Farmacologia das Cardiopatias Isquêmicas

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Camille Covre Costa
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FARMACOLOGIA DAS CARDIOMIOPATIAS ISQUÊMICAS
	Isquemia miocárdica: relação entre a demanda e o fornecimento de O2. A demanda de O2: quantidade que o miocárdio precisa de acordo com a necessidade metabólica de O2 do indivíduo -> necessidades especiais: exercícios físicos intensos, ativação do SN autônomo e simpático aumentando o drive simpática, liberação de catecolamidas, noradrenalida e adrenalina, que atuam no receptor beta-1 aumentando o ino, crono e dromotropismo positivo no coração. Quem fornece o O2 para o miocárdio são as coronárias, vasos que irrigam o coração.
	Na isquêmica miocárdica perde-se o equilíbrio do fornecimento de O2 pelas coronárias e a demanda que o coração precisa que acaba sendo maior. A principal causa é a Doença Aterosclerótida onde há deposito de gordura na camada intima do vaso e acaba reduzindo a luz latente desse vaso, diminuindo o fluxo sanguíneo que passa por ele, dessa forma, menos sangue chega as regiões mais distais do miocárdio.
	Nesse caso, o paciente vai sofrer um quadro de Angina Pectoris, relatando um aperto/estrangulamento no peito.
	Características da dor precordial: dor referida principalmente retroesternal à esquerda, parestesia da face medial do antebraço esquerdo, dor contralateral no ombro, região cervical, epigástrica e dor nas costas na região toraco-lombar parecida com a dor renal.
TIPOS DE ISQUEMIA
DAC: paciente já possui placa de aterosclerose com um núcleo pulposo gorduroso rico em LDL oxidado que se acumula entre as células endoteliais e a camada muscular lisa da artéria, com isso o fluxo se altera e torna-se turbilhonar. Quando o miocárdio aqui demanda O2, o fornecimento vai estar deficitário devido a placa de aterosclerose, fazendo uma angina estável.
SCA: paciente tem a placa que se rompe liberando LDL oxidado, fatores inflamatórios que estimulam a agregação de plaquetas formando um trombo que pode ocluir parcialmente ou totalmente o vaso formando um fluxo retrógrado não passando mais sangue ali, ou o trombo pode se deslocar formando outros ramos coronários, gerando uma angina instável. As células do sangue se colidem com a camada endotelial da coronária fazendo um tipo de escamação desse tecido chegando a um ponto que ele rompe e libera seu conteúdo deslocando o trombo que pode ir para vasos menores causando um quadro isquêmico agudo que pode evoluir para o IAM.
Angina variante ou vasoespástica (Prinzmetal): ocorre devido a uma vasodilatação intensa nos vasos da coronária, acometendo jovens principalmente, com uma hiper-reatividade vascular que pode levar a uma vasoconstrição intensa de um seguimento ou de todo o ramo coronário. Os mais idosos tem uma menor mortalidade em relação aos mais jovens, pois com o tempo eles vão formando circulação colateral devido a formação da placa aterótica, sua presença faz com que sejam produzidos fatores de proliferação e crescimento resultando numa vasoneogênese para suprir a demanda de O2. 
FISIOPATOLOGIA
Figura A: coronária sem nenhuma obstrução com a função endotelial normal, logo se tem a produção de óxido nítrico, vasodilatador que mantem a homeostase dos vasos, além disso tem função de inibir a agregação plaquetária. Em um quadro isquêmico de forma fisiológica, a região está privada de O2 com isso o eritrócito é estimulado a liberar o NO que ele carrega promovendo uma vasodilatação local para tentar estabelecer um fluxo.
Figura B: na Angina estável se observa a placa entre o endotélio e a camada de músculo liso vascular composta por substâncias fibróticas (fibrina, colágeno) e possui núcleo pulposo rico em LDL oxidado que é captado pelos macrófagos para conseguir retirar essa placa, porém essas células não conseguem sair dali, se acumulando em forma de células esponjosa. Nessa região tem um alto EROS deletério.
Figura C: placa de aterosclerose com passagem de fluxo sanguíneo turbilhonar, fazendo a parede do vaso se romper, liberando fatores inflamatórios que estimulam a adesão da plaqueta pela presença de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) obstruindo ainda mais a luz do vaso e de outras arteríolas.
Figura D: angina variante, mais vasoespástica, a luz diminui devido a uma importante vasoconstrição reduzindo o volume de sangue que passa por ali.
FC e contratilidade: Se há aumento da frequência cardíaca, o trabalho cardíaco aumenta e com isso a demanda de O2 também. Beta-bloqueadores: bloqueiam o receptor beta-1 diminuindo sua resposta ao SNA simpático, reduzindo a frequência cardíaca e força de contração. BCC: bloqueiam o canal de cálcio do cardiomiócito, diminuindo sua concentração intracelular, interação dos filamentos de actina e miosina, diminuindo a tensão da parede pela menor força de contração, diminuindo sua demanda cardíaca.
Pré e pós carga: Se chega muito sangue para o coração a parede do ventrículo de distende muito aumentando a tensão parietal, logo a pressão diastólica final vai ser alta, diminuindo a irrigação das áreas profundas da parede do miocárdio. Nitratos orgânicos: vasodilatadores. BCC -> Não-Dihidropiridinas: substâncias que são seletivas para bloquear canais de cálcio do vaso do músculo liso do que do estriado cardíaco; Dihidropiridinas: mais especificas para bloquear canal de cálcio do coração: nó A-V, nó sinoatrial e do cardiomiócito, diminuindo o número de potenciais de ação, velocidade de condução, frequência cardíaca e força de contração.
Fluxo sanguíneo coronário e miocárdico regional: Vasodilatadores (especialmente BCC). Estatinas: melhoram indiretamente a vasodilatação das coronárias, pois possuem efeitos pleiotrópicos (somatórios) e um deles é o efeito anti-estress oxidativo, pois ativam enzimas antioxidantes, aumentando a biodisponibilidade do óxido nítrico, melhorando a função endotelial e anti-inflamatória pela estabilização da placa aterosclerótica.
Quando ocorre a redução do fornecimento de O2 na isquemia do miocárdio, leva a ativação da via necrótica, onde há redução dos níveis sanguíneos e consequentemente de ATP, bombas iônicas e com isso o aumento de cálcio citoplasmático que leva a uma interação de actina e miosina, aumentando a tensão parietal, diminuindo a via sanguínea, ativação de proteases e de membrana e fragmentação do DNA levando à morte celular por via apoptótica.
	A angina leva à deflagração do aumento da atividade simpática, aumentando o trabalho cardíaca, diminuindo sua eficiência e consequentemente pode levar à arritmias piorando o quadro isquêmico. Nesse caso pode ser prescritos os Opióides (morfina)para diminuir a sensibilidade à dor precordial; Beta-bloqueadores inibem a atividade simpática, o aparecimento de arritmias e diminuem o trabalho cardíaco; BRAs; IECAs, diminuindo pré e pós carga; Trombolíticos quando tem um evento tromboembólico; Aspirina; Oxigênioterapia para conseguir levar mais O2 para os tecidos que precisam; Nitratos que são vasodilatadores;
Imagem com Foco Subendocárdico Isquêmico, onde ocorreu um infarto. No ECG terá a apresentação do infradesnivelamento de seguimento ST. A região endocárdica não é importante na fase aguda e sim na crônica, vai ser substituída por tecido fibroso. O coração se contrai de baixo pra cima em torção de dentro pra fora, então as primeiras regiões a se contraírem são as subendocárdicas para depois contrair a subepicárdica, logo a região que passa mais tempo em isquemia durante a sístole/diástole do ciclo cardíaco são as regiões subendocárdicas. A hipertrofia concêntrica se resulta de uma hipertensão mal cuidada, isso faz com que tenha um aumento de pós-carga crônico e da aldosterona, esta responsável pelo remodelamento cardíaco patológico. 
TRATAMENTO
Identificar e tratar doenças associadas que podem precipitar ou agravar a angina e reduzir fatores de risco coronarianos, com tratamentos não farmacológicos e farmacológicos.
Tabagismo - leva à disfunção endotelial, e consequentemente a redução da produção de NO.
Hipertensão – P. sistólica limítrofe é de 129mmHg. Pacientes com hipertensão crônica onde se diminui de forma abrupta a hipertensão, o sistema arterial não vai estaracostumando com uma pressão normal (120/80mmHg), logo terá sintomas de baixo débito, como cansaço, fadiga, dispneia, sincope, hipertensão ortostática, logo a diminuição da pressão deve ser feita de forma gradativa.
Dislipidemia – Importante para a redução da aterosclerose. Mudança de vida alimentar e utilização de medicações, principalmente se tiver outras comorbidade associadas.
Diabetes – A hiperglicemia gera disfunção endotelial (vasculopata), que envolve a cascata de coagulação, eventos trombóticos, hemorrágicos, etc.
Obesidade – Paciente com sobrepeso e grau 1, se começar a praticar atividade física, consegue modificar o desfecho.
Sedentarismo.
Estresse – relaxar mais, saber lidar com o estresse.
Revascularização e Angioplastia:
Usadas em pacientes com aterosclerose importante onde há risco da placa se romper facilmente, gerando um quadro isquêmico e um IAM.
Angioplastica Transluminal Percutânea (cateterismo): reparo do vaso com um cateter que passa dentro do vaso e é minimamente invasivo. Faz acesso da artéria radial ou femoral acessando o coração do paciente, chegando na aorta, onde é feito um contraste para visualizar os vasos da árvore coronariana. Infla-se o balão que possui uma malha de aço, chamada de stent, evitando que haja uma reestenose local se usado o stent farmacológico. O inflamento gera microlesões no vaso, tendo a síntese de fatores inflamatórios que vão estimular o crescimento das células e da placa no local. No stent vai ter substancias parecidas com os quimioterápicos que vão impedir a proliferação do endotélio. Ele é mais caro que o não-farmacológico.
Cirurgia de Revascularização Miocárdica: ponte de safena ou ponte mamária, quando o paciente tem uma lesão extensa em um ramo grande coronário.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Nitratos – vasodilatadores importantes de primeira linha. Não altera desfecho mas são altamente empregadas no tratamento sintomatológico da isquemia miocárdica e diferentes tipos de angina.
Antagonistas dos receptores -adrenérgicos – alteram desfecho diminuindo mortalidade e morbidade.
Bloqueadores dos canais de Ca²+.
Antiplaquetários: Trimetazidina, Nicorandil, Ranolazina;
NITRATOS
Ascanio Sobrero descobriu que o nitrato de amilo, gerava uma cefaleia importante por vasodilatação. Em 1863, Alfred Nobel, junto com Sobrero, patenteou e estabilizou a molécula na forma de nitroglicerina como um detonador. Em 1867, Brunton, médico, usou o nitrato de amilo por inalação em pacientes que apresentavam dor anginosa e funcionava, esses efeitos foram similares com o uso da nitroglicerina via sublingual em 1879, por Murrel, que além de aliviar a dor foi usada como profilaxia da angina.
Prêmio Nobel 1998: Descobriram um fator ativador do endotélio que a Ach estimula a liberação dele, promovendo a vasodilatação, essa molécula seria o óxido nítrico, produzido a partir da enzima óxido nítrico sintetase endotelial.
Mecanismo de ação: dependente da via NO-GMPc.
Os nitratos são substâncias doadoras de NO, única diferença entre eles é que o mononitrato de isossorbida não sofre mecanismo de primeira passagem e é rapidamente reabsorvido pela célula endotelial e na mitocôndria vai ser convertido em NO que ativa a adenilato ciclase transformando GTP em GMPc, uma proteína quinase dependente que bloqueia a influxo de cálcio para dentro da célula no músculo liso do endotélio, provovando uma vasodilatação.
O Dinitrato de isossorbida passa pelo mecanismo de primeira passagem e a Nitroglicerina é um potente doador de óxido nítrico com várias moléculas de nitrato na sua estrutura.
Efeitos vasculares sistêmico do nitrato: ele é mais venodilatador do que vasodilatador arterial, pequenas doses de nitrato já promovem uma vasodilatação máxima das veias, aumentando a capacitância venosa e sua capacidade de armazenamento sanguíneo, com isso diminui o retorno venoso, pré-carga, pressão de enchimento ventricular, volume diastólico final, pressão diastólica final e a tensão parietal permitindo uma melhor perfusão coronariana, reduzindo a demanda de O2 pelo miocárdio. Frank Starling: quanto maior a distensão da parede maior a força de contração gerada. Conforme há aumento da dose de nitrato se observa a dilatação arterial e arteriolar que pode ser maléfico.
Se há diminuição da pressão diastólica final do VE pela dilatação venosa, ocorrerá uma maior perfusão subendocárdica. Quando o coração relaxa na diástole há irrigação das coronárias e o sangue começa a perfundir as artérias epicárdicas, indo para a região subendocárdica através das artérias intramurais e finalmente através do plexo subendocárdico, ocorrendo a perfusão do miocárdio. Na contração do coração a região subendocárdica vai contrair antes da supepicárdica, por isso a região subendocárdica fica mais tempo com isquemia do que as outras regiões. O nitrato melhora a perfusão do miocárdio, pois, como diminui a pressão parietal e consequentemente a pressão diastólica final a pressão que o sangue exerce na parede do ventrículo vai ser menor, favorecendo na diástole uma melhor perfusão.
Fluxo sanguíneo coronariano: existe uma redistribuição de fluxo fisiológico e em situações de isquemia as áreas de perfusão normal desviam o fluxo sanguíneo para as áreas isquêmicas que vão sofrer uma vasodilatação -> EFEITO ROBIN HOOD (redistribuição do fluxo sanguíneo). Nos esfíncteres pré-capilares, onde se detecta uma baixa saturação de O2 pela baixa perfusão, é estimulada a produção de adenosina, importantes para a vasodilatação local ocorrendo essa redistribuição, aumentam o tônus dos esfíncteres nas regiões mais favorecidas e aumenta a dilatação dos esfíncteres capilares nas regiões menos favorecidas conseguindo preservar o miocárdio evitando que ele sofra um processo isquêmico. 
O nitrato também favorece o efeito Robin Hood, porém lembrando: a venodilatação acontece com doses mínimas, se o paciente erra a dose e faz uma maior vai começar a ter vasodilatação de artérias e arteríolas ocorrendo o feito Robin Hood reverso -> as coronárias saudáveis que desviaram seu fluxo para as regiões isquêmicas acabam se dilatando pela alta concentração de nitrato ocorrendo uma liberação maciça de NO, logo acabam roubando sangue da região isquêmica colateral, podendo ocorrer o quadro de angina e subsequente de um IAM, podendo fazer um infarto de uma área ainda maior do que deveria.
Efeitos cardiovasculares: os nitratos reduzem o quadro isquêmico aumentando o fornecimento de O2 e diminuindo sua necessidade pelo miocárdio de forma indireta, diminuindo a tensão parietal pela venodilatação (diminuindo pré e pós-carga). Não tem efeito sobre a contratibilidade cardíaca aumenta a frequência cardíaca, pois já que aumenta a capacitância dos vasos venosos, diminui a pré carga e o coração percebe que tá chegando menos sangue e o centro motor vai ser ativado aumentando a atividade simpática reflexa – taquicardia, logo o nitrato pode acabar aumentando o trabalho cardíaco de forma indireta por conta da venodilatação. Nesse caso se associa com beta-bloqueador para diminuir esse quadro.
Os nitratos são usados no tratamento da angina estável, angina variante, angina instável e no IAM.
As substâncias que são usadas via SL ou IV possuem ação mais rápida, usados em questões emergências para angina em pacientes coronariopatas para venodilatação rápida.
Todos possuem eliminação renal.
Tolerância: ao longo prazo o paciente começa a sentir angina, e há algumas hipóteses para essa tolerância.
	Expansão do volume plasmático: devido a venodilatação com aumento da capacitância venosa, acaba que de forma indireta aumenta o volume de sangue e com isso diminui a fração total livre do medicamento, reduzindo sua ação.
	Ativação neuro-hormonal reflexa: ativação simpática que compete com a venodilatação.
	Redução da biotransformação de nitratos em NO: depleção dos grupos sulfidrila que são cofatores de ativação para inativação de aldeído desidrogenase mitocondrial que ajudam a converter os nitratos em NO.
	Geração de EROs: ânion superóxido, radical hidroxila e o peroxido de hidrogênio que interagem com oNO, que também é uma espécie reativa de oxigênio, porém mais benéfico do que maléfico.
	Redução da responsividade dos órgãos-alvo ao NO: a adelilato ciclase se torna mais resistente à ação do NO pela sua biodisponibilidade aumenta.
	Para evitar o aparecimento da tolerância, deve-se fazer uma administração intermitente, com um período “off” de 8-12hrs sem tomar o medicamento. Os efeitos isquêmicos geralmente acontecem durante o dia, logo na hora de dormir não se toma o nitrato tendo a subida do “off” ocorrendo a readaptação do organismo voltando a responder à medicação quando for tomada de manhâ.
Toxicidade e Efeitos Adversos: Cefaleia (dilatação das meninges); Rubor (pela vasodilatação capilar); Palpitações reflexas por conta de uma hipotensão postural; Acentuação ou precipitação de edema periférico (se for um vasculopata acaba aumentando a capacitância venosa tendo dificuldade no retorno venoso); Tontura e fraqueza pela redução da pré-carga e do débito cardíaco;
Interação medicamentosa com Sildenafil; Tadalafil e Vardenafil, que são inibidores da fosfodiesterase, utilizados na impotência sexual. O GMPc bloqueia o canal de cálcio, porém a fosfodiesterase é uma enzima que degrada o GMPc, e a do tipo 5 está presente no corpo cavernoso peniano, promovendo a vasodilatação e aumentando o fluxo sanguíneo, favorecendo a ereção. Nesse caso o nitrato realiza uma vasodilatação importante junto com venodilatação, pois terá um aumento muito grande da concentração de GMPc, ocorrendo o efeito Robin Hood inverso, podendo chegar a morte por um IAM.
ANTAGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS
Bloqueiam o sítio de ligação das catecolaminas (norepinefrina, noradrelanina), no receptor beta-1, ativa a proteína Gs, ativando AMPc reduzindo Pka, que não vai fosforilar o canal de Ca2+, que vai ficar fechando impedindo o influxo de cálcio desencadeando nos efeitos inotrópico (diminui força de contração), dromotrópico (diminui a velocidade de condução do PA do nó AV, feixe de Hiss e fibras de Purkinje) e cronotrópicos (diminui o número de PA evocados pelo Nó AS) negativos, tendo um efeito anti-isquêmico benéfico. Alteram desfecho.
Os beta-bloqueadores de 3ª geração possuem efeitos aditivos. O carvedilol é também antagonista alfa-1promovendo uma vasodilatação importante, tem efeito antioxidante, mecanismos antiinflamatórios benéficos para o endotélio ajudando sua ativação pelo óxido nítrico, entre outros.
O Nebivolol tem moléculas de nitrato em sua estrutura e aumenta a interação dos cofatores de ativação da enzima óxido sintetase endotelial, aumentando a atividade da enzima, estimulando a produção de NO.
	Auxiliam na redução da secreção de renina, melhorando o fluxo sanguíneo renal, e de forma indireta acaba diminuindo a ativação do SRAA, reduzindo a PA.
	Seu papel principal seria a redução da demanda de O2 pelo miocárdio, pois reduz a FC, força de contração, tensão parietal, pressão sistólica e o volume sanguíneo. De forma indireta melhora o fluxo sanguíneo coronariano pois aumente o tempo da diástole (pela diminuição da FC), distribuição regional e melhor extração de O2.
A hipotensão é devida a redução do débito cardíaco resultante da diminuição da força de contração. Com o tempo é normalizado.
No caso do broncoespasmo deve-se utilizar um beta-bloqueador seletivo em pacientes asmáticos.
Atuam no SNC pois alguns são extremamentes lipossolúveis, sendo o Propanolol o maior de todos.
Causam hipoglicemia pelo bloqueio do receptor beta pancreático, reduzindo a liberação de insulina e diminuindo a ligação de glicose nos órgãos que a armazenam, como músculo e fígado. Diabéticos podem acabar perdendo a percepção do quadro de hipoglicemia (tremores, fraqueza) podendo chegar a ter síncope.
	Seu uso clínico é prescrito na angina estável, angina instável e no IAM. Não deve ser usado na angina variante, pois se utilizar um beta-bloqueador não seletivo ele acaba bloqueando beta-2 no vaso e isso vai causar uma maior vasoconstrição piorando a angina variante.
BLOQUADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
Mecanismo de ação: bloqueiam o canal de influxo de cálcio reduzindo a concentração de cálcio intracelular promovendo o relaxamento da musculatura lisa, diminuição da força de contração e ino (nó SNA) e dromotropismo negativo (nó AV).
Verapamil e Diltiazem possuem preferência para bloquear canal de cálcio cardíaco, diminuindo FC (taquicardia reflexa com nifedipina), condução AV e contratilidade. Nifedipino e Anlodipino fazem primariamente vasodilatação).
A Nifedipina (diidropiridina) faz uma vasodilatação sistêmica levando a redução da PA e necessidade de O2 pelo miocárdio pela diminuição da pressão parietal, leva também à vasodilatação das artérias coronarianas, aumentando a perfusão coronariana e o fornecimento de O2. As não-diidropiridinas (Verapamil, Diltiazem) reduzem a FC o que acaba diminuindo o trabalho cardíaco e a necessidade pelo O2 e aumenta a perfusão coronariana, pelo aumento do tempo de diástole, diminui contratilidade, promove uma vasodilatação arterial sistêmica diminuindo a PA e necessidade de O2, e vasodilatação das artérias coronárias aumentando a perfusão coronariana e o fornecimento de O2.
Tempo de ação muito longo, porém possuem pequeno tempo de meia vida. Seu uso clínico é na angina variante, instável e estável.
Na angina variante ocorre uma redução do fluxo sanguíneo (vasoconstrição transitória localizada) do que pelo aumento da demanda de O2 do miocárdio, são eficazes nesse tipo de angina porque promovem uma vasodilatação mais coronariana do que periférica.
	Na angina por esforço, tem um aumento do fluxo sanguíneo coronariano e a redução da demanda de O2 pelo miocárdio reduz o número de ataques anginosos e atenuam a depressão do ST no exercício. As diidropiridinas agravam sintomas anginosos sem associação com beta-bloqueador, pois podem causar hipotensão subsequente à vasodilatação, que resulta em taquicardia reflexa, no Verapamil e Diltiazem esse efeito não aparece, pois possuem pouca capacidade de vasodilatação e taquicardia reflexa.
	A associação de Nifedipino e beta-bloqueador (propranolol) ou Anlodipino, é mais eficiente que monoterapia antianginosa do esforço, o beta-bloqueador suprime a taquicardia reflexa e as diidropiridinas não atrasam condução AV e não possuem efeitos dromotrópicos negativos dos B-bloqueadores.
	A associação Verapamil/Diltiazem mais beta-bloqueador reduz a angina mas pode aumentar o BAV gerando bradicardia grave e reduzir a função do VE, cautela em pacientes com ICC pois pode fazer sintoma de mais congestão ou pós-IAM. 
	Usados na Angina Instável, porém nesse caso existe uma terapia com B-bloqueador, AAS, Heparina e Nitrato. Eficientes no controle de episódios de angina e isquemia, porém não existe evidencia suficiente de que as diidropiridinas reduzem a mortalidade (exceto no vasoespasmo), ou seja os BCC não alteram desfecho.
NÃO há evidências de que BCC são benéficos no tratamento inicial ou na prevenção secundária de IM agudo. BCC de curta duração (nifedipino) tem efeito prejudicial na mortalidade de paciente pós IAM. Ditiazem e Verapamil podem reduzir a reincidência de infarto de paciente que não toleram beta-bloqueador. Beta-bloqueadores são fármacos de primeiro escolha, e administrados concomitante a estatinas melhora taxa de eventos cardíacos adversos, independente de níveis séricos de lipídeos.
Protocolo OBATMAN para casos de IAM!!
Efeitos adversos dos BCC: 
Cardíaco: Bradicardia (Verapamil); Taquicardia (Nifedipina);
Vascular: Hipotensão;
 TGI: Constipação pela diminuição da peristalse;
Outros: Rubor; Cefaleia; Tontura;
TRATAMENTO COADJUVANTE DA ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA
Trimetazidina: os mecanismos são desconhecidos, acredita-se que está relacionado com o metabolismo dos ácidos graxos no coração que vai ser convertido em Acetil-CoA através da AcII-Coa pela beta-oxidação. Quando o indivíduo sofre um IAM ele tem um déficit de O2, então desloca essa via para a via glicolítica, transformando glicose em piruvato e Acetil-CoA, que precisa de menos O2 que a do Ácido Graxo Livre. Tenta-se prevenir que o pacientesofra angina ou um quadro isquêmico, fazendo com que o coração trabalhe com uma menor necessidade de O2. Indicação: Angina estável (associada à terapia convencional). Efeitos colaterais: astenia, náuseas, tontura, constipação e Parkinsonismo.
Ranolazina: quando o indivíduo tem aumento da demanda de O2 e menor oferta, entra em um quadro isquêmico, onde há um aumento da concentração de Na+ e Ca+ intracelular, levando a umas instabilidade elétrica e uma disfunção do miocárdio. Em relação às consequências da isquemia usa-se a Ranolazina que inibe a corrente tardia de sódio.
Quando ocorre um quadro isquêmico ocorre ativação fisiológica dos canais Nach de sódio de corrente tardia, ocorrendo uma sobrecarga de sódio dentro do cardiomiócito. A bomba NCX é um trocador de Na+ e Ca++, jogando 3Na pra fora e absorve 1Ca, porém como tem um desequilíbrio ele vai jogar mais Ca para dentro do coração, levando a uma sobrecarga de cálcio aumentando a tensão da parede e o tecido do miocárdio não vai ser bem perfundindo, piorando o quadro isquêmico. A Ranolazina bloqueia o canal Nach diminuindo a sobrecarga de Na e consequentemente a sobrecarga de Ca.
Diferenças terapêuticas entre a terapia anti-isquêmica convencional.