GO 4 - Amenorreias, SOP, Infertilidade

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
AMENORREIAS
AMENORREIA
PRIMÁRIA AMENORREIA SECUNDÁRIA
14 anos sem menstruação e sem
desenvolvimento sexual secundário
OU
16 anos sem menstruação com
desenvolvimento sexual secundário
Sem menstruação por 6 meses ou 3
ciclos
O problema da amenorreia pode estar no compartimento IV (hipotálamo), III (hipófise), II (ovário) ou I (uterovaginal)
AMENORREIA SECUNDÁRIA
INVESTIGAÇÃO:
1º) Excluir gestação HCG
2º) Dosar TSH e PROLACTINA
 Hipotireoidismo – investigar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolactinemia!
 Hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia
Prolactinoma Medicamentosa Outras
Diagnóstico RM Metoclopramida
Neurolépticos
Tricíclicos
Ranitidina
ACO...
Gestação
Hipotireoidismo
Estimulação
Insuf renal
Estresse
Tratamento
Inicial: clínico
Carbegolina ou
Bromocriptina
Carbegolina tem vantagem posológica e possui menos efeitos colaterais; também é utilizada em pacientes HIV+ após o parto
para inibir a lactação
3º) TESTE DA PROGESTERONA: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
 Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
 Houve sangramento: anovulação (não tem progesterona suficiente para estabilizar o endométrio) – ex.: SOP
 Sem sangramento:
o Falta de estrogênio (?)
o Lesão de endométrio (?)
o Obstrução ao fluxo (?)
4º) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: avalia endométrio e trato de saída
 Estrogênio + progesterona por 21 dias
 Houve sangramento: excluídas causas uterovaginais / falta de estrogênio – problema no compartimento II
ou III ou IV
 Sem sangramento: alteração uterovaginal (compartimento I) – avaliar: USG, histeroscopia, RNM...
5º) DOSAGEM DO FSH: define se a falta de estrogênio é causa ovariana ou causa central
 ↑ FSH (> 20): causa ovariana (compartimento II)
 FSH normal ou ↓ (< 5): hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV)
6º) TESTE DO GnRH: administrar GnRH
 ↑ LH e/ou FSH: hipotalâmica
 Não ↑LH e/ou FSH: hipofisária
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AMENORREIA PRIMÁRIA

EXAME FÍSICO:
Estigmas de Turner
Hímen imperfurado
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES?
NÃO SIM
Causa ovariana x central
(Sem ação do estrogênio)
-  LH/FSH: disgenesia gonadal (cariótipo para
diagnóstico tratamento – retirar ou não a gônada)
-  LH/FSH: teste GnRH (problema na hipófise ou
hipotálamo)
AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL
Anormalidade Mülleriana (?)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV)
 Tumores: craniofaringiomas
 Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + cegueira para cores
 Outras: estresse, anorexia, exercício físico extenuante
HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III)
Tumores: prolactinoma
Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa – ex.: DPP, atonia
uterina) – pode causar hipopituitarismo
OVARIANAS (COMPARTIMENTO II)
Falência ovariana precoce (< 40a): FSH > 20
Síndrome de Savage: folículo resistente às gonadotrofinas - diagnóstico diferencial com FOP através de
biópsia ovariana – tratamento com reposição hormonal
Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária
DISGENESIA COM Y RETIRAR GÔNADA!
(ex.: Síndrome de Swyer 46XY: o fator determinante testicular está no Y a gônada será o testículo
testículo fibrosado – não funciona = fenótipo feminino – genitália interna e externa feminina)
Síndrome de Turner (45XO) é a mais comum: pescoço alado, tórax em
escudo, baixa estatura... (estigmas de Turner)
UTEROVAGINAIS (COMPARTIMENTO I)
Malformações Müllerianas – ex.: Roktansky (amenorreia primária, dor na relação sexual, e com caracteres
sexuais secundários presentes, sem útero e sem a parte superior da vagina)
Sindrome de Asherman – lesão endometrial
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial com SOP (lembrar que SOP é diagnóstico de
exclusão) – maior causa de genitália ambígua na mulher (obs.: maior causa de HAC: deficiência de 21-
hidroxilase)
Síndrome de Roktansky Síndrome de Morris
Agenesia Mülleriana
46 XX (feminino)
Clínica: amenorreia primária com caracteres sexuais
secundários, sem útero, vagina curta e pelo normal
Tem ovários normais
Defeito no receptor de androgênio
46 XY (masculino)
Clínica: amenorreia primária, mama pequena, sem
útero, vagina curta, mas sem pelos
Tem testículo (pode herniar)
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
Anovulação crônica hiperandrogênica
Tríade clássica: menstruação atrasada + infertilidade + hiperandrogenismo
Lembrar que: síndrome dos ovários policísticos ≠ ovários policísticos
 5 - 10% das mulheres
 Maior causa de hiperandrogenismo
FISIOPATOLOGIA:
SHBG (proteína transportadora do hormônio sexual) – a fração do hormônio ligada a proteína é simplesmente
transportada, ou seja, não têm função; na SOP temos há diminuição da proteína transportadora; com isso, teremos
hormônios livres biologicamente ativos, com manifestações de anovulação e de hiperandrogenismo.
É a resistência insulínica que diminui a produção hepática da SHBG levando ao aumento das frações livres dos
hormônios e, consequentemente às suas manifestações (hiperandrogenismo e anovulação).
Resistência insulínica  SHBG  estrogênio e androgênio (frações livres) hiperandrogenismo e anovulação
Resistência insulínica
Acantose nigricans
Hiperandrogenismo
Acne, alopecia, hirsutismo* (pelos grossos com distribuição
tipicamente masculina em uma mulher)
(*) Hirsutismo – escala de Ferriman ≥ 8
Anovulação
Irregularidade menstrual, infertilidade
LABORATÓRIO (excluir outras doenças):
 TSH, prolactina: outras irregularidades menstruais
 17-OH-progesterona: diagnóstico diferencial com hiperplasia adrenal congênita (<200 praticamente exclui
hiperplasia)
 Cortisol: diagnóstico diferencial com Cushing
SOP:  SHBG e  FSH ou normal (estrogênio alto inibe FSH e estimula LH – no SOP, temos FSH diminuído e LH alto
 o LH atual na teca e transforma o colesterol em androgênio o androgênio no tecido periférico é convertido em
estrogênio ciclo
Obs.: Temos um androgênio que é produzido exclusivamente na suprarrenal – S-DHEA (>700 pedir TC ou RM –
neoplasia de adrenal?)
DIAGNÓSTICO (2 dos 3):
 Ovários policísticos à ultrassonografia:
o ≥ 12 folículos de 2-9 mm ou ≥ 10cm³ ovário
o Não é um achado necessário e não é suficiente. Até 20% de falso-positivos
 Oligo ou anovulação
 Hiperandrogenismo
Obs.: falha desse critério (Critérios de Rotterdan) – não avalia o ponto central da doença – a resistência a insulínica.
REPERCUSSÕES:
 Resistência insulínica: DM, HAS, doença cardiovascular,.
 Hiperandrogenismo: anovulação, estética
 Anovulação: infertilidade, fator de risco para ca de endométrio
TRATAMENTO:
Atividade física + dieta fracionada + perder peso (se acima do peso) – devido ao problema central da doença de
resistência insulínica
+
Controle insulina Tratar hirsutismo Controle do ciclo Gestação
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Metformina Estético - Ciproterona ACO ou progesterona Clomifeno
INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 ano
PRINCIPAIS CAUSAS:
 Fator masculino: 35%
 Fator tuboperitoneal: 35%
 Anovulação: 15%
Investigação do casal infértil & tratamento da infertilidade
Investigação do casal infértil
 Idade da mulher:
 < 35 anos: aguardar até 1 ano
 > 35 anos: imediato ou após 6 meses
 Frequência das relações:
 2 a 3 vezes/semana
SEMPRE CONVOCAR PARCEIRO
** Filhos anteriores não excluem o parceiro da investigação **
Avaliação básica Avaliação avançada
- Hormônios: FSH, progesterona, TSH,
prolactina
- USTV
- Histerossalpingografia
- Espermograma
Videolaparoscopia
Videohisteroscopia
Quando o básico vier alterado!
Infertilidade masculina
ESPERMOGRAMA
 NORMAL: não repetir
 ANORMAL: repetir após 3 meses
Infertilidade feminina
FATOR OVARIANO (rotina básica)
 Biópsia de endométrio: já foi padrão-ouro (atualmente em desuso)
- Observa se passou de proliferativo p/ secretor, ou seja, se a mulher ovulou
 Dosagem de progesterona: na fase lútea (21-24º dia) > 3ng/ml
 Dosagem de FSH:
- Avalia reserva ovariana (bom se < 10 entre 2º e 5º dia)
- Opção (ao invés de dosarFSH): dosar hormônio antimülleriano
 USGTV seriada:
- Documenta ovulação: p/ programar coito ou intervenções
- Contagem de folículos: avalia sucesso na reprodução assistida (valor prognóstico)
FATOR TUBOPERITONEAL
 Histerossalpingografia: exame inicial para trompa
- Trompa pérvia = prova de Cotte positiva
- Trompa obstruída = videolaparoscopia
 Videolaparoscopia: padrão ouro para doença tubária e peritoneal (é o tratamento inicial
caso o fator seja tuboperitoneal)
FATOR UTERINO
 USGTV e histerossalpingografia: se alterados, encaminhar para histeroscopia
HISTEROSCOPIA = padrão-ouro para cavidade endometrial
Teste pós-coito ou teste de Sims: avalia interação do espermatozoide com o muco não é mais utilizado
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Tratamento
 MASCULINO: maioria é FIV
 FATOR OVARIANO: indução da ovulação (clomifeno) ou FIV
 FATOR TUBOPERITONEAL: laparoscopia (retirar aderência, endometriose – o ideal é que o foco seja retirado,
salpingoplastia) ou FIV
 FATOR UTERINO: cirurgia (retirada de pólipos, septos) ou FIV
 FATOR CERVICAL: inseminação intrauterina