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MED 2022 GINECOLOGIA 121 LETICIA ARANEGA DALARI 
AMENORREIA, INFERTILIDADE E SOP 
PROF. DR. VINÍCIUS AYUPE 
Amenorreia 
• Primária: nunca menstruou

	 o 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário (*alguns citam 13 anos) 
	 o 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário (*alguns citam 15 anos) 
• Secundária: já teve 1° menstruação 

	 o Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses (*alguns citam 3 meses) 
Atraso - ex: era para vir dia 1º e veio dia 10
Amenorreia secundária 
1º) Excluir gestação → β-HCG (preferencialmente quantitativo) 
2º) Dosar TSH e PROLACTINA (ao mesmo tempo) 
Hipotireoidismo - no início da gestação podemos ter um exame com TSH falsamente baixo (na gestação também 
tratamos com levotiroxina, lembrar que se a gestante já tem hipotireoidismo já podemos logo de cara aumentar em 50% 
a dose) 
Hiperprolactinemia - gestação pode ser causa de aumento de prolactina. Sempre questionar se usa algum 
medicamento, pois alguns podem causar hiperprolactinemia. Prolactinoma causa sintomas visuais e cefaleia. Não 
interessa o tamanho do prolactinoma, o tratamento é clínico (carbegolina - agonista dopaminérgico)!! 
O hipotireoidismo é uma causa de hiperprolactinemia. Por isso, quando tiver alteração de TSH e prolactina, tratar 
primeiro hipotireoidismo, que provavelmente, a prolactina normaliza. 
LEMBRAR: DOPAMINA INIBE PROLACTINA 
A dopamina inibe a prolactina. Medicamentos que inibem a dopamina, permitem o aumento da prolactina. Sempre pensar 
em causas farmacológicas quando paciente utilizar algum medicamento todos os dias; Pensar nas outras hipóteses quando 
paciente não usar nenhum medicamento! Obs.: Preferir Carbegolina: tem facilidade posológica e menos efeitos adversos 
que a bromocriptina. 
3º) Teste da Progesterona 
• Avalia os níveis de estrogênio e anatomia (trato de saída) 
• Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias (Provera). 
• Aguardar 7 dias para verificar se terá ou não sangramento 
	 o Houve sangramento: deficiência de progesterona → a causa é anovulação (ex.: SOP)

	 o Sem sangramento: qualquer outro item do tripé: deficiência de estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao 
fluxo?
- Continuar investigação 
4º) Teste do Estrogênio + Progesterona 
• Avalia anatomia: endométrio e trato de saída 
• Estrogênio por 21 dias + Progesterona nos últimos 5 dias 
• Aguardar 7 dias para verificar se terá ou não sangramento 
	 o Houve sangramento: falta de estrogênio → anatomia normal (exclui causa anatômica); causas são do 
compartimento II, III ou IV. Continuar investigação. 
	 o Sem sangramento: alteração do trato de saída (anatomia) → causa é do compartimento I (deu hormônio e 
resolveu, é causa anatômica). Ex.: Asherman (lesão endometrial geralmente após curetagem/manipulação cavidade uterina e o 
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endométrio lesado pode formar sinéquias intrauterinas impedindo o fluxo. O diagnóstico e o tratamento são feitos via 
histeroscopia), hiperplasia adrenal congênita (na pediatria é a forma perdedora de sal, onde se o diagnóstico não for feito logo 
a criança morre. Na GO temos a HAC precoce causando acúmulo de androgênio - causa genitália ambígua na mulher (pseudo-
hemafrodismo feminino -> principal causa de genitália ambígua na mulher, por deficiência de 21-hidroxilase, para diagnóstico 
dosamos a 17OH progesterona e androgênio que estarão aumentadas). Uma HAC de manifestação tardia gera anovulação e 
hiperandrogenismo, sendo diagnóstico diferencial com SOP.
Compartimento I - problema anatômico
Compartimento II - ovários
Compartimento III - hipófise
Compartimento IV - hipotálamo 
5º) Dosar FSH (normal de 5 a 20) 
• Diferencia causa ovariana e central 
• FSH > 20 
	 o Causa ovariana (compartimento II) (o estímulo chega, a hipófise produz FSH). Ex.: insuficiência ovariana prematura 
(quando acontece abaixo dos 40 anos: causas idiopáticas, irradiação, QT, doença autoimune (hipotireoidismo, DM1, vitiligo, 
autoanticorpo contra folículo, uma doença autoimune causa a outra, infecção - o tratamento destas causas é terapia hormonal ) e 
Sd Savage (manifestação da insuficiência ovariana COM folículo, o problema é que o folículo é resistente as gonadotrofinas, não 
respondendo a elas. Pode ser que a resistência seja tão alta que nunca tenha respondido, podendo entrar como causa de 
amenorréia primária. O diagnóstico definitivo é feito via biópsia e o tratamento é com terapia hormonal) 
• FSH normal ou diminuído (< 5) 

	 o Hipófise (comp III) ou hipotálamo (comp IV) (não tem estímulo para o ovário) 
6º) Teste do GnRH (ou fazer RM)
• Administra GnRH (como tem liberação pulsátil, para o teste deve-se administrar GnRH e promover a produção de LH e FSH) 
• LH aumentado e/ou FSH aumentado 
	 o Causa hipotalâmica (comp IV). Ex.: Craniofaringiomas, sd de Kallman ( mulher que tem amenorreia, infantilismo 
sexual e anosmia - em meninos o mais comum é cegueira para cores), estresse, anorexia e exercícios físicos extenuante 
• Não aumentado FSH e LH 

	 o Causa hipofisária (comp III). Ex.: prolactinoma, Sd de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto devido hemorragia/
hipovolemia pós-parto. Agalactia é o primeiro sintoma, não por dificuldade de pega mas sim por falta de leite)
Amenorreia primária 
• EF: estigmas de turner, hímen imperfurado ... 
• PRESENÇA de caracteres sexuais secundários: causa anatômica. Ex.: Rokitansky x Morris 
• AUSÊNCIA de caracteres sexuais secundários: investigar causa ovariana ou central (problema é hormonal). Para isso, dosar 
FSH (para ver se tem estímulo)! - Turner 1 significa que ovários nunca funcionaram
	 o LH / FSH aumentado (culpa do ovário: chega estímulo, mas o ovário não funciona)

	 	 ▪ Solicitar cariótipo sempre que infantilismo sexual e FSH alto!!

	 	 ▪ Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária sem característica sexual secundária! Ex.: 
Turner. 
	 o LH / FSH baixos (culpa da hipófise ou do hipotálamo, que não estimulam ovário) 
	 	 ▪ Fazer teste do GnRH–hipófise/hipotálamo 
Diagnósticos diferenciais de amenorreia 
• Hipotalâmicas (comp.IV) 
Tumores: Craniofaringioma (tumor do hipotálamo) 
Síndrome de Kallman: amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira p/ cores) 
Estresse, anorexia, exercício físico extenuante (amenorreia da atleta) 
• Hipofisárias(comp.III) 
Tumores: Prolactinomas 
Sd Sheehan: Necrose hipofisária pós-parto 
- Ocorre após sangramento significativo (como primeiras manifestações pode gerar agalactia e pan- hipopituarismo) 
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- É a necrose hipofisária na paciente que tem sangramento intenso no parto! 
• Ovarianas(comp.II) 
Tratamento é sempre reposição hormonal 
- FOP – Falência ovariana precoce / insuficiência ovariana prematura 
< 40 anos esgotaram os folículos – sintomas de climatério
Mulher com < 40 anos, com amenorreia secundária, e FSH > 40 (muito alto).
Causas: idiopática, irradiação, quimioterapia, doença autoimune, infecção, sd Savage 
- Sd Savage 
Folículo selvagem! Ainda tem folículo, mas são resistente às gonadotrofinas!
Resistência às gonadotrofinas
Pode ser amenorreia 1ª ou 2ª
Obs.: A diferenciação entre Síndrome de Savage e FOP é pela biópsia ovariana 
Tto: terapia hormonal 
- Disgenesia gonadal 
Maior causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários e aumento de FSH !! 
Sd Turner (45 XO): disgenesia gonadal mais comum 
	 	 ▪ Baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, hiperteilorismo mamário

	 	 ▪ Tto: reposição hormonal ou retirada gônada se mosaico (presença de Y no cariótipo) 
Disgenesia com Y (mulher XY) 
▪ Retirar gônada! Pode evoluir para CA de ovário - vagina normal, útero, trompas (genitália interna e externa são 
femininas) 
▪ Síndrome de Swyer - 46XY com testículo fibrosado 
• Uterovaginais(comp.I) 
Malformações müllerianas 
Rokitansky → 46 XX vagina curta e sem útero e trompas (mas tem ovários) 
Mamas e pelos pubianos normais (tem caracter2ª normal) 
Agenesia Mülleriana 
Clínica: amenorreia 1ª com caractere sexual secundário, SEM útero, vagina curta e pelo normal 
Útero bicorno, septado, unicorno e didelfo 
Síndrome de Asherman 
Lesão endometrial (infecção, trauma, curetagem), não menstrua mais, porque tem formação de aderências 
endometriais (sinéquias intra-uterinas).
Diagnóstico e tratamento por histeroscopia! Confirma e desfaz aderências. 
Hiperplasia Adrenal Congênita / Pseudo-hermafroditismo feminino 
Maior causa de genitália ambígua na menina
Excesso de androgênio na vida intra-uterina devido a diminuição de 21-hidroxilase 
Diagnóstico: aumento de 17 OH progesterona e androgênios 
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• Síndrome de Morris – insensibilidade androgênica
Pseudo-hermafroditismo masculino: androgênio não atua e o homem tem genitália feminina. 
46 XY e testículo funcionante (tem antimulleriano que não deixa útero surgir)
Genitália externa feminina - defeito no receptor de androgênio 
Clínica: amenorreia 1ª com mama pequena, SEM útero, vagina curta e SEM pelo 

Síndrome de Ovários Policísticos (Sd da anovulação crônica hiperandrogênica) 
• Resistência insulínica + anovulação + hiperandrogenismo 
• É um diagnóstico de exclusão! 
• Afeta 5-10% das mulheres (doença ginecológica mais comum) - endocrinopatia mais comum nas mulheres
• Associação com resistência insulínica 
• Resistência insulínica → redução de SHBG → aumento de estrogênio e androgênio → hiperandrogenismo e anovulação 
• Clínica 
Resistência periférica à insulina: acantose nigricans 
Hiperandrogenismo: acne, alopecia, hirsutismo (pelo grosso com distribuição masculina em mulheres – Escala de 
Ferriman ≥ 8) 
Anovulação: irregularidade menstrual e infertilidade 
Oligomenorreia ou amenorreia 
• Laboratório 
SOP é diagnóstico de exclusão. Solicitar exames laboratoriais para excluir outras doenças: 
- TSH, prolactina: causas de irregularidade menstrual 
- 17-OH-progesterona: hiperplasia adrenal congênita, 17-OH-P < 200 exclui HAC 
- Cortisol: Síndrome de Cushing 
Perfil laboratorial: SHBG ↓ e FSH ↓ ou normal, o resto ↑. São características, mas não são critérios diagnósticos. 
- Aumento de testosterona total e livre com aumento do S-DHEA 
- Aumento da androstenediona, LH e diminuição do FSH - inversão da relação LH/FSH
- Aumento do estrogênio e da resistência insulínica 
- Aumento da prolactina (às vezes) e diminuição da SHBG 
- SEMPRE avaliar síndrome metabólica! 
- Obs.: SDHEA elevado: pensar em adrenal. Se > 700 fazer TC ou RM para descartar neoplasia 
• Diagnóstico: presença de 2 dos 3 (critérios de Rotterdam): 
 1 - USG com ovários policísticos (não é critério obrigatório) 
- ≥12 folículos de 2 a 9 mm ou 
- Volume total ovário ≥ 10 cm3 
 2 - Oligo ou anovulação 
 3 - Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial 
• Tratamento 
MEV: atividade física, dieta, perda de peso MAIS
Quer engravidar agora? A maioria consegue voltar a ovular com perda de peso (5% do peso em 6 meses)
- Não: MEV + ACO (ex.: etinilestradiol + ciproterona) ou progesterona (ex.: desogestrel) + cosmético
- Sim: MEV + Clomifeno (se necessário, + metformina). Algumas literaturas indicam letrozol como 1° opção. 
Inositol reduz resistência insulínica (faltam estudos em relação ao uso como indutor de ovulação) 
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Repercussões de SOP: obesidade, infertilidade, abortamento, DM, doença cardiovascular, CA endométrio, redução da fibrinólise 
(aumento PAI-1, trombose) 
Ciproterona é o progestágeno mais anti-androgênico que existe 
Infertilidade 
Definição 
• Ausência de gestação após 1 ano de atividade sexual regular 
Principais causas 
• Fator masculino - 1/3 das causas 
• Fator tuboperitoneal 
• Anovulação 

Investigação do casal infértil 
• Idade mulher x frequência relações (ao menos 2 a 4 relações por semana) 
	 o Mulheres < 35 anos: aguardar até 1 ano 

	 o Mulheres > 35 anos: investigação imediata ou após 6 meses 
Avaliação básica 
• Hormônios: FSH, progesterona, TSH, prolactina 
• USG-TV - ver se ovula e a reserva folicular 
• Histerossalpingografia 
• Espermograma 

Fenótipos A e B são os mais comuns 
Oligo ou anovulação e hiperandrogenismo são praticamente 
obrigatórios 
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Avaliação avançada 
• Vídeo: laparoscopia, histeroscopia - alguns serviços fazem histeroscopia de rotina, mas isso acontece por ter disponibilidade 
Espermograma 
Tem que ter no mínimo 15 milhões/ml, mais de 40 milhões por ejaculado e pelo menos 1/3 com forma e motilidade 
normais 
• Normal: não repetir 
• Anormal: repetir após 3 meses (12 semanas) - espermatogênese demora 12 semanas 
• Azoospermia 
o Obstrutiva 
o Não obstrutiva (+ comum) - sinal que não tem espermatozóide
- Solicitar biópsia, cariótipo, FSH e tamanho testicular 
Fator ovariano 
• Dosagem de progesterona na fase lútea (21° a 24° dia do ciclo) 
• Dosagem FSH
	 o Avalia reserva ovariana (deve ser dosado no 3° dia do ciclo, no máximo no 10°) - se acima de 10 é ruim, acima de 15 
é péssimo prognóstico
	 o Idade é considerada o melhor preditor de resposta ovariana 

	 o Opção: hormônio antimülleriano (pode ser dosado em qualquer fase do ciclo, que é preditor de quantidade e 
oócitos) - muito mais caro que dosar FSH
USTV seriada 
• Documento ovulação: programar coito ou intervenções através do acompanhamento folicular. Aqui não pode ter nenhum 
outro fator intervindo. 
• Contagem dos folículos: prognóstico na reprodução assistida 

Fator tuboperitoneal - é o principal fator de infertilidade feminina 
• Histerossalpingografia: exame INICIAL para trompa 
	 o Se trompa pérvia: prova de Cotte positiva - contraste extravasa dos dois lados das trompas 
• Videolaparoscopia 
o PADRÃO OURO para doença tubária e peritoneal - define causa

	 o Indicada se presença de alteração na histerossalpingografia 
Fator uterino/anatômico 
• USTV e histerossalpingografia 
• Histeroscopia: PADRÃO OURO para cavidade endometrial - com alteração de cavidade

Tratamento 
• Fator masculino: maioria FIV 
• Fator ovariano: indução (clomifeno) ou FIV - síndrome do hiperestímulo ovariano: ascite, derrame pleural, IRA e TEP -> 
mais comum pelo uso de gonadotrofina 
• Fator tuboperitoneal: laparoscopia (retirar aderências, endometriose, salpingoplastia) ou FIV (nos casos mais graves, como 
endometriose mais graves)
• Fator uterino: histeroscopia (retirada de pólipos, septos) 
• Quando indicar inseminação intrauterina? - muito mais simples e barato que FIV 
o Infertilidade sem causa aparente

o Só masculino leve: > 5 milhões SPTZ normais 
Mudança de junho de 2021!! 
• Limite de doação de gametas: 37 anos para mulher e 45 anos para homem 
• Número de embriões a serem transferidos 
	 o Mulheres até 37 anos: até 2 embriões

	 o Mulheres com mais de 37 anos: até 3 embriões

	 o Embriões euploides ao diagnóstico genético: até 2 embriões