DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO

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DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO 
 Prof. Isaac Neto
Incontinência anal e constipação intestinal:
1. Anatomia
2. Fisiologia 
3. Introdução
4. Fatores de risco
5. Avaliação clínica
6. Exame físico
7. Exames complementares 
8. Fluxograma
9. Tratamento
ESFÍNCTER ANAL EXTERNO
- Controle voluntário
- Diversos tratamento
- 30% ZAP (Zona de Alta Pressão) 
ESFÍNCTER ANAL INTERNO 
- Controle involuntário
- Poucas técnicas
- Delgado: 2-3 mm 
- 52-85% ZAP 
Colunas de Morgagni 
Esfincter anal interno (musculatura lista – continuação da musculatira do reto) = involuntário
Escincter anal externo (musculatura estriada) = controle voluntário 
Posterior: sacro 
Anterior: bexiga e próstata no homem 
CANAL ANAL
- Anatômico: 2cm (dividido pela troca de epitélio escamoso pelo colunar)
- Cirúrgico: 4cm (parâmetro para realização de anastomoses e suturas)
- Funcional: 2,5-3,5cm (compreendendo fundamentalmente a ação dos músculos para continência de fezes e gases; no homem é um pouco maior que nas mulheres) 
- Músculo puboretal: Corpo perineal < 5mm é um fator importante de perda de fezes no sexo feminino 
- Fáscia endopélvica e ligamentos: ligamento cardinal, ligamento sacoespinhoso, ligamento uterosacro, arco tendíneo, anel pericervical
- Inervação das raízes sacrais de S2 e S3 para controle esfincteriano 
DIAFRAGMA PÉLVICO 
4 grupos musculares: 
1. Ísquio-coccígeo
2. Elevadores do ânus: 
 - Puborretal 
 - Pubo coccígeo 
 - Íleo coccígeo 
FISIOLOGIA COLORRETAL ANAL 
Movimentos intestinais:
1. Retrógrado
- Ceco 
- Retardam trânsito colônico 
2. Não propulsivo segmentar 
- Mais comum
- Curtas distâncias 
3. Propulsivo segmentar
- 3-4x/dia (depois das refeições) 
- Longas distâncias
FISIOLOGIA COLORRETO ANAL 
- Ocorre estimulação do reflexo inibitório reto anal que inibe o esfíncter anal interno, receptores vão diferenciar o que está chegando (gases, fezes liquidas, fezes solidas), se estamos em condições desfavoraveis (não podemos ir ao toalete) o esfíncter anal externo se contrai, e as fezes são propelidas no reto e la são armazenados, em condições que podemos ir ao toalete, o esfíncter anal externo relaxa e a pessoa evacua
- Resumindo: Chegam na transição ano retal, estimula receptores, esfíncter anal interno relaxa, e ai tem a diferenciação se pode ir ou não a toalete, podendo o EAE relaxa e a pessoa evacua, não podendo, esfíncter anal externo se contrai, e as fezes são propelidas no reto proximal e la são armazenadas 
*Ondas peristálticas -> conteúdo intestinal no reto -> estimula receptores nervosos -> estimula RIRA (reflexo inibitório reto anal) -> inibe esfíncter anal interno -> diferenciação do conteúdo efluente -> esfíncter anal externo: se condições propicias EAE relaxa ou se condições impróprios para flatulências/defecar EAE contrai
Semelhança a represa:
- Fluxo ascendente = motilidade colônica, consistência das fezes
- Reservatório = capacidade retal, complacência retal
- Barreira (impede de transbordar) = mecanismo esfíncteriano (EAI e EAE)
- Controle de fluxo (‘’central de controle’’) = sensibilidade e reflexos (principalmente de S1, S2 e S3) 
 INCONTINÊNCIA ANAL
INTRODUÇÃO
- Passagem involuntária e recorrente de fezes ou gás através do canal anal por > 1 mês e > 4 anos de idade 
- Impacto significativo na qualidade de vida devido ao transtorno físico e psicológico que acarreta 
INCIDÊNCIA
- Global: 2-7%
- > 65 anos: 13,6%
- > 85 anos: 16,9%
- 50-70% não reportam espontaneamente ao médico 
- 65% dos pacientes são mulheres 
- Principal causa: trauma obstétrico (via vaginal): 
 90% defeito na região anterior
 5-11% partos transvaginais
 30% lesão oculta em USG endoanal 
- EUA: custo anual U$400 milhões
- 2a causa mais comum de institucionalização 
- 45-70% dos pacientes institucionalizados: IA 
CONTINÊNCIA ANAL
- Função mental (deficit cognitivo pode ter escape fecal)
- Volume e consistência das fezes (tetania muscular)
- Trânsito colônico
- Distensibilidade retal
- Função esfincteriana (do músculo anal externo, interno e músculo bulbo retal com apropriada fibras nervosas de S1 e S2 -> é o mais importante mecanismo envolvido na continência anal) 
- Sensibilidade e reflexos anorretais
- Angulação do cólon sigmoide (retarda o tempo do transito)
- Angulação anorretal: contração contínua puborretal
- Válvulas de Houston
- Complacência retal 
- Capacidade retal
- Curvatura anterior da região sacro-coccígea 
Estudo - Participação da microbiota + metabólitos fecais: modulação mecanismos neuro-hormonais:
- Butirato
- Ácidos biliares
- Triptamina 
- Levam á motilidade e sensibilidade intestinal = diarreia, urgência fecal e evacuação incompleta 
FATORES DE RISCO PARA DISTÚRBIOS ASSOALHO PÉLVICO 
- Gestação (principal fator de risco é o sexo feminino: alteração hormonal, gestação, constipação intestinal é mais comum em mulheres)
- Multiparidade
- Cirurgias pélvicas 
- Hipoestrogenismo (idade)
- Doenças sistêmicas: DM e esclerodermia 
Aumento pressão intra abdominal:
- Tosse crônica
- Obesidade mórbida (principalmente graus II e III) 
- Distúrbios do tecido conjuntivo
- Tabagismo
- Constipação intestinal (constipado crônico ao longo da vida)
GESTAÇÃO X INCONTINÊNCIA ANAL
Gestação: principal mecanismo envolvido na incontinência 
- Aumento do peso corporal e uterino
- Partos
- Pesos do feto
- Trabalho de parto prolongado
- Trauma obstétrico -> mesmo com reparo: IA = 30-50%
- Via de parto transvaginal
- Uso de fórceps
- Laceração perineal
- Posição fetal occipito posterior
- Episiotomia: mediana (12%) x lateral (2%)
- > 2 partos: deflexão peritoneal mais baixa (p= 0,009) 
- 2-35% de lesões de EAE 
- Lesão nervos pudendos
- Episiotomia 
- Lesão músculo puborretal 
Estudo - Primíparas: episio + ou – (37 mulheres em cada grupo):
- Episio +:
 Aumento IA (p = 0,02)
 Aumento desordens sexuais
 Incontinência urinária (p = 0,6) 
 Sem correlação com local 
Estudo - Medium to Long term Follow-up of Obstetric Anal Sphincter Injury: 
- Objetivo: seguimento a médio e longo prazo de mulheres pós lesão obstétrica de esfíncter anal com reparo no momento da lesão 
- 3,5% dos partos: lesão esfincteriana 
- N= 146; 35% episio + 
- Incidência de IA; 51% 
- USG com lesão somente do EAE: 44% IA 
- USG com lesão do EAE e EIA: 58% IA 
- Lesão do EAI e laceração do músculo elevador do ânus: fatores de risco IA
IDOSOS X INCONTINÊNCIA ANAL
- Deterioração de alguns dos mecanismos da continência anal
- Atrofia muscular e denervação (principalmente)
- Redução das pressões intra-anais
- Comprometimento do mecanismo de reservatório funcional do reto
- Redução da sensibilidade retal
- Aparecimento de doenças sistêmicas: endócrinas, neurológicas e gastrointestinais e cognitivas
- Usam mais medicamentos que tem associação com fezes mais líquidas e escape fecal (Metformina aumenta o trânsito intestinal, diminui consistência das fezes e aumenta flatulência; associado a músculos mais flácidos, pode resultar em escape fecal) 
- 2030: 1/5 mulheres > 65 anos 
Estudo: 
-149 idosos 
- 76,5% mulheres 
- Média de idade 
 Mulheres: 77,49 anos (60 -103 anos) 
 Homens: 78,31 anos (60 - 94 anos)
- 51,76%: distúrbios do assoalho pélvico 
 F: 57,01%
 M: 34,28%
- Pacientes com depressão: 40,47% têm distúrbio do assoalho pélvico 
- IMC: 
 Média: 28,14 Kg/m2 (18,3 - 41,37 Kg/m2)
 Feminino: 29 Kg/m2 (18,3 - 41,37 Kg/m2)
 Masculino: 23 Kg/m2 (21,56 - 23,57 Kg/m2)
OBESIDADE
- 15% da população mundial 
- HAS, DM, artrose, DRGE, apneia, coronariopatia, dislipidemia, incontinência urinaria + distúrbios do assoalho pélvico 
Atribuindo os fatores de risco
Se atribuímos os fatores de risco para incontinência anal: obesos (mulheres > 60 anos – 68,6% acima do peso), parto vaginal, idosos (levando em conta que expectativa de vida será 81,3 anos em 2050) e em 2030 366 milhões de diabéticos- 2-7% maior a chance de incontinência 
- 13-16,9% das mulheres em > 65 anos tem incontinência anal
- 1/10 mulheres IA
- 50-70% não reportam (por isso sempre fazer perguntas diretas)
Estudo (Tese do Dr. Isaac) - Obesos Graus II e III e Presença de Incontinência Anal:
SIM (65,4%): 
 - 66,7% das mulheres estudadas e 65% dos homens 
 - Média idade 45,8 anos (+/- 12,64)
 - CCF: 1-9 (mediana: 3)
NÃO (34,6%): 
 - 43 anos (+/- 12,71)
Comparando a pressão abdominal de obesos e não obesos
- Não obesos: pressão 5-7 mmHg
- Obesos mórbidos: aumento pressão (9-14 mmHg) 
- Obesos: aumento 5 unidades de IMC equivale a um aumento 20% prevalência IA
- Causas:
 Estiramento muscular
 Dano à inervação pélvica
 Neuropatia diabética 
 Herniação discal
 Destruição da fáscia endopélvica 
 Deflexão peritoneal é mais baixa nas mulheres obesas 
Estudo - Is Bariatric Surgery a Prophylaxis for Pelvic Floor Disorders? 
- 50% das mulheres com IMC > 35 Kg/m2 possuem distúrbio do assoalho pélvico: incontinência urinária, prolapso de órgãos pélvicos, incontinência anal, disfunção evacuatória, desordens sexuais; que levam á:
 Elevação significativa da bexiga ao USG em repouso após cirugia bariátrica 
 Sem alterações nas disfunções pélvicas funcionais ou anatômicas já instaladas 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
0: totalmente continente 
20: totalmente incontinente 
Nessa avaliação clínica deve-se avaliar fatores de risco:
- Frequência evacuatória e consistência das fezes 
- Paridade e via de parto
- Passado de cirurgias orificiais
- Comorbidades: DM, esclerodermia, Parkinson 
- Medicamentos em uso
- Qualidade de vida: escalas SF-36 e FIQL
Escala de fezes de Bristol (7 tipos de fezes possíveis) -> principal método físico de avaliar 
 
*Mulher nasce na vida escolar tem esforço evacuatório, constipação crônica, por volta dos 30 anos tem parto por via vaginal (com ou sem episio, com ou sem dano esfincteriano), menopausa (diminui estrógeno), envelhecimento natural, atrofia muscular e pode desenvolver doenças sistêmicas. E nesse curso, pode passar por alguma cirurgia ano-retal, perineal ou intestinal. Tudo isso somado pode causar a incontinência anal 
EXAME CLÍNICO
- Inspeção: fezes, cicatrizes, dermatite, coaptação
- Tônus esfincterianos interno e externo do ânus 
- Defeitos esfincterianos
- Ângulo anorretal
- Contração paradoxal puborretal
- Descenço perineal
- Sensibilidade perianal + reflexo
- Massas e tumorações
- Outras condições 
Toque retal VPP:
- Baixa pressão de repouso: 67%
- Baixa pressão de contração: 81% 
*Toque retal tem acuraria importante para avalia tônus do anus 
Estudo - Toque retal: teste de screening para defeito esfincteriano: 
- Objetivo: acurácia do TR X USG na detecção de defeito EAE em mulheres com IA 
- 74 pacientes 
- Média de idade: 58 anos (+/- 15 anos)
- Suspeita de defeito pelo toque retal: 75%
- Confirmação pelo USG endoanal
 Completo: 41% 
 Parcial: 30%
EXAMES COMPLEMENTARES 
Manometria anorretal: 
- Principal exame usado
- Técnica: introdução até 6cm, técnica estacionária e tração distal
*Manometria anorretal é um método de mensuração das pressões esfincterianas (avalia a função do músculo, se esta contraindo ou não) através de sondas, que avaliam as pressões do complexo esfíncterianos anorretal com o paciente em decúbito lateral esquerdo
Preparo para realização exame:
- Enema evacuatório
- Decúbito lateral esquerdo
- MMII fletidos
- Visão do examinador
- Ambiente tranquilo
- Pressão de repouso
- Comprimento do canal anal funcional 
- Pressão de contração voluntária
- Reflexo Inibitório Reto Anal (RIRA)
- Sensibilidade e capacidade retal 
Ultrassom endoanal: 
- Avalia anatomia
- Sensibilidade e especificidade cerca de 100% 
*Interno: hipo; externo: hiperecogenico 
*Exame proctológico x manometria: correlação boa
*Toque retal x USG: somente defeitos significativo tem boa acurácia 
*Diagnóstico preciso: exame Físico + manometria + USG endoanal 
*Colonoscopia não faz diagnóstico da causa 
Estudo - Anal inspections and digital rectal examination compared to anorectal physiology tests and endoanal ultrasonography in evaluating fecal incontinence (2001-2015):
- 312 pacientes com incontinência fecal (90% mulheres) 
- Cicatriz na região perianal = menor pressão de contração voluntária (p=0,039)
- Ânus entreaberto = menor pressão de repouso (p=0,013)
- Correlação entre TR e pressão de repouso: p=0,03
- Correlação entre TR e pressões de contração voluntária: p<0,001
- TR X USG : Importante diferença na detecção do defeito esfincteriano: p<0,001 (sensibilidade: 44% e especificidade: 79%) -> TR X USG: somente defeitos significativos 
- Exame proctológico X Manometria: correlação boa 
TRATAMENTO
1. Medicamentos
2. Biofeedback
3. Agente de preenchimento anal 
4. Esfincteroplastia anal
5. Estimulação sacral
6. Esfíncter anal artificial
7. Graciloplastia 
Clínico + biofeedback: 
- Sucesso em 50-70%
- Dieta
- Medicamentos: Loperamida, hormônios
- Exercícios de Kegal (exercícios contração: 10x de manhã e 10x à noite) 
- É a principal forma de tratamento, que não tem efeitos colaterais 
- Depende:
 Gravidade dos sintomas 
 Presença e do tipo de defeito esfincteriano 
 Lesão neurológica
 Dedicação do paciente 
Agente de preenchimento anal: 
- Injeção de substância no coxim hemorroidário (submucoso), um dos únicos métodos de tratamento de defeitos de EAI 
Esfincteroplastia por sobreposição: 
- Tratamento de escolha
- 2/3 melhora clínica
- Associar plastia anterior dos músculos elevadores do ânus 
- Sucesso inicial 60-70%
- Sucesso tardio 30-50%
 Degeneração tecidual decorrente da idade, menopausa
 Estiramento da cicatriz
 Progressiva deterioração do nervo pudendo
- Principal método de tratamento para defeitos de EAE 
Estimulação sacral: 
- Conecta as raízes de S2 e S3 que estimulam o esfíncter contrair 
- Coloca um implante que estimula no glúteo do paciente
Esfíncter anal artificial: 
- Implantava artificialmente e quando o paciente quisesse evacuar, ele ‘’desinsufla’’ e conseguia evacuar = foi proibido, pois tinha muita taxa de infecção, não se usa mais
 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
INTRODUÇÃO
- Mulheres 3:1
- Negros 
- Classe social menos favorecida
- Idosos: 20-50%
 Menor ingestão alimentar (quantidade, qualidade, menos fibras, pouca água) 
 Perda da mobilidade
 Fraqueza das musculaturas abdominais e pélvicas
 Medicamentos 
- 2-27% população: 
 Homens 14% 
 Mulheres 23% 
 Escolares 28% 
- Constipação referida x constipação constatada = concordância de acordo com Kappa (0,59 X 0,665 = paciente refere constipação X realmente constipado)
TIPOS DE CONSTIPAÇÃO
1. Trânsito colônico normal: 59%
2. Obstrução de saída: 25% (músculo puborretal contrai e não relaxa; retocele na mulher) -> paciente que fica constipado quando não come direito, quando se alimenta bem, vai normal
3. Trânsito colônico lento/inércia: 3% -> paciente que fica 20 dias sem evacuar e não sente vontade de evacuar
4. Obstrução de saída + trânsito lento: 3% -> evacuam quase todos os dias, mas com muita força, sempre ressacado (paciente que devemos prestar mais atenção)
*Evacuação obstruída afeta 7% da população 
CAUSAS SECUNDÁRIAS
- Medicamentosa: antidepressivos, antiepilépticos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, opiáceos, antiácidos, suplementos de cálcio e ferro, anti-inflamatório não hormonais
- Doença metabólica
- Mecânica
- Neuropsíquica 
FATORES DE RISCO
- Envelhecimento: redução número de neurônios entéricos e células de Cajal, redução neural e hormonal das fibras musculares, redução da motilidade e reflexo da defecação
- Depressão
- Inatividade
- Baixa ingestão calórica de fibras 
- Baixa renda e baixo nível educativo 
- Quantidade de medicação recebida 
- Abuso físicoe sexual (pacientes com inércia cólica, ate 40% tiveram abuso sexual em algum momento de sua vida)
- Cirurgias prévias 
- Sexo feminino 
Estudo 
- 149 idosos 
- 20,8% constipação referida 
 87% espontâneo 
 90,3% preenchiam critérios de Roma III 
- 77,5% sexo feminino 
- Média de idade: 78,87 anos (65-96 anos)
- 54,83% Bristol 1 ou 2
- 21,4% dos pacientes com relato de depressão têm constipação 
DIAGNÓSTICO - CRITÉRIOS DE ROMA III 
2 ou mais dos seguintes:
- Frequência < 3x/semana
- Fezes endurecidas em > 25%x
- Sensação de evacuação incompleta > 25%x
- Sensação de obstrução de saída em > 25%x
- Manobras digitais em > 25%x
+ Critérios insuficientes para o diagnóstico de síndrome de intestino irritável 
- > 3meses em 6 meses
- Excluir Síndrome do Intestino Irritável 
ESCALA DE FEZES DE BRISTOL 
- Qualidade de vida SF-36 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
- Consistência das fezes
- Frequência evacuatória
- Esforço para defecar
- Manobras digitais
- Sensação de evacuação incompleta 
- Dor e desconforto abdominal
- Uso de laxantes
- Passado cirúrgico
- Comorbidades
- Estilo de vida
- Alimentação
- Ocupação 
*Pacientes com obstrução de saída normalmente vão ao banheiro 3-4x/dia mas têm esforço para defecar, fezes endurecidas e precisam de manobras digitais para liberar. Laxante resolve em 36% casos de obstrução de saída 
EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA
- Esforço evacuatório: 84%
- Sensação de evacuação incompleta: 76% 
- Cólica abdominal: 74%
- Fezes ressecadas: 65%
- < 3 evacuações semana: 62%
- Manobras digitais: 35% 
EXAME FÍSICO 
Exame Proctológico: 
- Impactação fecal
- Estenose anal, hipertonia EAI
- Prolapso retal 
- Retocele
- Contração paradoxal ou não relaxamento do músculo puborretal (na manobra de Valsalva não relaxa, contrai ao invés de relaxar na evacuação) -> não relaxa o músculo da forma que deveria 
- Tumoração em reto e canal anal 
Toque retal x manometria anorretal:
- Sensibilidade 75% e especificidade 87%
- A história e exame físico devem ser realizados em pacientes com constipação intestinal SEMPRE (nível de evidência IV e recomendação B)
*Retocele + prolapso mucoso
*Prolapso uterino + procidência retal 
Retocele + Prolapso mucoso Prolapso uterino + Procidência retal 
1. CONOLOSCOPIA
- > 45anos
- História familiar de câncer
- Alteração hábito intestinal
- Alteração no calibre das fezes 
- Hematoquezia
- Perda ponderal 
*Afastar causas mecânicas para a constipação, principalmente câncer colo retal
2. MANOMETRIA ANORRETAL 
- Exame reprodutível 
- Maiores informações em constipação por obstrução de saída 
- Não é padrão ouro para anismus 
- Pressão de repouso 
- Pressão de contração total 
- Canal anal funcional 
- RIRA 
- Sensibilidade retal 
- Capacidade retal 
- Contração paradoxal 
3. MANOMETRIA + TESTE DE EXPULSÃO DO BALÃO 
- Tentar 3x em 1 minuto
- Sensibilidade 80-90%
- VPN 97% VPP 67% 
- Especificidade 50-89%
- Teste negativo é útil em afirmar que não se trata de obstrução de saída 
- Pede para paciente eliminar o balão como se fosse fezes, os pacientes com obstrução não conseguem eliminar 
*Sinal sugestivo que o paciente não relaxa da forma correta (foto)
4. VIDEODEFECOGRAFIA
- Minimamente invasivo, seguro, tecnicamente simples, realizado na posição fisiológica da defecação 
- Não demostra claramente as estruturas anatômicas envolvidas nos distúrbios do assoalho pélvico
- Desconfortável, exposto a radiação
- Fase 1: repouso
- Fase 2: contração da musculatura pélvica
- Fase 3: evacuação
- Fase 4: pós evacuação 
5. ECODEFECOGRAFIA
- Método alternativo na SDO
- Avalia distúrbios da continência
- Avalia anatomia esfincteriana
- Minimamente invasivo
- Sem irradiação
- Se tem contração do músculo puborretal ou retocele 
6. DEFECORRESSONÂNCIA
- Informações de distúrbios do assoalho pélvico em tempo real
- Avalia diversos compartimentos pélvicos e órgãos adjacentes
- Enterocele, cistocele, prolapso uterino (videodefeco melhor em mulheres) 
- Ausência de radiação 
Hipermobilidade vesical + intussucepção Retocele + Enterocele 
7. TEMPO DE TRÂNSITO COLÔNICO
- Vê se paciente tem inércia (não tem peristaltismo colônico)
- Mais que 5 marcadores no 5o dia indicam problema no trânsito colônico 
* Inércia cólica: Mais que 5 marcadores presentes no cólon após o quinto dia 
	
	POSITIVO
	NEGATIVO
	VIDEODEFECO
	- Minimamente invasivo
- Seguro 
- Tecnicamente simples
- Realizado na posição fisiológica da defecação 
	- Não demonstra claramente as estruturas anatômicas envolvidas nos distúrbios do assoalho pélvico 
- Desconfortável 
- Exposição á radiação
	DEFECO RNM
	- Minimamente invasivo 
- Avalia diversos compartimentos pélvicos e relações entre os órgãos 
- Sem exposição á radiação 
	- Método bastante oneroso 
- Posição supina
	ECODEFECO
	- Avaliação estática e dinâmica da anatomia anorretal e do assoalho pélvico 
- Sem irradiação 
	- Custo 
- Examinador dependente 
- DLE
GUIDELINE
1. Manejo inicial da constipação intestinal sintomática é a modificação dietética, incluindo suplementação de fibras e fluidos - recomendação forte; nível de evidência moderado
- Início do tratamento e antes de qualquer investigação
- Elimina o uso de laxativos em 59-80% dos idosos com constipação idiopática
- Baixa eficácia em trânsito lento (20%) e obstrução de saída (36%)
*Cuidado em idosos com fibras porque precisa de água para ser resolutivo e idoso geralmente não toma muita água 
2. Formadores de bolo fecal são eficazes no manejo da constipação intestinal crônica - recomendação forte, nível de evidência alto
- Melhora dos sintomas globais, distensão, dor ao defecar, consistência das fezes, número de evacuações/semana
- Otimizar ingesta hídrica 
- Cautela para utilizar em idosos e restrições hídricas 
3. Uso de laxativos osmóticos, como PEG e lactulose é apropriado no manejo da constipação intestinal crônica
- PEG é mais eficaz que lactulose na frequência evacuatória por semana, consistência das fezes, melhora da dor abdominal e necessidade de outra medicação para a constipação intestinal 
4. O uso de laxativos estimulantes (senna, bisacodil, picossulfato de sódio) podem ser utilizados por curtos períodos e como segunda linha de tratamento, nível de evidência moderado
- 1x/dia por 4 semanas
- Melhora da qualidade de vida e frequência evacuatória/semana (p<0,0001) 
- Idosos em uso crônico de opióides 
5. O uso de novos medicamentos para constipação deve ser considerado quando medidas alimentares e outros laxantes (osmóticos ou estimulantes) falharam – recomendação fraca, nível de evidência moderado
- Prucaloprida: melhor em mulheres e idosos
- Se pouca melhora após 4 semanas: rever uso 
- Lubiprostone:+ cloreto de cálcio - Linaclotide 
6. Biofeedback é a primeira linha de tratamento em pacientes com sintomas de dissinergia pélvica (obstrução de saída) – recomendação forte, nível de evidência moderado
- <tempo de expulsão do balão
- Número de evacuações espontâneas 
- Número de manobras digitais
- Melhora da qualidade de vida
- Fatores preditores de insucesso: score elevado, redução sensibilidade retal, TTC 
7. Probióticos e prebióticos tem sido indicados para restaurar a microbiota – benefícios desta terapia são discutíveis - Utilizar em associação com outros laxantes
- Metanálise: melhora movimentos intestinais
- Altera microbiota 
- Altera sensibilidade e motilidade intestinal 
- Reduz PH intestinal 
8. Supositório pode ser utilizado em conjunto com laxantes VO – benefícios desta terapia são discutíveis 
- Parte da terapia em pacientes com impactação fecal e institucionalizados
- O uso crônico de lavagem retrógrada é histórico e deve ser desestimulado 
9. Atividade física beneficia constipados crônicos
- Caminhada em idosos aumenta movimento intestinal
- Atividade colônica aumenta após exercícios físicos
- Em jovens não está claro se pacientes constipados crônicos ativos têm melhora com exercícios físicos
- 20-60 minutos de atividade física por 3-5 dias/semana: melhorada qualidade de vida e sintomas de constipação 
Resumo:
Primeiro diferenciar qual tipo é: Obstrução de saída (tem desejo mas tem dificuldade), inércia (não tem desejo de evacuar) 
Complementar: principalmente manometria
Tratamento: dieta, fibra, agua e exercício
Se não melhora: acrescenta formador de bolo fecal
Se não melhorar: lactuose
Se obstrução de saída: biofeedback 
CONCLUSÃO
- Distúrbios do assoalho pélvico: incontinência fecal; constipação intestinal 
- História clínica e fatores de risco
- Exame físico
- Exames complementares 
	FABIANA SANTI CUNHA T10