Obstrução das vias aéreas inferiores - pediatria

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OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA INFERIOR 
Liz Schettini
· Quais os principais componentes da via aérea inferior?
· Que fatores influenciam na resistência da via?
· Quais os sinais de OVAI?
· Qual o principal sinal de OVAI?
· Anatomia da Via Aérea Inferior 
 Vai da região das cordas vocais para baixo. É composta de:
· Traqueia: localiza-se na parte central do tórax, normalmente é bem centralizada. É composta por arcos cartilaginosos (anéis incompletos na parte posterior) e ligamentos anulares (entre os anéis). Bifurca-se em brônquios principais direito e esquerdo (sendo que o direito é bem retificado). A traqueia da criança é mais flácida que a do adulto, e a complacência da caixa torácica é maior (porque tem muito tecido que não ossificou ainda), isso facilita o colabamento e obstrução.
· Brônquios: fazem parte dos hilos direito e esquerdo (artérias + veias + vasos linfáticos + nervos + brônquios).
· Brônquio principal direito: mais grosso, mais curto, mais retificado e quase continua na direção da traqueia. OBS.: é o lugar de maior depósito de corpo estranho, porque é de mais fácil acesso
· Brônquio principal esquerdo: diâmetro menor, é mais longo e mais oblíquo (forma uma curvatura -> por isso é mais difícil broncoaspirar pro brônquio esquerdo)
· Bronquíolos terminais: são os últimos bronquíolos que não possuem alvéolos em sua parede.
 O pulmão é formado por lobos, sendo que o pulmão direito tem 3 lobos e o esquerdo tem 2. A língula faz parte do lobo inferior.
· Resistência da Via Aérea
 Quando a via da criança está edemaciada, o raio reduz e há uma aumento da resistência a 4ª potência, ou seja, aumenta-se em 16x a resistência (esse aumento também ocorre no adulto, porém em menor quantidade). Por isso há prevalência maior de crises obstrutivas na população infantil. A resistência ao fluxo de ar depende de:
· Tipo de fluxo: (laminar ou turbulento) a resistência é menor no fluxo laminar.
· Viscosidade e densidade do gás: o hélio tem uma densidade menor que o oxigênio, por exemplo, e isso facilita sua penetração na via inferior, é um mecanismo muito utilizado na nebulização para ajudar a absorção do medicamento
· Diâmetro da via: inversamente proporcional a resistência
 Sinais de OVAI:
 O crepto é o principal sinal de acometimento de via inferior (assim como o estridor é da via superior). O crepto fino é característico de acometimento de parênquima, e o crepto bolhoso (ou estertor grosseiro) advém dos brônquios principais.
 A eficácia ao respirar diz respeito a troca gasosa adequada. A ausculta pode avaliar o volume corrente, que é muito importante na OAVI: quando há uma obstrução muito grave, a entrada de ar é reduzida ou nula, caracterizando o chamado “tórax silencioso”. A avaliação da simetria na ausculta dá pistas quanto à localização da obstrução e a saturação de oxigênio define se há insuficiência respiratória ou não.· O que caracteriza a eficácia da troca gasosa? 
· O que é insuficiência respiratória?
· O que devemos perguntar na avaliação secundária?
· Quais as principais etiologias de OVAI?
· O que é a SRL?
· O que é DBP?
· O que é a bronquiolite?
 A insuficiência respiratória é a dificuldade que o organismo tem de atender à demanda de troca gasosa. Pode haver desconforto e esforço sem insuficiência caso haja uma troca adequada. Indicativos de insuficiência: queda da saturação e/ou retenção de CO2. Os pulsos podem estar diminuídos, indicando um estado de choque. A nível de SNC, pode haver hipoatividade e sonolência (indicando maior gravidade) ou agitação e irritabilidade (fase inicial da hipóxia).
· Avaliação Secundária
· História do nascimento: teve alguma patologia? Nasceu prematuro? Fez uso de oxigênio? Teve alguma intercorrência? Ficou intubado?
· História neonatal, imunizações
· Problemas respiratórios prévios: já cansou antes? Já foi internado em UTI? Já precisou ser intubado?
· Sintomas respiratórios atuais: duração, fatores precipitantes, eventos exacerbadores, relação com a alimentação, choro etc
· Presença de outros sinais atuais: febre (sinal de infecção), rinorreia, tosse, dispneia etc
· História familiar: história de atopia (dermatite atópica, asma, rinite alérgica) principalmente nos parentes de 1° grau.
· Etiologia
 A grande maioria das obstruções agudas vêm das causas infecciosas, como o crupe (que pode fazer só laringite, mas também pode acometer a via inferior), traqueítes e bronquiolites (uma das principais doenças, acomete mais lactentes). Já os quadros crônicos são representados por doenças como DPOCC, asma e fibrose cística. Lembrando que pacientes crônicos podem ter exacerbações (agudizações/crises) causadas por fatores externos, como infecções.
· Aguda:
· Infecciosas: crupe, traqueíte, bronquiolite
· Não infecciosas: corpo estranho, anafilaxia
· Crônica: (DPOCC) asma, fibrose cística, sibilância recorrente em lactentes, doença pulmonar crônica do RN (DBP)
 A sibilância recorrente do lactente (SRL), também conhecida como lactente chiador, caracteriza-se por um bebê que sibila, principalmente relacionado a episódios de infecções de via aérea inferior. Com o tempo, a criança sai da fase de lactente e o quadro vai desaparecendo, mas o bebê pode vir a se tornar uma asmático.
 A doença pulmonar crônica do RN (DBP) ou broncodisplasia pulmonar é uma doença pulmonar crônica do prematuro. O bebê sofreu uma injúria no período neonatal) prematuridade, falta de surfactante, exposição precoce a ventilação mecânica, oxigenoterapia prolongada etc) e esse evento dez com que ele adquirisse a doença. 
· Bronquiolite
 É uma inflamação aguda dos bronquíolos de etiologia viral (VSR, rinovírus, parainfluenzae etc). O VSR é o principal agente disparadamente. Forma-se uma camada inflamatória de muco e secreção que bronco-obstrui e o paciente começa a ter os pródromos virais (obstrução nasal, coriza, tosse seca e, após 2 dias a sibilância aparece).· Qual o principal agente causador de bronquiolite?
· Como é feito o tratamento da bronquiolite?
· ( ) Sempre tentar intubar a criança.
· O que é a fibrose cística?
· Quando suspeitar de fibrose cística?
· Quais as principais doenças englobadas pela DPOCC?
 É uma doença benigna, com duração autolimitada (10-14 dias), sendo que o pico da doença ocorre no 5° dia. OBS.: normalmente o paciente chega na emergência no 2° dia de doença, e vai ser internado. Cabe a equipe médica esclarecer aos familiares que pode haver um período de piora, mas que é normal (que vai ser o 5° dia), mas que é uma doença benigna. Tem que tranquilizar a família.
 O tratamento é feito com sintomáticos: lavar a via aérea, desobstrução com fisioterapia, nebulização em casos com reatividade (o broncodilatador não muda o curso clínico em todas as crianças), hidratação, oxigenoterapia, antitérmico e alimentação adequada. A maioria dos quadros vai ser tratado ambulatorialmente, apenas 10% das crianças são internadas e destas, apenas 1-2% precisam ir pra UTI. Em casos graves podemos utilizar a cânula nasal de alto fluxo.
 OBS.: em toda criança com doença bronco-obstrutiva devemos evitar ao máximo a IOT, porque ela pode aumentar a morbimortalidade. Ao intubar, oferece-se pressão e dar pressão a uma via que já tem ar represado aumenta o risco de barotrauma e escape de ar (pneumotórax, enfisema, pneumatoceles.
· Fibrose Cística
 Doença genética, crônica, que afeta os pulmões, pâncreas e sistema digestivo. Há produção de muco espesso que se deposita na região de brônquios e bronquíolos (e também pode bloquear os ductos pancreáticos e biliares).
 Pode ocorrer o surgimento de bronquiectasia (dilatação dos brônquios), fibrose e cor pulmonale (o pulmão da criança fica cronicamente aumentado e pode forçar o coração p hipertensão pulmonar). Outros sinais -> tosse crônica, esteatorreia e suor salgado.
 É suspeitada em crianças com infecção recorrente de via aérea (crianças com sibilos que não melhoram com o tratamento). Ocorrem exacerbações por colonização bacteriana (pseudomonas, S.aureus e B.cepacia). o tratamento é feito com mucoliticos e antibióticos profiláticos (a depender
da cepa). Na emergência o paciente deve ser tratado com suporte ventilatório, oferecer oxigênio, hidratação, ATB e evitar ao máximo intubar.
· DPOCC
 Normalmente o lactente sibilante só chia quando está infectado (apresentando pródromos gripais em conjunto, como febre e gripe). Em menores de 2 anos, a SRL chega a ser mais frequente que a asma.
· Asma
 A asma pode perdurar durante toda a vida ou desaparecer com a idade adulta. Ela tem 3 fenótipos:· Quais os fenótipos da asma?
· Como é feito o diagnóstico de asma?
· Quais os sintomas da asma?
· Quais as características de um paciente com alta probabilidade de asma?
· O que é a crise asmática?
· Como abordar a crise asmática?
· Chiadores transitórios de início precoce: a sibilância está relacionada a infecções e desaparece por volta dos 3-4 anos de vida
· Chiadores persistentes: a sibilância inicia precocemente e persiste
· Chiadores de início tardio: a sibilância começa após os 5-6 anos de vida.
 O diagnóstico de asma só pode ser feito em crianças maiores, na fase escolar (5-6 anos). São utilizados os critérios clínicos para o diagnóstico (história familiar, história de atopia, quadro clínico etc). Já para o diagnóstico de SRL são necessários 3 episódios ou mais de sibilância num lactente no período de 6 meses., se ele tiver sintomas entre as crises de sibilância, tratamos como asmático, mesmo que antes dos 2 anos de vida.
 A asma é a principal e mais prevalente doença (DPOCC) na criança. É caracterizada por episódios de sibilância e tosse que são desencadeados pelo exercício, choro, riso ou na ausência de infecção respiratória. OBS.: é uma doença precipitada por infecção respiratória, mas a avaliação e diagnóstico devem ocorrer fora da infecção.
 Um dos critérios diagnósticos é a história de atopia pessoal (dermatite atópica, rinite alérgica, sensibilização a alérgenos etc) e a melhora clínica após o tratamento de 2-3 meses, que piora os sintomas com a suspensão da medicação. Fenótipos da sibilância:
· Transitória: associada a vírus. Começa e termina antes dos 3 anos
· Persistente: começa antes dos 3 anos e persiste após os 6 anos
· Tardia: começa após 3 anos
 Paciente com alta probabilidade de asma:
· Sintomas > 10 dias com IVAS (a sibilância persiste após 10 dias, sendo que o paciente já passou da fase aguda da doença0
· >3 episódios por ano, ou episódios graves, mais a noite
· Tosse, sibilos e desconforto durante esforço e com risco
· Sensibilização a alérgenos, dermatite atópica, alergia alimentar, história familiar de asma.
 A crise asmática é a exacerbação da doença de forma aguda caracterizada por tosse, respiração curta, aperto no peito e sibilância. Geralmente possui desencadeantes: infecções virais ou bacterianas, exposição a alérgenos (poeira, animais, pólen, poluentes, cheiros fortes, desinfetantes, perfumes etc), alergia alimentar, poluição, pobre aderência ao tratamento e sazonalidade
 Fatores de risco para mortalidade -> hospitalização no último ano, uso recente de corticoide oral, alergia alimentar (por conta do risco de liberação de IgE, pobre aderência ao tratamento, doenças psiquiátricas (crises de ansiedade, transtornos de humor), uso recorrente de beta-2 agonista, história prévia de IOT/VM.
 O primeiro passo da abordagem da crise asmática é saber onde o paciente pode ser tratado no estado que ele se encontra (a depender da gravidade):
· Domicílio:
· Plano de ação:
· Reconhecer os sinais de crise (acessos de tosse seguidos de sibilância e desconforto torácico). Nas crianças pequenas pode ser um paciente que não para de tossir, que não consegue dormir ou se alimentar, choroso, irritado, agitado.
· Β2 de curta duração (2 jatos – 3 sessões de 20min) em pacientes com asma intermitente (só faz uso da medicação de resgate)· Que perguntas devemos fazer para um paciente em crise asmática na emergência?
· Qual a diferença entre a crise grave e a crise leve?
· O que é o mal asmático?
· Como tratar as crianças menores de 6 anos?
· Se não melhora: corticoide oral e emergência
· Identificar desencadeantes
· Na exacerbação:
· Pacientes em uso de ICS -> aumenta a dose ou sintomas Interfet=rindo na qualidade de vida diária
· Uso do peak flow para identificação de possíveis crises
 Perguntas emergência -> quando foi o início dos sintomas? Quais as possíveis causas? Como está a gravidade atual em relação aos episódios anteriores (como foi a última crise? Já precisou ser internado em UTI?), como foi a resposta prévia ao tratamento?
 A presença de qualquer sinal de gravidade já classifica a crise como grave, e classifica o paciente com um potencial risco para o mal asmático (ausência de resposta inicial à terapia convencional – broncodilatador e corticoide – sendo um paciente que vai precisar fazer uso de terapia secundária).
 Criança com exacerbação ou episódio agudo de sibilância (<6 anos):
· Leve a moderada: dispneia, agitação, SatO2 > 92%, FC <200 bpm(0-3 anos) OU <180bpm (4-5 anos).
· Comece o tratamento: salbutamol 100mcg, 2 jatos por pMDI com espaçador ou nebulização com 2,5mg de salbutamol para inalação (1gota/2kg). Repetir a cada 20min na 1ª hora se necessário. Monitorar a SatO2, se possível alvo 94-98%
· Grave ou ameaçadora a vida: (pelo menos 1 sinal) impossibilita de falar ou beber, cianose central, confusão ou letargia, retração supraesternal. SatO2 < 92%, tórax silencioso à ausculta, FC >200 bpm (0-3 anos) OU >180bpm (4-5 anos)
· Transferência para a UTI: enquanto aguarda para iniciar o tratamento de crise grave:
· Salbutamol 100mcg, 6 jatos por pMDI com espaçador (ou 2,5 por nebulização). Repetir a cada 20 min, se preciso. 
· Oxigênio (suporte) para mantes a SatO2 94-98%
· Metilprednisolona 2mg/kg
· Considerar 1660mcg de brometo de ipratrópio (atrvent) sprau (ou 250mcg por nebulização). Repetir a cada 20 min por 1h se necessário. Só é usado na crise grave, proporciona relaxamento da musculatura lisa (efeito anticolinérgico)
 É importante avaliar o paciente a cada 1-2horas. Na crise leve-moderada é preciso avaliar o paciente depois do primeiro curso, ou seja, 2min após a primeira nebulização. Nessa primeira hora, faz-se 3 sessões a cada 20min. Se:
· Piora: transferir para a UTI se:
· Não houver resposta ao salbutamol em 1-2h
· For detectado algum sinal de exacerbação grave
· A FR aumentar
· A SatO2 cair· Quais as drogas alternativas que podem ser utilizadas?
· Como tratar o paciente com mais de 6 anos?
· Quais os critérios de recomendação para alta?
· Melhora: alta no seguimento. Continuar com o tratamento se necessário (salbutamol 2-3 jatos 4/4h
 OBS.: drogas alternativas:
· Sulfato de magnésio: reduz a necessidade de internação. Dose única de 22-75mg/kg, máximo de 2g IV, em 20-30min
· B2 agonista venoso, aminofilina, adrenalina: sem indicação terapêutica
 Criança com exacerbação ou episódio agudo de sibilância (<6 anos):
· Leve a moderada: fala frases, prefere sentar a deitar, não está agitado, FR aumentada sem uso de musculatura acessória, FC 100-120bpm, SatO2 90-95% (em ar ambiente), PFE > 50% do previsto ou do melhor paciente
· Comece o tratamento: 
· Salbutamol 4-10 jatos por pMDI + espaçador. Pode repetir a cada 20min na 1ªh
· Prednisolona: 1-2mg/kg (máximo 40mg)
· Monitorizar SatO2 (alvo 93-95%)
· Grave ou ameaçadora a vida: fala palavras, sentado com o tronco pra frente, agitado, FR 30ipm, uso de musculatura acessória, FC>120bpm, SatO2 em ar ambiente <90%, PFE <50% do previsto ou melhor.
· Transferência para a UTI: enquanto agurada, administrar SABA e brometo de ipratrópio, metilpredinisolona
· Ameaçadora a vida: paciente letárgico, confuso ou tórax silencioso.
 Avaliar a cada 1-2h. avaliar antes da alta:
· Melhora dos sintomas, sem necessidade de B2 extra
· PFE melhorando e > 60-80% do melhor pessoal ou do predito
· SatO2 >94% em ar ambiente
· Recursos em casa para o tratamento adequado
· Medicação de alívio> continuar conforme necessário
· Educação de controle: começar ou aumentar o tratamento (step-up)
· Avaliar a técnica inalatória e a adesão
· Presnisolona: continuar por -7 dias (3-5 dias para crianças)
· Reavaliar em 2-7 dias