ESCALA DE APFEL

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LARISSA MENEZES – ANESTESIO 
 
INTRODUÇÃO 
• Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) 
ocorrem em aproximadamente 30% dos 
adultos e crianças após a anestesia geral e em 
até 80% dos pacientes de alto risco 
• A estratégia preventiva é baseada na 
estratificação de risco que leva em 
consideração fatores específicos do paciente, 
da anestesia e do procedimento 
• Adultos 
▪ Usamos o escore de risco simplificado de 
Apfel para avaliar adultos. Esse escore de 
risco inclui quatro fatores: sexo feminino, 
não fumante, história de cinetose ou NVPO 
e administração esperada de opioides no 
pós-operatório 
• Crianças 
▪ Usamos um sistema de pontuação de risco 
alternativo para crianças, que inclui fatores 
de risco pré-operatórios, intra-operatórios 
e pós-operatórios 
 
 
PATOFISIOLOGIA 
• Mecanismos centrais e periféricos 
• Receptores de neurotransmissores: 
▪ M1 muscarinico 
▪ Dopamina D2 
▪ Histamina H1 
▪ 5-hidroxitriptamina (HT) – 3 serotonina 
▪ Neurocinina 1 (NK1) – substância P 
• Mecanismos centrais: 
▪ Centros corticais superiores se comunicam 
com o gerador de padrão central na 
medula 
 
▪ Medo, dor, ansiedade, pistas ambientais, 
estimulação do sistema vestivular 
▪ H1 e M1 
• Mecanismos periféricos: 
▪ Estimulação gástrica direta por sangue ou 
toxinas 
▪ Substancia P e serotonina/5HT-3 
▪ Nervo vago e esplênico 
▪ Cirurgia do TGI, oral, ouvido, nariz e 
gargante 
• Drogas e toxinas: 
▪ Não são totalmente compreendidos 
▪ Opioides 
▪ Anestésicos inalatórios 
▪ Estimulação da área postrema na base do 
quarto ventrículo na medula oblonga 
▪ Dopamina e serotonina 
 
FATORES DE RISCO 
• Náuseas e vômitos pré-operatorios 
• Gênero feminino 
• Historia de NVPO anterior ou cinetose 
• Não fumante 
• Administração esperada de opioides pós-
operatórios 
• >3 anos e <50 anos 
• Quimioterapia 
• Colecistectomia, procedimentos ginecológicos 
e laparoscópicos 
• Fatores de risco anestésico: 
▪ Anestesia geral 
▪ Anestésicos voláteis 
▪ Oxido nitroso 
▪ Anestesias mais longas 
▪ Dose-dependente de opioides 
• Etomidato não aumenta riscos de NVPO e 
cetamina em baixa dose pode reduzir NVPO 
 
ANTIEMÉTICOS 
• Reduzem o risco em 25% 
• Pacientes de alto risco se beneficiam mais 
• Os efeitos dos que atuam em diferentes 
receptores são aditivos e não sinérgicos. Ou 
seja, cada medicamento adicionado resulta em 
menos benefício antiemético 
LARISSA MENEZES – ANESTESIO 
• Efeitos colaterais: cefaleia, sedação, 
prolongamento do intervalo QT no ECG 
• O tto de resgate deve ser com uma classe 
diferente da profilaxia 
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DE SEROTONINA (5-
HIDROXITRIPTAMINA) -5HT3 
o Prevenção e tto de NVPO 
o Não tem efeitos sedativos 
ANTAGONISTAS DA SEROTONINA DE PRIMEIRA 
GERAÇÃO 
o Ondansetron: 
▪ Adultos 4mg IV ou 8mg VO antes da 
cirurgia 
▪ Crianças 0,1mg/kg IV (máximo 4mg) 
o Granissetron: 
▪ Adultos 0,35 a 3mg IV 
▪ Crianças 40mcg/kg IV (máximo 0,6 mg) 
o Dolasetron: 
▪ Adultos 12,5mg IV 
▪ Crianças 0,35mg IV (máximo 12,5mg) 
▪ Contraindicada se usada anteriormente 
em dose alta na quimioterapia 
o Tropisetron: 
▪ Adultos 2mg IV no final da cirurgia 
ANTAGONISTA DA SEROTONINA DE SEGUNDA 
GERAÇÃO 
o Palonossetrom: 
▪ Afinidade de ligação ao receptor única e 
superior 
▪ MV mais longa de 40 horas 
ANTICOLINÉRGICOS 
o Escopolamina transdérmica: 
▪ Adesivo de liberação sustentada aplicado 
varias horas antes da anestesia 
▪ Contraindicado em pacientes com 
glaucoma de ângulo fechado 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – ANESTESIO 
 
 
 
 
 
PROFILAXIA 
PARA TODOS OS PACIENTES 
o A profilaxia para todos os pacientes deve 
incluir o controle da dor pós-operatória com 
preservação de opióides multimodal 
o Intervenções profiláticas adicionais podem 
incluir o seguinte: 
o Modificação do anestésico (por exemplo, 
evitar anestesia geral, uso de anestesia 
intravenosa total com propofol) 
o Antieméticos 
o Acupuntura 
PARA ADULTOS 
o Para todos os pacientes com um ou mais 
fatores de risco para NVPO, recomendamos 
profilaxia. Sugerimos profilaxia multimodal, 
com antieméticos de diferentes classes de 
drogas e, possivelmente, modificação do 
anestésico 
o Adultos com ≥3 fatores de risco: usamos três 
ou mais intervenções, incluindo pelo menos 
três antieméticos de diferentes classes de 
medicamentos. Usamos anestesia regional se 
possível ou TIVA com propofol se for 
necessária anestesia geral, técnicas de 
anestesia poupadora de opioides e 
administramos: 
▪ Escopolamina 1,5mg transdermica 
▪ Dexametasona 4 a 8 mg IV 
▪ Ondansetrona 4mg IV 
o Adultos com um ou dois fatores de risco: 
usamos ≥2 intervenções, incluindo pelo menos 
dois antieméticos de diferentes classes de 
medicamentos. Geralmente administramos: 
▪ Ondansetrona 4mg IV 
▪ Dexametasona 4 a 8mg IV 
▪ Também podemos optar por modificar a 
técnica anestésica (ou seja, anestesia 
regional ou TIVA com propofol) ou realizar 
acupuntura. 
LARISSA MENEZES – ANESTESIO 
o Adultos sem fatores de risco: para adultos 
sem fatores de risco que recebem anestesia 
inalatória ou TIVA com opioides, 
administramos dois antieméticos. Geralmente 
administramos: 
▪ Ondansetron 4mg IV 
▪ Dexametasona 4 a 8mg IV 
o Para adultos sem fatores de risco que recebem 
anestesia regional ou TIVA com propofol sem 
opioides perioperatórios, não administramos 
profilaxia NVPO, embora outros o façam. 
PARA CRIANÇAS 
o Crianças com ≥ 3 fatores de risco - 
Oferecemos anestesia regional com sedação 
para crianças mais velhas de alto risco, se 
possível. Se for necessária anestesia geral, 
usamos TIVA com propofol. Administramos: 
▪ Dexametasona 0,15 a 0,15 mg/kg IV, 
máximo de 4 mg 
▪ Ondasentron 0,1 mg IV, máximo de 4 mg 
para profilaxia. 
o Crianças com um ou dois fatores de risco: 
usamos a mesma abordagem das crianças de 
alto risco, sem usar TIVA em vez de agentes 
inalatórios para anestesia geral. 
o Crianças sem fatores de risco administramos: 
▪ Ondansetron 0,1 mg / kg IV, máximo de 4 
mg, para profilaxia, embora seja razoável 
não administrar profilaxia. 
 
TERAPIA DE RESGATE 
• A terapia de resgate para NVPO na sala de 
recuperação pós-anestésica (SRPA) ou na sala 
de cirurgia deve incluir um medicamento de 
uma classe diferente das que já foram 
administradas, a menos que o efeito do 
primeiro tenha passado ou seja 
potencialmente inadequado dose foi 
administrada 
• Os antagonistas do receptor de serotonina são 
particularmente benéficos porque não sedam 
• Para NVPO induzido por opioide ou vomito 
pós-operatório (POV), a infusão de Naloxona 
em baixa dose (0,25 mcg/kg/hora IV) pode 
reduzir os efeitos colaterais induzidos por 
opioide, incluindo náuseas e vômitos, sem 
afetar a analgesia