Lesões do Joelho

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Lesões do Joelho
Ligante: Arthur Maziero
Fraturas do fêmur distal-supracondiliana
Conceitos:
Rockwood - Área supracondiliana do fêmur é definida como a zona entre os côndilos femorais e a junção da metáfise com a diáfise(9-15cm) distais. 
Amatuzzi – compreende a área que vai de 7,5-15cm da superfície articular do fêmur distal até a área entre os côndilos. 
Côndilo lateral – Estende-se proximalmente. Mais largo, quase plana. A face lateral é ponto de inserção do lig colateral fibular. 
Côndilo medial – Mais longo e estende-se mais distalmente. A superfície externa medial é mais convexa e é ponto de inserção do lig colateral medial. O tubérculo do adutor, onde se insere o adutor magno, localiza-se na sup. media proximal.
A face medial tem 2 relevos: Tub adutores(inserção adutor magno) e Epicôndilo medial(inserção lig oblíq posterior). 
Na fossa intercondilar inserem-se os lig cruzados.
O eixo anatômicodo fêmur é cerca de 6-7 graus em valgo no homem e 8-9 graus na mulher. O côndilo femoral medial estende-se mais distalmente e é mais convexo que o lateral, sendo responsável por esse valgismo fisiológico.
Mecanismo do Trauma 
Mecanismo de lesão é variado.
Fratura supracondilar – trauma em hiperextensão + flexão no plano sagital. A patela pressionada sobre a metáfise age como um ponto de apoio. Neste tipo é extra-articular.
 
Fratura unicondilar do fêmur – côndilo medial ,lateral. Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo forçando o fêmur contra a tíbia. 
Fratura supra-intercondilar – trauma direto com joelho fletido(mais comum. Neste caso o trauma geralmente é contra o painel do carro). Em idoso, ocorre queda sobre o chão com joelho fletido. A patela penetra entre os côndilos(área de predomínio de osso esponjoso) 
Diagnóstico e Apresentação Clínica
O paciente tipicamente é incapaz de deambular, apresentando edema, deformidade e dor à palpação da região acometida.
Exame físico - avaliação completa do paciente pulsos poplíteo e tibial distal assim como avaliação neurológica 
Exames 
 Radiodrafias AP e lateral do fêmur distal e oblíquas a 45º
 TC e arteriografia
Diagnóstico e Apresentação Clínica
 Pode estar presente fratura acetábulo, diáfise, colo do fêmur, planalto tibial e lesões ligamentares de joelho.
Na presença de luxação de joelho associada, a arteriografia pode estar indicada, pois em cerca de 40% dos casos ocorrem rupturas vasculares. Quando acomete ligamentos podem acometer a artéria femoral junto ao canal dos adutores.
Art poplítea é o vaso mais fácil de ser lesado. Os limites anatômicos da art poplítea são os m.adutor magno e sulco intercondilar. A art poplítea passa posterior ao joelho sobre o m.poplíteo.
A síndrome compartimental é rara, mas deve ser lembrada na presença de edema volumoso.
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Seinsheimer concluiu:
I e II – elevado grau de osteoporose (Idoso)
IIb – alta energia e pior que IIa 
IIIa e IIIb – melhor prognóstico que tipo IIIc 
IV – em jovens, alta energia 
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Tratamento 
O tratamento padrão consiste em redução cirúrgica e estabilização da fratura, sendo o tratamento conservador reservado às fraturas extraarticulares impactadas, sem desvio e em pacientes inoperáveis por falta de condições clínicas.
O tratamento conservador consiste em repouso no leito, utilização de tração esquelética, seguida da imobilização.
Os objetivos do tratamento cirúrgico são redução anatômica articular, restauração do alinhamento e comprimento do membro, fixação interna estável que possibilite mobilização precoce.
 Métodos cirúrgicos: 
 Fixador Externo
 Haste Intramedular
 Placas e Parafusos
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Fixador Externo
A utilização do fixador externo oferece rápida estabilização, e restauração do comprimento com mínima agressão tecidual . (tempo e sangue)
 
Devemos considerar seu uso em pacientes com grave lesão de partes moles, baixo potencial de cicatrização de pele, politraumatizados, e fraturas graves que não passiveis de reconstrução com redução aberta e fixação interna. A redução do bloco articular, com mínimo acesso e fixação externa associada, também torna se opção de tratamento na falta de condições de partes moles.
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Haste Intramedular
A utilização da HIM retrógrada permite estabilização da fratura com mínima lesão dos tecidos e periósteo próximo a fratura. 
O comprimento da haste deve atingir o pequeno trocânter, minimizando o stress sobre a região subtrocantérica e diminuindo o risco de fratura local. 
A principal desvantagem é o acesso articular ao joelho e risco de infecção, no entanto seu uso tem demonstrado baixo índice de pseudartrose.
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Placas e Parafusos 
Tem sua indicação mais precisa em fraturas do idoso, com osteoporose e principalmente nas fraturas periprotéticas.
Atualmente as placas de ângulo fixo são as mais utilizadas nas fraturas supracondilianas, por apresentarem a vantagem de aumentar a estabilidade angular ao implante, promovendo estabilidade no plano coronal e varo/ valgo.
A utilização das placas bloqueadas e metodologia pouco invasiva facilita o manejo das fraturas supracondilianas. A sua utilização tem demonstrado bons índices de consolidação 92- 100%, em cerca de 14-16 semanas e baixa taxa de infecção 3,2%. Além de permitirem múltiplos bloqueios distais, combinando parafusos bloqueados e convencionais, dependendo da necessidade do cirurgião. Utiliza técnica percutanea, em ponte, permitindo baixa agressão tecidual, e parafusos bloqueados em toda extensão, diminuindo as chances de arrancamento e fadiga do implante.
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Fraturas do Platô Tibial 
Correspondem á 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas em idosos. Em homens é mais comum na 4º década e em mulheres na 7º década(osteoporose)
 O platô lateral é o mais acometido(55 á 70%) seguido de ambos os platôs(11 á 31%) e do platô medial(10 á 23%). Lesão ligamentar associada está presente em 20% e lesões meniscais em 10 á 19% .
Amatuzzi
Mecanismo do Trauma 
Designada por Cotton(1929) como “fratura do para choque” 
Força em varo ou valgo associado á carga axial. 
Forças em valgo + um grau de flexão do joelho > 30º pode levar á uma depressão de até 30 mm do platô lateral
Quanto mais fletido o joelho, maior o acometimento da região posterior (fraturas bicondilares posteriores)
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Diagnóstico e Apresentação Clínica
Quadro clínico: dor + edema em joelho podendo haver uma deformidade em valgo ou varo associada(instabilidade devido á lesão ligamentar). 
Sempre lembrar de avaliar os pulso periféricos tanto em sua presença ou ausência quanto em suas características. Lembrar de comparar os dois lados.
A instabilidade associada é demonstrada com o joelho estendido e em flexão (de 15 á 20º) havendo 5º ou mais de abertura é considerado instável. 
Diagnóstico e Apresentação Clínica
Radiografias em AP, perfil e oblíquas interna e externa devem ser realizadas.
Tomografia para estudo da superfície articular, traços secundários e planejamento pré-operatório.
Na suspeita de lesão vascular, avaliação por duplex-scan e por arteriografia deve ser empregada.
Classificação 
Cada fratura difere entre si em prognóstico, conduta e mecanismo de trauma.
De maneira geral, depressões está associado a osso frágil. As fraturas tipo II e IV são as que mais lesam os tecidos moles sendo que a II – lesão do lig. colateral medial e IV –lesão meniscos 
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Classificação 
Trauma de baixo impacto – I,II e III 
Trauma de alto impacto – IV,V,VI 
I – Cisalhamento articular, sem depressão articular: Adultos jovens com osso bom Menisco lateral pode estar no foco de fratura 
II – cisalhamento e depressão 4ª-5ª décadas de vida – osso não tão bom 
III – depressões isoladas do platô larteral: Geralmente depressão central Podem
ser depressão periféricas – mais instáveis 
IV – lesões do platô medial: Forças em varo e solicitação axial. Lesão de ligamentos cruzados, colateral lateral, n. fibular e vasos poplíteos. São fraturas-luxações e com frequência lesam a art poplítea (arteriografias). 
V – Bicondilares: Também cabe investigar lesão de vasos poplíteos. Hokonen subdividiu conforme ângulos 
VI – Bicondilares com dissociação metáfise-diáfise: Associadas a S.comparimental e danos Neurovasculares.
Tratamento 
“Objetiva correção anatômica e correção dos eixos articulares, menor agressão cirúrgica (síntese biológica), menor quantidade de implante e reabilitação funcional precoce.”
Pode ser tratamento conservador com imobilização gessada cilíndrica, se desvios mínimos. 
O tratamento depende das condições das partes moles, talvez ocorra necessidade de fixação externa para posterior fixação definitiva.
Para o tratamento, está descrito as opções de fixação de acordo com cada classificação. 
Lembrar que lesão vascular, S. Compartimental e Ft exposta é critério de indicação absoluta para tto
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Lesão em LCA e LCP
LCA – geralmente por parada súbita, mais acometido em mulheres. É o mais comum 
LCP - mais relacionado a traumas de alta energia (Moto); mais comum em homens.
Lesões ligamentares podem ser divididar em grau I (estiramento) grau II (ruptura parcial) e Grau III 
 
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Lesão em LCA e LCP
Apresenta-se com dor, edema, sensação de instabilidade em joelho. 
Teste da gaveta é útil para avalição clínica. 
Raio-x (fraturas associadas); TC; RM padrão ouro; 
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Tratamento 
“Objetiva correção anatômica e correção dos eixos articulares, menor agressão cirúrgica (síntese biológica), menor quantidade de implante e reabilitação funcional precoce.”
Pode ser tratamento conservador com imobilização gessada cilíndrica, se desvios mínimos. 
O tratamento depende das condições das partes moles, talvez ocorra necessidade de fixação externa para posterior fixação definitiva.
Para o tratamento, está descrito as opções de fixação de acordo com cada classificação. 
Lembrar que lesão vascular, S. Compartimental e Ft exposta é critério de indicação absoluta para tto
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Referências Bibliograficas