Vômitos e Nauseas no Pós Operatório

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Fourth Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting
Lucas Pierson
Luiz Fernando Sposito
Thiago Martins de Abreu
Vinicius Pereira Catenassi
VÔmitos e Náuseas no pós-operatório (NVPO)
➢Náuseas e vômitos são dois dos mais comuns eventos adversos no período do pós-operatório:
➜30% de incidência na “população” cirúrgica geral
➜80% de incidência em grupos de alto risco
➢NVPO associam-se:
➜Permanência mais longa na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA)
➜Admissão hospitalar imprevista
➜Aumento dos custos de saúde
Apfel et al., 1999
Qual a necessidade da nova diretriz?
➢Orientação abrangente e atualizada (Medicina baseada em evidências)
➢Último consenso em 2014 (Literatura até 2011)
➢Limitação a populações e situações específicas
Diferenças para as diretrizes existentes
 
5
Profilaxia multimodal geral de NVPO
4
Vias de recuperação aprimoradas
3
Novos agentes farmacológicos
Manejo e fatores de risco adulto e pediátrico de NVPO
5-HT3, Antagonista da dopamina, Antagonistas do receptor da NK1.
2
1
Literatura atualizada
Até setembro de 2019➜9 mil novos artigos.
Objetivos da diretriz
1) identify reliable predictors of PONV risks in adults and postoperative vomiting (POV) risk in children;
2) establish interventions which reduce the baseline risk for PONV; 
3) assess the efficacy of individual antiemetic and combination therapies for PONV prophylaxis including nonpharmacological interventions; 
4) ascertain the efficacy of PONV and postdischarge nausea and vomiting(PDNV) treatment with or without prior PONV prophylaxis;
5) determine the optimal dosing and timing of antiemetic prophylaxis;
6) appraise the cost-effectiveness of PONV management strategies; 
7) create an algorithm to summarize the risk stratification, risk reduction, prophylaxis, and treatment of PONV; 
8) evaluate the management of PONV within ERPs;
9) propose a research agenda for future studies
Classificação de evidência utilizada
American Society of Anesthesiologists,2012
Guideline 1. Identify patients’risk for ponv
Fatores de risco em adultos para NVPO
Fatores de risco anestésicos para nvpo
➢Anestésicos voláteis (AV), óxido nitroso (NO) e opióides pós-operatórios (evidência A1):
➜AV: dependente da dose (Predomínio da 2-6h após a cirurgia)
➜NO: dependente da duração (NNT 128 para 23)
➜Opióides: aumenta o risco de NVPO dependente da dose, e o efeito parece durar enquanto os opióides forem usados no pós-operatório.
A compreensão dos fatores de risco de NVPO permitirá uma melhor avaliação do risco, bem como uma melhor redução do risco perioperatório.
Escores de risco:Koivuranta e Apfel
➢Os escores de risco representam uma abordagem objetiva para predizer a incidência de NVPO ou PDNV, com sensibilidade e especificidade entre 65% e 70%, e devem ser utilizados como modificador para profilaxia
Afpel et al., 2012
Escore de risco de vômitos e náuseas pós-alta
➢2.170 pacientes ambulatoriais dos EUA relatou que a incidência de PDNV era de 37% nas primeiras 48 horas após a alta e identificou 5 preditores independentes de PDNV
Afpel et al., 2012
Avaliação do risco de NVPO e POV em crianças
Kranke et al., 2007
Escore de risco para POV em crianças
Eberhart et al., 2004
Guideline 2. Reduce Baseline Risk for PONV
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Estratégias utilizadas:
 Minimização de opioides perioperatórios com o uso de regimes analgésicos multimodais	
Uso preferencial de anestesia regional
Uso preferencial de infusões de propofol como anestésico primário
Evitar anestésicos voláteis
Hidratação adequada de pacientes submetidos à cirurgia no mesmo dia
		
 
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Analgesia sistêmica multimodal
Paracetamol profilático intravenoso
Reduz náusea se administrado antes da dor
Mostrou redução no uso de opioides e NVPO
Forma oral não foi bem estudada
AINEs e inibidores de COX-2 e menos cetamina intraoperatória
Pode ter efeito poupador de morfina
AINEs intravenosos ou musculares
Reduziram significativamente o risco de NVPO
Parecem mais eficazes que paracetamol
Dados sugerem vazamento de anastomose em cirurgia gastrointestinal
			
	
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Dexmedetomidina perioperatória
 α2 agonistas sistêmicos
Diminuiu consumo de opioides pós operatórios e NVPO
Dexmedetomidina antes da incisão reduziu dor pós-operatória e NVPO 
Dexmedetomidina profilática gerou um retorno mais rápido, porém sem diferença do placebo na incidência de NVPO
Infusão intra-operatória de esmolol( β-antagonista de curta duração) demonstrou reduzir necessidade de opioides e risco NVPO
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Anestesia neuraxial
Anestesia epidural diminui risco de NVPO, enquanto opióides promovem NVPO
Após cirurgia ginecológica anestesia epidural deve ser continuada
Após a cirurgia de câncer colorretal, se mostrou melhor que morfina intravenosa e com menos NVPO
Bloqueio de plano transverso abdominal diminuiu uso de opióides no pós operatório e NVPO
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Anestesia Regional
 Resultados mostram que anestésico local na ferida ou anestesia epidural estão associadas a um menor consumo de morfina e menos NVPO
18 estudos, 5 mostraram que anestesia regional melhoraram NVPO, 1(artroplastia total de joelho) NVPO foi pior, 12 não mostraram diferença 
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Propofol em anestesia intravenosa total
Risco de NVPO comparável à anestesia volátil associada a profilaxia de agente único
Quando combinado com outros agentes profiláticos, reduz ainda mais NVPO
Doses sub hipnóticas combinadas com antiemético também reduziram NVPO
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Oxigênio suplementar
 Não mostrou associação a mudança de risco em NVPO
Novas Intervenções
Sugamadex em comparação com tonostigmina, se mostrou melhor em pacientes que tiveram bloqueio da junção neuromuscular
Infusão de lidocaína reduziu risco de NVPO em procedimentos abdominais laparoscópicos
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Redução do patamar de risco em crianças
De acordo com os resultados em adultos quando a anestesia intravenosa total, fluidoterapia liberal, e técnicas de economia de opióides
Redução de opioides continua sendo um pilar na diminuição do risco basal de VPO e NVPO
Anestesia regional se mostrou mais eficaz em relação a anestesia geral
Lidocaína intravenosa reduziu probabilidade de VPO
Mais estudos são necessários, porém α2 agonistas mostraram reduzir risco de NVPO em crianças
REDUÇÃO DO PATAMAR DE RISCO
Redução do patamar de risco em crianças
Paracetamol pós operatório mostrou reduzir VPO em crianças
A fluidoterapia liberal continua sendo uma intervenção bem estabelecida para reduzir risco basal de VPO
Guideline 3. Administer PONV Prophylaxis Using
2 Interventions in Adults at Risk for PONV
Profilaxia farmacológica
➢ Antagonista do receptor 5-HT3
	➜ Ondansetrona
Padrão-ouro no tratamento de NVPO
NNT=6 (Vômitos) e 7 (náuseas)
NNH=36 dor de cabeça; 31 alteração perfil hepatico e 23 constipação
➜	Dolasetron 
➜ Granisetron
➜ Tropisetron	 
Profilaxia farmacológica
➜ Palonossetrom
Segunda-geração
T1/2= 40 h 
Ligação a sítios alostéricos
Internalização do receptor
Maior eficácia que ondansetrona
Profilaxia farmacológica
➢ Antagonista dos receptores NK1
➜ Aprepitant
T1/2 alto; VO ou VI
Maior eficácia que os antagonistas 5-HT3
Importante profiláticos em situações críticas 
➜ Casopitant
➜ Ralopitant
➜ Vesipitant
Profilaxia farmacológica
➢ Corticoesteróides
 	➜ Dexametasona
4-10 mg
Administração precoce
Não há diferença entre dose única e múltiplas 
Outros benefícios
Profilaxia farmacológica
➢ Antidopaminérgicos
 	➜ Amissulprida
Antagonista dos receptores D2 e D3
Reduz a intensidade da náusea
Não foram observados efeitos colaterais significativos 
Profilaxia farmacológica
➜ Droperidol (0,625 - 1,25 mg)
Administração ao final da cirurgia 
Seu uso caiu drasticamente recentemente 
Recomendação é a dose de 0,625 mg
➜ Haloperidol
➜ Metoclopramida
➜ PerfenazinaProfilaxia farmacológica
➢ Anti-histamínicos
➜ Dimenidrinato
Comparação com placebo mostrou eficácia
Parâmetros de utilização são incertos
➜ Prometazina
Uso profilático é incerto
Preferência por terapia de combinação
Preferencialmente via intramuscular profunda
 
 
Profilaxia farmacológica
➢ Anticolinérgicos
	➜ Escopolamina trandérmica 
Profilaxia efetiva 
Pode ser aplicada na noite anterior ao procedimento
Efeitos colaterais moderados
 
Profilaxia farmacológica
➢ Outros
	➜ Gabapentinoides e pregabalina
Redução da sensação dolorosa e do uso de morfina
Efeito profilático inversamente proporcional a dose
Efeitos adversos devem ser considerados 
➜ Midazolam
➜ Efedrina 	
Abordagens não-farmacológicas
➜ Acupuntura 
Pontos PC6, L14 e ST36
Eficácia semelhantes às classes farmacológicas 
Não houve diferença entre estimular antes ou depois da indução anestésica
	➜ Fluidos
Aumentar a hidratação do paciente
➜ Oxigênio suplementar
Eficaz em pacientes em anestesia inalatória
	
Abordagens não-farmacológicas
	➜ Goma de mascar
Terapia promissora que precisa de mais estudos
	➜ Carboidratos, aromaterapia e gengibre
Não houve comprovação científica
Mais estudos são necessários
Terapia combinada
➢ Recomendação da guideline e alto nível de evidência 
➢ Consegue abordar diversos mecanismos de ação
➢ Demanda maior monitorização do paciente
➢ Associa, também, fármacos e não-fármacos
➢ A terapia com três medicamentos vem emergindo
Custo-benefício
➢ São variáveis de acordo com a localidade
➢ Scores de risco se tornam ferramentas de otimização
➢ Deve ser avaliado por diferentes perspectivas 
➢ O gasto com a profilaxia pode reduzir os custos de internação
Guideline 4.
 Administer Prophylactic Antiemetic
Therapy to Children at Increased Risk for POV/
PONV; As in Adults, Use of Combination Therapy
Is Most Effective
Terapia Antiemética Profilática Infantil
Cirurgia < 30 min 
ou
Risco Extremamente Baixo 
Alto risco de para VPO/NVPO
Terapia combinada baseada na terapia adulta
Evitar Profilaxia Antiemética
Terapia antiemética pediátrica
Esteróides intraoperatórios + antagonistas de 5HT³
Drogas de Resgate
propofol no uso infantil 
O uso de propofol em Anestesia Venosa Total (TIVA) para reduzir NVPO em cirurgia de estrabismo (A1)
558 pacientes em Anestesia Geral (GA)
762 crianças em 9 ensaios Clínicos Randomizados
Risco Significativo de Reflexo oculocardíaco e bradicardia adulto e pediátrico
Glicopirrolato 
Antagonistas do receptor nk1 
Nova dose de Aprepitante para população pediátrica (A3)
220 crianças menores de 17 anos submetidas a 10,40 e 125 mg + 0,1 mg/kg de Ondansetron Intravenosa (IV)
Taxas completas e parciais foram comparáveis entre todos os grupos
Ausência de Eventos Adversos significativos 
 
Antagonista do receptor 5HT³ - 5 Hidroxitriptamina 
Perfil extremamente seguro e eficaz na população pediátrica (A1) 
286 crianças subemtidas em 4 regimes de dosagem 2.5, 5, 7.5ug e placebo
150 crianças em regimes de dosagem 0.5, 1, 1.5/kg 
 
Palonossetrom é eficaz em crianças, entretanto sem dose mínima estabelecida (A2)
 
Ondansetrona
Palonossetrom
Dexametasona e terapia de combinação 
Dexametasona é Seguro, Eficaz e de com amplo corpo literário em defesa (0.15 mg/kg)
2000 pacientes em 13 Ensaios Randomizados com redução significativa em profilaxia única
Dexametasona e terapia de combinação 
Dexametasona + Droperidol 
300 crianças programadas para tonsilectomia
Avaliação frustrada da terapia de combinação tripla de dexametasona (0,125mg/kg), ondansetrona (0,1 mg/kg) e droperidol(50 μg/kg) com apenas os dois primeiros
 
Combinação com a Dexametasona 
Dexametsanona (0,25 mg/kg)
+
Droperidol (10ug/kg) 
Dexametsanona (0,25 mg/kg) 
+ 
Ondasetrona (0,15mg/kg)
Terapia não farmacológica infantil 
Adequação de Acupuntura como terapia não farmacológica (A3)
120 crianças de status I-III segundo a ASA em idade de 2 a 8 anos
Indiferença no vômito 0-6, 6-24 e 24 horas pós operatório
Terapia de Acupuntura 
Placebo Salino
+
Acupuntura bilateralmente no ponto C6 e CV13
Dexametasona 0.15 mg/kg 
+
Acupuntura bilateralmente no ponto C6 e CV13
Guideline 5. Provide Antiemetic Treatment
to Patients With PONV Who Did Not Receive
Prophylaxis or When Prophylaxis Failed
Falha profilática e NVPO estabelecido
Falha no profilaxia: Classe farmacológica diferente da usada anteriormente
Dentro de 6 horas: A mesma classe de antiemético dentro não confere benefício terapêutico ao paciente (A3) 
Após 6 horas: Segunda dose 
Antagonista de receptor de 5HT3
Butirofenona 
 
NVPO Estabelecido e Paciente em ausência de profilaxia 
5HT³- Tratamento de 1° linha: Ondansetron em 4mg via oral ou intravenosa e Ramosetron 0.3 mg intravenosa
Regimes antieméticos:
Granissetron 0.1mg 
Tropissetron 0.5mg 
Prometazina 6.25mg
Ensaio clínico comparando o uso de Ondansetron 4 mg a haloperidol 1 mg, com tratamento amplamente comparável
 
 
Antagonistas de Receptores NK1 
Vestipitant em doses de 4-36 mg, demonstrou não inferioridade quando comparado ao ondansetron
Amisulprida 5–10 mg e droperidol 0.625 mg Intravenosa
Uso de propofol breve e cauteloso
NVPO Estabelecido e Paciente em ausência de profilaxia 
NVPO Estabelecido e Paciente em ausência de profilaxia 
Terapia de Combinação: 
Positivo
Negativo
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 Ondansetrona + 
 Droperidol 
1
Ondansetrona + Droperidol +
Dexametasona
 Palanossetrom 
2
Palonossetrom +
Dexametasona
 Ondansentrona 
3
Midazolam 30ug /kg +
Ondansetrona
Tratamentos não farmacológicos 
 Placebo + Farmacologia Tradicional
1
Álcool Isopropílico 
 Redução do Escore com o Placebo 
2
Gengibre
 Ondansentron ou Acuoressão de PC6 
3
Acupressão PC6 +
Ondansetron
Postdischarge Nausea and VomitinG
Aproximadamente 17% dos pacientes sentem náuseas e 8% dos pacientes apresentam vômitos após a alta
TIVA Postdischarge Nausea and Vomiting
 Dexametasona intravenosa
1
 Ondansetron Intravenoso
 Ondasetron ODT
2
Ondansetron Intravenoso
 Ondansetron Intravenoso
3
Antagonista de receptor Ondasetron + Nk1 (aprepitante e casopitant)
Guideline 6. Ensure General Multimodal PONV
Prevention and Timely Rescue Treatment Is
Implemented in the Clinical Setting
Estratégias para prevenção e tratamento de NVPO no ambiente clínico
Protocolos adaptados ao risco podem ser mais econômicos e ter bons resultados quando implementados com sucesso, num ambiente agitado o seu cumnprimento pode não ser possível 
Publicações recentes mostram que a aderência às diretrizes é baixa
Adoção de uma estratégia multimodal de melhora a profilaxia de pacientes e facilita a adoção de diretrizes
Garantia de implementação no ambiente clínico
Protocolos PONV clínicos e algoritmos para implementar políticas de PON
Recomenda-se que protocolos e algoritmos deixem claro que o risco individual de NVPO deve ser avaliado de forma a identificar o paciente de alto risco
Avaliar relação custo benefício do tratamento e as condições pré-existentes do paciente para minimizar riscos e também ser econômico
Garantia de implementação no ambiente clínico
Eficácia clínica dos protocolos de NVPO
A eficácia intrínseca de uma intervenção é bastante consistente, porém a eficiência exige conformidade institucional
Apesar dos esforços para as diretrizes, sua implementação clínica continua pobre
Sugere-se uso de lembretes eletrônicos para melhorar a adesão às diretrizes
O tratamento requer vigilância dos profissionais da saúde, porém os sintomas são frequentemente perdidos
Mesmo com treinamento e ensino intensivo a adesão se apresenta baixa
Identificar e lidar com a resistência à mudança parece ser a chave para a implementação eficaz das diretrizes
Garantia de implementação no ambiente clínico
Os custos de aquisição de antieméticos
Fator importante a ser consideradoVaria com país e negociação de preço de cada instituição
Versões genéricas de medicamentos podem ter um impacto significativo na relação custo benefício
Potencial para efeitos adversos
Os efeitos adversos de antieméticos foram estudados e relatados em vários ensaios clínicos
Usar a dose mais baixa sempre que possível
Levar em consideração histórico médico do paciente
	
Garantia de implementação no ambiente clínico
Aplicabilidade clínica e conformidade com as diretrizes
Introdução das diretrizes deve ser seguida por conformidade regular e com medição de resultados, permitindo seu aperfeiçoamento
Pagamento de incentivo para aplicação correta das diretrizes
	
Garantia de implementação no ambiente clínico
Guideline 7. Administer Multimodal Prophylactic
Antiemetics in Enhanced Recovery Pathways
Lugar da gestão da NVPO Na estrutura geral das vias de recuperação aprimoradas
A recuperação aprimorada é um conceito de cuidado perioperatório em evolução
Todos os pacientes devem receber profilaxia de NVPO durante o perioperatório
O número de medicamentos usados deve ser determinado pelo número de fatores de risco modificáveis e não modificáveis
Os medicamentos utilizados devem representar diferentes mecanismos de ação na tentativa de alcançar o benefício multimodal
	
vias de recuperação aprimoradas
Gerenciamento de NVPO em vias de recuperação aprimoradas específicas para o tipo de cirurgia
Intervenções que reduzam os fatores de risco emetogênicos basais
Todos os pacientes com ERP recebam pelo menos 2 agentes para profilaxia de NVPO, com antieméticos adicionais em pacientes de alto risco
Tratamento imediato e agressivo
Disponibilidade de anestesia regional eficaz e curso esperado de recuperação para otimizar o tratamento
Introdução de uma via de recuperação aprimorada colorretal com profilaxia multimodal reduziu NVPO e pode reduzir taxas de readmissão
	
vias de recuperação aprimoradas
Gerenciamento de NVPO em vias de recuperação aprimoradas específicas para o tipo de cirurgia
Implementação de profilaxia multimodal geral com intervenções de redução de risco de base para a prevenção de NVPO em pacientes submetidos à cirurgia gastrointestinal
Bloqueio paravertebral e de nervos peitorais,analgesia não opioide e profilaxia multimodal em cirurgia de câncer de mama
Analgesia multimodal, analgesia poupadora de opióides e profilaxia antiemética geral em cirurgia ortopédica
Profilaxia multimodal, bloqueios TAP em cirurgia ginecológica 
Profilaxia multimodal em parto cesáreo 
	
vias de recuperação aprimoradas
Gerenciamento de NVPO em vias de recuperação aprimoradas específicas para o tipo de cirurgia
Uso de cirurgia minimamente invasiva, ingestão oral precoce, uso liberal de antieméticos, goma de mascar, agentes procinéticos e analgesia poupadora de opióides na cistectomia radical
Abordagem multimodal para cirurgia cardíaca
Ondansetrona IV (4 mg) e dexametasona (4 mg) 2 horas antes do final da cirurgia laríngea
Abordagem multimodal na cirurgia da coluna vertebral multinível
Vias de recuperação aprimoradas são muito similares ao princípio de redução de risco, portanto as diretrizes valem para elas
	
vias de recuperação aprimoradas
Conclusões
Conclusões do artigo
As diretrizes fornecem recomendações clínicas abrangentes baseadas em evidências
A prevenção de NVPO deve ser um aspecto integral da anestesia, com avaliação de risco, prevenção de risco basal e farmacoprofilaxia
Implementar profilaxia multimodal em pacientes com 1 ou 2 fatores de risco, para reduzir profilaxia inadequada
Discrição do médico é aconselhada
Terapia combinada eficiente
Conclusões do artigo
Profilaxia multimodal em crianças com moderado e alto risco e recomendar uso de antagonista do receptor 5-HT3 mais dexametasona, com opioide e diminuição de anestesia volátil como intervenção de primeira linha
Tratamento de resgate com medicamentos diferentes dos da profilaxia
Evidência da eficácia dos tratamentos de resgate é limitada
Julgamento do médico para tratamento de resgate
Conclusões do artigo
O gerenciamento das NVPO são essenciais para as vias de recuperação aprimoradas
Profilaxia multimodal recomendada para todos pacientes cirúrgicos adultos com quaisquer fatores de risco
A implementação de um protocolo de gestão deve levar em conta o custo-benefício dos tratamentos e disponibilidade de medicamentos
Recomenda-se que as instituições forneçam ao menos 4 classes antieméticos, de forma a respeitar as individualidades dos pacientes
Profilaxia multimodal pode otimizar ambientes caóticos