AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

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OBJETIVO
O objetivo da avaliação do paciente saudável é detectar doenças não reconhecidas e fatores de risco que podem aumentar o risco de cirurgia acima do valor basal e propor estratégias para reduzir esse risco.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Em geral, o risco geral da cirurgia é extremamente baixo em indivíduos saudáveis. Portanto, a capacidade de estratificar o risco por avaliações comumente realizadas é limitada.
1. QUESTIONÁRIO DE TRIAGEM
As questões escolhidas para este questionário foram elaboradas para detectar condições preexistentes que se mostrem associadas a eventos adversos perioperatórios.
2. IDADE
Alguns estudos encontraram um pequeno aumento no risco de cirurgia associado ao avanço da idade. o risco de mortalidade com cirurgia eletiva aumentou de 1,3% para aqueles com menos de 60 anos de idade para 11,3% na faixa etária de 80 a 89 anos. A mortalidade operatória para pacientes com 80 anos e mais velhos foi mais do que o dobro de pacientes com 65 a 69 anos.
-O avanço da idade tem menor influência no risco cardíaco perioperatório. Mas é um dos mais importantes preditores de risco pulmonar relacionados ao paciente, mesmo após ajuste para comorbidades comuns relacionadas à idade.
- alguns estudos encontraram pouca relação entre idade e taxas de mortalidade devido à cirurgia de 795 pacientes acima de 90 anos nenhum era ASA 1 e 80 % era ASA III.
 A adição de "E" ao status numérico (por exemplo, IE, IIE, etc.) denota cirurgia de emergência (uma emergência é definida como existente quando o atraso no tratamento do paciente levaria a um aumento significativo na ameaça à vida ou ao corpo parte).
-Outro estudo=  Entre 31 pacientes com idade igual ou superior a 100 anos submetidos a cirurgias que requerem anestesia, as taxas de mortalidade perioperatória em 1 ano foram semelhantes às de seus pares da população em geral.
Após o ajuste para as comorbidades mais comuns com a idade, o impacto da idade nos resultados perioperatórios é modesto. Muito do risco associado à idade se deve ao aumento do número de comorbidades, que podem incluir prejuízo cognitivo, prejuízo funcional, desnutrição e fragilidade.
3. CAPACIDADE DE EXERCÍCIO
Todos os pacientes devem ser questionados sobre sua capacidade de exercício como parte da avaliação pré-operatória. A capacidade de exercício é um determinante importante do risco perioperatório geral; pacientes com boa tolerância ao exercício geralmente apresentam baixo risco.
A diretriz do American College of Cardiology / American Heart Association sobre avaliação cardíaca pré-operatória não recomenda nenhum teste para pacientes com boa capacidade de exercício (pelo menos 4 equivalentes metabólicos [METs]), independentemente do risco do procedimento planejado. A capacidade dos pacientes de gastar ≥4 METs pode ser avaliada por estimativas de atividades da vida diária; atividades que gastam ≥4 METS incluem a habilidade de subir um lance de escadas, subir uma colina, andar no nível do solo a 4 milhas por hora ou realizar trabalhos pesados ​​em casa Em geral, pacientes saudáveis ​​que podem realizar essas atividades na rotina diária apresentam baixo risco de complicações pós-operatórias graves.
-Capacidade de exercício pobre= a incapacidade de andar quatro quarteirões ou subir dois lances de escada. Os pacientes que relataram baixa capacidade de exercício tiveram duas vezes mais complicações pós-operatórias graves do que aqueles que relataram boa capacidade de exercício.
4. USO DE MEDICAMENTOS
devem obter um histórico de uso de medicamentos para todos os pacientes antes da cirurgia e devem perguntar especificamente sobre medicamentos de venda livre, complementares e alternativos.
 Aspirina , ibuprofeno e outros antiinflamatórios não esteroides (AINEs) estão associados a um risco aumentado de sangramento perioperatório.
Pelo menos 50% dos pacientes submetidos à cirurgia tomam medicamentos regularmente. Os médicos devem decidir se os medicamentos crônicos devem ser continuados no período perioperatório.
4.1 GESTÃO DE MEDICAMENTOS (PRINCÍPIOS)
Um histórico de medicamentos completo deve ser obtido e todos os médicos envolvidos no tratamento do paciente (por exemplo, cirurgião, anestesiologista, consultores médicos) devem revisa-lo. O uso de medicamentos relatado pelo paciente deve ser verificado para avaliar a precisão dos medicamentos e das doses. Isso deve incluir todos os medicamentos de venda livre e fitoterápicos / complementares, bem como medicamentos prescritos. Além disso, devem ser obtidas informações sobre o uso de substâncias (incluindo álcool, nicotina e drogas ilícitas).
- Os medicamentos associados à morbidade médica conhecida, se suspensos abruptamente, devem ser continuados no período perioperatório ou reduzidos, se possível. Os medicamentos intravenosos, transdérmicos ou transmucosos devem ser substituídos quando a absorção for prejudicada devido à perda da função gastrointestinal ou restrições à ingestão oral. Medicamentos considerados para aumentar o risco de complicações anestésicas ou cirúrgicas e não essenciais em curto prazo devem ser mantidos durante todo o período perioperatório. Outros medicamentos podem ser descontinuados ou continuados com base no julgamento do médico.
- Os muitos medicamentos administrados no perioperatório durante um período relativamente curto aumentam o potencial para interações medicamentosas.
- O metabolismo e a eliminação dos medicamentos e seus metabólitos podem ser alterados durante o período perioperatório. Em particular, a absorção gastrointestinal de medicamentos orais pode ser prejudicada devido a alterações no fluxo sanguíneo esplâncnico e edema .
- A maioria dos medicamentos pode ser reiniciada assim que o paciente for capaz de tolerar a ingestão oral. As principais exceções são os medicamentos que afetam o risco de sangramento ou tromboembólico 
4.2 MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
-BETABLOQUEADORES= reduzem a isquemia ao diminuir a demanda de oxigênio do miocárdio devido ao aumento da liberação de catecolaminas. Eles também podem ajudar a prevenir ou controlar arritmias. Os pacientes que tomam betabloqueadores cronicamente para o controle da angina apresentam risco de isquemia com a suspensão do betabloqueador. A retirada aguda de um betabloqueador no pré ou pós-operatório pode levar a morbidade e até mortalidade substancial. Os potenciais efeitos adversos do bloqueio beta perioperatório incluem bradicardia e hipotensão. Os betabloqueadores não seletivos podem interagir com a epinefrina, usada para anestesia de infiltração ou tratamento de anafilaxia intraoperatória. recomendamos que os bloqueadores beta sejam continuados no período perioperatório e continuados durante toda a internação hospitalar. A dose do betabloqueador deve ser rigorosamente regulada durante todo o período perioperatório para manter a pressão arterial e a frequência cardíaca (produto de frequência-pressão) abaixo do limiar isquêmico do paciente.
-AGONISTAS ALFA-2= drogas simpatolíticas de ação central, como a clonidina,  no início pré-operatório em baixa dosagem resultou em aumento do dano (sem mudança na mortalidade ou infarto do miocárdio, mas aumento na hipotensão clinicamente significativa e parada cardíaca não fatal). Para pacientes que já estão tomando clonidina , a retirada abrupta da clonidina pode precipitar hipertensão de rebote.
Dadas as possíveis consequências negativas da suspensão, recomendamos que as drogas agonistas alfa 2 sejam continuadas no período perioperatório, mas não iniciadas.
-BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO= Não há interações sérias com os agentes anestésicos. Uma síndrome de abstinência não é típica dos bloqueadores dos canais de cálcio. Apesar de poucos dados sobre os bloqueadores dos canais de cálcio durante o período perioperatório, esses agentes parecem seguros e têm benefício teórico; os dados relativos ao risco de sangramento são contraditórios. Assim, recomendamos que sejam mantidos em pacientes que já os estejam tomando no pré-operatório. 
-IECA= O tratamento de pacientes que tomam inibidores da enzima de conversãoda angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs) no pré-operatório é controverso. Os inibidores da ECA e ARBs podem teoricamente embotar a ativação compensatória do sistema renina-angiotensina durante a cirurgia e resultar em hipotensão prolongada.
- Nós individualizamos a decisão de continuar ou descontinuar os inibidores da ECA com base nas indicações do medicamento, na pressão arterial do paciente e no tipo de cirurgia e anestesia planejada. Para a maioria dos pacientes, geralmente os suspendemos na manhã da cirurgia. No entanto, quando a indicação é para insuficiência cardíaca ou hipertensão mal controlada, continuamos com eles para evitar mais exacerbações dessas condições. Recomendamos retomar esses agentes o mais rápido possível no pós-operatório, uma vez que a falha em reiniciar os ARBs dentro de 48 horas após a cirurgia foi associada ao aumento da mortalidade em 30 dias.
-DIURÉTICOS= Os dois principais efeitos fisiológicos preocupantes dos diuréticos de alça e do tipo tiazídico são hipocalemia e hipovolemia.
A hipocalemia pode teoricamente aumentar o risco de arritmia perioperatória, além de potencializar os efeitos dos relaxantes musculares usados ​​durante a anestesia, bem como provocar íleo paralítico. A vasodilatação sistêmica induzida por agentes anestésicos pode causar hipotensão em pacientes com depleção intravascular de diurético.
- Aconselhamos os pacientes que estão tomando diuréticos para hipertensão a suspenderem a medicação na manhã da cirurgia. Os diuréticos podem teoricamente aumentar o risco de hipotensão intra-operatória. Para pacientes recebendo terapia diurética para tratar a insuficiência cardíaca, a continuação do diurético é baseada na avaliação do volume, que deve ser avaliado e otimizado no pré-operatório sempre que possível.
- AGENTES HIPOLIPEMIANTES NÃO ESTATINAS= Niacina e derivados de ácido fíbrico ( gemfibrozil , fenofibrato ) causam miopatia e rabdomiólise. Agentes hipolipemiantes que são sequestrantes da bile ( colestiramina e colestipol ) interferem na absorção intestinal de vários medicamentos.
Recomendamos a descontinuação temporária de niacina , derivados de ácido fíbrico, sequestrantes biliares e ezetimiba no período perioperatório 1 dia antes da cirurgia.. A descontinuação é provavelmente segura, uma vez que esses agentes são administrados com o objetivo de reduzir a morbidade vascular a longo prazo.
-DIGOXINA= Recomendamos continuar a digoxina no período perioperatório. A obtenção do nível do medicamento no pré-operatório geralmente não é necessária.
-ESTATINAS= os inibidores da HMG CoA redutase (estatinas) podem prevenir eventos vasculares no período perioperatório. 
4.3 AGENTES GASTROINTESTINAIS
 
4.4 AGENTES PULMONARES
-GLICOCORTICÓIDES= Pacientes com doença pulmonar mantidos com glicocorticoides (corticosteroides) correm o risco de insuficiência adrenal se os esteróides forem interrompidos abruptamente, especialmente em face do aumento do estresse relacionado à cirurgia. Além disso, os glicocorticóides nesses pacientes podem ser necessários para manter as funções pulmonares ideais.
- Tanto os glicocorticóides inalados quanto os sistêmicos devem ser continuados durante o período perioperatório.
4.5 AGENTES ENDÓCRINOS
-ACO= s anticoncepcionais orais (ACOs) são estatisticamente a causa mais frequente de trombose em mulheres jovens devido ao seu uso generalizado. O risco de trombose aumenta quatro meses após o início e diminui para os níveis anteriores três meses após a interrupção do tratamento. A cirurgia em si é um fator de risco para trombose e aumenta o risco associado ao uso de anticoncepcionais orais.
Recomendamos um teste sérico de gravidez antes da cirurgia em todas as mulheres em idade reprodutiva.
-TERAPIA HORMONAL= 
- Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs)= SERMs podem ser continuados sem interrupção para cirurgias de risco baixo e moderado, ao mesmo tempo em que se fornece profilaxia de TEV apropriada.
-TIREOIDE= Recomendamos a continuação perioperatória da terapia para hipertireoidismo e hipotireoidismo.
-OSTEOPOROSE E OSTEOPENIA=  Recomendamos suspender os bifosfonatos apenas na manhã da cirurgia, pois eles são normalmente tomados com pelo menos 8 onças de água e o paciente deve permanecer em pé por pelo menos 30 minutos e até depois de comer uma refeição.
4.6 MEDICAMENTOS QUE AFETAM A HEMOSTASIA
A aspirina inibe irreversivelmente a ciclooxigenase plaquetária, que pode aumentar a perda de sangue intraoperatória e complicações hemorrágicas.  o mesmo efeito pode ajudar a prevenir complicações vasculares perioperatórias, em particular complicações cardíacas e tromboembólicas. Os benefícios e riscos perioperatórios da aspirina dependem da indicação do paciente para aspirina e da cirurgia planejada.
-AINES= Em equilíbrio, recomendamos descontinuar os AINEs, incluindo inibidores seletivos de COX-2, antes da cirurgia. Para alguns pacientes, entretanto, o controle da dor pode não permitir longos períodos de tempo sem esses medicamentos, e a consulta com o cirurgião a respeito do risco de sangramento durante o procedimento deve ser comparada ao controle da dor.
4.7 AGENTES PSICOTRÓPICOS
 
-ISRS= Para a maioria dos pacientes, recomendamos continuar a terapia com ISRS durante o período perioperatório. A decisão de suspender os ISRSs no perioperatório deve equilibrar as consequências do sangramento com a gravidade do transtorno psiquiátrico subjacente.
Para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos com riscos substanciais de sangramento pós-operatório que podem levar a morbidade significativa (procedimentos do sistema nervoso central), ou em pacientes que requerem terapia antiplaquetária contínua para prevenção secundária (aspirina e tienopiridina para um stent cardíaco eluído com medicamento) , considere interromper os ISRS diminuindo gradualmente várias semanas antes da cirurgia e iniciando um regime alternativo de antidepressivos, em consulta com um psiquiatra, se possível.
4.8 MEDICAMENTOS PARA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
Os pacientes devem ser questionados sobre o uso de alfa-1-antagonistas durante a avaliação pré-operatória. Não se sabe se a interrupção dos antagonistas alfa-1 reduz o risco de IFIS; A impressão clínica é que o efeito do medicamento é de longa duração (semanas, meses ou anos), e a maioria dos cirurgiões oftalmologistas não insiste para que esses agentes sejam descontinuados.
4.9 FITOTERÁPICOS
- Medicamentos fitoterápicos, usados ​​com frequência, podem ter efeitos deletérios no período perioperatório, incluindo anormalidades de coagulação e interações com anestésicos.
- O alho pode aumentar o risco de sangramento e deve ser interrompido pelo menos sete dias antes da cirurgia.
- A erva de São João pode diminuir os efeitos de vários medicamentos por indução das enzimas do citocromo P450 e deve ser interrompida pelo menos cinco dias antes da cirurgia.
- A valeriana pode aumentar o efeito sedativo dos anestésicos e está associada à abstinência semelhante à dos benzodiazepínicos. Não há dados sobre a interrupção pré-operatória. Idealmente, é reduzido gradualmente semanas antes da cirurgia; caso contrário, a abstinência é tratada com benzodiazepínicos.
OBESIDADE 
Na cirurgia não cardíaca, a obesidade não é um fator de risco para a maioria dos principais resultados pós-operatórios adversos, com exceção da embolia pulmonar e TVP + um estudo mostrou que também  aumenta as taxas de infecções de feridas.
Na cirurgia cardíaca= taxas de complicações mais altas para pacientes obesos, incluindo maior permanência hospitalar, infecções de feridas, ventilação mecânica prolongada e arritmias atriais.
5. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
Dados os riscos aumentados de morbidade perioperatória e o potencial para manejo anestésico alterado, é razoável rastrear os pacientes para apneia obstrutiva do sono (AOS) antes da cirurgia.
- aumenta o risco de complicações médicas pós-operatórias hipoxemia, insuficiência respiratória, reintubação não planejada e transferência para unidade de terapia intensiva(UTI).
6. USO INDEVIDO DE ÁLCOOL
Pacientes que fazem uso indevido de álcool regularmente têm um risco aumentado de complicações pós-operatórias.
-Questionário AUDIT-C: é pontuado em uma escala de 0 a 12 (as pontuações 0 refletem a ausência de uso de álcool). Nos homens, 4 ou mais é considerada positiva; nas mulheres, 3 ou mais é considerada positiva.
 
-COMPLICAÇÕES=  infecções do sítio cirúrgico, outras infecções e complicações cardiopulmonares,  tempos de internação mais longos, mais dias na UTI e taxas de reoperação não planejada mais altas.
O período ideal de cessação é desconhecido, mas pelo menos quatro semanas de abstinência são necessárias para reverter anormalidades fisiológicas selecionadas.
7. USO DE DROGAS ILÍCITAS
Pacientes com uso crônico de opioides podem ter desenvolvido tolerância e requerer doses maiores do que as usuais no intra e pós-operatório. Pacientes que abusam de opioides, barbitúricos ou anfetaminas correm o risco de suspensão do medicamento no período pós-operatório.
8. TABAGISMO
Avaliar o uso do tabaco e oferecer estratégias para parar de fumar pode reduzir a morbimortalidade pós-operatória, pois os fumantes atuais apresentam risco aumentado de complicações pós-operatórias.
-COMPLICAÇÕES= morbidade geral, complicações da ferida, infecções gerais, complicações pulmonares, neurológicas e admissão em ICU.
9. HISTÓRIA PESSOAL OU FAMILIAR DE COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
-  hipertermia maligna é uma complicação rara da administração de anestésicos que é herdada de forma autossômica dominante.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Existem vários argumentos para evitar testes pré-operatórios de rotina. o valor preditivo de resultados de teste anormais é baixo em pacientes saudáveis ​​com baixa prevalência de doença. Além de possivelmente causar alarme no paciente, os testes adicionais solicitados por testes de triagem falso-positivos levam a custos e riscos desnecessários e a um possível atraso da cirurgia. 
Embora o teste laboratorial pré-operatório não seja rotineiramente indicado, o teste seletivo é apropriado em circunstâncias específicas, incluindo pacientes com doenças subjacentes conhecidas ou fatores de risco que afetariam o manejo operatório ou aumentariam o risco, e procedimentos cirúrgicos específicos de alto risco. Os estudos laboratoriais específicos comumente solicitados para avaliação pré-operatória incluem hemograma completo, eletrólitos, função renal, glicemia, estudos da função hepática, avaliação da hemostasia e urinálise. 
· HEMOGRAMA
-HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO= Uma medição de hemoglobina basal é sugerida para todos os pacientes com 65 anos de idade ou mais que estão sendo submetidos a uma cirurgia de grande porte e para pacientes mais jovens submetidos a uma cirurgia de grande porte que deve resultar em perda significativa de sangue. Por outro lado, a medição da hemoglobina não é necessária para aqueles submetidos a pequenas cirurgias, a menos que a história sugira anemia.
-LEUCÓCITOS E PLAQUETAS= É razoável medir a contagem de plaquetas quando a anestesia neuroaxial (raquianestesia ou epidural) é planejada.
· FUNÇÃO RENAL
 É apropriada a obtenção da concentração de creatinina sérica em pacientes com mais de 50 anos submetidos à cirurgia de risco intermediário ou alto. Também deve ser solicitado quando houver probabilidade de hipotensão ou quando forem usados ​​medicamentos nefrotóxicos.
No índice de risco cardíaco revisado, a creatinina sérica> 2,0 mg / dL (177 micromoles / L) foi um dos seis fatores independentes que previram complicações cardíacas pós-operatórias. A insuficiência renal também é um fator de risco independente para complicações pulmonares pós-operatórias e um importante preditor de mortalidade pós-operatória . A insuficiência renal requer o ajuste da dosagem de alguns medicamentos que podem ser usados ​​no perioperatório (por exemplo, relaxantes musculares).
· ELETRÓLITOS
  As determinações de eletrólitos de rotina NÃO são recomendadas, a menos que o paciente tenha uma história que aumente a probabilidade de uma anormalidade.
· GLICOSE
A medição de rotina da glicose no sangue NÃO é recomendada para pacientes saudáveis.
· FUNÇÃO HEPÁTICA
testes de enzimas hepáticas de rotina NÃO são recomendados. Anormalidades inesperadas das enzimas hepáticas são incomuns, ocorrendo em apenas 0,3 por cento dos pacientes em uma série.
Anormalidades graves nos testes de função hepática entre pacientes com cirrose ou doença hepática aguda estão associadas a morbidade e mortalidade cirúrgica aumentadas.
· TESTES DE HEMOSTASIA
 de rotina NÃO são recomendados. Se a história, o exame físico e a história familiar não sugerirem a presença de um distúrbio hemorrágico, nenhum teste laboratorial adicional será necessário. Se a avaliação sugerir a presença de um distúrbio hemorrágico, testes de triagem apropriados devem ser realizados, incluindo tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e contagem de plaquetas
· SEU
a  urinálise de rotina NÃO é recomendada no pré-operatório para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. A razão teórica para obter um exame de urina pré-operatório é a detecção de infecção insuspeita do trato urinário. As infecções do trato urinário têm o potencial de causar bacteremia e infecções da ferida pós-cirúrgica, particularmente com cirurgia protética. Pacientes com urinálise e cultura de urina positivas são geralmente tratados com antibióticos e prosseguem com a cirurgia sem demora.
· TESTE DE GRAVIDEZ
O conhecimento de que uma mulher está grávida altera substancialmente o manejo perioperatório. Sugerimos o teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva antes da cirurgia. A paciente pode optar por cancelar a cirurgia eletiva ou pode decidir, em colaboração com seus médicos, realizar uma cirurgia diferente e de menor risco do que o planejado originalmente. Além disso, a técnica anestésica é diferente para mulheres grávidas e pode haver riscos para o feto se a gravidez não for detectada antes da cirurgia e da anestesia.
ELETROCARDIOGRAMA
Sugerimos NÃO solicitar um eletrocardiograma (ECG) para pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos cirúrgicos de baixo risco. Os ECGs têm baixa probabilidade de alterar o manejo perioperatório na ausência de doença cardíaca conhecida.
As diretrizes ACC / AHA de 2014 recomendam um ECG pré-operatório de 12 derivações em repouso para pacientes com doença arterial coronariana conhecida, arritmia significativa, doença arterial periférica, doença cerebrovascular ou outra doença cardíaca estrutural significativa, exceto para aqueles submetidos a cirurgia de baixo risco.
Um ECG de repouso pré-operatório também pode ser considerado para pacientes assintomáticos submetidos à cirurgia com risco elevado (risco de evento cardíaco adverso maior ≥1 por cento).
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
a recomendação do American College of Physicians (ACP) para radiografias de tórax em pacientes com doença cardiopulmonar e aqueles com mais de 50 anos de idade submetidos a cirurgia de aneurisma de aorta abdominal ou cirurgia abdominal superior / torácica. A radiografia de tórax em PA E PERFIL também é sugerida para pacientes com obesidade grave (IMC ≥40 kg / m2). Nesses pacientes, a radiografia de tórax pode indicar insuficiência cardíaca não diagnosticada, aumento da câmara cardíaca ou vascularização pulmonar anormal sugestiva de hipertensão pulmonar, justificando investigação cardiovascular adicional.
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
Os testes de função pulmonar de rotina NÃO são indicados para pacientes saudáveis ​​antes da cirurgia.
Esses exames geralmente devem ser reservados para pacientes que apresentam dispneia que permanece inexplicada após avaliação clínica cuidadosa. Os achados clínicos são mais preditivos do risco de complicações pulmonares pós-operatórias do que os resultados espirométricos. Esses achados incluem diminuição dos sons respiratórios, fase expi
ratória prolongada, estertores, roncos ou sibilos.
Avaliação Pré-Operatória