10 AMENOREIA, SOP e INFERTILIDADE

Prévia do material em texto

AMENORREIA
	AMENORREIA
PRIMÁRIA
	AMENORREIA SECUNDÁRIA
	14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário
OU
16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
	Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
Obs.: o problema da amenorreia pode estar no compartimento IV (hipotálamo), III (hipófise), II (ovário) ou I (uterovaginal).
AMENORREIA SECUNDÁRIA
INVESTIGAÇÃO:
1º.) Excluir gestação HCG
2º.) Dosar TSH e PROLACTINA
*hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas de amenorreia (lembrar que hipotireoidismo é causa de hiperprolactinemia) – os dois exames sempre devem ser solicitados juntos
HIPERPROLACTINEMIA
*excluindo gravidez e hipotireoidismo*
· Medicamentosa (várias medicações interferem com a prolactina por interferirem com a dopamina): metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACHO
· Adenomas: diagnóstico – solicitar RNM / tratamento inicial: clínico (agonista dopaminérgico: cabergolina e bromocriptina) – a cabergolina tem vantagem posológica e possui menos efeitos colaterais (a cabergolina também é utilizada em casos de pacientes HIV+ após o parto para inibir a lactação)
· Outras: gestação, lactação, estimulação mamária, lesão torácica, insuficiência renal,.
----------------------------------------------------------------------------------
3º.) TESTE DA PROGESTERONA: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
· Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
· Houve sangramento: anovulação (não tem progesterona suficiente para estabilizar o endométrio) – ex.: SOP
· Sem sangramento: 
· Falta de estrogênio (?)
· Lesão de endométrio (?)
· Obstrução ao fluxo (?)
4º.) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: avalia endométrio e trato de saída
· Estrogênio + progesterona por 21 dias
· Houve sangramento: excluídas causas uterovaginais/ falta de estrogênio – problema no compartimento II ou III ou IV
· Sem sangramento: alteração uterovaginal (problema no compartimento I) – avaliar: USG, histeroscopia, RNM,..
5º.) DOSAGEM DO FSH: define se a falta de estrogênio é causa ovariana ou causa central
· FSH (>20): causa ovariana (compartimento II)
· FSH normal ou (<5): hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV)
6º.) TESTE DO GnRH: adminitrar GnRH
· LH e/ou FSH: hipotalâmica
· Não LH e/ou FSH: hipofisária
AMENORREIA PRIMÁRIA
· 
EXAME FÍSICO: 
· Estigmas de Turner 
· Hímen imperfurado
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES?
	NÃO
	SIM
	(não tem ação do estrogênio) – causa ovariana x central
- LH/FSH: solicitar cariótipo = disgenesia gonadal (o cariótipo é fundamental para diagnóstico e para terapêutica – retirar ou não a gônada)
- LH/FSH: teste GnRH (problema na hipófise ou hipotálamo)
	AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL 
Anormalidade Mülleriana (?)
Diagnósticos diferenciais
	HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV)
	Tumores: craniofaringiomas
Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + cegueira para cores
Outras: estresse, anorexia, exercícios
	HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III)
	Tumores: Prolactinoma
Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa – ex.: DPP, atonia uterina) – pode causar hipopituitarismo
	OVARIANAS (COMPARTIMENTO II)
	Falência ovariana precoce (<40ª) (FSH>20)
Síndrome de Savage: folículo resistente às gonadotrofinas (pode ser causa de amenorreia primária ou secundária) – o diagnóstico diferencial entre falência ovariana precoce e Sd Savage é feita através de biópsia ovariana (na prática não é feita pois o tratamento das duas condições é o mesmo – reposição hormonal)
Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária
DISGENESIA COM Y RETIRAR GÔNADA !
(ex.: Síndrome de Swyer 46XY: o fator determinante testicular está no Y a gônada será o testículo testículo fibrosado – não funciona = fenótipo feminino – genitália interna e externa feminina)
	Síndrome de Turner (45XO) é a mais comum: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura,.. (estigmas de Turner)
	UTEROVAGINAIS (COMPARTIMENTO I)
	Malformações Müllerianas – ex.: Roktansky (amenorreia primária, dor na relação sexual, e com caracteres sexuais secundários presentes, sem útero e sem a parte superior da vagina)
Sindrome de Asherman – lesão endometrial
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial com SOP (lembrar que SOP é diagnóstico de exclusão) – maior causa de genitália ambígua na mulher (obs.: maior causa de HAC: deficiência de 21-hidroxilase)
	Síndrome de Roktansky
	Síndrome de Morris
	Agenesia Mülleriana
46 XX (feminino)
Clínica: amenorreia primária com caracteres sexuais 2ários, sem útero, vagina curta e pelo normal
Tem ovários normais
	Defeito no receptor de androgênio
46 XY (masculino)
Clínica: amenorreia primária , mama pequena, sem útero, vagina curta, mas sem pelos
Tem testículo (pode herniar)
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
Anovulação crônica hiperandrogênica
 Tríade clássica: menstruação atrasada + infertilidade + Hiperandrogenismo. Lembrar que: SOP ≠ ovários policísticos
· 5-10% das mulheres
· Maior causa de hiperandrogenismo
FISIOPATOLOGIA:
SHBG (proteína transportadora do hormônio sexual) – a fração do hormônio ligada a proteína é simplesmente transportada, ou seja, não têm função; na SOP temos uma diminuição dessa proteína transportadora -> com isso, teremos hormônios livres biologicamente ativos -> manifestações de anovulação e de hiperandrogenismo. 
É a resistência insulínica que diminui a produção hepática da SHBG levando ao aumento das frações livres dos hormônios e, consequentemente às suas manifestações (hiperandrogenismo e anovulação).
Resistência insulínica SHBG estrogênio e androgênio (frações livres) hiperandrogenismo e anovulação
	Resistência insulínica
	Acantose nigricans
	Hiperandrogenismo
	Acne, alopecia, hirsutismo (pelos grossos com distribuição tipicamente masculina em uma mulher),..
Obs.: hirsutismo – escala de Ferriman ≥ 8
	Anovulação
	Irregularidade menstrual, infertilidade
LABORATÓRIO:
EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS: 
TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
TSH, prolactina: outras irregularidades menstruais
17-OH-progesterona: diagnóstico diferencial com hiperplasia adrenal congênita (<200 praticamente exclui hiperplasia)
Cortisol: diagnóstico diferencial com Cushing
SOP: SHBG e FHS ou normal (estrogênio alto inibe FSH e estimula LH – no SOP,temos FSH diminuído e LH alto o LH atual na teca e trasnforma o colesterol em androgênio o androgênio no tecido periférico é convertido em estrogênio ciclo
Obs.: Temos um androgênio que é produzido exclusivamente na suprarrenal – S-DHEA (>700 pedir TC ou RM – neoplasia de adrenal?)
DIAGNÓSTICO:
· Ovários policísticos à ultrassonografia:
≥ 12 folículos de 2-9 mm ou ≥ 10cm³ ovário
Obs.: não é um achado necessário e também não é suficiente. Lembrando que podemos ter até 20% de falso-positivos.
· Oligo ou anovulação
· Hiperandrogenismo
DIAGNÓSTICO: 2 dos 3
Obs.: falha desse critério (Critérios de Rotterdan) – não avalia o ponto central da doença – a resistência a insulínica. 
REPERCUSSÕES:
Resistência insulínica: DM, HAS, doença cardiovascular,. 
Hiperandrogenismo: anovulação, estética
Anovulação: infertilidade, fator de risco para ca de endométrio
TRATAMENTO:
Atividade física + dieta fracionada + perder peso (se acima do peso) – devido ao problema central da doença de resistência insulínica
+
	Controle insulina
	Tratar hirsutismo
	Controle do ciclo
	Gestação
	Metformina
	Estético
Ciproterona
	ACO ou 
progesterona
	Indutores de ovulação - clomifeno
Obs.: se o clomifeno não der certo = tentar associar clomifeno + metformina
Obs.:
Hipertricose: excesso de pelos em locais habituais
Hiperandrogenismo: pelos grossos com distribuição masculina
INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 ano
PRINCIPAIS CAUSAS:
· Fator masculino: 35%
· Fator tuboperitoneal: 35%
· Anovulação: 15%
Investigação do casal infértil & tratamento da infertilidade
Investigação do casal infértil
· Idade da mulher:
· < 35 anos: aguardar até 1 ano
· > 35 anos: imediato ou após 6 meses
· Frequência das relações:
· 2 a 3 vezes/ semana
	SEMPRECONVOCAR PARCEIRO
**Filhos anteriores não excluem o parceiro da investigação**
	Avaliação básica
	Avaliação avançada
	· Hormônios: FSH, progesterona, TSH, prolactina
· USTV
· Histerossalpingografia
· Espermograma
	Videolaparoscopia
Videohisteroscopia
Quando o básico vier alterado!
Infertilidade masculina
 
	ESPERMOGRAMA
	· NORMAL: não repetir
· ANORMAL: repetir após 3 meses
Infertilidade feminina
	FATOR OVARIANO
	Biópsia de endométrio: já foi padrão-ouro (atualmente em desuso)
Dosagem de progesterona: na fase lútea (21-24º dia)
Dosagem de FSH:
Avalia reserva ovariana (boa se 3º dia <10)
Opção (ao invés de dosar FSH): dosar hormônio antimülleriano
USGTV seriada:
Documenta ovulação: p/ programar coito ou intervenções
Contagem de folículos: avalia sucesso na reprodução assistida
	FATOR TUBOPERITONEAL
	Histerossalpingofraia: exame inicial para trompa
-Trompa pérvia = prova de Cotte positiva
-Trompa obstruída = videolaparoscopia
Videolaparoscopia: padrão ouro para doença tubária e peritoneal (é o tratamento inicial caso o fator seja tuboperitoneal)
	FATOR UTERINO
	USGTV e histerossalpingografia: se alterados, encaminhar para histeroscopia
HISTEROSCOPIA = padrão-ouro para cavidade endometrial
Obs.: Teste pós-coito ou teste de Sims: avalia interação do espermatozoide com o muco não é mais utilizado
Tratamento
· MASCULINO: maioria é FIV
· FATOR OVARIANO: indução da ovulação (clomifeno) ou FIV
· FATOR TUBOPERITONEAL: laparoscopia (retirar aderência, endometriose – o ideal é que o foco seja retirado, salpingoplastia) ou FIV
· FATOR UTERINO: cirurgia (retirada de pólipos, septos) ou FIV
· FATOR CERVICAL: inseminação intrauterina