
antiplasminas presentes no plasma, permitindo a lise do 
trombo a partir de seu interior. Quase não é usada. Possui 
preço extremamente elevado. É inespecífica como a 
estreptoquinase, não tendo benefícios práticos. 
3. ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL 
RECOMBINANTE (T-PA OU RT-PA) 
NOME COMERCIAL: ALTEPLASE; RETEPLASE 
Um agente trombolítico ideal deveria ser não antigênico e 
deveria causar fibrinólise apenas no local de um trombo 
patológico. O ativador do plasminogênio tecidual (t-PA), 
uma serina protease produzida pelas células endoteliais 
humanas, preenche aproximadamente esses critérios. O t-
PA, por conseguinte, não é antigênico. Liga-se a trombos 
recém-formados (frescos) com alta afinidade, provocando 
fibrinólise no local do trombo. Uma vez ligado ao trombo 
fresco, o t-PA sofre uma mudança de conformação, 
transformando-se em um potente ativador do 
plasminogênio. Por outro lado, o t-PA é um fraco ativador do 
plasminogênio na ausência de ligação de fibrina. 
A tecnologia do DNA recombinante possibilitou a produção 
de t-PA recombinante, genericamente designado como 
alteplase. O t-PA recombinante mostra-se efetivo em 
recanalização de artérias coronárias ocluídas, limitação da 
disfunção cardíaca e redução da taxa de mortalidade após 
infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. Todavia, 
quando administrado em doses farmacológicas, o t-PA 
recombinante pode produzir um estado lítico sistêmico e (a 
exemplo de outros agentes trombolíticos) provocar 
sangramento, incluindo hemorragia cerebral. Por 
 
12 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
conseguinte, seu uso está contraindicado para pacientes que 
recentemente sofreram acidente vascular encefálico 
hemorrágico. À semelhança da estreptoquinase, o t-PA foi 
aprovado para uso no tratamento de pacientes com infarto 
do miocárdio com elevação do segmento ST ou embolia 
pulmonar potencialmente fatal. O fármaco também está 
aprovado para tratamento de acidente vascular encefálico 
isquêmico agudo.