ROTEIRO Exame Físico Ginecológico

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Catarina Fagundes Moreira
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
- Se apresentar
- Orientar a paciente sore o que será feito
- Bexiga, relação sexual nas últimas 48 h
- Avental + lençol
- Posição: litotômia dorsal; pedir a paciente que deslize para a ponta na mesa de exame até as nádegas ultrapassarem um pouco a margem da mesa. As coxas devem manter-se em flexão, abdução e rotação externa na altura dos quadris, cobrindo a paciente da metade do abdome até os joelhos, e a cabeça apoiada em um travesseiro.
- Testemunha (?)
- Higienizar as mãos + luva + área pélvica bem iluminada
*obs: sempre falar os dedos que está utilizando.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
- Monte púbico: distribuição dos pelos (triângulo invertido), pthirius púbis (pediculose pubiana; escoriações ou pequenas maculopápulas vermelhas pruriginosas sugerem pediculose pubiana; procure lêndeas ou piolhos nas bases dos pelos pubianos.). 
- Grandes lábios: rosa escuro, lesões dematológicas. Se houver tumefação dos lábios do pudendo (atual ou pregressa), verifique as glândulas de Bartholin, Introduza o dedo indicador na vagina, próximo à extremidade posterior do introito. Posicione o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. Palpe cada lado por vez, nas posições aproximadas de 4 h e 8 h, entre o indicador e o polegar, verificando se existe aumento volumétrico ou dor à palpação. Observe se há secreção escorrendo da abertura do ducto da glândula. Se houver, colha material para cultura. Caso suspeite de uretrite ou inflamação das glândulas parauretrais, introduza o dedo indicador na vagina e ordenhe suavemente a uretra, de dentro para fora. Verifique qualquer corrimento pelo meato uretral ou próximo dele. Havendo corrimento, envio-o para cultura.
- Pequenos lábios: avaliar simetria e coloração, pois são estrogênios dependentes. *obs: na inspeção pode separa os grandes lábios com os dedos indicador e médio para melhor visualização. 
- Clitóris: volume. Aumento do clitóris é observado em condições masculinizantes.
- Orifício uretral: prolapso uretral.
- Introito: aspecto do hímen, carúnculas himenais.
- Períneo: presença de cicatrizes, pois pode ter sido rompido em parto transpélvico.
Possíveis achados: Sinais flogísticos, coloração da pele, lacerações, escoriações, secreções, sangramento, lesões, tumefação- glândulas de Bartholin (borda inferior do introito) e Skene (parauretral). Estas glândulas não são visíveis e somente são palpáveis quando estiverem acometidas. 
INSPEÇÃO DINÂMICA
- Manobra de Valsalva: prolapso, micção espontânea.
Note a presença da parede anterior da vagina quando uma cistocele estiver presente ou abaulamento da parede posterior quando uma retocele ou enterocele estiver presente. Abaulamento de ambos pode acompanhar prolapso completo do útero.
PALPAÇÃO
- Monte púbico
- Grandes lábios
- Pequenos lábios: entre os dedos
- Introito (borda inferior): até a falange distal
Possíveis achados: Sensibilidade, nódulos, lesões.
TOQUE VAGINAL
- É feito após o exame especular devido à lubrificação.
- Lubrifique o dedo indicador e o dedo médio de uma de suas mãos enluvadas.
- Os dedos polegar e anelar separam os pequenos lábio.
- Os dedos médio e indicador são introduzidos na vagina. O seu polegar deve estar abduzido, e o anular e mínimo flexionados na palma de sua mão.
- Parede vaginal: rugas, pregas, abaulamento.
- Colo do útero: fibroelástico, superfície lisa, sem lesões, indolor, posição anterovertido. Normalmente, o colo uterino apresenta alguma mobilidade sem provocar dor. A dor à mobilização do colo do útero e/ou dor à palpação dos anexos sugere doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e apendicite.
- Óstio externo do colo do útero: depressão central.
- Fundo de saco: fórnix anterior (relação com a bexiga), posterior (relação com o reto) e laterais. *fundo de saco livre.
Palpação bimanual
- Desliza-se a mão contralateral da cicatriz umbilical até o monte púbico.
- Útero. Enquanto eleva o colo uterino e o útero com a mão que está na vagina, comprima o abdome, tentando “segurar” o útero entre suas duas mãos. Observe o tamanho, o formato, a consistência e a mobilidade, e identifique se há dor à palpação ou massas. O aumento uterino sugere gravidez, miomas uterinos ou uma condição maligna. Se você não conseguir palpar o útero com essas manobras, é possível que ele esteja deslocado para trás (retrovertido).
- Anexos: Posicione no fórnix lateral direito os dedos introduzidos na vagina e a mão abdominal no QID; repete-se do lado esquerdo. Se dor, anexite. *obs: somente o ovário direito pode ser palpado- em pacientes magras. Os ovários normais são discretamente dolorosos à palpação. Eles são, em geral, palpáveis em mulheres magras e que estejam relaxadas, mas é difícil ou impossível palpá-los em mulheres obesas ou tensas.
Possíveis achados: Sensibilidade, abaulamentos.
*Bear Down: Teste a força do períneo pressionando-o para baixo e pedindo á paciente que faça força para baixo. Esse procedimento pode revelar cistocele ou retocele. 
*Tumores se achados devem ser avaliados quanto à localização, arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade e quantidade.