Diagnóstico Diferencial de Demência

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3ª aula demência 
Diagnóstico diferencial
As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, com interferência nas atividades sociais e ocupacionais 
 Já comentamos a respeito do diagnóstico diferencial sindrômico de demência que é uma “alteração carcaracterizadas pela presença de déficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, com interferência nas atividades sociais e ocupacionais”. Vale ressaltar que embora há uma maior ênfase na perda de memória, outros aspectos cognitivos devem ser levados em consideração 
1. Doença de Alzheimer 
2. Demência vascular 
3. Demência mista
4. Demência por corpos de Lewy
5. Demência fronto temporal
6. Doença de Huntington
7. Doença de Creutzfeldt-jakob
8. Demências reversíveis
9. Demências infecciosas 
 Os possiveis diagnósticos diferenciais de demência são muitos, a lista é enorme e repleta de síndromes diferentes, algumas vocês já conhecem e outras que não, mas vamos falar das principais 
 Vamos começar pela DA e a vascular são as formais mais comuns de apresentação de demência na população em geral 
O diagnótico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente reversíveis, de etiologias diversas, tais como alterações metabólicas, intoxicações, infecções, deficiências nutricionais, etc.
 Não custa lembrar que um dos objetivos de fazer um diagnóstico diferencial de uma doença como uma síndrome demencial é primeiramente identificar aquilo que é potencialmente reversível e o que pode ser tratado com diversos tipos de etiologia diferentes como alterações metabólicas, intoxicações, infecções, deficiências nutricionais, etc porque se eu puder resolver eu tiro de cima do paciente um peso muito grande, uma doença muito grande e muito debilitante. Na verdade não só so paciente, mas da família e sociedade como um todo então é obrigação do clínico geral, ao menos identificar num primeiro momento uma potencial causa de demência reversível, ele pode não ter as ferramentas necessárias para reverter essa síndrome como na hidrocefalia de hipertensão normal, mas o médico clínico geral tem que saber identificar essas coisas que são mais reversíveis 
DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)
Mais ou menos 60% de todas as demências 
Curso clíncico: início insidioso e deterioração progressiva. O prejuízo de memória é o evento clínico de maior magnitude
 A DA será a primeira estudada porque provavelmente ela é a forma mais comum de demência degenerativa. Estima-se que 60% de todas as formas de demência apresentada pela população de todos os pacientes com demência em torno de 60% vão ter a forma da doença descrita pelo professor Alzheimer 
 Ela tem um curso clínico insidioso, ou seja, há uma instalação lenta e deteriorização progressiva. O prejuízo de memória é o evento mais importante da DA, mas só a memória “não adianta” então temos que ter a alteração de memória mais alguma coisa. A alteração de memória e de orientação no tempo e espaço são as alteraçõs cognitivas mais comuns que o paciente com DA vai apresentar 
Estágios iniciais:
Encontramos perda de memória episódica e dificuldades na aquisição de nvoas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas, tais como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades viso-espaciais
 Por ser uma doença que evolui progressivamente de forma lenta e gradual, a DA vai permitir que estabeleçamos estágios de evolução. No estágio inicial vamos observar uma perda da memória episódica que é aquela memória de curta duração. Há uma grande dificuldade do paciente de adquirir novas habilidades. Isso gradualmente vai evoluindo com prejuízo em outras funções cognitivas como por exemplo o julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades viso-espaciais e isso notamos já quando estabele o primeiro contato com o paciente e aplica um teste de avaliação cognitiva
 O teste mais comum que vamos ter acesso é o mini exame de estado mental (MINI MENTAL), mas outros testes também são recomendados como tambem o MoCa (Montreal Cognitive Assessment) e outros que estão a disposição. Eu falo mais desses dois porque ambos já tem uma forma validada para a lingua portuguesa, como são testes cognitivos tenho que validar alguns aspectos do teste do ponto de vista cultura, não adianta nada colocar diante do paciente uma pergunta e ele não poder responder porque culturalmente ele não tem acesso aquela informação, isso acaba sendo comum em testes internacionais com algumas frases que não se encaixam para nós aqui, mas esses dois que falei já estão mais ou menos traduzidos e bem aplicado, já temos uma condição de validar esses testes no público brasileiro 
 Temos uma doença que começa com alteração de memória episódica, de adquirir novas habilidades. Antes falamos da orientação no tempo e espaço e isso também está associado a outras alterações cognitivas como julgamento, cálculo, raciocínio, mas a orientação é um dado importante. Paciente com DA frequentemente tem alteração de orientação, eles ficam desorientados 
Estágios intermediários:
Pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para escolher a palavra adequada para expressar uma ideia e, também apraxia
 A primeira fase da DA pode perdurar por anos, paciente tratado ou não tratado. Esse período de doença, essa fase inicial, depois da adoção dos medicamentos acetilcolinesterásicos tem sido prolongada por muitos anos
 O paciente chega a uma fase intermediária da doença quando ele apresenta uma dificuldade de fala, na linguagem, há uma afasia fluente, dificuldade para nomear objetos, para escolher a palavra e/ou ideia adequada e também apraxia que é a perda da praxis, da realização de certas coisas aprendidas como abotoar a roupa, comer com talheres, entre outros frequentemente são observados. Pacientes com demência passam a ter dificuldade de comer, fazem uma lambuzeira, espalham comida para todo o lado então deve ser mudado a maneira dele se alimentar (dar uma colher, usar um prato fundo por exemplo) e isso as vezes choca as pessoas ao redor e elas tem que saber que o paciente não vai conseguir reaprender a usar os talheres e isso é uma característica do quadro demencial: a perda das coisas que foram aprendidas e bem ensinadas 
Estágios terminais:
Encontram-se marcantes alterações do ciclo sono-vigília; alterações comportamentais, como irritabilidade e agressividade; sintomas psicóticos; incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais 
 Quando ele chega no estágio terminal da doença ele chega num quadro em que ele já tem alterações significativas do ciclo sono-vigília e o paciente troca o dia pela noite, ele dorme o dia todo e passa a noite inteira alucinado, o paciente fica procurando alguma coisa com uma agitação muito grande e dai ninguém mais dorme também. As alterações comportamentais podem ser irritabilidade e agressividade. Sintomas psicóticas são evideciados pela certeza do paciente que tem policiais atrás dele, que tem alguém querendo matar ou roubar. Incapacidade de deambular é quando ele não consegue mais andar, essa capacidade de deambulação pode ser rapidamente progressiva e ele ficar rapidamente acamado e de cadiera de roda como também pode demorar bastante tempo o que ela ao paciente em ter medo de andar porque ele começa a ter dificuldade de andar dai cai e machuca. Há dificuldade de falar, eles são praticamente monossílabos além de não realizarem mais cuidados pessoas, eles não tomam mais banho, não se lavam, não tem controle esfincteriano adequado. Tudo isso numa fase mais avançada e terminal da doença 
· O diagnóstico definitivo de DA só pode ser feito mediante análise histopatológica do tecido cerebral post-mortem 
· As altereações histopatológicas incluem perda neuronal nas camadas piramidais do córtex cerebral e degenerações sinápticas intensas, tanto em nível hipocampal quanto neocortical 
 Lembrando que o diagnóstico definitivo da DA só pode ser realizdo através doestudo anatomopatológico do tecido cerebral e isso só pode ser realizado post-mortem porque ninguém vai autorizar a fazer uma biópsia de uma paciente demenciado
 As alterações que são observadas na lâmina do tecido cerebral incluem perdas neuronais nas camadas piramidais do córtex e degenerações sinápticas importantes tanto em nível hipocampal e neocortical
· Entretanto, a DA caracteriza-se histopatologicamente por duas lesões principais, as placas senis que contém a proteína b-amilóide, e os emaranhados neurofibrilares 
 Isso é mais um lembrete para a vida toda. O que caracteriza histopatologicamente a DA são duas lesões principais: as placas senis, que contém a proteina beta-amilóide, e os emaranhados neurofibrilares. Essas características definem histopatologicamente a DA e são fundamentais para diagnóstico. Se acharmos esses achados sem clínica eles perdem o valor; se o paciente era normal e o anatomopatológico mostrar essas placas senis e emaranhados neurofibrilares isso não vai fazer diagnóstico porque eu preciso ter a síndrome clínica somada a essas alterações na lâmina
 As vezes encontramos as placas senis e emaranhados neurofibrilares em outras patologias também demenciais e não demenciais, são inclusive vistas em pacientes com patologias cerebro vasculares
 O que faz a diferença? Talvez esteja na quantidade, o paciente com DA tem essa degeneração causada pelo aparecimento dessas placas senis, pela deposição da proteína beta-amilóide e pelo emaranhados neurofibrilares numa quantidade e seletividade de regiões muito significativas. O simples fato de ter em algum lugar do cérebro uma placa senil não nos dá o direito de diagnosticar a DA, eu sempre vou precisar do quadro clínico para diagnóstico 
Para ilustrar qual é o aspecto anatomopatológico no microscópio dessas placas senis. Elas tem esse aspecto de grumo e, dentro disso temos essa quantidade de proteína beta-amilóide formando essa marca como se fossem vários neurônios que foram destruidos. Lembrar que no centro disso tudo temos a deposição da beta-amilóide marcando então a presença de uma placa senil 
 Essa imagem nos da mais ou menos uma ideia do que são as alterações da proteina tau, da hiperfosforilação e espiralização dessa proteína que, aparentemente, está no centro da patogênese da DA. Ainda não temos a etiologia complet disso tudo, mas a patogênese da DA já conhemos bastante coisa tanto que isso já levou a tentativa de desenvolvimento de medicamentos para reverter ou ao menos parar um pouco a evoução da doena, mas até o momento isso não deu muito certo 
Diagnóstico:
 Eu preciso ter critérios para fazer o diagnóstico, são critérios clínicos que vão apontar alguns aspectos que vão nos dar uma doença PROVÁVEL porque como já falamos o diagnóstico definitivo é somente através do anatomopatológico então temos uma forma que é provável e uma forma que é possível (?)
 Para ser uma doença PROVÁVEL eu preciso ter:
1. Uma demencia estabelecida por um exame clínico documentado como MiniMental; 
2. Um déficit em duas ou mais áreas de cognição (OBRIGATÓRIO); 
3. Piora progressiva do quadro de memória
4. Ausência de algum distúrbio de consciência (paciente não pode estar sofrendo de nenhum tipo de alteração que altera sua consciência como um quadro de coma)
5. Início entre os 40-90 anos de idade sendo mais frequente em torno de 65 anos (quanto mais jovem mais provavelmente é uma outra doença e não a DA. Existe uma forma genética familiar autossômica domimante principalmente em famílias da Bolívia e Colombia em que a doença pode começar com até 35 anos ou menos, mas nesse caso a DA é classificada diferentemente, é classificada como DA genética, no mais comum a DA é uma doença esporádica)
6. Não pode haver uma doença sistêmica ou doença cerebral que por si só possa provocar um declínio cognitivo, de memória e cognição (?)
 Então eu preciso ter o quadro demencial com alterações cognitivas progressivas, não ter nenhum distúrbio metabólico nem ter doença neurologica associada com o quadro 
 Eu preciso de elementos que vão me ajudar a reforçar esse diagnóstico, como:
1. Deterioração progressiva de função cognitiva específica como linguagem, habilidade motora e percepção 
2. Prejuízo nas atividades do dia a dia e padrões anormais de comportamento (também mostram se tratar de uma demência como no caso da DA)
3. História familiar de demência (mas isso é mais utilizado naquelas formas genéticas)
4. Exames laboratoriais compatíveis com diagnóstico (na maioria das vezes eles vem normais). Há pouco tempo se recomendou a realização da punção lombar inclusive com pesquisa de proteína 1433 e da dosagem de beta-amilóide no líquor, mas ainda não existe, no que tange a beta-amilóide e tau hiperfosforilada, um padrão de normalidade ou anormalidade. A quantidade de beta-amilóide no líquor ainda não está definido então o que vale é o exame normal, fazemos a punçã para que o exame não traga nenhum tipo de surpresa. A tabela fala em técnicas usuais, mas já que dosa o líquor deveria pelo menos dosar também a proteína 1433. O EEG apresenta um padrão de normalidade, mas é possível que tenha alterações inespecíficas desde o começo. O que está documentado é o aumento de ondas lentas. Algum tempo atrás recomendava-se a realizaçao do EEG nos pacientes com demência, mas isso tem que se mostrado com mais valor quando você tem um exame prévio em que você pode mostrar que aquele padrão de onda naquele paciente mudou, na verdade o padrão de ondas encefalográficas que temos é praticamente uma identidade e pouco vai se alterar ao longo da vida, ao menos que você fique doente e, no caso da DA há uma mudança nesse padrão. A tomografia de crânio apresentando uma atrofia cerebral com progressao documentada por exames seriados. A ressonância nuclear magnética de crânio, para esse paciente, tem muito mais valor e muito maior capacidade de investigação diferente da tomografia, mas a tomo também ajudaria. O que acontece é que as vezes não é possível fazer a ressonância dai tem que ser a tomografia mesmo, isso geralmente ocorre devido a faixa etária da doença que em sua grande maioria atinge pacientes idosos com comorbidades então não é raro esses pacientes estarem usando marca-passo o que impede a realização da ressonância, mas sempre que puder fazer a RN é melhor 
 Outras características clínicas que eu posso citar a respeito do diagnóstico de DA PROVÁVEL são:
1. Presença de “Platôs” no curso da doença (há um tempo de piora que se estabiliza por um longo tempo sem agravamento, dai volta a cair e isso vai acontecendo como se fosse em degrau (?))
2. Sintomas associados como depressão, insônio, incontinência (verbal também, as vezes o paciente não se contem e começa a ficar inconveniente), delírios, ilusões, alucinações, alterações emocionais como explosões de emoções (incontinência emocional – quando ele não consegue segurar o choro ou risada), agitação (principalmente se ele tem alguma coisa que imagina que tenha que fazer), alterações de distúrbios sexuais (tanto para mais quanto para menos) e perda de peso
3. Outras anormalidades neurológicas, principalmente na doença avançada, como sinais motores (aumento de tônus muscular, mioclonias e distúrbios de marcha)
4. Convulsões em doença mais avançada 
5. TC de crânio, nessa fase, as vezes vem normal (atrofia geral compatível com a idade do paciente)
 Aqui são critérios que vamos ter que levar em consideração, que quando presentes, o diagnóstico da DA, provável ou não, se torna incerto ou pouco provável
1. Início abrupto (começo repentino)
2. Sinais neurológicos focais (hemiparesia, déficit sensitivo, déficit campo visual, distúrbio de coordenação motora – isso fala mais a favor de uma doença cerebro vascular) no início da doença ou em curso dela (desde o início com alteração de memória ele já apresentou perda de força do lado direito, por exemplo)
3. Convulsões ou distúrbios de marcha nos estágios iniciais da doença (fica difícil manter o diagnóstico de DA. As convulsões principalmente por conta da doença de Creutzfeldt-Jakobque é uma encefalopatia espongiforme na sua forma progressiva esporádica. O distúrbio de marcha porque existem outras doenças, que vamos falar a respeito, que cursam com alterações de queda desde o início e, que na verdade o diagnóstico não é DA)
4ª aula demência 
Etiologia ainda desconhecida, excetuando-se os raros casos familiares, de início precoce
Os fatores genéticos são relevantes, sabe-se que uma história familiar positiva para DA é o único fator sistemático associado à doença, excetuando-se a idade 
 Uma pergunta muito frequente no consultório é a presença da carga genética do quadro demencial. A pessoa tem alguém da família com demência, não necessariamente com DA, ela pode vir a ter? 
 Os casos familiares de DA são bem raros. E etiologia geral é desconhecida, mas sabemos que existem fatores genéticos relevantes, uma história familiar positiva para DA parece ser o único fator sistemático associado a doença, excetuando-se a questão da idade. Isso se deve a presença de uma forma genética da DA, não significa necessariamente que a DA tenha sempre um fator genético associado a ela 
Transmitida de forma autossômica dominante, e as características de idade de início e evolução são determinadas pelos diferentes subtipos genéticos
Os defeitos genéticos localizados nos cromossomos 14 e 21 estão relacionados a formas de início precoce (abaixo dos 65 anos)
 Um dos aspectos genéticos definifos é com relaçao a transmissão autossômica dominante. As características de idade de início e evolução são determinados pelos diferentes subtipos genéticos. Os defeitos genéticos localizados no cromosso 14 e 21 estão relacionados a uma doença de início precoce (abaixo dos 65 anos)
Os cromossomos implicados, até o momento, nos subtipos genéticos são o 14 (gene PS-1), 21 (gene APP), 1 (gene PS-2) e 19 (apoE e4/e4, apoE e3/e3) 
 Até o momento se conseguiu localizar pelo menos 4 subtipos genéticos associados a 4 cromossomos. Um subtipo do cromossômo 14 no gene PS-1, um subtipo do cromossômo 21 no gene APP, um subtipo do cromossômo 1 no gene PS-2 e um subtipo do cromossômo 19 no gene apoE...
 Para cada uma dessas formas genéticas deve ser aplicada uma sonda genética específica, não há exame geral em que podemos pegar uma deterioração genética por DA e estabelecer qual tipo é. Precisamos pedir cada um desses tipos diferentes e isso custa muito caro, cada sonda de gen é bem caro. Então para cada tipo precisamos fazer um tipo de pesquisa
 Para além dessas é possível que existam outras formas que não estejam relacionadas com esses genes especificamente então a aplicabilidade da detecção genética é muito questionável e se restringe mais a um trabalho acadêmico quando você postula que uma determinada familia apresenta um quadro da DA com apresentação genética, dai você precisa saber qual é o gen, nesse tipo de situação temos uma aplicação maior, mas no dia a dia isso não se aplica, não ficamos fazendo teste de genética para todos os pacientes 
Os exames subsidiários convencionais na DA permitem não apenas a exclusão de causas reversíveis, como também a detecção de parâmetros de neuroimagem compatíveis com os diferentes estágios clínicos da doença 
 Subsidiariamente usamos exames de imagem na avaliação do paciente demenciado e no paciente com DA para tentar detectar formas reversíveis de doença demencial, portanto, coisas que posso tratar e reverter. Além disso eu posso também usar os parâmetros da neuroimagem para diferenciar diversos estágios clínicos da doença então eu estabeleço um determinado estágio através da interpretação da atrofia cerebral, principalmente hipocampal. São essas as utilidades dos exames de imagem 
Não há marcadores específicos na investigação laboratorial e de imagem, mas podem haver:
· Atrofia cortical 
· Alterações hipocampais e temporais mesiais 
 Mas no geral não há um marcador específico, não há um exame positivo nem de laboratório nem de imagem (nenhum exame de imagem me da diagnóstico definitivo da DA), embora podemos receber um laudo do radiologista falando que há uma atrofia cerebral predominantemente nos lobos temporais nas formações hipocampais compatível com a doença de formação de placas e arranjos neurofibrilares (que é praticamente uma senha para DA), mesmo com isso ele não pode afirmar que é DA e só com esse laudo nós também não podemos fazer isso. É provável, mas não é 100% certeza
 Como não há exame definitivo nós os usamos para fazer avaliações: para observar se há atrofia cortical, se há alterações hipocampais e isso ajuda a dimensionar a velocidade com que a doença está se alastrando 
De forma unicamente experimental, marcadores moleculares da doença têm sido pesquisados em fluidos biológicos, particularmente no liquido cefalorraquiano 
Como exemplo, podemos citar a determinação dos títulos do peptídeo beta amilóide (e suas frações) e da proteína tau hiperfosforilada 
 Tanto na literatura médica como na leiga há exames que arvoram o direito de fazer o diagnóstico comprovatório da DA, mas isso não se comprovou verdade principalmente há alguns atrás com a pesquisa da proteína beta-amilóide, especialmente, no líquor
 Há alguns anos atrás saiu um artigo que dizia que tinhamos que fazer o exame de líquor e presquisar a beta-amilóide para saber se você poderia ter DA ou se já estava com a doença e isso pegou a comunidade da neurologia de surpresa porque isso nunca foi dito, nunca foi feito o exame com essa finalidade e foi comprovado depois que isso realmente não acontece, não existe uma quantidade de beta-amilóide no líquor pela qual eu possa dizer que o paciente está desenvolvendo a DA porque dentro do padrão de normalidade o paciente pode estar desenvolvendo a DA, estar absorvendo a proteína beta-amilóide e ela ter baixado no líquor, mas ainda estar dentro do padrão que consideramos normal. Então ele tinha uma proteína mais alta no começo e depois ela baixou, mas nós não tenho a quantidade inicial da proteína não temos como afirmar que a doença está acontecendo então para esse exame ser verdade teriamos que estar fazendo exame de líquor de todo mundo para dosar a beta-amilóide e fazer um banco de dados e isso é inviável então o exame de líquor para marcadores moleculares não tem aplicação clínica definida 
 Então essa detecção da beta-amilóide e tau hiperfosforilada no líquor está em aberto, não há definição embora se saiba, que de alguma maneira, vão estar alteradas, mas como e na quantidade que estarão alteradas ainda não sabemos 
 Provavelmente teremos, em breve, exames mais acurados e sensíveis para alteraçoes que possam nos levar a pensar e/ou confirmar o diagnóstico da DA 
Alguns parêmetros de imagem (principalmente da ressonância) associados a novas tecnologias também podem, no futuro, contribuir para o diagnóstico precoce como:
· Determinação volumétrica sequencial de regiões cerebrais de interesse, pela ressonância magnética estrutural 
· Traçadores radioativos para PET capazes de se ligar especificamente aos depósitos cerebrais de beta amilóide 
 A volumetria sequecial do hipocampo feito na RNM tem se mostrado bastante útil e os traçadores radioativos para PET que são capazes de serem ligantes aos depósitos de beta-amilóide e isso pode ajudar quando temos uma grande quantidade de proteína e dai poderiamos concluir que o paciente tem DA, é isso que vai valisar esse tipo de exame então num futuro próximo é possível termos algo melhor nesse nosso arsenal de investigação da DA
 DA é comum, talvez seja a forma mais comum de demência que pode ser detectada clinicamente no consultório. Para todas as especialidades clínicas em geral é muito importante saber porque a população está envelhecendo, estamos atendendo cada vez mais pacientes com doenças degenerativas e isso vai ser o dia a dia no futuro. O número de pacientes com mais de 70 anos está aumentando bastante e isso vai ficando cada vez mais frequente mesm que você faça dermatologia ou qualquer outra especialidade, a DA vai ser constante então vocês vão encontrar pacientes com alteração cognitiva dememória e desorientação, principalmente nas fases precoces da DA e vocês vão ter que aprender a lidar com o diagnóstico e tratamento do paciente 
5ª aula demência
 Retomando rapidamente o conceito de demência (vocês tem que memorizar isso): são síndromes caracterizadas pela presença de alterações, progressivas ou não, de funçoes cognitivas. A maior ênfase sempre damos na memória, mas não é necessariamente somente a memória que vai estar afetada ou nem sempre vai ser a memória a principal alteração cognitiva. É importante que essa alteração cause interferência nas atividades sociais e ocupacionais do paciente 
DEMÊNCIA VASCULAR (DV)
É largamente aceito que as doenças cerebrovasculares possam ser responsáveis pelo desenvolvimento de quadro demenciais 
 Num passado não muito distante o quadro demencial desse aspecto da perda da capacidade de memória e da capacidade cognitiva, das funções executivas, da linguam, do processamento, do pensamento e abstração, essas alterações eram observadas e não eram bem compreendidas e o paciente ganhava um rótulo de “esclerosado”. Isso se deve ao processo de esclerose, de endurecimento, da parede dos vasos que levava a pensar que fosse uma doença que estaria esclerosando as artérias cerebrais causando esse apagamento neuronal progressivo
 Esse conceito de doença cerebrovascular causando um quadro demencial é bastante antigo, o que acontece é que posteriormente foi se vendo que ele não é o principal mecanismo de perda neuronal, isso vai se dar por outras doenças, mas ele ainda sim é considerado uma etiopatogenia importante 
As demências vasculares (DV) constituem a segunda maior causa de demência. Entretanto ainda não há consenso sobre os mecanismos fisiopatológicos exatos que levam à demência 
 Depois dos pacientes com DA, a doença vascular é a segunda causa mais frequente/prevalente de demência na população, mas não há um consenso sobre um mecanismo fisiopatológico exato que essa doença doença vascular leva ao paciente o processo demencial então há uma lacuna com relação a essa apresentação vascular e desenvolvimento dessa forma progressiva de perda de capacidade cognitiva 
A definição de demência classicamente prioriza o comprometimento da memória (por acometimento cortical, tal como na DA); entretanto, falha na identificação de grande número de pacientes, cujo comprometimento primário ocorre em outros domínios cognitivos 
 Já comentamos que a definição clássica de demência exige um comprometimento do campo de memória, porém essa falha da memória não explica a identificação de um grande número de pacientes que estão demenciando, mas que não tem comprometimento de memória acentuado e que tem comprometimento importante em outras áreas cogitivas. Priorizar o aspecto de memória na identificação do processo demencial dificulta o entendimento da síndrome e também dificulta diagnóstico de outros tipos de síndromes que não sejam exclusivamente a DA, em que há um comprometimento mais intenso de memória, sendo que a DV é uma delas onde as competências que estão sendo alteradas/comprometidas nem sempre vão estar priorizando a questão da memória 
Os pacientes em DV tipicamente apresentam-se com síndrome demencial do tipo córtico subcortical, na qual os sintomas primários são de déficits nas funçoes executivas ou focais múltiplos
 Especificamente na DV o quadro clínico típico é uma síndrome demencial cortico subcortical com acometimento da substância branca e de certas regiões corticais. Os sintomas primários são déficits nas funções executivas como executar uma tarefa, se vestir, comer com as próprias mãos, tomar banho sozinho ou até mesmo seguir uma receita de bolo ou qualquer outra comida. Nesses casos o paciente vai ter dificuldade em realizar essas tarefas além de terem outras alterações focais múltiplas que vão ser dadas por essas alterações corticais que são esses AVCs que vão causar essa perda neuronal localizada 
Apresentação clínica:
Doenças de grandes vasos leva comumente a múltiplos infartos corticais (com síndrome demencial cortical multifocal) 
Doença de pequenos vasos, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito, causam isquemia na substância branca periventricular e infartos lacunares 
· Demência subcortical
· Alterações frontais 
· Disfunção executiva
· Comprometimento da memória
· Prejuízo atencional
· Alterações depressivas
· Lentificação motora
· Sintomas parkinsonianos 
· Distúrbios urinários
· Paralisia pseudobulbar
 As apresentações clínicas das síndromes demenciais vasculares depende da causa dessa doença cerebro vascular e da localização exata dos infartos cerebrais
 As doenças de grandes artérias (aterotrombose de grandes artérias) leva comumente a múltiplos infartos corticais como a síndrome cortical multifocal então vamos ter uma síndrome demencial multifocal
 As doenças de pequenos vasos, como HAS e diabetes melitus, causam isquemias na substância branca periventricular e infartos vasculares 
 As DV podem acabar levando a uma demência subcortical, alterações frontais, uma disfunção executiva, um comprometimento de memória mais ou menos acentuado dependendo do comprometimento da região temporal e da ínsula. Prejuízos atencionais também observamos, alterações depressivas são frequentes, lentificação motora e sintomas parkinsonianos. Esse parkinsonismo vascular é diferente um pouco da doença de Parkinson idiopática e isso tem que ser bastante bem entendido para que não aconteça como aconteçe frequentemente do paciente vir para o consultório do neurologista com dois diagnóstico: DA e Parkinson, certamente ele não tem as duas situações e sim outra síndrome que pode ser uma doença de múltiplos infartos, de pequenos vasos, que levou ele a ter alterações dos núcleos da bse com parkinsonismo secundário a esses infartos. Além disso o paciente pode vir com uma paralisia pseudobulbar e frequentemente com distúrbios urinários associados 
Em estudo recente poucas diferenças consistentes foram identificadas entre DA e DV. Pacientes com DV mostraram taxas mais elevadas de depressão e comprometimento funcional, além de menor comprometimento cognitivo quando comparados a pacientes com DA 
 Se vocês me perguntarem se tem diferenças consideraveis entre DA e DV eu devo dizer que os estudos recentes mostraram poucas diferenças que possam separar essas duas síndromes clínicas. Em geral, paciente com DV vai mostrar uma taxa mais elevada de depressão, um comprometimento funcional, ou seja, de caminhar e andar, mais acentuado e um menor comprometimento cognitivo quando comparado com paciente com demência de DA. Então o paciente com DV tem uma memória mais funcionante, porém ele tem uma incapacidade motora, executiva, mais acentuada, uma capacidade funcional mais prejudicada do que o paciente com DA 
Classificações para diagnóstico:
· O critério desenvolvido pelo NINDS-AIREN 
· O critério do CAD-DTC
Para ambos os critérios três elementos são fundamentais: síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal razoável entre ambas 
 Para a classificação há dois critérios distintos que tem sido empregados com mais frequência para o diagnóstico de DV. Um critério é o desenvolvido pelo NINDS-AIREN que tem uma linha de classificação e o outro critério é o do CAD-DTC
 Para ambos os critérios três elementos são fundamentais: síndrome demencial, doença cerebrovascular subjacente/associada e uma relação temporal razoável entre ambos, ou seja, ele não pode estar demenciando muito antes de começar a ter os infartos cerebrais e também não pode começar a apresentar uma síndrome demencial muito tempo depois de ter iniciado com os infartos cerebrais sendo esse um dos critérios mais importantes 
Em metanálise recente, os eventos mais frequentemente encontrados em DV que em DA são os seguintes:
1. Deterioração em “degraus”
2. Curso flutuante
3. História prévia de HAS ou acidente vascular cerebral (AVC)
4. Além da presença de déficits neurológicos focais
 A medicina baseada em evidências se vale muito desse termo “metanálise”. Uma metanálise é uma análise de múltiplosestudos de diversos tipos diferentes que são agrupados conforme critérios estabelecidos que são comparados entre si. O que se características de DA
A presença de lesões vasculares nos pacientes com DA pode estar subestimada e parece estar associada à deterioração clínica extrai desses dados de metanálise são conclusões de concordância ou discordância e, é por isso que uma metanálise gera um entendimento mais aprofundado a respeito de um determinado assunto (joãozinho sabe tudo da metanálise, rei da metanálise)
 O que se sabe em termos de DV e DA é que o que se encontra mais frequentemnete na DV e que não vemos com tanta frequência na DA são:
- Deterioração em “degraus”. Porque em degraus? Porque o paciente tende a piorar a cada novo derrame e tende a ter um período, entre um derrame e o outro, uma estabilidade dentro daquele processo demencial que ele vem apresentando
- Curso flutuante. Ela tem momentos de piora, momentos de melhora, flutuações mais acentuadas do que na DA, embora a DA também tenha um certo grau de flutuação, mas ela não é tão acentuada porque a questão aqui na DV é que o paciente piora muito a cada derrame, ele da uma piorada acentuada e as vezes pode até melhorar um pouco, mas o que se ve geralmente é essa questão da deterioração em degraus
- Há uma história prévia de HAS ou AVC no paciente
- Há presença de déficits neurológicos focais. No paciente com DA propriamente dita quando há uma perda de força no braço de um lado, uma dificuldade de fala (afasia) é mais raro e isso denota que houve um dano vascular e, portanto, estou muito mais próximo de um diagnóstico de DV 
DEMÊNCIA MISTA (DM)
É entidade nosológica caracterizada pela ocorrência simultânea de eventos característicos de DA e DV
Estudos patológicos, estima-se que mais de um terço dos pacientes com DA apresentam também lesões vasculares e, proporção similar de pacientes com DV exibam alterações patológicas características de DA
 O que que acontece quando você encontra um paciente com nítido caso de DA e alterações vasculares e, em contrapartida um paciente que tem doença cerebrovascular e começa a apresentar alterações vasculares? A esse tipo de situações foi dado o nome de demência mista, ela apresenta simultaneamente eventos característicos tanto da DA como da DV 
 Mais de um terço dos pacientes com DA apresentam também lesões vascular e isso vemos a todo momento quando fazemos RNM e tomografia na investigação. Uma proporçao bastante similar de pacientes com DV exibem alterações patológicas características da DA então resolveu-se considerar isso como um outra entidade chamada de demência mista 
A presença de lesões vasculares nos pacientes com DA pode estar subestimada e parece estar associada à deteriorização clínica mais rápida 
A apresentação mais comum de DM é a de um paciente com sintomas e características clínicas típicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela presença de sinais clínicos de AVC
Esta forma de demência foi chamada de demência pré-AVC por Hénon et al. e sua detecção pode ser auxiliada pelo uso de IQCODE, entrevista com pacientes ou cuidadores 
 Clinicamente isso é percebido com o paciente já com um quadro típico de DA que subitamente piora ou tem uma piora muito abrupta do quadro demencial após ou juntamente ao AVC ou alguma alteração cerebrovascular porque esse paciente já tem um quadro demencial associado e em cima disso é colocado uma perda neuronal causada pelo infarto cerebral levando a um agravamento sintomático do quadro demencial do paciente
 Ainda é meio controverso chamar uma demência de Alzheimer por conta de múltiplos infartos de uma demência mista. Então ainda não essa classificação não ganhou um respaldo muito importante da comunidade científica, se sabe que isso é possível e pode acontecer, mas fiquem atentos porque isso pode vir a impactar num futuro bem próximo nas questões de prova de residência 
6ª aula demência
DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY (DCL)
A demência por corpúculos de Lewy acomete cerca de 20% dos pacientes com demência 
O diagnóstico clínico é feito quando o declínio cognitivo é flutuante, acompanhado por alucinações visuais e sintomas extrapiramidais 
 É uma forma de demência relativamente frequente, é responsável por 20% dos pacientes acometidos de demência então a cada 5 pacientes (?). O diagnóstico clínico é realizado quando temos o declínio cognitivo flutuante acompanhado de alucinações visuais e sintomas extrapiramidais que são sintomas parkinsonianos 
Precismos saber exatamente o que é uma alucinação. Ela é caracterizada por uma percepção real de um objeto que na realidade não existe, ou seja, são percepções sem estímulo externo. Ela difere do que seria uma ilusão, o paciente tem a ilusão de ver um determinado objeto que existe de verdade se movimentando ou assumindo uma característica diferente dentro de sua natureza. Eu não espero que uma caneta saia andando por ai sozinha, no entanto, o paciente pode ter a ilusão que a caneta se movimentou, essa ilusão pode ser dada no paciente com DA, as vezes, pelo aspecto de esquecimento pois ele tem uma percepção errada da onde o objeto estava antes e, portanto, ele ve o objeto se movimentando, mas o objeto existe de verdade. No caso da alucinação esse objeto não existe. Na figura temos um bicho papão embaido da cama e alucinação é justamente isso: o paciente tem uma percepção que alguma coisa entrou no quarto dele, ma ele viu essa coisa entrar. Esse aspecto de ter a percepção real de um objeto que na verdade não existe é o que caracteriza o quadro alucinatório
O quadro demencial apresenta-se com rápido início e declínio progressivo, com déficits proeminentes na função executiva, resolução de problemas, fluência verbal e performance audiovisual
As alucinações visuais são os únicos sintomas psicóticos que diferenciam DCL da DA ou DV 
Quanto aos sintomas parkinsonianos, encontra-se hipomimia, bradicinesia, rigidez e, menos comumente, tremor de repouso
Sensibilidade a neurolépticos, quedas e síncopes também estão presentes
 A DCL tem um quadro demencial que se apresenta um pouco diferente da DA, ela tem um início mais rápido e um declínio cognitivo progressivo. Os déficits de memória são bastante semelhantes da DA, mas são mais proeminentes os ascpectos de funções executivas, resolução de problemas, fluência verbal e uma performance audiovisual 
 No teste do relógio esses pacientes vão bem piores do que os pacientes com DA em fases precoces da doença. As alucinações visuais são os únicos sintomas psicóticos que vão diferenciar a DCL da DA ou da DV 
 Quanto aos sintomas parkinsonianos, que são os sintomas extrapiramidais, vamos observar uma hipomimia (diminuição da expressão facial, dos movimentos faciais), bradicinesia (diminuição da execução dos movimentos), rigidez e pouco comum a presença de tremor em repouso 
 A sensibilidade ou hipersensibilidade a neurolépticos, quedas e síncopes estão presentes desde o início da sintomatologia dessa forma de demência 
A definição exclui casos em que o parkinsonismo precede a síndrome demencial em mais de 12 meses 
Este critério operacional pretende excluir pacientes com doença de Parkinson que se tornaram demenciados depois, mas a praticidade deste critério diagnóstico é questionável 
 Nos critérios diagnósticos da DCL há uma questão temporal para o surgimento dos sintomas parkinsonianos. Vamos estudar o parkinson no próximo bimestre, mas 4 sintomas são fundamentais para entender a síndrome Parkinsoniana: a bradicinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural 
 Na DCL difuso a bradicinesia e rigidez, ou seja, as formas rigidoacinéticas da doença de Parkinson são as mais esperadas. Os sintomas Parkinsonianos aqui não tem o perfil de tremor, o Parkinson tremulante, aqui é um Parkinson rígido acinético. Aqui temos um Parkinson simétrico diferentemente da doença de Parkinson que tem um comprometimento assimétrico ou eminentemente assimétrica
 Além disso, temos a questão do surgimento dos sintomas Parkinsonianos. Para definição clássica para classificação como DCL difusoé necessário que os sintomas Parkinsonianos apareçam até 12 meses após o início dos sintomas demenciais ou se o paciente iniciar com sintomas Parkinsonianos e desenvolver uma síndrome demencial nos primeiros 6 meses da doença isso também configura DCL 
 Esse critério operacional pretende excluir a possibilidade de pacientes com Parkinson que acabam deteriorando, que se tornam dementes, e cria uma dificuldade diagnóstica do paciente. Acabamos percendo que esse é um critério muito mais operacional do que propriamente um critério que vá ter uma significância muito grande. Isso é questionável, mas por enquanto está valendo então o surgimento dos sintomas Parkinsonianos no primeiro ano de desenvolvimento após o início dos sintomas demenciais OU surgimento dos sintomas Parkinsonianos e desenvolvimento de uma síndrome demencial nos primeiros 6 meses, isso é fundamental 
Os eventos patológicos marcantes são os corpúsculos de Lewy, que são inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas, encontrados geralmente no córtex cerebral e no tronco encefálico, neocorticais e uma quantidade variável de eventos patológicos relacionados com DA, como placas senis e em menor extensão emaranhados neurofibrilares 
 Anatomopatologicamente a DCL vai se diferenciar de outras formas de demências pela presença justamente desses corpúsculos de Lewy que se tratam de inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas que são geralmente observadas no córtex cerebral e no tronco encefálico, nas regiões neocorticais. Além de uma quantidade variável de eventos patológicos relacionados com DA como presença de placas senis e em menor extensão os emarenhados neurofibrilares 
Aqui é a lâmina mostrando justamente na seta maior preta a direita uma inclusão intracitoplasmática eosinofílica hialina. Fora podemos observamos uma quantidade de depósito beta-amilóise semelhante a DA. Essa inclusão é o corpúsculo de Lewy que é procurado no diagnóstico dessa doença, mas isso é feito com biópsia post-mortem. O diagnóstico anatomopatológico de certeza é somento pós óbito então vamos seguir sempre os critérios clínicos, mas sempre com um grau de incerteza, probabilidade 
A presença de declínio cognitivo associado a parkinsonismo, ataxia e instabilidade autônomica com início gradual ao redor da quinta ou sexta década de vida deve levantar a suspeita de atrofia de múltiplos sistemas (AMS) 
 Existem diagnósticos diferenciais a serem feitos com a própria DCL difuso. Observamos que com um declínio cognitivo e Parkinsonismo mais uma ataxia, instabilidade autonômica (dificuldade de controle da pressão arterial, por exemplo) com início gradual ao redor da quinta ou sexta década de vida levanta a suspeita de atrofia de múltiplos sitemas e não para DCL 
Clinicamente, a atrofia de múltiplos sistemas tem apresentação variada, de acordo com a área do sistema nervoso central afetada
 A atrofia de múltiplos sistemas é composta de 3 apresentações clínicas diferentes e isso vai variar de acordo com a área cerebral do sistema nervoso central que está sendo afetada primeiro. Pode criar uma certa confusão principalmente com esse aspecto do surgimento dos sintomas Parkinsonianos e do quadro demencial associado 
Distinguem-se três apresentações clínicas, mas a sobreposição entre elas é comum: 
1. A variantes estriatonigral apresenta-se com início gradual de parkinsonismo, hiper-reflexia, mioclonias, ataxia e insuficiência autonômica 
2. A variante olivopontocerebelar apresenta-se com parkinsonismo leve, disartria, fala escandida e instabilidade autonômica. Raramente, esta variante pode ser acompanhada de mudanças na personalidade e demência
3. A variante Shy-Drager é caracterizada por falência autonômica, com incontinência ou retenção urinária, síncopes, impotência, e, menos frequentemente, incontinência fecal
 Vamos voltar a falar de atrofia de múltiplos sistemas quando formos estudar sobre Parkinson, mas há três apresentações clínicas apresentadas pela AMS que ao final confluem para uma forma única que era chamada exclusivamente de atrofia de múltiplos sistemas 
 A primeira variante (forma) é a chamada estriatonigral que tem o início gradual de Parkinsonismo, hiper-rreflexia, presença de mioclonias, ataxia (as vezes muito significativa) e insuficiência autonômica menos pronunciada, mas essa apresentação tem um componente de deterioração cognitiva 
 A segunda variante é a olivopontocerebelar que vai apresentar um parkinsonismo mais leve, mas tem disartria, fala escandida (alterada), instabilidade autonômica (que todas as variantes tem) e sintomas cerebelares. Raramente vem acompanhada com alteração de personalidade e quadro demencial, ela inicia muito mais cerebelar atáxica do que com essas outras alterações, porém as vezes o paciente pode abrir o quadro com degeneração olivopontocerebelar e poucos meses depois apresentar uma migração para outra forma que é a degeneração estriatonigral. Como se trata de uma mesma doença essa migração pode acontcer em algum momento, vai depender da intensidade e evolução da própria doença 
 A terceira é a de Shy-Drager, é a mais rara entre as 3 e é caracterizada por uma falência autonômica (incontinência ou retenção urinária), síncopes, frequentemente impotência e, menos frequentemente incontinência fecal. Essa inicia com esses sintomas e, talvez, entre todas elas é a variante que tem a sobrevida mais curta dos pacientes com AMS. Temos muita medicação para vários tipos de transtornos, embora paciente com AMS tenha um parkinsonismo que não responde a levodopa, mas ainda não temos muito manejo clínico para desautonomia, quando ela surge é um problema muito sério que encurta bastante a vida dos pacientes 
7ª aula demência
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
O termo demência frontotemporal (DFT) caracteriza uma síndrome neuropsicológica marcada por disfunção dos lobos temporais e frontais, geralmente associada à atrofia dessas estruturas, e relativa preservação das regiões cerebrais posteriores 
 O termo DFT serve para agruparmos uma série de síndromes que tem caráter neuropsicológico que é marcado por alterações de função dos lobos frontais e temporais. Geralmente essas síndromes estão associadas a uma atrofia dessas estruturas que é possivel ser observada em exames de imagem e, o que caracteriza a diferença é que as demais regiões cerebrais posteriores estão bem preservadas, há uma diferença significativa no exame de imagem quando você realiza uma RNM suspeitando de DFT. O radiologista consegue analisar bem essa diferença de atrofia entre as regiões frontais e temporais das demais regiões do cérebro, mas isso não é patognomônico, não é exclusivo de DFT, mas quando encontrado é bastante sugestivo 
Nessa peça de anatomia patológica conseguimos ver muito bem. Temos os hemiférios cerebrais e podemos observar que na região frontal e temporal os giros corticais estão acentuadamente afilados, atrofiados com característica bem marcante, como se eles estivessem desidratados. Nas regiões mais posteriores como no lobo occiptal vemos que a estrutura do tecido está bem semelhante ao normal. Essa é a característica anatomo clínica mais marcada presente na DFT 
Os achados histopatológicos típicos da DFT são consideravelmente heterogêneos e a presença dos corpúsculos de Pick não é patognomônica
Embora a DFT e a DA só possam ser definitivamente diagnosticadas através do estudo histopatológico, algumas características clínicas distinguem as duas síndromes durante a vida 
 Mesmo a presença dos tais corpúsculos de Pick num anatomopatológico não é garantia de que se trate de uma DFT, esses corpúsculos podem estar presentes ou não na doença e, mesmo quando presentes não significam que o paciente é acometido da DFT porque tudo depende do aspecto clínico 
 Tanto a DFT como a DA só podem ser definitivamente diagnosticadas pelo estudo histopatológico do tecido cerebral. Embora tenhamos essa característica, esse aspecto de diagnóstico, ambas as síndromes tem características clínicas bem distintas 
Os déficits mais característicos da DA envolvema memória episódica, refletindo o prejuízo funcional nas áreas cerebrais mais susceptíveis à patologia da DA (lobo temporal médio)
 A DA possui déficits bem característicos envolvendo a memória episódica. Há uma prejuízo funcional nas áreas cerebrais mais susceptíveis à patologia da DA que se seria no lobo temporal médio. Essa alteração da memória episódica que vem desde o início dos sintomas da doença também acompanha outras alterações cognitivas, principalmente na DA, da orientação 
A DFT, entretanto, tem início seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e os pacientes nos estágios iniciais da doença mostram discreto comprometimento da memória episódica, mas exibem importantes alterações comportamentais 
 A DFT por outro lado tem um início seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e isso ocasiona, nos estágios iniciais da doença, no comprometimento menor da memória episódica, mas a principal alteração são as alterações cognitivo comportamentais que marcam realmente uma diferença significativa com a DA e demais formas de demência 
1. Mudanças precoces na conduta social
2. Desinibição
3. Rigifez e inflexibilidade mentais 
4. Hiperoralidade 
5. Comportamento estereotipado e perseverante 
 Na DFT o que começa a acontecer muito cedo são mudanças precoces na conduta social, a queixa da família é que o paciente se torna incoveniente, se torna chato, ele muda seu comportamento e não corresponde mais aquelas convenções sociais de eduaçao e comportamento 
 Isso se dá por várias razões como por desinibição, ele passa achar que andar nu pela rua é normal e ele vai fazer isso, ele vai tirar a roupa e sair andando o que choca muito a família. Outra coisa importante é a rigidez e inflexibilidade mental, ele tem rigidez de processo, de pensamento, é comum esses pacientes quererem comer sempre a mesma coisa no mesmo horário e, se sair dessa rotina ele fica muito furioso, ele muda bastante o comportamento dele. A hiperoralidade é dada tanto pela fala, ele fala demais, como também por comer demais, eles comem o tempo todo como se não tivessem acabado de comer
 Existem também comportamentos estereotipados e perseveração. A perseveração é quando ele repete várias vezes a mesma conversa, pergunta várias vezes a mesma coisa, as vezes ele muda o tom da pergunta como se tivesse perguntando da primeira vez então ele está perseverando que é uma característica dessa forma de demência 
6. Exploração incontida de objetos no ambiente 
7. Distraibilidade
8. Impulsividade
9. Falta de persistência 
10. Perda precoce da crítica 
 São características também da DFT a exploração incontida de objetos no ambiente, ele tem um sentido de utilização, tudo ele tem que pegar e olhar, ele não fica parado, não fica quieto, se distrai muito fácil então tem uma atenção muito frusta, ele presta pouco atenção nas coisas. Como é uma demência que começa mais cedo as vezes a família o coloca para ver TV e ele não consegue justamente porque ele se distrai muito fácil 
 Além disso ele também apresenta uma impulsividade, ele faz coisas por impulso e não mede as consequências disso. Essas coisas vão desde agressões físicas, respostas agressivas, tapas etc, até mesmo ao paciente sair nu pela rua. Tudo isso está relacionado a impulsividade. Ele também tem uma falta de persistência, isso nós percebemos quando fazemos os testes como o do relógico e mini mental, esses pacientes não conseguem continuar para tentar resolver
 Precocemente ele tem uma perda de crítica, muito cedo ele não percebe que está doente e que a doença dele é grave, ele não tem noção do que está acontecendo então para ele seu comportamento está tudo certo, ele não entendo porque estão querendo internar e dar remédio, mas por fora claramente percebemos que ele está bastante afetado 
Dão suporte ao diagnóstico:
· Início dos sintomas antes dos 65 anos 
· História familiar positiva em parentes de primeiro grau 
· Fraqueza muscular e fasciculações (doença do neurônio motor)
 - Presença de paralisia bulbar
 - Acinesia
 Quando temos isso num paciente mais jovem, antes dos 65 anos, e sobretudo se tem uma história familiar de parentes de primeiro grau acometidos de “Alzheimer” fica bem mais fácil dar o diagnóstico, isso é um suporte importante clinicamente para nós
 Até 50% dos pacientes apresentam uma síndrome do neurônio motor associado, de 15-50% dos pacientes com essa forma de demência podem vir acometidos também de uma síndrome do neurônio motor que também é conhecida como esclerose lateral amiotrófica, mas não usem esse termo usem doença do neurônio motor que vai vir com essa paralisia bulbar (da musculatura bulbar deglutatória), acinesia, bradicinesia semelhante a doença de Parkinson, mas aqui é bilateral, simétrica e predominantemente axial, além de uma fraqueza muscular importante com fasciculações. Esse tipo de alteração acontece juntamente com uma forma de DFT, ainda não é separado uma situação da outra, não são síndormes diferentes, mas provavelmente nesse agrupamento que fazemos da DFT essa forma com doença do neurônio motor seja uma outra doença, mas lembrem que eventualmente eu posso ter nesse paciente demenciado uma alteração tipo doença do neurônio motor 
Na DFT os prejuízos cognitivos começam tipicamente nas funções executivas, mas podem também envolver a linguagem 
As várias características clínicas associadas à DFT raramente são vistas em pacientes com DA
 Na DFT o início das alterações cognitivas começam principalmente de forma atípica nas funções executivas como executar uma tarefa, seguir uma receita, uma sequência, ele não consegue mais executar essas tarefas. Eventualmente eu posso ver alterações de linguagem
 Essas características clínicas ligadas a DFT raramente são observadas em pacientes com DA 
Baseado nessas características, em 1988, desenvolveu-se consenso para diagnóstico clínico da DFT, dividindo-a em três síndromes clínicas: 
1. DFT
2. Afasia progressiva não-flutuante
3. Demência semântica
 Há 20 anos atrás desenvolveram um consenso de diagnóstico clínico da DFT sendo dividida em 3 síndromes clínicas e separadas. Uma é chamada de DFT, outra chamada de afasia progressiva não-fluente e uma terceira chamada de demência semântica 
Essa síndrome clínica continua sendo reconhecida como DFT, mas pode ser referida por alguns autores com variante frontal da DFT 
 Embora sejam conhecidas como DFT é possível que encontremos alguns autores colocando como variante frontal da DFT. Isso aqui é só para refinir o que vocês vão encontrar na literatura 
O envolvimento predominante do lobo frontal está associado com alterações comportamentais, incluindo:
· Desinibição 
· Apatia
· Embotamento afetivo
· Perda da crítica da conduta pessoal 
 Sempre que há um envolvimento predominantemente frontal associado a DFT as alterações comportamentais predominam e são encontradas com mais facilidade aspectos clínicos como desinibição, apatia, embotamento afetivo (incapacidade de sentir amor, carinho ou até mesmo raiva) e uma perda da crítica da conduta pessoa (o paciente passa a não ter mais aqueles freios que são dados pela educação, pelo nosso desenvolvimento porque ele perdeu essa capacidade de função do lobo frontal. Como há essa atrofia importante do lobo frontal ele passa a não mais ter esses controles mentais 
Em contraste, o acometimento cerebral em lobo frontal esquerdo está associado com perda progressiva da fala, caracterizada por fala hesitante, dita não-fluente. Tal apresentação clínica tem sido chamada de afasia progressiva não fluente 
 Outra característica importante é que ela não acomete ambos os lobos frontais de forma simultanea ou simétrica, pode haver um acometimento mais intenso no lobo frontal direito ou no lobo frontal esquerdo 
 Quando esse acometimento é predominantemente no lobo frontal esquerdo nós vamos encontrar uma perda progressiva da fala, da linguagem e, o paciente começa a ter uma fala hesitante e dita não-fluente. Essa apresentação clínica é chamada de afasia progressiva não-fluente 
Já o envolvimento primordialem lobo temporal anterior esquerdo está associado com perda do conhecimento em relação a palavras e objetos, e é, portanto, conhecido como demência semântica 
 Quando há envolvimento da atrofia acontece no lobo temporal anterior esquerdo de forma mais acenturada há uma perda do conhecimento em relação as palavras e objetos, de suas significações. Aqui temos uma demência semântica, ele até fala e consegue se expressar, mas ele perde bastante do significado das palavras e as vezes não conseguem nomear objetos 
Na demência semântica, as alterações comportamentais apresentam-se de forma muito semelhante às alterações da DFT, em contrapartida, na afasia progressiva não-fluente as alterações de comportamento quase sempre estão ausentes nos estágios iniciais da doença, podendo aparecer mais tardiamente 
 Outra diferença de aspecto fenotípico dentro da DFT é no caso da demência semântica em que as alterações comportamentais vão se apresentar de forma muito semelhante aquelas alterações dadas pela DFT, ou seja, sem o aspecto da linguagem, aquela alteração comportamental, porém, na afasia progressiva não-fluente a alteração comportamental quase sempre está ausente nas fases iniciais da doença e pode vir a aparecer mais tardiamente e até de forma mais intensa logo no começo em que ela apareçe então desde o inicio ele tem dificuldade para falar, é aquela fala não-fluente, mas não tem alteração comportamental, quando vai piorando a fala dele começa a ficar pior ai ele passa a ter graves alterações comportamentais. Essa diferença clínica se deve a esse aspecto da evolução de onde a doença está se manifestando primeiro (acheio confuso, mas foi isso q ele falou)
9ª aula demência
DOENÇA DE HUNTINGTON
Alguns tipos de doenças degenerativas neurológicas tem um perfil bem sombrio, são bem difíceis de lidar e conviver a partir do momento que temos o diagnóstico da doença e a doença de Huntington é mais ou menos assimm. Provavelmente é uma das primeiras doenças neurológicas que teve um estudo genético concluido e se sabe exatamente seu tipo de bagagem genética, qual tipo de doença que é. A doença carrega também um estigma: a certeza da sua finitude, o paciente evolui da maneira que a doença prevê como com demência e dificuldades cada vez mais crescentes do ponto de vista motor e cognitivo 
A doença de Huntington (DH) é uma doença autossômica dominante heredodegenerativa caracterizada por distúrbio de movimento, sintomas psiquiátricos e demência 
É causada pela expansão do trinucleotídeo CAG no gene que codifica a proteína huntingtina (IT15), localizado no cromossomo 4 (4p16.3)
 É uma doença autossômica dominante heredodegenerativa, tem um processo de degeneração do tecido cerebral causado por essa alteração genética e é caracterizado por distúrbio do movimento e sintomas psiquiátricos e demenciais
 Inicialmente tem uma bradicinesia e até mesmo uma rigidez, mas em seguida ocorre desenvolvimento de movimentos coreiformes também podendo ser encontrada na literatura com o nome “coréia de Huntington”. O que causa isso? Uma expansão do conjunto trinucleotídeo CAG no gene que codifica a proteína huntingtina (IT15) localizado no cromossomo 4, o endereço certo do gen é o 4p16.3
A demência torna-se usualmente aparente após o surgimento dos sintomas coréicos e psiquiátricos 
A memória é afetada em todos os aspectos e o aparecimento de afasia, apraxia, agnosia e disfunção cognitiva global ocorrem mais tardiamente 
 O quadro demencial usualmente já surge logo com os sintomas coreicos e psiquiátricos. A memória sempre é afetada em todos os seus aspectos tanto na memória recente quanto na memória antiga e, o aparecimento de afasias, apraxias, agnosias e disfunções congnitivas globais vão ocorrer mais tardiamente na evolução da doença 
 A doença de Huntington pertence a uma família de doenças que tem a expansão de trinucleotídeos onde a mutação deles causa a mutação genética e consequentemente o quadro clínico que pode ser agrupado em: a síndrome do X frágil, distrofia miotônica, doença de Kennedy, ataxia espinocerebelar tipo 1 (ataxia SCA1) e a doença de Machado-Joseph que é a ataxia espinocerebelar tipo 3 (ataxia SCA3)
 Nesse tipo de doença o transtorno, a manifestação fenotípica tende a ser mais intensa quanto maior o número de repetições do trinucleotídeo. A DH é o trinucleotídeo CAG (citosina, adenina e guanina) e foi isolado inicialmente pelo James em 1993 em uma parte instável do gen, do braço curto do cromossomo 14 (acho que ele se confundiu, mas disse 14). Em indivíduos normais considera-se que tenham entre 9-34 repetições de CAG no local do gen, mas indivíduos portadores da DH tem entre 30-100 repetições então quanto mais repetições mais intensa é a doença 
 Sabemos que esse gen produz algo de dentro da proteína huntingtina, mas ainda não sabemos qual o efeito disso
Algumas coisas podem ser notadas. O defeito genético altera a proteína e isso causa a expressão fenotípica da doença. Existe uma forte correlação inversa entre o comprimento, tamanho do número de repetições CAG e o início da doença então quanto mais repetições haver no gen afetado ele mais rapidamente vai desenvolver a doença (?). Isso nos leva também a outro aspecto. É uma doença que não tem tratamento específico, não temos uma forma de abordagem específica. Inicialmente apresenta bradicinesia e rigidez podendo apresentar alterações comportamentais e cognitivas e uma deterioração e mau desempenho em fase escolar quando a manifestação começa muito cedo
 A coréia tende a envolver grupos musculares mais proximais e se manifesta mais tardiamente. Além disso 50% vão ter convulsões, 50% apresentam sinais cerebelares e 20% apraxias oculomotoras. Uma porcentagem desses pacientes vai ter perturbação de marcha. O curso é mais rápido em crianças que nos adultos e temos uma média de 8 anos até a morte, 14 anos nos adultos. Ou seja, tem uma sobrevida de em torno de 8 anos quando há início na fase infantil, que é a variante de default e, até 14 anos em adultos que é a forma mais comum da DH 
*nessa aula ele ficou com preguiça de escrever nos slides então só falou em cima das imagens, achei bem confuso, mas foi exatamente o que a poc disse.....
RM de crânio:
· Atrofia cerebral 
· Atrofia dos núcleos da base 
· Aumento dos cornos frontais dos ventrículos laterais 
· Perda da convexidade da cabeça do núcleo caudado
· Aumento da distância entre os núcleos caudados
 O diagnóstico pode ser feito a partir da pesquisa do cromossomo 4 alterado e das alterações pra Huntington com a contagem da quantidade de trinucleotídeos no local correto (que nem ele sabe mais) da DH. Apoiam esse diagnóstico outros exames como a ressonância nuclear magnética de crânio que mostra uma atrofia cerebral, uma atrofia dos núcleos da base, um aumento dos cornos frontais dos ventrículos laterais, uma perda da convexidade da cabeça do núcleo caudado e um aumento da distância entre os núcleos caudados
 Aqui temos uma ilustração da RNM normal e as estruturas anatômicas estão listadas ao lado (risos) demonstrando a sua localização referente a posição delas no exame que é virtual, é feito um cálculo matemático, mas isso aqui é em um paciente normal 
 Nessas figuras destacados em branco estamos mostrando onde estão as estruturas. Aqui temos um corte coronal e as estruturas em destaque que se apresentam alteradas na DH. Como se trata de doença degenerativa essas estruturas vão estar menores do que deveriam estar, portanto, elas estão atrofiadas 
Muitas vezes essas alterações sã volumétricas e precisam de medidas. Nesse dia positivo (?) observamos essas duas principais reconstruções da RNM que é o T2 e o flair T2. Na verdade o T2 é a sequência e o flair é um cálculo matemático que se faz em cima do T2 onde o radiologista, na própria máquina, suprime o sinal do líquor transformando esse sinal em preto e ai tudo aquilo que tiver o mesmo sinal do líquor, que seria água, fica escurto e ai muda esse aspecto ao lado esquerdo aparecendo esse flair e aí é possível ver coisas que aqui no T2 não são possíveisde destacar tão bem porque as vezes são brigas muito sutis que aparecem dentro do parênquima que vai dar diferença entre uma coisa normal e uma coisa patológica
Mas não adianta nada a solicitação do exame se você não sabe clinicamente o que está procurando porque as vezes essas alterações precisam ser orientadas no pedido para que o radiologista faça a medição dessas estruturas de forma mais atenta para que então tenhamos as respostas. Saber clinicamente como a doença se comporta tendo em mente a descrição clínica do seu aspecto fenotípico é muito importante para que o médico possa orientar o pedido do exame, para colocar em destaque as suas suspeitas em relação a DH para que o radiologista possa oferecer mais subsídios ao final do exame 
8ª aula demência
DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB
A encefalopatia espongiforme é uma forma adquirida, esporádica, que é a forma mais comum da doença infecciosa, ganhou notoriedade alguns anos atrás e até hoje ainda cria uma certa confusão na cabeça das pessoas. Vamos tentar elucidar alguns aspectos do ponto de vista neurológico a respeito dessa forma de doença 
 Esse dia positivo (?) mostra uma cartilha do próprio ministério e coloca o nome dessa doença como “Doença da Vaca Louca” e que na verdade não se trata exatamente do que a gente vai falar. A forma que é chamada de “Doença da Vaca Louca” é uma forma adquirida e é transmitida da carne do animal contaminada pelo príon que provavelmente vem da ovelha, que é o “scrap”, que é a doença que causa uma lesão muito semelhante ao CREUTZFELDT-JAKOB no cérebro humano, causa uma doença muito semelhante na ovelha e, nos paises como a Inglaterra, Alemanha e Holanda os animais que morrem nas granjas vítimas de algum tipo de doença, a carne deles é tratada e transformada em ração que é reaproveitada como ração da vaca e o caso é que isso vai estar contaminado com esse agente infeccioso, embora não seja um vírus, não seja uma bactéria ou um fungo, o príon ele infecta então ele é infeccioso tanto que não se usa fazer biópsia em nenhum tipo de procedimento com material reutilizado em paciente com esse tipo de doença porque não existe esterelização capaz de neutralizar o príon (agente infeccioso). Se o próprio ministério de agricultura faz uso dessa frase “Doença da Vaca Louca” o que dizer sobre o restante da população então vamo esclarecer alguns aspectos para deixar tudo bem claro (POR ISSO NÃO É BOM COMER ANIMAISZINHOS....fica a reflexão)
DCJ é o protótipo de doença causada por príons em humanos
É uma enfermidade infecciosa e invariavalmente fatal, que atinge o sistema nervoso central e caracteriza-se por demência rapidamente progressiva e envolvimento focal variável do córtex cerebral, gânglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal
 Quando foram descritos os primeiros casos da encefalopatia espongiforme em 1922 se desconhecia completamente seu agente etiológico, nem se imaginava que isso pudesse existir, um ser vivo que não é um ser vivo, algo infeccioso que não é um vírus nem bactéria nem fungo e sim um pedaço de proteína, uma sequência de proteína que foi dado o nome de príon
 A grande verdade é que todos nós temos príons e ele é uma sequência proteica que tem uma forma correta e uma forma inadequada. A doença de CREUTZFELDT-JAKOB, portanto, é um protótipo desse tipo de doença, é uma doença infecciosa porque a transmissão disso pode se dar por várias formas de contato e se diz que é invariavelmente faltal pois não existe tratamento, não existe uma maneira de você bloquear. Até o presente momento nenhum paciente acometido dessa doença sobreviveu, ela atinge preferencialmente o SNC por conta de suas manifestações, mas nada impede que ela esteja presente em outros tecidos 
 Vai levar a demência porque vai levar a uma destruição significativa de corpos neuronais e progride rapidamente, em termos de meses. Faz um envolvimento multifocal e variável no cérebro desde os glânglios da base, cerebelo, tronco cerebral até a medula espinhal 
Embora a transmissão de humanos para animais tenha sido demonstrada experimentalmente, a transmissão entre seres humanos (por transplante de córnea, implantação de eletrodos corticais etc.) parece ser rara
O agente infeccioso está presente no cérebro, medula espinhal, olhos, pulmões, linfonodos, rins, baço, fígado, no líquido cefalorraquidiano, mas não em outros fluídos corporais
 A transmissão de humanos para animais dessa forma de doença pode ser realizada experimentalmente, mas não se tem nenhum tipo de contaminação de humanos para animais de forma normal, natural. A transmissão de humanos para humanos pode até vir a acontecer, mas em grande parte é considerada como tendo sido iatrogênica
 O agente infeccioso está presente no cérebro, na medula, nos olhos, pulmões, linfonodos, rins, baço, fígado e, logicamente, no líquido cefalorraquidiano, mas não é encontrado em outros fluidos corporais então no sangue e nos outros tecidos que não foram citados nós não vamos encontrar o agente infeccioso 
Temos bastante ilustrações a respeito da doença, são baseados em diagramas da protéina mostrando esse aspecto distindo entre o príon normal, que tem esse segmentos avermelhados proporcionalmente iguais ou até mais curtos do que esses outros segmentos espiralados azuis. Na foram anormal se destaca a presença das fitas avermelhadas em detrimento das fitas azuis mais espiraladas 
É interessante notar que o príon degenerado, alterado, entrando em contato com a proteína priônia normal ele adultera essa proteína normal, ele a altera transformando-a em uma proteína alterada, anormal e assim propaga a doença que vai levar a um mau funcionamento do neurônio e do tecido nervoso e, consequentemente leva a apoptose desse neurônio. Apoptose não é mesmo que necrose, o tecido não se liquefaz, o neurônio é desmontado e não há liberação de conteúdo citoplasmático com extravasamento de enzimas. Esse tipo de lesão causado pelo príon tem um aspecto muito mais funcional do que outro tipo de alteração como no caso de uma isquemia, de um processo inflamatório ou de uma infecção (sayuri mandou um beijo)
O que se sabe é que o príon é codificado pelo nosso DNA que gera a codificação dessa proteína que é sintetizada e expressada nos tecidos. As suas funções ainda são ignoradas, são desconhecidas e não se sabe muito bem o porque que um príon de repente degenera, se altera começando a propagar essa alteração para outros partículas priônicas levando ao processo degenerativo da doença, isso ainda é desconhecido 
 Patologicamente a doença leva a um aspecto de esponja, aspecto esponjoso do cérebro. O tecido é afetado e seu corpos neuronais são destruídos e desmontados, no seu lugar não fica nada apenas um buraco que é preenchido por líquor, mas não é uma necrose. Esses neurônios perdidos perdem as suas conexões que também são destruídas e a função também é perdida. Isso é um acometimento progressivo. São acometidos, principalmente, neurônios corticais das regiões frontais e temporais, mas isso pode variar e termos alteração dos neurônios do núcleo basal primeiro então o acometimento pode ser variável, mas de certa forma todos os pacientes evoluem de forma grave com acometimento de todas as funções cerebrais 
A litertura aponta que o único diagnóstico de certeza para a doença de CREUTZFELDT-JAKOB (encefalopatia espongiforme) é o anatomopatológico. As outras formas de diagnóstico são possíveis e prováveis e vão depender de achados indiretos correlacionados a doença 
Durante muito tempo esse achado apresentado nesse slide foi considerado patognomônico da doença. São complexos chamados trifásicos periódicos ou semi periódicos apresentando um sofrimento cerebral intenso, mas esse tipo de achado pode ser achados em muitas outras encefalopatias como na alcoólica, então não é patognomônico. O eletro não vai ficar alterado o tempo todo, não é alterado desde o começo da doença, do início das manifestações e também pode perder essa alteração em algum momento da doença. Essas alterações são mais prevalentes quando o pacienteapresenta as crises mioclônicas (crises epilépticas e abalos mioclônicos associados) então o momento correto para investifar esse paciente demenciado de início recente que apresenta crises convulsivas é quando começa essas crises, nesses caos o eletroencefalograma é obrigatório justamente para procurar essas alterações trifáficas periódicas e/ou semi periódicas que são marca registrada de uma encefalopatia grave 
Tem ganhado muito força no diagnóstico da doença CREUTZFELDT-JAKOB os exames de imagem com alterações como esse auto-brilho dos núcleos caudados ou realce em fita como é observado a direita acima (letra G), que são bastante significativos, mas também não surgem desde o início da doença e podem se modificar ao longo do curso da doença, mas uma vez que aparecem são mais permanente, ficam mais tempo alterados. Chega um momento em que as alterações ganham uma velocidade tão grande que essas alterações passam a não ter mais um reconhecimento dentro do estado do exame do paciente então tem um significado no início, não está presente desde o começo (?), mas quando presentes são bastante significativos e talvez durem mais tempo do que as alterações eletroencefalográficas 
 Também temos a pesquisa da proteína 1433 através do LCR que pode vir alterada em fases mesmo iniciais da doença, mas em determinados momentos em uma fase mais avançada, por vir dentro de um padrão de normalidade. Desde o início da investigação essas situações de exames complementares tem que ser levado em considerado o tempo da doença e tempo de evolução dela. Como não tem tratamento específico é necessário um alerta que o paciente, invariavelmente, vai morrer. A pesquisa tem que ser feita em relação a presença da forma genética da doença porque existem formas que são genéticas. Além disso todo caso de encefalopatia espongiforme, tanto na forma esporádica ou adquirida, é de notificação compulsória, obrigatória pela própria vigilância. Então é necessário investigar e fazer exames nesse paciente
Na foto temos um exemplo de uma RNM, sendo uma reconstrução em difusão, motrando esse realce em fita bastante exuberante subcortical em toda corticalidade, principalmente em região frontal chegando até na região occipital 
E essa história da “Vaca Louca”? Ela é uma doença semelhante a doença do ser humando, é um príon adulterado que toma conta do SNC do gado e deixa o animal demenciado só que logicamente a vaca não é uma animal inteligente (ah vai se fuder), mas ele perde a memória, começa a ter comportamentos alterados e por isso ganhou a notoriedade de ser chamada de doença da vaca louca. A investigação epidemiológica demonstrou que é provavelmente a mesma doença que acontece nas ovelhas que é chamada de “SCRAP” e foi transmitida aos seres humanos pelo consumo de carne contaminada (todos os sinais para parar de comer carne estão ai amigos). Ainda há muita controvérsia em relação a essa situação, mas aqui no Brasil nunca se regitstrou nenhum caso de doença encefalopatia espongiforme na forma infecciosa por consumo de carne de gado (mas tem muitas outras né anjo), então a doença da vaca louca não existe no Brasil porque geralmente o gado nosso é alimentado com pasto (e presos e mortos sem dó) então não é uma alimentação com restos de outros animais para fazer a massa proteica e isso gera de certa forma essa proteção contra o surgimento dessa doença no gado em geral. Aquele folheto apresentado pelo ministério de agricultura e abastecimento não tem muito sentido utilizar aqui no Brasil, temos que esclarecer que não é uma doença que se sabe muito bem, como se pega, como se transmite e a maioria dos casos, a grande maioria, são da forma esporádica e até foi apresentada a possibilidade de transmissão seuxal, mas não se encontrou evidências para tal. Há uma lacuna científica muito grande em relação a doença CREUTZFELDT-JAKOB, mesmo sobre o conhecimento do príon, há muita coisa a ser desenvolvida a respeito dessa doença. A única vantage dela é que ela é bem rara 
10ª aula demência
DEMÊNCIAS REVERSÍVEIS 
As demências reversíveis são causas raras de demência. Entretanto, são importantes do ponto de vista diagnóstico, pois o tratamento adequado pode reverter o declínio cognitivo 
 Embora sejam causas bem raras de demência, o diagnóstico das demências reversíveis é importanto pois foi no momento oportuno você pode ver o quadro demencial sendo revertido e sendo impedido o declínio cognitivo do paciente e isso é muito importante principalmente pela qualidade de vida e manutenção de saúde do paciente 
1. Hidrocefalia de pressão normal (HPN)
2. Pelagra 
3. Deficiência de vitamina B12
4. Hipotireoidismo 
5. Depressão 
 Para exemplificar o conceito de demência reversível estabeleceram uma lista de 5 diagnósticos possíveis que levam ao quadro demencial e que quando tratados adequadamente podem ser revertidos
1. Hidrocefalia de pressão normal (HPN)
É causa potencialmente reversível de demência e caracteriza-se pela tríade clássica:
· Demência
· Ataxia
· Incontinência urinária 
 A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma potencial causa de demência e é caracterizada por três alterações clínicas: demência, ataxia ou apraxia e incontinência urinária inicialmente e posteriormente com até incontinência fecal então ela apresenta distúrbio esfincteriano 
Pode ser idiopática ou secundária a condições que interfiram na absorção liquórica, como meningite ou hemorragia subaracnóidea 
 Com relação a sua etiologia é considerada a possibilidade de uma forma idiopática bem como é reconhecida uma condição secundária a meningites e hemorragia subaracnóidea que levariam a uma obstrução da absorção liquórica 
A HPN manifesta-se, em geral, por meio da tríade clínica composta por apraxia de marcha, demência e incontinência urinária combinada com achados radiográficos de ventriculomegalia e laboratoriais de pressão normal do LCR
 O reconhecimento clínico da HPN se dá pela presença, em maior ou menor grau, dos aspectos clínicos da tríade clínica dessa condiçõa. É uma apraxia de marcha, presena de um quadro demencial e incontinência urinária combinados com achados radiográficos de ventriculomegalia (aumento dos ventrículos laterais) e presença de pressão normal de abertua do LCR na punção lombar que é o que vai caracterizar que não há uma hipertensão intracraniana e que os ventrículos estão dilatados por uma outra razão. São essas dilatações ventriculares que causam essas dificuldades que vão sendo progressivas 
As alterações de marcha usualmente aparecem antes da demência e da incontinência urinária, sendo na maioria dos casos o sinal clínicos mais proeminente nos estágios iniciais da doença 
 Em geral admite-se que a alteração de marcha aparece com mais antecedência em relação aos demais sintomas como a demência e incontinência urinária sendo na maioria das vezes o sinal clínico mais proeminente nos estágios iniciais da doença 
Nenhuma característica é patognomônica da alteração de marcha, esta se apresenta como uma marcha lenta, de base alargada, passos curtos com os pés arrastados pelo chão (como uma “marcha magnética”), dificuldade de virar-se, realizar o teste do “pé ante pé” e iniciar os primeiros passos
Não há fraqueza motora e os pacientes frequentemente apresentam história de quedas
 Não se pode apontar nenhuma característica típica, exclusiva, patognomônica da alteração de marcha presente na HPN. Frequentemente ela se apresenta como uma marcha lentificada, com uma base de sustenção alargada, com passos curtos, com os pés se arrastando pelo chão como se o paciente estivesse magnetizado, preso, ao chão. Há também uma dificuldade grande de se virar, se voltar, para os lados e realizar o teste com um pé na frente do outro (pé-antepé). Além disso há registro de uma dificuldade de iniciar os primeiros passos semelhante a bradicinesia parkinsoniana que pode fazer confusão e fazer diagnóstico diferencial com HPN 
 Outra coisa que se observa é que não existe uma fraqueza motora, não há perda de força, ela está normal e o paciente se mantém em pé, mas ele